Maria Kleinrok. HASŁA INDEKSOWE: zaburzenia wewnątrzstawowe w ssż, odległe objawy bólowe, objawy czynnościowe i wegetatywne, wyniki leczenia

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 4, Odległe objawy czynnościowe i wegetatywne u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych w maksymalnym zaguzkowaniu zębów doniesienie wstępne Widespread functional and vegetative symptoms in patients with compound temporomandibular joint disc displacement in the intercuspal position preliminary report Maria Kleinrok Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej z Pracownią Implantologii Stomatologicznej. Pracownia Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: dr hab. n. med. J. Kleinrok HASŁA INDEKSOWE: zaburzenia wewnątrzstawowe w ssż, odległe objawy bólowe, objawy czynnościowe i wegetatywne, wyniki leczenia KEY WORDS: intraarticular disturbances in the TMJ, widespread pain, functional and vegetative symptoms, results after treatment Streszczenie Badania kliniczne wskazują, że u chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia, związanym z odległymi objawami bólowymi w narządzie ruchu, mogą występować objawy czynnościowe i wegetatywne typowe dla fibromialgii. W związku z tym przeprowadzono badania 26 chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia związanym ze złożonymi przemieszczeniami krążków ssż i bólem w obrębie kręgosłupa i (lub) kończyn. W badaniu uwzględniono łącznie 22 objawy. W poszczególnych przypadkach zanotowano od 4 do17 badanych objawów. Objawy czynnościowe podało 15, wegetatywne 19 chorych. Leczenie było skuteczne u 10 chorych. Poprawę zanotowano u 14 chorych, jednak 6 z nich przerwało leczenie. Przedstawione badania wskazują, że złożone przemieszczenia krążków ssż mogą odgrywać istotną rolę w powstawaniu odległych objawów czynnościowych i wegetatywnych. Summary Own clinical observations indicate that in patients with a mandibular pain dysfunction syndrome associated with widespread pain in the motor system, various functional and vegetative symptoms typical for fibromyalgia (FM) can be observed. For this reason investigations in 26 patients with a mandibular pain dysfunction syndrome associated by compound TMJ disc displacement and pain within the vertebral column and (or) extremities were carried out. Alltogether 22 signs and symptoms were taken into consideration in this study. In the particular cases 4 to17 symptoms were found. Functional symptoms were noted in 15 and the vegetative ones in 19 patients. Effective treatment was achieved in 10 patients. An improvement was noted in 14 cases, however 6 of them did not continue further treatment. The presented findings indicate that compoud TMJ disc dispacement can play an essential role in the development of widespread functional and vegetative symptoms. 249

2 M. Kleinrok Występowanie odległych objawów w układzie mięśniowo-szkieletowym u chorych z objawami bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia jest stosunkowo nowym tematem badawczym w literaturze stomatologicznej (1-5). Tuerp i wsp. wykazali w badaniach przeprowadzonych u chorych z rozpoznaniem bólu twarzy występowanie odległych objawów bólowych u 71% badanych, przy czym obustronny odległy ból zanotowali oni w 89,85, jednostronny w 9,2% (1, 2). Badania Korszun i wsp. wykazały, że w grupie 92 chorych z zespołem przewlekłego zmęczenia lub z fibromialgią (FM), miejscowe objawy bólowe związane z zaburzeniami wewnątrzstawowymi w ssż wystąpiły w 42% najpierw, a dopiero wtórnie pojawiły się u tych chorych odległe objawy (3). Własne badania opublikowane w 2003 roku, były wynikiem obserwacji klinicznych popartych badaniami ssż metodą rezonansu magnetycznego. Wykazały one występowanie odległych objawów bólowych w obrębie kończyn i kręgosłupa u chorych z obustronnymi przyśrodkowymi przemieszczeniami krążków ssż (4). Dalsze badania własne potwierdziły istnienie zależności pomiędzy zaburzeniami wewnątrzstawowymi w ssż w postaci złożonych przemieszczeń krążków stawowych ssż, zwłaszcza doprzednio-przyśrodkowych i związanych z tymi zaburzeniami przemieszczeń głów żuchwy w maksymalnym zaguzkowaniu zębów oraz występowaniem odległych objawów bólowych w układzie mięśniowo-szkieletowym (6-8). Badania te wykazały ponadto, że zastosowanie miejscowego leczenia przyczynowego pozwoliło uzyskać wyleczenie nie tylko miejscowych, ale i odległych objawów bólowych u 57% chorych (4-8). Na uwagę zasługuje również fakt, że objawy bólowe rozprzestrzeniały się u tych chorych od stawów skroniowo- -żuchwowych w dół (5). Natomiast cofanie się objawów odbywało się u nich od dołu ku górze obustronnie lub najpierw po jednej, a potem po drugiej stronie (4, 5). Wg Malekiego i wsp. takie rozprzestrzenianie się i cofanie bólu wskazuje na umiejscowienie pierwotnego źródła bólu (9). Z własnych obserwacji klinicznych wynika, że po zastosowaniu miejscowego leczenia przyczynowego zaburzeń wewnątrzstawowych w ssż, ustępują nie tylko miejscowe i odległe objawy bólowe, ale również objawy czynnościowe, wegetatywne i inne, typowe dla zespołu FM (10-14). W piśmiennictwie brak badań na ten temat. Cel pracy Celem pracy jest zbadanie zależności pomiędzy złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów a występowaniem odległych objawów czynnościowych i wegetatywnych oraz ocena możliwości ich leczenia. Materiał i metody Badania przeprowadzono u 26 chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia, w tym u 24 kobiet i 2 mężczyzn, w wieku od 21 do 61 średnio 41 lat. Podstawą zakwalifikowania chorych do badania było występowanie odległych objawów bólowych w obrębie kończyn i (lub) kręgosłupa (tab. I). U wszystkich badanych rozpoznano na podstawie badania klinicznego złożone przemieszczenia krążków ssż, potwierdzone w 6 przypadkach w badaniu ssż metodą MR (15-17). Chorzy zaznaczali na specjalnych arkuszach z sylwetką człowieka umiejscowienie objawów bólowych i innych oraz zakreślali na specjalnej liście występujące u nich objawy czynnościowe i wegetatywne i inne (ryc. 1a,b). Zapisy chorego były weryfikowane w trakcie wywiadu. Lista objawów zosta- T a b e l a I. Częstość występowania objawów w obrębie kręgosłupa i kończyn w badanej grupie chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia związanym ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż n Umiejscowienie bólu kręgosłup i kończyny kręgosłup kończyny ,0% 4 15,4% 3 11,5% 250 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4

3 Staw skroniowo-żuchwowy Ryc. 1a, b. Przykłady umiejscowienia objawów bólowych narysowane przez pacjentki z symetrycznym (a) i asymetrycznym (b) ich rozmieszczeniem. Obydwie chore podkreśliły po 15 objawów podanych na liście na odwrocie arkusza badania (patrz tab. I). ła sporządzona na podstawie dostępnego piśmiennictwa dotyczącego zespołu FM (10-14). Znalazły się na niej przewlekły stres oraz objawy przedstawione w tabeli II. Zastosowano miejscowe leczenie przyczynowe szyną repozycyjną w leczniczym położeniu żuchwy z lub bez wysunięcia żuchwy, zależnie od istniejących wskazań. Równocześnie stosowano leczenie objawowe tj. fizjoterapię, a w przypadku dużego nasilenia bólu leczenie farmakologiczne (5-8). Wyniki Bóle kręgosłupa stwierdzono ogółem u 23 chorych. Równoczesne występowanie bólu w obrębie kręgosłupa i kończyn stwierdzono u 19 (73,0%) chorych, u pozostałych badanych zanotowano w 4 przypadkach wyłącznie bóle kręgosłupa, a w 3 przypadkach wyłącznie bóle kończyn (tab. I). Bóle kręgosłupa szyjnego zanotowano u 20 chorych (76,9%), kręgosłupa piersiowego u 13 i w 13 przypadkach kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego, przy czym w 10 przypadkach ból występował w obrębie całego kręgosłupa, w 4 przypadkach dotyczył dwóch jego odcinków, a w 8 był umiejscowiony w jednym odcinku. Występowanie bólu w kończynach stwierdzono ogółem u 21 (80,8%) badanych chorych, w tym w 16 przypadkach były to bóle kończyn górnych i w 15 kończyn dolnych. Równoczesne występowanie bólu w kończynach górnych i dolnych zanotowano u 7 chorych. Bóle były w kończynach górnych umiejscowione obustronnie u 9 chorych, w kończynach dolnych w 10 przypadkach. U pozostałych 7 chorych bóle kończyn występowały jednostronnie. Spośród 26 badanych 20 podało, że żyją w przewlekłym stresie. Umieszczone na liście objawy występowały w analizowanej grupie w liczbie od 2-19, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 251

4 M. Kleinrok T a b e l a I I. Częstość występowania objawów czynnościowych, wegetatywnych i innych u chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia związanym ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż n=26 l. b. Ogólny dyskomfort 17 Złe samopoczucie psychiczne 18 Chroniczne zmęczenie 17 Marznięcie nietolerancja zimna 15 Zaburzenia snu sen nie dający wypoczynku 15 Bóle głowy 19 Ból twarzy 18 Pieczenie, swędzenie oczu 14 Zaburzenie czynności żuchwy 19 Sztywność poranna mięśni 15 Bóle stawów: łokciowe, ręki, kolanowe, nadgarstka 14 Zespół niespokojnych nóg 3 Nasilenie bólu i innych dolegliwości po wysiłku, przy poruszaniu się, pod wpływem zimna i (lub) zmian pogody Osłabienie siły mięśniowej 13 Drętwienie, mrowienie i pieczenie skóry, parestezje 10 Potliwość 9 Nocne pocenie się 11 Uczucie duszności, napady duszności 9 Kłucie serca, napady bicia serca 16 Bóle brzucha 9 Zespół nadwrażliwego jelita 7 Skurcze jelit 19 Bolesne oddawanie moczu, zespół cewkowy u kobiet 2 14 a u poszczególnych chorych w liczbie od 4 do 17. Zaburzenie czynności żuchwy podało 19 chorych, pozostali nie byli świadomi, że występowały u nich zaburzenia ruchów żuchwy (15-17). Badane odległe objawy czynnościowe stwierdzono u 15, a wegetatywne u 19 badanych (tab. I). Ponadto u jednej chorej występowały ciągłe mimowolne falujące ruchy warg i trudności w poruszaniu się wymagające pomocy innych osób. Tę chorą udało się skutecznie wyleczyć. Ocenę wyników leczenia przeprowadzono ogółem u 21 chorych, 5 chorych nie zgłosiło się do leczenia po pierwszej wizycie. Wśród tych ostatnich znaleźli się chorzy z zespołem niespokojnych nóg i nadwrażliwego jelita. Wyleczenie uzyskano u 10 chorych. Wraz z ustąpieniem miejscowych dolegliwości związanych z bólowym zespołem dysfunkcji ustępowały podane wyżej odległe objawy czynnościowe i wegetatywne. W 8 przypadkach stwierdzono poprawę. Polegała ona na nawrotach objawów wyłącznie w obrębie twarzy oraz na zmniejszeniu zasięgu i nasilenia odległych objawów. Trzech spośród tych chorych przerwało leczenie po kilku wizytach po uzyskaniu poprawy. 252 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4

5 Staw skroniowo-żuchwowy Ryc. 2a. Modele chorego w chwili zgłoszenia się do leczenia z szynoprotezą wykonaną w dotylnym położeniu żuchwy. Ryc. 2b. Rentgenogramy ssż przywiezione przez chorego wykazują obustronnie różne przemieszczenie głów żuchwy. W prawym ssż głowa żuchwy przemieszczona jest do tyłu i znajduje się częściowo poza panewką. Ryc. 2c. U góry Tomogramy ssż wykonane na etapie wstępnego leczenia w dotylnym położeniu żuchwy potwierdziły znaczne dotylne przemieszczenie prawej głowy żuchwy (patrz ryc. 2b). Lewa głowa żuchwy położona jest centralnie, zwężenie szpary stawowej wskazuje na jej doczaszkowe przemieszczenie. W środku i u dołu Tomogramy i obrazy MR ssż wykonane przed pojęciem decyzji o wykonaniu protez ruchomych po zakończeniu leczenia szyną repozycyjną wykazały nieznaczne, obustronnie symetryczne, doprzednie położenie głów żuchwy i zniekształcenie szpar stawowych (w środku) spowodowane powiększeniem tylnych części prawidłowo umiejscowionych krążków stawowych ssż (u dołu). Brak poprawy zanotowano u 3 chorych będących w złym stanie psychicznym. Jeden chory (63 lata) zgłosił się do leczenia z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia z objawami zespołu wędrującego krążka wg Kleinrok i z głównymi objawami w postaci nasilonych, od kilku lat bezskutecznie leczonych, napadów duszenia się oraz bicia serca. Poza objawami bólowymi kręgosłupa stwierdzono u tego chorego całkowitą sztywność karku ze znacznym pochyleniem głowy do przodu i ku dołowi trwającą od 18 miesięcy. Przywiezione przez chorego rentgenogramy ssż, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 253

6 M. Kleinrok wykonane w dotylnym położeniu w używanej przez chorego całodobowej szynoprotezie wykonanej w tym położeniu, wykazały u tego chorego znaczne dotylne przemieszczenie prawej głowy żuchwy, której część znajdowała się poza tylnym brzegiem panewki (ryc. 1, 2a,b,c). W wywiadzie chory podał, że zaobserwował u siebie znaczne zmniejszenie i cofanie się żuchwy. W odczuciu chorego wyrażało się to dręczącą go obawą, czy żuchwa może mu się przykleić do kręgosłupa?. Chory był przez kilka lat leczony bezskutecznie przez psychiatrę. Również leczenie napadów duszenia się i bicia serca prowadzone od kilku lat przez lekarzy różnych specjalności, nie dało pozytywnego wyniku. Wnikliwy kilkakrotny wywiad pozwolił na zrozumienie mechanizmu dramatycznych ataków duszenia się i sztywności karku. Okazało się, że napady duszenia się były w odczuciu chorego związane z niemożnością wciągnięcia powietrza do płuc. Można to wytłumaczyć tym, że w wyniku ruchowej koordynacji żuchwowo-językowej dochodziło w czasie tych ataków do znacznego dotylnego przemieszczenia nie tylko żuchwy, ale i języka, a przez to do zamykania cieśni gardła przez nasadę języka. Długotrwała sztywność karku z pochyleniem głowy do dołu i ku przodowi ustąpiła po tygodniu od zastosowania rutynowego leczenia wstępnego i korekcie leczniczego położenia żuchwy tj. po zwiększeniu wysokości zwarcia i wysunięciu żuchwy z zastosowaniem nakładki silikonowej wg Kleinrok w używanej przez chorego całodobowej szynie zgryzowej (7, 8). Sztywność karku można w tym przypadku wyjaśnić szynowaniem mięśniowym w odruchowym obronnym pochyleniu głowy, w którym żuchwa automatycznie wysuwa się do przodu. Wraz z ustąpieniem sztywności karku zmniejszyła się intensywność objawów wegetatywnych. Objawy te ustąpiły całkowicie po dwóch miesiącach miejscowego leczenia przyczynowego i wykonaniu nowych protez ruchomych. Na tym etapie leczenia dalsze stosowanie leków psychotropowych okazało się zbędne. W okresie obserwacji wynoszącym 5 lat nie stwierdzono nawrotów opisanych wyżej odległych objawów. U chorego występują jednak nadal okresowo krótkotrwałe miejscowe objawy zespołu wędrującego krążka o niewielkim nasileniu (15-17). Nieoczekiwane wyleczenie opisanych odległych objawów u tego chorego było bezpośrednim bodźcem do przeprowadzenia badań przedstawionych w niniejszej pracy. Dyskusja Z przeprowadzonych badań wynika, że zaburzenia wewnątrzstawowe w ssż w postaci złożonych przemieszczeń krążków ssż, mogą być przyczyną występowania odległych objawów czynnościowych, wegetatywnych i innych. Dowodzą tego wyniki leczenia po zastosowaniu miejscowego leczenia przyczynowego mającego na celu przywrócenie prawidłowych stosunków wewnątrzstawowych w ssż. Fakt, że całkowite wyleczenie objawów miejscowych i odległych, w tym czynnościowych, wegetatywnych i innych, uzyskano u 10 na 21 badanych chorych sugeruje, że pierwotna przyczyna tych objawów była u blisko połowy badanych chorych umiejscowiona w ssż. Pokrywa się to z cytowanymi we wstępie wynikami badania Korszun i wsp., z których wynika, że u chorych z zespołami bólowymi związanymi ze stresem, miejscowe objawy bólowe związane z zaburzeniami wewnątrzstwawowymi w ssż wystąpiły u 42% najpierw, a dopiero później pojawiły się odległe objawy (3). Istnienie zależności pomiędzy zaburzeniami wewnątrzstawowymi w ssż i występowaniem odległych objawów bólowych i czynnościowych w układzie ruchowym u chorych z tymi zaburzeniami tłumaczy się połączeniami interneuronalnymi korzeni C2-C5 z nerwem trójdzielnym (16-18). Występowanie odległych objawów wegetatywnych u chorych z dolegliwościami w obrębie kręgosłupa uzasadnia się sąsiedztwem zmian chorobowych około i wewnątrz kręgosłupowych z układem wegetatywnym sympatycznym (17). Występowanie wymienionych wyżej odległych objawów czynnościowych, wegetatywnych i innych u badanych chorych dowodzi, że nie są one typowe wyłącznie dla zespołu FM. Dodać należy, że jednym z kryteriów rozpoznawania zespołu FM jest poza występowaniem określonej liczby punktów fibromialgicznych i symetrycznym umiejscowieniem objawów bólowych w układzie ruchowym, również obecność co najmniej trzech objawów umieszczonych w tabeli II (3, 10-14). W literaturze podkreślany jest związek pomię- 254 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4

7 Staw skroniowo-żuchwowy dzy występowaniem bólów kręgosłupa i zespołu FM oraz towarzyszących im dolegliwości w ssż (1-3, 10-14). Trwa również dyskusja na temat tego czy zespół FM może być przyczyną bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia, czy też przyczyną odległych objawów typowych dla fibromialgii, mogą być zaburzenia w ssż (1-3, 10-14, 21-33). Obecny stan wiedzy pozwala sądzić, że zależność ta jest obustronna. Istnieje wiele przesłanek, w tym i przedstawione w tej pracy badania, wskazujących na to, że zaburzenia w ssż mogą być pierwotnym źródłem odległych objawów. Nie można również wykluczyć, że wtórne pojawienie się dolegliwości w obrębie ssż u chorych z zespołem FM czy z zespołem przewlekłego zmęczenia, może być związane ze stresem spowodowanym długotrwałymi i niezwykle uciążliwymi dolegliwościami związanymi z tymi zespołami bólowymi. Z praktycznego punktu widzenia istotne jest to, że u chorych z objawami dysfunkcji narządu żucia z równoczesnym występowaniem badanych w tej pracy objawów czynnościowych, wegetatywnych i innych, konieczne jest uwzględnienie przyczyn umiejscowionych zarówno w ssż, jak i w kręgosłupie. Wnioski U chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia związanym z przemieszczeniem krążków ssż i powikłanym występowaniem odległych objawów bólowych w układzie ruchowym, mogą występować również odległe objawy czynnościowe i wegetatywne. Konieczne są dalsze badania nad zależnością pomiędzy zaburzeniami wewnątrzstawowymi w ssż i występowaniem przedstawionych wyżej objawów oraz możliwością ich przyczynowego leczenia miejscowego. Piśmiennictwo 1. Türp J. C., Kowalski C. J., Stohler C. S.: Temporomandibular disorders pain outside the head and face is rarely acknowledged in the chief complaint. J. Prosthet. Dent., 1997, 78, Türp J. C., Kowalski C. J., O Leary N., Stohler C. S.: Pain maps from facial pain patients indicate a broad pain geography. J. Dent. Res., 1998, 77, Korszun A, Papadopoulos E, Demitrack M, Engleberg C, Crofford L. The relationship between temporomandibular disorders and stress-associated syndromes. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1998, 86, 4, Kleinrok M., Węgłowska A., Janczarek M.: Obustronne przyśrodkowe przemieszczenie krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych. Protet. Stomatol., 2003, LII, 2, Kleinrok M.: Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzeniem czynności układu ruchowego narządu żucia oraz zasady rozpoznawania i leczenia tych zaburzeń. Terapia 2004, 10, 157, Kleinrok M.: Leczenie wstępne bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia. Mag. Stomatol., 2002, 5, Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy repozycyjną szyną zgryzową. Część I Wskazania do zastosowania repozycyjnej szyny zgryzowej i ustalanie leczniczego położenia żuchwy. Mag. Stomatol., 2005, 5, Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy repozycyjną szyną zgryzową. Część II Zasady wykonania repozycyjnej szyny gryzowej oraz przebieg leczenia i postępowanie po leczeniu tą szyną. Mag. Stomatol., 2006, 3, Maleki J., LeBel A., Bennett G. J., Schwartzman R. J.: Formy rozprzestrzeniania się wieloobjawowego miejscowego zespołu bólowego typu I (odruchowej dystrofii współczulnej). Ból, 2001, 2, 3, Croft P., Schollum J., Silman A.: population stydy of tender points counts and pain as evidence of fibromialgia. BMJ, 1994, 309, Wolfe F., Ross K., Anderson J., Russel I. J., Hebert L.: The prevalence of characteristics of fibromialgia in the general population. Arthritis Rheum., 1995, 38, Szczepański L., Walewski W.: Występowanie zespołu fibromialgii u ludności wiejskiej. Medycyna Ogólna 1995, Bennett R. M.: Nowe koncepcje w neurologii bólu przewlekłego nieprawidłowe przetwarzanie informacji czuciowej w fibromialgii. Ból, 2003, 3, 1, Okifuji A., Turk D.C.: Fibromyalgia syndrome: PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 255

8 M. Kleinrok prevalent and perplexing. Pain Clinical Updates, 2003, XI, 3, Kleinrok M., Kleinrok J.: Podział i rozpoznawanie kliniczne przemieszczeń krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Protet. Stomatol., 2000, L, 4, Kleinrok M., Litko M., Borowicz J., Sarna-Boś K.,Kuroń-Opalińska I., Kleinrok J.: Analiza ruchu opuszczania żuchwy u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego. Protet. Stomatol., 2004; LIV: 3: Litko. M., Kleinrok M., Kleinrok J., Janczarek M.: Analiza ruchu wysuwania żuchwy u chorych ze złożonymi i prostymi przemieszczeniami krążków stawowych stawu skroniowo-żuchwowego w płaszczyźnie czołowej. Protet. Stomatol., 2007, LVII, 5, Dobrogowski J., Kuś M., Sedlak K., Wordliczek J.: Ból i jego leczenie.springer PWN, Warszawa 1966, Dobrogowski J., Wordliczek J.: Medycyna bólu. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, Stępień A.: Wybrane zespoły bólu przewlekłego. In: Dobrogowski J., Wordliczek J,: Medycyna bólu. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, Gelb H.: Clinical menagement of head, neck and TMJ pain and dysfunction. W. B. Saunders Co., Philadelphia Blasberg B., Chalmers A.: Temporomandibular pain and dysfuntion syndrome associated with generalized msculosceletal pain: a retrospective study. J. Rheumatol. Suppl., 1989, 19, Gregory T.M.: Temporomandibular disorder associated with sacroiliac sprain. Manipulative Physiol. Ther., 1993, 5, 16, Lapossy E., Maleicke R., Hrycaj P., Mennet W., Muller W.: The frequency of transition of chronic low back pain to fibromialgia. Scan J.Rheumtol., 1995, 24, Steigerwald D. P., Verne S. V., Young D.: A retrospective evaluation of the impact of temporomandibular joint arthroscopy on the symptoms of headache, neck pain, shoulder pain, dizziness and tinnitus. Cranio, 1996, 14, 1, Plesh O, Wolfe F, Lane N: The relationship between fibromyalgia and temporomandibular disorders: prevalence and symptom severity. J Rheumatol., 1996, 23, Ciancaglini R., Testa M., Radaelli G.: Association of neck pain with symptoms of temporomandibular dysfunction in the general adult population. Scand. J. Rehabil. Med., 1999, 31, 1, Evcik D., Aksoy O: Relationship between head posture and temporomandibular dysfunction syndrome. Journal of Musculoskeletal pain. 2000, 12, 2, Fricton J. R: The relationship of temporomandibular disorders and fibromyalgia: implications for diagnosis and treatment. Curr. Pain Headache Rep., 2004, 10, 8, 5, Biedermann H.: Interaktion von HWS mit Kau und Kieferapparat. Manuelle Medizin 2007, 45, Eriksson P. O., Lindman R., Stal P., Bengtsson A.: Symptoms and signs of mandibular dysfunction in primary fibromyalgia syndrome (PSF) patients. Swed. Den. J., 1988, 12, 4, Hedenberg-Magnusson B., Ernberg M., Kopp S.: Presence of orofacial pain and temporomadibular disorder in fibromialgia. Swed. Dent. J., 1999, John M. T., Miglioretti D. L., LeResche L., Von Korff M., Critchlow C. W.: Widespread pain as a risk factor for dysfunctional temporomandibular disorder pain. Pain 2003, 102, Zaakceptowano do druku: 21.V.2009 r. Adres autora: Lublin, ul. Karmelicka 7 Zarząd Główny PTS 2009 r. 256 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4