Leczenie niektórych chorób stawów skroniowożuchwowych lekami podawanymi dostawowo

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 4, Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego Leczenie niektórych chorób stawów skroniowożuchwowych lekami podawanymi dostawowo The management of some temporomandibular joints diseases with intra-articular administration of medicines Leszek Lewandowski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. L. Lewandowski Streszczenie Cel pracy: oceniono skuteczność leczenia niektórych chorób s.s.ż. iniekcjami dostawowymi Diprophosu lub Depo Medrolu, względnie Hyalganu. Materiał i metody: leczono 67 pacjentów, którym podawano leki dostawowo. Dokonano podziału chorych na 3 grupy. Do I zakwalifikowano 48 pacjentów ze znacznymi objawami bólowymi w przebiegu artropatii i mioartropatii ssż., zaś do II grupy 12 pacjentów z ograniczeniem rozwarcia żuchwy spowodowanym ankylozą włóknisto-kostną, do III z pozapalną lub pourazową ankylozą kostną ssż. Wyniki: po dostawowym podaniu ww. leków, pozytywne wyniki uzyskano w I i II grupie pacjentów, zaś u chorych z III grupą znacznie poprawiła się czynność rozwierania żuchwy. Wnioski: Diprophos, Depo-Medrol i Hyalgan są skuteczne w leczeniu bólów i ankyloz włóknisto- -kostnych stawów skroniowo-żuchwowych. HASŁA INDEKSOWE: choroby ssż., artropatia, włóknista i kostna ankyloza, injekcje dostawowe leków Summary Aim of the study: The efficacy of intra-articular injections with Diprophos, Depo Medrol, or Hyalgan in the treatment of TMJ disorders was assessed. Material and methods: The study covered 67 patients who were treated with intra-articular injections. The patients were divided into three groups. Group I included 48 patients with acute pain due to arthropathy and mioarthropathy of the TMJ; group II included 12 patients with restricted opening movement of the mandible due to fibroosseous ankylosis, and 7 patients qualified for group III with postinflammatory or posttraumatic osseous ankylosis. Results: Intra-articular therapy gave positive results in groups I and II. Patients in group III also reported significantly improved functions of mandible opening. Conclusions: Diprophos, Depo-Medrol and Hyalgan are effective for pain relief and the treatment of fibroosseous ankylosis of the TMJ. KEYWORDS: TMJ diseases, artropathy, fibrous and osseous ankylosis, intra-articular injections Wstęp Dostawowe podawanie leków jest przyjętym sposobem leczenia, szczególnie w schorzeniach ortopedycznych i reumatologicznych powiązanych z bólem, wysiękiem, stanami zapalnymi chrząstki i struktur kostnych oraz torebki stawowej, zrostami włóknistymi, a także w profilaktyce około- i pooperacyjnej stawu (4, 7, 9, 10, 13). Powiększa się systematycznie liczba pacjentów zgłaszających dolegliwości w stawach s.ż., co jest spowodowane różnymi przyczynami. Do najczęstszych należą:, braki zębowe, przeciążenia spowodowane nagminnym żuciem gumy, wady zgryzu oraz źle zaprojektowane i wykonane uzupełnienia 266

2 2006, LIX, 4 Choroby stawów skroniowo-żuchwowych protetyczne, urazy z gwałtownym przemieszczeniem żuchwy ku tyłowi, złamania wyrostka kłykciowego, schorzenia reumatyczne, kostniejące zapalenie mięśni żwaczy, zaniki mięśni po porażeniu nerwu twarzowego, a przede wszystkim zmiany w obrębie chrząstki śródstawowej, z jej przemieszczeniem i częściowym zniszczeniem (1, 2, 3, 5, 8, 12, 14). Nie tylko dolegliwości, takie jak ból, trzaski, zbaczanie żuchwy są przyczyną zgłoszenia do leczenia, lecz dużą grupę stanowią pacjenci z utrwaloną i postępującą trudnością rozwarcia żuchwy, którą rozpatrywać należy w kategoriach ograniczeń rozwierania z powodu bólu stawów, przemieszczenia, szczególnie doprzedniego chrząstki, a przede wszystkim ankylozy włóknisto-kostnej, a nawet kostnej z całkowitą blokadą ruchów żuchwy (4, 6, 8, 10, 12, 13, 15, 16). Cel pracy Celem pracy jest ocena wyników leczenia oraz przydatności leków podawanych śródstawowo w schorzeniach s.s.ż. Materiał i metody Materiał stanowiło 67 pacjentów w wieku od 6 do 63 lat, w tym 42 kobiety i 21 osób płci męskiej, którzy byli leczeni ambulatoryjnie w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Poznaniu w okresie ostatnich 2 lat ( ). W grupie tej 48 pacjentów zgłaszało dolegliwości bólowe charakterystyczne dla zespołu Costena lub artropatii neuromięśniowych (grupa I), 12 pacjentów z niewielkimi dolegliwościami bólowymi, lecz z objawami ankylozy włóknisto-kostnej (II grupa) i 7 pacjentów zakwalifikowanych do grupy III, w tym z objawami ankylozy kostnej po przebytym zapaleniu ucha środkowego, urazie ssż, złamaniu głowy wyrostka kłykciowego i kostniejącego zapalenia mięśni.. W leczeniu chorób stawu skroniowo-żuchwowego stosowano leczenie protetyczne, fizykoterapeutyczne, a przede wszystkim podawano dostawowo leki, z których najczęściej używano Diprophos, znacznie rzadziej Depo- Medrol i w niektórych przypadkach Hyalgan. Przy bardzo silnych bólach do chwili uzyskania danego leku podawano dostawowo 0,3 ml Lignocaini. Diprophos i Depo-Medrol mają działanie p- -zapalne i pozostają długo w stawie w postaci soli. Diprophos w ampułce à 1 ml zawiera dwa składniki kortikosteroidowe betametazon w ilości 2 mg w postaci fosforanu sodowego o szybkim wchłanianiu i działaniu leczniczym już w ciągu 1 do 5 godzin oraz 5 mg dwupropolianu betametazonu o wolnym działaniu, bowiem w ciągu około 19 dni wydala się tylko około 50% wprowadzonego leku /15/. Diprophos był podawany w dawce od 0,3 do 0,5 ml do każdego stawu skroniowo-żuchwowego w odstępach 3-4 tygodniowych. Łącznie podawano około 5 do 6 wstrzyknięć w dawkach zmniejszających się (ryc. 1). Depo-Medrol (Metyl prednisolone acetate) po 40 mg w ampułce jest preparatem wykazującym szybkie działanie miejscowe i stosunkowo szybki metabolizm. Jego działanie miejscowe jest podobne do Diprophosu. Depo- Medrol stosowano w dawce od 10 mg do 20 mg do każdego stawu skroniowo-żuchwowego, określając przerwy w podawaniu leku jak przy Diprophosie. Ryc. 1. Wkłucie igły i podanie leku do ssż. 267

3 L. Lewandowski. Czas. Stomatol., Hyalgan firmy Fidia zawiera 20 mg soli sodowej kwasu hialuronowego w 2 ml fiolkach przeznaczonych do wstrzyknięć dostawowych i wywiera wpływ smarujący zupełnie inny od preparatów sterydowych. Hyalgan stosowano w dawce 0,5 ml do każdego stawu, co 7 dni przez okres 4 tygodni. Rzadko przedłużono liczbę wstrzyknięć dostawowych zgodnie z zaleceniami producenta leku. U dzieci i młodzieży stosowano jedną czwartą do jednej drugiej dawki dorosłego. Przy wstrzyknięciach starano się podać większą dawkę leku do górnego piętra stawu i przy wycofywaniu igły niewielką ilość deponowano do dolnego piętra. Nie zawsze udawało się ustalić moment, kiedy igła przy wycofywaniu jest poniżej chrząstki śródstawowej. włóknisto-kostnej podawanie leku kontynuowano w dawkach zmniejszających się przez okres kilku miesięcy, zwykle do czasu takiego rozwarcia żuchwy, które pozwoliło swobodnie przyjmować pokarmy w różnej postaci i leczenie przerywano w momencie trwałego, choć niepełnego rozwarcia żuchwy. Dalsze leczenie wymagało innego postępowania przez kilka tygodni lub miesięcy. Powtarzano podawanie leków, gdy obserwowano pogorszenie ruchomości stawów (ryc. 2 i 3). Wyniki Podawanie dostawowe leku nie nastręczało większych trudności poza przypadkami włóknisto-kostnej i kostnej ankylozy. Przy ankylozie kostnej z bardzo małym 1-2 mm rozwarciem żuchwy wprowadzenie igły do stawu i zdeponowanie tam leku było dość trudne, lecz zwykle uzyskiwano kontakt ze stawem. U pacjentów częściej stosowano Diprophos, który powodował dobry efekt p-bólowy i małe dolegliwości stawu w pierwszych dniach po podaniu leku. Po Depo-Medrolu obserwowano wyraźniej zaznaczone dolegliwości po wprowadzeniu leku. Późny efekt p-bólowy był również słabszy niż po Diprophosie. W przypadkach z bardzo zaznaczonymi trzaskami w stawie, z pewną trudnością rozwarcia żuchwy bez wyraźnie zaznaczonego bólu podawano śródstawowo Hyalgan. Efekt leczenia charakteryzował się poprawą ruchomości stawu, ograniczeniem trzasków i ustąpieniem dolegliwości bólowych. Duże problemy sprawiali chorzy z ograniczeniem ruchomości w stawach i rozwarcia żuchwy zaliczeni do drugiej grupy. W ankylozie Ryc. 2. Chory lat 16 ankyloza włóknisto-kostna przed leczeniem. Ryc. 3. Chory lat 17 prawie pełne rozwarcie żuchwy po 8 wstrzyknięciach dostawowych Diprophosu do ssż. i mechanoterapii. Trudności lecznicze powodowała ankyloza kostna z bardzo małym rozwarciem żuchwy. W tych przypadkach podawano tylko Diprophos śródstawowo przez okres kil- 268

4 2006, LIX, 4 Choroby stawów skroniowo-żuchwowych ku miesięcy w dawkach zmniejszających się. Natomiast przy współistniejących chorobach mięśni (kostniejące zapalenie mięśni) lek ten podawano również do mięśni, najczęściej do żwaczy deponując lek na całej długości od górnego do dolnego przyczepu. Efekty leczenia ankylozy zauważano dopiero po 2-3 wstrzyknięciach. Staw zaczynał się uruchamiać, co skutkowało poszerzeniem rozwarcia żuchwy. U 2 pacjentów, którzy stosowali kilkakrotne ćwiczenia rozwierania żuchwy w ciągu dnia efekt leczenia jest dobry z rozwarciem od 1 mm przy podejmowaniu leczenia do ponad 2 cm po kuracji (ryc. 4 i 5). Mechanizm uruchamiania w przypadku ankylozy s.s.ż. po lekach sterydowych polega nie tylko na działaniu p-zapalnym, lecz również lek ten odgrywa rolę w uwalnianiu zrostów włóknistych i kostnych (ryc. 6). Oprócz podawania dostawowego leków w leczeniu uwzględniano konieczność uzupełnień protetycznych lub ich wymianę po ustąpieniu bólu stawów i mięśni. W okresie ostrej fazy bólu stosowano płytki nagryzowe z indywidualnie dobieraną wysokością odbarczenia stawów lub wykonywano płyty zgryzowe bez zębów sztucznych celem wytworzenia nawyku prawidłowego żucia pokarmów. Wykonywano także leczenie fizykoterapeutyczne najczęściej laserem biostymulacyjnym bezpośrednio na ssż. lub bolesne mięśnie, jonoforezy ze środkami p-bólowymi, galwanizacje przepływowe, diadynamic oraz solux z niebieskim lub czerwonym filtrem. Wszystkim pacjentom z ankylozą włóknisto-kostną i kostną zalecano ćwiczenia z wykorzystaniem szczękorozwieracza, który kupowali sami. Mechanoterapia polegała na biernej i czynnej próbie rozwarcia żuchwy do granicy bólu mięśniowego lub stawowego. Nadmierne, ze zbyt dużą siłą wykonywane próby rozwierania powodowały często efekt odwrotny, albowiem naciągnięte mięśnie odpowiadały przykurczem. Ryc. 4. Chory lat 11 ankyloza kostna rozwarcie żuchwy przed leczeniem. Ryc. 5. Chory lat 14 po 3 latach leczenia i podaniu 12-krotnym Diprophosu do obu stawów w 4 seriach po 3 iniekcje. Ryc. 6. Chory lat 17 ankyloza kostna utrwalone rozwarcie żuchwy po 4 latach leczenia dostawowym podawaniem Depo-Medrolu i Diprophosu (razem 13 iniekcji). 269

5 L. Lewandowski. Czas. Stomatol., Dyskusja Lek podawany do stawu oprócz działania przeciwzapalnego nie może zaburzać innych czynności stawu, a przede wszystkim pozostawać długo w stawie w postaci wytrąconych z leku soli (2, 11, 15). Korzystny efekt dostawowego podawania Hydrocortisonu obserwowali Holander i wsp. (cyt. wg 11), jednak szybkie wypłukiwanie się tego leku ze stawów ograniczyło jego stosowanie. Aktualnie w leczeniu chorób stawów stosuje się Diprophos i Depo- Medrol (11, 14, 15). Oba leki zawierają w swoim składzie sterydy, które wywierają kilka korzystnych działań. Przede wszystkim działając przeciwzapalnie w odniesieniu do chrząstki śródstawowej, aparatu wiązadłowego i torebki stawowej likwidują ból oraz wysięki, które mogą towarzyszyć zapaleniom. Sterydy działają korzystnie w leczeniu zesztywnień włóknisto-kostnych, albowiem hamują rozwój fibroblastów i rozluźniają zmiany bliznowate tworzące się wewnątrz stawów. Natomiast w ankylozie kostnej, która jest zwykle poprzedzona zrostami włóknistymi sterydy wywierają podwójne działanie rozluźniają tkankę łączną oraz doprowadzają do osteoporozy wewnątrzstawowej, co w konsekwencji skutkuje pomyślnymi wynikami po ich zastosowaniu (15). Należy zwrócić uwagę, co obserwowano u naszych pacjentów, że Depo- Medrol daje większe odczyny podrażnieniowe niż Diprophos. Podobne spostrzeżenia podaje Piotrowski i wsp. (11). Wśród pacjentów leczonych z powodu ankylozy kostnej było troje dzieci po złamaniu wewnątrztorebkowym wyrostka kłykciowego. Riediger i inni (13) wskazują, że dużą rolę doprowadzającą do zesztywnienia ssż. odgrywa krwiak wewnątrz torebki i uszkodzenie chrzęstnych powierzchni głowy wyrostka kłykciowego i dołka stawowego (5, 16). Plewińska i Kozakiewicz (12) w zesztywnieniu s.s.ż. u dzieci zalecają mechanoterapię i kinezyterapię przez zastosowanie prostych ćwiczeń rozwierania żuchwy po urządzenia mechaniczne i elektromechaniczne dostępne już na rynku polskim (3). Baron i Krasiński (1) w leczeniu doprzedniego przemieszczenia krążka z bólami w ssż stosowali kwas hialuronowy (Hyalgan) z uwagi na niekorzystne zmiany, które występują nie tylko na powierzchni chrząstki, lecz także w błonie maziowej i składzie płynu stawowego. Chrząstka stawowa jest wysoko zróżnicowaną formą tkanki łącznej, a zmiany wsteczne doprowadzają do powstania chrząstki zwyrodnieniowej z mikroskopijnymi guzkami powodującymi ból i zapalenie błony stawowej. Zmiany powstają również w składzie płynu stawowego, ponieważ stan zapalny obniża stężenie kwasu hialuronowego. Dlatego kwas hialuronowy podany dostawowo łagodzi objawy bólowe i doprowadza do efektu czysto mechanicznego suchego smarowania stawu ułatwiając ruchy żuchwy (2, 7). Podsumowanie 1. Diprophos i Depo-Medrol są przydatne w leczeniu bólu w stawach sż. oraz zesztywnień włóknisto-kostnych i kostnych stawów. 2. Hyalgan wywiera korzystny wpływ smarujący na ssż. przy obecności trzasków z trudnością swobodnego rozwarcia żuchwy. 3. Diprophos i Depo-Medrol w połączeniu z lignokainą mogą być stosowane również jako leki domięśniowe podczas leczenia mioartropatii. Piśmiennictwo 1. Baron S., Karasiński A.: Wyniki badań nad zastosowaniem kwasu hialuronowego w trakcie protetycznego leczenia doprzedniego przemieszczania krążka w stawach skroniowo-żuchwowych (ssż). Prot. Stomatol., 1997, XLVII, 3, Bertolami Ch. N.: Use of sodium hyaluronate in treating temporomandibular joint discordes. J. Oral Maxillofac. Surg., 1993, 51, Buchbinder D., Currivan R., Kaplan A., Urken M.: 270

6 2006, LIX, 4 Choroby stawów skroniowo-żuchwowych Mobilization regiments fort he prevention of jaw hipomobility in the radiated patients: a comparison of three techniques. J. Oral Maxillofac. Surg., 1993, 51, 8, Carls F. R., Engelke W., Sailer H. F.: Der Stellenwert der Arthroskopie bei intraartikularen Kiefergelenkveranderungen, Dtsch. Z. Mund Kiefer Gesichts Chir. 1994, 18, Guthua S. W., Maina D. M., Kahugu M.: Management of post-traumatic temporomandibular joint ankylosis in children. East African- Med. J., 1995, 72, 7, Karłowska I., Małek D., Kuligowski W., Witor A.: Postępowanie czynnościowo-ortopedyczne przed i po chirurgicznym leczeniu zesztywnienia stawów skroniowo-żuchwowych. Czas. Stomatol., 1986, XXXIX, 10, Kopp S.: Short-term effect of intra-articular injections of sodium hyaluronate and corticosteroid on temporomandibular joint pain and dysfunction. J. Oral Maxillofac Surg., 1985, 43, Krzymański G.: Odległe wyniki leczenia zesztywnień stawów skroniowo-żuchwowych z użyciem metalowych elementów stawowych. Czas. Stomatol., 2000, LIII, 3, Mlosek K., Żochowska E., Dorosz M., Zaniewska-Krakowiak E.: Wybrane zagadnienia z kliniki i współczesnej diagnostyki wizualizacyjnej stawów skroniowo-żuchwowych. Czas. Stomatol., 1994, XLVII, 1, Mosses J. J., Lo H. H.: Fibrous ankylosis of the temporomandibular joint report of a case with atypical presentation. J. Orofac. Pain, 1995, 9, 4, Piotrowski M., Szczepański L., Dmoszyńska M.: Leczenie chorób tkanek miękkich okołostawowych i zapaleń stawów iniekcjami octanu Metylprednizolonu (Depo-Medrol) i Betametazonem (Diprophos) porównanie skuteczności i występowania miejscowych odczynów bólowych. Reumatologia, 1998, T, XXXVI, 1, Plewińska H., Kozakiewicz M.: Zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych u dzieci. Czas. Stomatol., 1996, XLIX, 1, Riediger D.: Zur Atiologie und Pathogenese der Kiefergelenkankylose. Fortsch. Kiefer Gesichtschir, 1980, 25, Samborski W., Kołczewska A., Łącki J. K.: Zastosowanie miejscowych wstrzyknięć kortykosteroidów w leczeniu pierwotnej i wtórnej fibromialgii. Reumatologia, 1994, XXXII, 4, Sewall S. R., Ryan D. E., Kwon P. H., Oyen O. J.: The effect of intra-articular deposition of betamethasone in the goat temporomandibular joint. J. Oral Maxillofac. Surg., 1995, IX, 53, 12, Steinhilber W., Schwenzer N., Ude W. R.: Technik und Operationsergebnisse bei postraumatischen Ankylosen. Fortsch. Kiefer Gesichtschir. 1980, 25, Otrzymano: dnia 29.XII.2005 r. Adres: Kamionki, ul. Szafirowa