Bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia u chorej młodocianej opis przypadku*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 6, Bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia u chorej młodocianej opis przypadku* Mandibular pain dysfunction syndrome in a young patient: A case report* Monika Litko, Janusz Sykut, Janusz Kleinrok Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej z Pracownią Implantologii Stomatologicznej. Pracownia Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: dr hab. n. med. J. Kleinrok HASŁA INDEKSOWE: młodociani, dysfunkcje narządu żucia KEY WORDS: adolescents, mandibular dysfunctions Streszczenie Cel pracy. Analiza przypadku bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia u chorej młodocianej. Materiał i metody. Chora lat 16, zgłosiła się do leczenia z objawami obustronnego przemieszczenia krążków stawowych ssż bez repozycji. W obrazie MR ssż stwierdzono obustronne złożone doprzednio-boczne przemieszczenie krążków stawowych oraz ich powiększenie. W leczeniu chorej zalecono eliminację parafunkcji, zastosowano płytkę podjęzykową, deprogramator, repozycyjną szynę zgryzową, fizjoterapię i leczenie farmakologiczne. Wyniki. W związku z poważnymi zaburzeniami w ssż chora wymagała długotrwałego leczenia. Zastosowana terapia pozwoliła na skuteczną eliminacje bólu oraz poprawę ruchów żuchwy Badanie MR ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów po leczeniu wykazało obustronną repozycję krążków stawowych ssż w płaszczyźnie strzałkowej oraz częściową repozycję krążków w płaszczyźnie czołowej. Chora pozostaje nadal pod obserwacją w Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia. Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują na występowanie poważnych dysfunkcji narządu żucia u pacjentów młodocianych, równie zaawansowanych, jak opisywane u pacjentów dorosłych. Ponadto potwierdzają konieczność jak najwcześniejszego zapobiegania i rozpoznawania dysfunkcji narządu żucia. Summary Aim of the study. The case of a young patient with mandibular pain dysfunction syndrome is analysed. Material and methods. A 16-year-old patient was seeking treatment because of TMJ disc displacements without reposition. Magnetic resonance imaging (MRI) scan of the TMJ showed a bilateral compound antero- -lateral disc displacements with the enlargement of discs in the intercuspal position. The patients treatment comprised the elimination of parafunctions, application of sublingual plate and deprogramator, repositioning of occlusal splint, physiotherapy and pharmacotherapy. Results. Because of serious disorders in TMJs, the patient required a long-term treatment. The therapy allowed to treat effectively pain symptoms and to improve mandibular movements. MRI scans performed in the intercuspal position after treatment showed a bilateral repositioning of the discs in the sagittal plane and a bilateral partial repositioning of the discs in the frontal plain. The discussed patient is still under control in the Subdepartment of Craniomandibular Dysfunctions, Department of Prosthodontics, Medical University, Lublin. Conclusions. The presented study shows that serious TMJ dysfunctions can be manifested as much advanced in children and adolescents as described in adults and require a long-term treatment. Furthermore, it indicates that the earliest possible prevention and diagnosis of mandibular dysfunction is highly recommended. *Praca została wykonana w ramach projektu badawczego nr 6 P05E finansowanego przez KBN. Kierownik projektu: prof. dr hab. M. Kleinrok 427

2 M. Litko i inni Obserwacje kliniczne ostatnich lat oraz dane z piśmiennictwa wskazują na gwałtowny wzrost liczby chorych z zaburzeniami czynnościowymi układu ruchowego narządu żucia. Niepokojącym zjawiskiem jest stopniowe obniżanie się wieku pacjentów z objawami dysfunkcji i coraz częstsze zgłaszanie się do leczenia dzieci i młodzieży szkolnej z zaawansowanymi zaburzeniami w układzie ruchowym narządu żucia w tym ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż (1-8). Stwierdzono ponadto, że w dostępnym piśmiennictwie nie zostały dotąd dostatecznie opracowane i opisane przypadki rozpoznawania i leczenia dysfunkcji narządu żucia związanych z przemieszczeniami krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) w tej grupie wiekowej (9). W związku z powyższym uznano za celowe przedstawienie przypadku bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia ze złożonym przemieszczeniem krążków u chorej leczonej w Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia AM w Lublinie. Chora, lat 16 zgłosiła się do leczenia z powodu występującego od 2 miesięcy ograniczonego zakresu opuszczania żuchwy połączonego z obustronnym bólem w okolicy ssż wzmagającym się przy ruchach żuchwy oraz objawów usznych w postaci szumu w lewym uchu. Natężenie dolegliwości bólowych i bezbólowych pacjentka określiła na 3 w 10-cio stopniowej skali VAS. W wywiadzie podała występowanie w przeszłości trzasków w obu ssż przez okres ponad 1 roku. Pacjentka od wielu lat uprawiała parafunkcje narządu żucia w postaci zaciskania zębów, obgryzania paznokci, nagryzania obcych przedmiotów oraz intensywnego wielogodzinnego żucia gumy. Analiza kliniczna ruchów żuchwy wykazała opuszczanie żuchwy wynoszące 23 mm (ze zbaczaniem 1 mm w stronę lewą w ostatniej fazie), wysuwanie ograniczone do tet a tet oraz zakres ruchów bocznych: w prawo 5, w lewo 3 mm. W badaniu klinicznym brak było objawów akustycznych. Stwierdzono brak zębów trzonowych drugich dolnych, w wyniku czego doszło do wydłużenia zębów trzonowych drugich górnych (objaw Godona) oraz zmniejszenie wysokości zwarcia (ryc. 1). Pacjentka podała, że zęby trzonowe drugie dolne zostały usunięte półtora roku wcześniej ze względów ortodontycznych, aby stworzyć w łuku dolnym miejsce dla przyszłych zębów trzonowych trzecich (ryc. 2). Ryc. 1. Maksymalne zaguzkowanie zębów przed leczeniem. 428 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

3 Dysfunkcje narządu żucia Ryc. 2. Pantomogram wykonany 2 lata wcześniej przed zgłoszeniem chorej do Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia AM w Lublinie. Na podstawie badania klinicznego rozpoznano bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia z objawami przemieszczenia krążków stawowych ssż z zablokowaniem (10, 11). We wstępnym etapie leczenia przeprowadzono rozmowę edukacyjna z chorą mająca na celu kształtowanie umiejętności radzenia sobie ze stresem oraz naukę samokontroli i eliminowania parafunkcji narządu żucia (12). W tym celu stosowano metodę wg M. Kleinrok mającą na celu zastąpienie szkodliwych parafunkcji narządu żucia przez inne nieszkodliwe nawyki ruchowe np. manipulowanie dowolnym przedmiotem trzymanym w ręce (11). Ponadto zastosowano płytkę podjęzykową oraz deprogramator w celu zmniejszenia napięcia mięśni narządu żucia oraz skierowano chorą na serię 10 zabiegów jonoforezy przezskórnej ssż z Profenidemżelem (12, 13). W okresie dwóch tygodni nie uzyskano znaczącej poprawy w związku z powyższym przeprowadzono badanie MR ssż z zastosowaniem wskaźników silikonowych ustalających jednoznacznie położenie żuchwy w czasie badania. Badanie MR ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów wykazało w płaszczyźnie strzałkowej obustronne całkowite doprzednie przemieszczenie krążków stawowych oraz dotylne przemieszczenie głów żuchwy, a także zniekształcenia powierzchni stawowych ze spłaszczeniem powierzchni przedniej i tylnej głowy żuchwy oraz pogrubienie krążka po stronie prawej, po stronie lewej kształt krążka prawidłowy. W rozwarciu brak było repozycji krążka (ryc. 3) (14, 15). W płaszczyźnie czołowej stwierdzono obustron- Ryc. 3. Obustronne złożone przemieszczenie krążków stawowych ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów w obrazie MR przed leczeniem: w płaszczyźnie strzałkowej obustronne całkowite doprzednie, w płaszczyźnie czołowej obustronne częściowe boczne. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 429

4 M. Litko i inni ne częściowo boczne przemieszczenie krążków i centralne położenie głowy żuchwy (ryc. 4) (14, 15). Ryc. 4. Obustronny brak repozycji krążków stawowych ssż w obrazie MR w rozwarciu w płaszczyźnie strzałkowej; w płaszczyźnie czołowej repozycja krążka w prawym stawie i częściowa repozycja w stawie lewym. W związku z powyższym podjęto decyzję o zastosowaniu akrylowej repozycyjnej szyny zgryzowej. Przeprowadzono testy zgryzowe wg Kleinrok ustalono lecznicze położenie żuchwy w zwiększonej wysokości zwarcia z wysunięciem, w której uzyskano poprawę ruchomości żuchwy (ryc. 5) (16). Ryc. 5. Repozycyjna szyna zgryzowa w zwiększonej wysokości zwarcia z wysunięciem żuchwy. W wyniku zastosowanego leczenia w okresie 8 miesięcy uzyskano znaczną poprawę tj. zmniejszenie natężenia bólu z 3 do 1 w skali VAS (ból występuje jedynie po stronie prawej przy próbie szerokiego otwarcia ust) oraz wyeliminowanie objawów bezbólowych (szumu w uchu). Poprawie uległ model ruchomości żuchwy: opuszczanie 43 mm (ze zbaczaniem 3 mm w stronę prawą), wysuwanie 5 mm (bez zbaczania), ruchy boczne: w prawo 10 mm, w lewo 10 mm. Chora zgłaszała się co kilka tygodni do wyrównania zmieniającego się zwarcia w szynie zgryzowej, w wyniku czego stopniowo zmniejszano wysokość zwarcia w szynie oraz zlikwidowano wysunięcie żuchwy. Długi okres stosowania szyny zgryzowej związany był z dwukrotnymi epizodami nawrotów dolegliwości po gwałtownym ruchu żuchwy i nagryzieniu twardego pokarmu, w wyniku czego nastąpiło nasilenie bólu w prawym stawie połączone z przemieszczeniem żuchwy w lewo o około 2 mm i dyskluzją po stronie prawej, co może wskazywać na nagłą zmianę położenia krążków stawowych w płaszczyźnie czołowej. Zastosowano wówczas ponownie serię zabiegów jonoforezy przezskórnej ssż z Profenidem-żelem, ½ tabl. Myolastanu (tetrazepam) na noc przez okres kilku dni oraz kilka seansów Biofeedback mających zmniejszyć znacznie wzmożone napięcie mięśni narządu żucia (12). Ponadto ponownie przeprowadzono testy diagnostyczne i czasowo zmieniono lecznicze położenie żuchwy zwiększając wysokość zwarcia poprzez zastosowanie tymczasowej nakładki silikonowej na użytkowaną szynę zgryzową. Po uzyskaniu poprawy doszlifowano odpowiednio szynę zgryzową (17). Po ustabilizowaniu zwarcia w szynie, czyli braku konieczności dalszego wyrównywania zwarcia oraz ustąpieniu dolegliwości bólowych stwierdzono dalszą poprawę modelu ruchomości żuchwy oraz brak objawów akustycznych. Ruchy żuchwy wynosiły: opuszczanie 52 mm (bez zbaczania), wysuwanie 8 mm (bez zbaczania), ruchy boczne: w prawo i w lewo po 12 mm. Po zakończonym leczeniu repozycyjną szyną zgryzową na skutek zmiany położenia żuchwy w stosunku do szczęki następuje utrata kontaktów zębów w dotylnym położeniu zwarciowym żuchwy i konieczne jest zaplanowanie rekonstrukcji zwarcia. 430 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

5 Dysfunkcje narządu żucia Ze względu na powiększenie krążków stawowych stwierdzone przed leczeniem u chorej wykonano badanie kontrolne MR ssż w nowym dotylnym położeniu zwarciowym żuchwy uzyskanym po leczeniu szyną zgryzową. W badaniu tym stwierdzono centralne położenie głów żuchwy oraz repozycję krążków stawowych w płaszczyźnie strzałkowej oraz częściową repozycję krążków w płaszczyźnie czołowej (ryc. 6). Ryc. 6. MR ssż po leczeniu repozycyjną szyną zgryzową w maksymalnym zaguzkowaniu zębów: w płaszczyźnie strzałkowej obustronna repozycja krążków stawowych, w płaszczyźnie czołowej obustronna częściowa repozycja krążków stawowych. W kolejnym etapie leczenia, ze względu na utrzymujące się obustronne częściowe boczne przemieszczenie krążków stawowych oraz powiększenie krążka w lewym ssż, w uzyskanym po leczeniu nowym położeniu żuchwy w stosunku do szczęki wykonano dolna szynę pokrywającą wyłączenie powierzchnie zwarciowe zębów bocznych z zachowanym kontaktem na własnych zębach przednich pacjentki. Takie postępowanie pozwala na przyzwyczajenie się chorego do nowej prawidłowej wysokości zwarcia i jest zalecane zwłaszcza w przypadku powiększenia krążka stawowego, pozwala bowiem w razie nawrotu dolegliwości na ponowne założenie stosowanej wcześniej szyny zgryzowe (17). W okresie użytkowania szyny zgryzowej w prawidłowej wysokości zwarcia u opisywanej chorej ponownie jednorazowo wystąpił epizod gwałtownego zmiany położenia żuchwy w płaszczyźnie czołowej z ostrym bólem w okolicy prawego ssż (7 w skali VAS), co wymagało przejściowego powrotu do wyższej szyny zgryzowej. Po ustąpieniu dolegliwości i ustabilizowaniu się zwarcia w niższej szynie przystąpiono do odtworzenia kontaktu powierzchni zwarciowych zębów bocznych. Ze względu na młody wiek chorej oraz pełne łuki zębowe zastosowano metodę polegającą na odsłonięciu obustronnym powierzchni zębów trzonowych dolnych w szynie zgryzowej, aby umożliwić dążenie do kontaktu zębów przeciwstawnych (17). Po uzyskaniu kontaktu w obrębie zębów trzonowych, odsłonięto powierzchnie zębów przedtrzonowych. Po uzyskaniu kontaktu w obrębie zębów bocznych dokonano ostatecznej korekty zwarcia poprzez odbudowę kompozytem nieprawidłowo ukształtowanych powierzchni zwarciowych zębów trzonowych z wypełnieniami, aby uzyskać prawidłowe obciążenie zębów w zwarciu (ryc. 7). Ze względu na widoczne w badaniu kontrolnym w obrazie MR utrzymujące się powiększenie krążka stawowego ssż i okresowo powracający w sytuacjach stresowych (egzaminy) nawyk zaciskania zębów oraz pojawiający się sporadycznie ból w prawym ssż w czasie maksymalnego opuszczania żuchwy z towarzyszącymi subtelnymi trzaskami odwrotnymi w badaniu kontrolnym wykonano szynę akrylową do stosowania w czasie snu. Pacjentka pozostaje pod okresową kontrolą w Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia AM w Lublinie. Własne doświadczenia kliniczne oraz doniesienia piśmiennictwa wskazują na zwiększający się w ostatnich latach odsetek młodocianych z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia, a zwłaszcza z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia (1, 2). Opisany przypadek dowodzi, że u chorych młodocianych mogą występować ciężkie postacie dysfunkcji narządu żucia z zaawansowanymi zmianami w obrębie ssż wymagające długotrwałego leczenia. U chorej niewątpliwie doszło do kumulacji wielu czynników etiologicznych dysfunkcji narządu żucia, w tym wieloletniego upra- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 431

6 M. Litko i inni Ryc. 7. Maksymalne zaguzkowanie zębów po leczeniu repozycyjną szyną zgryzową i odbudowie powierzchni zwarciowych. wiania licznych parafunkcji zarówno zwarciowych jak i niezwarciowych oraz jatrogennego działania tj. ekstrakcji zębów w bocznych strefach podparcia, w wyniku czego, pomimo młodego wieku pacjentki doszło do przekroczenia zdolności adaptacyjnych układu ruchowego narządu żucia. Złożone przemieszczenia krążków stawowych ssż, czyli przemieszczenia zarówno w płaszczyźnie strzałkowej jak i czołowej rozpoznane u opisywanej chorej zwłaszcza w połączeniu z powiększeniem krążka stawowego są to przemieszczenia, w przypadku których rokowanie jest zdecydowanie gorsze i jak wynika z doniesień piśmiennictwa wymagają one długiego okresu leczenia, tak jak w przypadku przedstawionej pacjentki (11, 15, 17, 18). Ponadto długotrwałe leczenie chorej związane było również z epizodami nagłej zmiany położenia żuchwy w stosunku do szczęki w płaszczyźnie czołowej określanej jako zespół wędrującego krążka, co niewątpliwie utrudniało uzyskanie stabilnego położenia żuchwy w szynie zgryzowej (11, 18). Wnioski Przedstawiony przypadek wskazuje, że wśród młodocianych zgłaszających się do leczenia stwierdza się dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia równie zaawansowane, jak opisywane u pacjentów dorosłych. W związku z powyższym konieczne jest jak najwcześniejsze rozpoznawanie, zapobieganie i odpowiednio wczesne podjecie leczenia w celu uniknięcia pogłębiania się dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia u chorych młodocianych. W badaniu stomatologicznym pacjentów młodocianych należy zwracać uwagę na występowanie i eliminowanie parafunkcji oraz wczesnych objawów dysfunkcji narządu żucia. Piśmiennictwo 1. Litko M.: Analiza potrzeby i skuteczności leczenia dysfunkcji narządu żucia u chorych młodocianych. Praca doktorska. Lublin Litko M., Kleinrok 432 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

7 Dysfunkcje narządu żucia M.: Analiza częstości zgłaszania się do leczenia dzieci i młodzieży z dysfunkcją narządu żucia w latach Protet. Stomatol., 2000, L, 5, Litko M., Kleinrok M., Kleinrok J.: Przemieszczenia krążków stawowych ssż w obrazie MR u chorych młodocianych z zespołem dysfunkcji narządu żucia. Protet. Stomatol., 2005, LV, 1, List T., Wahlund K., Wenneberg B., Dworkin S. F.: TMJ in children and adolescents: pravalence of pain, gender differences and perceived treatment need. J. Orofac. Pain, 1999, 13, 1, Mintz S.: Craniomandibular dysfunction in children and adolescents: A review. J. Craniomandibular Pract., 1993, 11, Nilson I. M., List T., Drangsholt M.: Prevelence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment In Swedish adolescents. J. Orofac. Pain, 2005, 19, 2, Nielsen L., Melsen B., Terp S.: Prevalence, interrelation and severity of signs of dysfunction from masticatory system in year old Danish children. Community Dent. Oral Epidemiol., 1989, 17, Wahlund K.: Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and methological studies and a randomized controlled trial. Swed. Dent. J. Suppl., 2003, 164, Pillemer F. G., Masek B. J., Kaban L. B.: Temporomandibular joint dysfunction and facial pain in children: an aproach to diagnosis and treatment. Pediatrics, 1987, 80, 4, Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedia, Warszawa Kleinrok M., Kleinrok J.: Podział i rozpoznawanie kliniczne przemieszczeń krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Protet. Stomatol., 2000, 4, Kleinrok M.: Leczenie wstępne bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia. Mag. Stom., 2002, 5, Kleinrok M., Litko M.: Jonoforeza przezskórna stawów skroniowo-żuchwowych z zastosowaniem 2,5% ketoprofenu u chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia. Protet. Stomatol., 2001, LI, 6, Kleinrok M., Nowicka-Dudek K., Kleinrok J., Hawryluk E., Kobyłecka E.: Badania nad zależnością pomiędzy przemieszczeniem krążka stawowego a ułożeniem głowy żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym. Protet. Stomatol., 2000, L, 2, Kleinrok M., Markiewicz M., Dąbrowska M., Krakowiak K., Zwolak A., Szkutnik J., Janczarek M.: Badania nad przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w płaszczyźnie czołowej doniesienie wstępne. Protet. Stomatol., 2001, LI, 2, Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych I głów żuchwy repozycyjną szyna zgryzową. Część I. Wskazania do zastosowania repozycyjnej szyny zgryzowej i ustalenie leczniczego położenia żuchwy. Mag. Stom., 2005, 5, Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych I głów żuchwy repozycyjną szyna zgryzową. Część I. Wskazania do zastosowania repozycyjnej szyny zgryzowej i ustalenie leczniczego położenia żuchwy. Mag. Stom., 2005, 5, Kleinrok M., Hawryluk E., Nowicka-Dudek K., Doraczyńska E., Żyśko D., Kister A., Mazurek B., Pytlewski A.: Analiza przyczyn niepowodzenia w leczeniu chorych z bólową postacią dysfunkcji narządu żucia w oparciu o badanie stawów skroniowo-żuchwowych metodą rezonansu magnetycznego doniesienie wstępne. Protet. Stomatol., 1997, XLVII, 5, Zaakceptowano do druku: 6.XI.2007 Adres autorów: Lublin, ul. Karmelicka 7. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 433