Analiza dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia u pacjentów z klinicznie rozpoznaną migreną

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 1, Analiza dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia u pacjentów z klinicznie rozpoznaną migreną Evaluation of temporomandibular joint dysfunction in patients with clinically diagnosed migraine Aleksandra Nitecka-Buchta, Stefan Baron Z Katedry i Zakładu Dysfunkcji Narządu Żucia w Zabrzu ŚUM w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. S. Baron HASŁA INDEKSOWE: migrena, dysfunkcja narządu żucia, ból głowy KEY WORDS: migraine, TMJD-temporomandibular joint dysfunction, headache Streszczenie Cel pracy. Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia mogą manifestować się bólem głowy. Dolegliwości podawane przez pacjentów są często zbliżone do objawów migreny. Wobec braku wyczerpujących danych na temat zależności pomiędzy zaburzeniami czynnościowymi układu ruchowego narządu żucia, a migrenowymi bólami głowy przeprowadzono badania kliniczne. Materiał i metody. Grupa badanych pacjentów składała się z 28 kobiet i 10 mężczyzn z rozpoznaną przez lekarza neurologa migreną, którzy leczeni byli szyną okluzyjną przez okres trzech miesięcy. Przed rozpoczęciem terapii przeprowadzano dokładne badanie przedmiotowe i podmiotowe. Określano stosunki zwarciowe i pośrednio napięcie mięśni żwaczowych w badaniu T-Scan II. Po trzech miesiącach ponownie przeprowadzono badania kontrolne. W trakcie leczenia pacjenci odnotowywali swoje dolegliwości w kalendarzach pacjenta, które następnie poddano zbiorczej analizie statystycznej. Wyniki. Uzyskane wyniki pozwoliły stwierdzić, że w badanej grupie pacjentów najczęstszym rodzajem dysfunkcji był bruksizm i objawy osłuchowe świadczące o zaburzeniu ruchomości krążka stawowego. Wprowadzona terapia szyną okluzyjną pozwoliła zmniejszyć częstotliwość i natężenie bólów głowy u pacjentów poddanych leczeniu. Wnioski. Podsumowując, w trakcie diagnostyki i leczenia pacjentów cierpiących na przewlekłe bóle głowy należy pamiętać o możliwej etiologii dysfunkcyjnej i wykluczyć czynnościowe zaburzenia układu ruchowego narządu żucia. Summary Aim of the study. Functional disorders of the stomatognathic system may be manifested as cephalalgia. Patients often complaint of ailments similar to migraine symptoms. Since the data on the dependence between stomatognathic system disorders and migraine are not sufficiently exhaustive, this clinical study has been undertaken. Material and methods. A group of 28 women and 10 men with diagnosed migraine was included in the study. Patients were submitted to careful examination before their eligibility for the study. They were treated with occlusal appliance for 3 months. Occlusal contacts were determined and muscle tension was indirectly measured with T-Scan II system. During the treatment, patients recorded their headaches in a special diaries and the collected data were analyzed with computer program. Results. The results of the study indicate that bruxism and sound disturbances, possible symptoms of the disc mobility disorder, were the most common stomatognathic system disorders. The occlusal appliance therapy minimized the frequency and intensity of headaches in the treated patients. Conclusion. The study revealed that patients with chronic headache should also be diagnosed for functional disorders of the stomatognathic system. 17

2 A. Nitecka-Buchta, S. Baron Wstęp Według Światowej Organizacji Zdrowia migrena zajmuje 19 miejsce na ogólnoświatowej liście schorzeń utrudniających wykonywanie codziennych czynności i obniżających jakość życia, a jej etiologia i patogeneza pozostaje do dnia dzisiejszego niejasna. Racjonalne leczenie wymaga zrozumienia natury procesu chorobotwórczego, a w przypadku migreny ciągle jeszcze istnieje wiele niewyjaśnionych aspektów. Dlatego też na świecie wciąż prowadzone są badania na ten temat (1). LeResche, prowadząc badania populacyjne ustalił, że odsetek kobiet cierpiących na przewlekłe bóle głowy towarzyszące dysfunkcji układu stomatognatycznego wynosi od 8% do 15% badanych, a wśród mężczyzn od 3% do 10% (2). Oznacza to, że ból występujący jako objaw dysfunkcji układu stomatognatycznego jest główną, niezębopochodną przyczyną dolegliwości bólowych w obrębie twarzoczaszki. Według niektórych źródeł ból głowy, w tym także migrena, pogarsza jakość życia pacjenta porównywalnie lub nawet bardziej niż cukrzyca czy nadciśnienie (3). Rola lekarzy dentystów w leczeniu bólów głowy jest więc znacząca i powinni być oni członkami zespołu zajmującego się leczeniem wyżej opisanej grupy pacjentów. Cel pracy Celem niniejszej pracy było zbadanie związku pomiędzy bólem głowy u pacjentów z klinicznie rozpoznana migreną, a rodzajem i stopniem dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia oraz ocena skuteczności wdrożonego leczenia szyną okluzyjną. Metodyka badań Do badań zakwalifikowano 38 pacjentów z rozpoznaną przez lekarza neurologa migreną - 28 kobiet i 10 mężczyzn, których średnia wieku wynosiła 42,6 lat. Kobiety stanowiły 74% badanych, a mężczyźni 26%. Badania prowadzono bez odniesienia do grupy kontrolnej. Zgodnie z kryteriami wykluczenia do badań nie zakwalifikowano chorych z objawowymi, czyli wtórnymi bólami głowy spowodowanymi przyczynami innymi niż migrena, klasterowy i napięciowy ból głowy (4). Pacjenci poddani zostali badaniu podmiotowemu oraz przedmiotowemu według przygotowanej wcześniej karty badania pacjenta, stosowanej w poradni Katedry i Zakładu Dysfunkcji Narządu Żucia ŚUM w Zabrzu. W karcie badania zaznaczano dokładną lokalizację oraz natężenie dolegliwości bólowych występujących u pacjentów. Następnie wykonywano standardowe badanie stomatologiczne w celu wykluczenia przyczyn ogólnostomatologicznych. Analizowano stan dotychczasowych uzupełnień protetycznych użytkowanych przez pacjenta. Oceniano stan mięśni żucia, ich bolesność oraz funkcję stawów skroniowo-żuchwowych. W uzasadnionych przypadkach zlecano wykonanie diagnostyki obrazowej w tym tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego OUN. Badania obrazowe pozwalały wykluczyć obecność zmian nowotworowych w ośrodkowym układzie nerwowym (5). U każdego pacjenta wykonano okluzyjną szynę relaksacyjną, z materiału Erkodur o grubości 2,0 mm (ryc. 1). Jeżeli zachodziła potrzeba szyny te modyfikowano tworzywem akrylanowym i adaptowano do indywidualnych warunków zwarciowych. Podczas pierwszej wizyty pacjenci otrzymywali kalendarz pacjenta, w którym zobowiązani byli wpisywać nasilenie (w skali VAS od 0 do 10), lokalizację i zmiany, jakim podlegały bóle głowy w trakcie trzymiesięcznej terapii szyną. Pacjenci odnotowywali także ewentualnie przyjmowane leki przeciwbólowe. Na podstawie otrzymanych danych przeanalizowano zarówno częstość występowania bólu głowy, jak i zmiany w jego natężeniu. Analizowano objawy migreny i dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia u wybranej grupy pacjentów przed i po leczeniu szyną okluzyjną. Tak przeprowadzone badanie pozwoliło ocenić skuteczność działania szyny okluzyjnej w badanej grupie pacjentów. Zastosowano również system T-Scan II (Tekscan Inc.) przed rozpoczęciem terapii oraz po trzech miesiącach leczenia, celem pośredniego ustalenia napięcia mięśni żwaczowych przed i po szynoterapii (6). W trakcie badania systemem T-Scan II nagrywano film, który następnie oceniano i analizowano pod względem liczby kontaktów zwarciowych, występowania przeciążeń i ich przestrzennego rozkładu (ryc. 2). Porównanie danych uzyskanych przed i po terapii pomogło zobrazować 18 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1

3 Dysfunkcje narządu żucia Ryc. 1. Szyna dolna z erkoduru o grubości 2 mm na modelu. Ryc. 2. Rejestracja zwarcia systemem T-Scan II u pacjenta. proces relaksacji mięśniowej, z jednoczesną zmianą kontaktów zwarciowych po zastosowaniu szyny relaksacyjnej. W każdym przypadku edukowano pacjenta na temat przypuszczalnej etiologii występujących bólów głowy, zalecano samokontrolę i kilkudniową obserwację ewentualnych nawyków parafunkcjonalnych. Dalsze leczenie w zależności od przyczyny, nasilenia i rodzaju bólu obejmowało fizjoterapię, szynoterapię oraz odbudowę prawidłowych warunków zwarciowych. Wyniki i omówienie Dolegliwości bólowe głowy występowały u pacjentów średnio od około 7,5 roku, a bolesność palpacyjną mięśni żwaczowych zaobserwowano u 83% badanych pacjentów przed leczeniem. Po trzech miesiącach leczenia stwierdzono spadek bolesności przyczepów mięśni żwaczowych w badaniu palpacyjnym o 57%. Tkliwość palpacyjną stawów skroniowo-żuchwowych przed leczeniem podawało 34% pacjentów, która po trzech miesiącach spadła do poziomu 8%. Prawie połowa (47%) pacjentów podawała w wywiadzie istnienie zaburzeń słyszenia - występowanie zatykania uszu lub szumów usznych (tinnitus). U 76% pacjentów zdiagnozowano bruksizm. U 65 % pacjentów odnotowano dotychczasowe, nieskuteczne leczenie neurologiczne obejmujące farmakoterapię (Sumatryptan, Polomigran, Dihydroergotamina, Divascan). Pozostała część pacjentów nie przyjmowała regularnie żadnych leków. U 21% pacjentów wcześniej prowadzono leczenie laryngologiczne, a u 36% antybiotykoterapię (leczenie stanu zapalnego zatok obocznych nosa). Podczas napadów bólów głowy 76% pacjentów przyjmowało leki przeciwbólowe w ilościach przekraczających dopuszczalne dawki, a nadużywanie leków stwierdzono na podstawie analizy kalendarza bólu głowy pacjenta. Istotnym aspektem poniższego badania było stwierdzenie występowania obniżonego nastroju i depresji u pacjentów cierpiących na przewlekłe bóle głowy (60%). Nadmierne napięcie mięśni żucia z bólem mięśniowo-powięziowym występowało u 31% badanych, zaś 23% miało zaniżoną wysokość zwarcia potwierdzoną zdjęciem radiologicznym stawów skroniowo-żuchwowych w zwarciu. Wskaźniki nasilenia bólu w skali VAS zmniejszyły się ze średniej wartości VAS1=7,24 przed leczeniem do VAS2=2,76 po trzech miesiącach leczenia szyną okluzyjną (ryc. 3). Badanie zmniejszenia nasilenia bólu w skali VAS testem t dla zmiennych zależnych wykazało różnice istotne statystycznie dla p <0,05. Liczba dni z bólem głowy w miesiącu przed leczeniem wynosiła średnio 11,15 dnia. Po trzech miesiącach leczenia uzyskano znaczące zmniejszenie występowania dolegliwości bólowych do średniej wartości 3,55 dnia w miesiącu (ryc. 4). Analiza statystyczna testem t dla zmiennych zależnych wykazała różnice istotne statystycznie dla p < 0,05. W badaniu T-Scan II uzyskano poprawę kontaktów zwarciowych: zwiększenie liczby i równomierny rozkład kontaktów zwarciowych po terapii szyną relaksacyjną, związany ze zrównoważeniem napię- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 19

4 A. Nitecka-Buchta, S. Baron Ryc. 3. Nasilenie dolegliwości bólowych przed (VAS1) i po leczeniu (VAS2) w skali VAS. Ryc. 4. Częstotliwość występowania bólu głowy w miesiącu u pacjentów przed (CBG1) i po leczeniu (CBG2) szyną okluzyjną. Ryc. 5. Przykładowy rozkład kontaktów zwarciowych przed terapią - widok 2D i 3D. Ryc. 6. Przykładowy rozkład kontaktów zwarciowych po przeprowadzonej terapii - widok 2D i 3D. 20 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1

5 Dysfunkcje narządu żucia cia mięśni żwaczowych strony prawej i lewej (ryc. 5 i ryc. 6). Badania przeprowadzane były w zgryzie centrycznym zarówno u pacjentów z kompletnym uzębieniem jak i u pacjentów z prawidłowo zaopatrzonymi protetycznie brakami zębowymi. U każdego pacjenta powtarzano badanie trzykrotnie w celu wyeliminowania błędów pomiarowych. Spadek liczby przeciążeń zwarciowych po stronie prawej wynosił 62%, po stronie lewej 41%, a obustronnie ilość przeciążeń zgryzowych zmalała o 70%. Przedstawione wyniki dowodzą, że stopień dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia ma wpływ na dolegliwości bólowe głowy i może prowadzić do pomyłek diagnostycznych wskutek rzutowania się bólu w części twarzoczaszki charakterystycznie dla migreny i dla dysfunkcji narządu żucia (7, 8, 9). W wyniku przeprowadzonej terapii zarówno częstość jak i nasilenie ataków bólu głowy uległy zmniejszeniu lub zostały całkowicie wyeliminowane. Podsumowanie Przeprowadzone badania wykazały, że pacjenci skarżący się na przewlekłe bóle głowy o objawach migreny cierpią najczęściej z powodu dysfunkcji układu stomatognatycznego. W badanej grupie chorych z klinicznie rozpoznaną migreną występował bruksizm oraz zaburzenia funkcji stawów skroniowo-żuchwowych. Wdrożone leczenie za pomocą szyn okluzyjnych pozwoliło zniwelować lub znacząco zmniejszyć zarówno natężenie, jak i częstotliwość występowania bólu głowy, dlatego wydaje sie nieodzownym przeprowadzanie badania układu ruchowego narządu żucia każdorazowo u pacjentów leczonych z powodu bólu głowy. Piśmiennictwo 1. Prusiński A.: Migrena, klinika, diagnostyka i leczenie, Warszawa LeResche L.: Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit. Rev. Oral Biol. Med., 1997, 8, Lipton R. B, Bigal M. E.: Migraine: Epidemiology, Impact and Risk Factors for Progression, Headache, 2005, 45, S3-S Prusiński A.: Ostre bóle głowy. PZWL, Warszawa 1992, Prusiński A.: Niektóre nowe aspekty kliniczne bólów głowy. Polski Przegląd Neurologiczny 2006, 2, 2, Karasiński A., Baron S., Kokot T.: T-Scan II System. Urządzenie do komputerowej analizy zwarcia. Protet. Stomatol. 2000, 50, 2, Bakal D. A., Kaganov J. A.: Muscle contraction and Migraine Headache: Psychophysiologic Comparison Headache 1977, 17, Solomon C. S., Te Gyu Lee.: Migrena-poradnik klinicysty pod. red. J. Sławek. Via Medica Gdańsk Baron S., Nitecka-Buchta A., Kuza M., Kokot T.: Migrena, a ból głowy towarzyszący zaburzeniom funkcji układu stomatognatycznego. e-dentico 2008, 2, 18, Zaakceptowano do druku: 11.I.2010 r. Adres autorów: Zabrze, ul. Trauguta 2. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 21