Ocena nasilenia objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia u pacjentów z brakami uzębienia

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 4, Ocena nasilenia objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia u pacjentów z brakami uzębienia Prevalence of temporomandibular disorders and masticatory system dysfunction among patients with impaired dentition Marta Jaworska-Zaremba, Krystyna Rusiniak-Kubik, Justyna Kieruczenko, Urszula Leończuk Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze Protetyki Stomatologicznej WUM Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: dysfunkcje URNŻ, braki uzębienia KEY WORDS: temporomandibular disorders (TMD s), impaired dentition Streszczenie Wprowadzenie. Dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych i zaburzenia układu ruchowego narządu żucia (URNŻ) często dotyczą pacjentów z częściowymi lub całkowitymi brakami uzębienia. Cel pracy. Celem pracy była ocena narządu żucia u pacjentów z częściowymi lub całkowitymi brakami uzębienia; nasilenia objawów dysfunkcji SSŻ, zaburzeń okluzji i obecności parafunkcji zwarciowych. Materiał i metoda. Materiał do badań stanowiła grupa 40 pacjentów, wyselekcjonowana spośród 260 osób, które we wstępnym wywiadzie zgłaszały występowanie dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia. Na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz przygotowanej ankiety dokonano oceny stanu narządu żucia, dysfunkcji SSŻ oraz występowania parafunkcji zwarciowych. Wyniki. Przeprowadzone badania wykazały obecność dysfunkcji URNŻ o różnym stopniu nasilenia u 95% pacjentów. Wśród badanych osób najczęściej stwierdzano dysfunkcje o nieznacznym nasileniu DI-1 (50%). Drugą co do wielkości grupę stanowiły osoby ze średnio nasiloną dysfunkcją DI-2 (32,5%), natomiast występowanie ciężkich dysfunkcji DI-3 stwierdzono u 12,5% badanych. Obecność zaburzeń o charakterze parafunkcji zaobserwowano u 25% badanych. Summary Introduction. Temporomandibular Disorders (TMD) and dysfunction of TMJ are frequently observed in patients with total or partial edentulousness, but etiopathogenesis of that symptoms is still controversial. Aim of the study. The purpose of the study was assessment of the masticatory organ state in partially or totally edentulous patients; oral functions and TMJ dysfunction, occlusal disturbances and parafunction habits were evaluated. Material and methods. Material consisted of 40 patients selected from the larger group, on the basis of complaints concerning disturbances of TMJ function. Clinical examination and questionnaires were completed and the state of masticatory system, oral function and TMD s were evaluated. Results. The survey revealed that the prevalence of TMD s concerned 95% of patients, severe dysfunctions DI-3 12,5%, moderate dysfunction DI-2 32,5% and slight DI-1 50%. Parafunction habits were reported by 25% of patients. In our study temporomandibular disorders (TMD) and dysfunctins of TMJ were associated with impaired dentition, especially partial edentulousness. 267

2 M. Jaworska-Zaremba i inni Wprowadzenie Dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia według raportów WHO stanowią trzecie, najczęstsze schorzenie narządu żucia. Dotyczą one 50-80% populacji, najczęściej osób w wieku średnim i starszym. Obecność ograniczonych mechanizmów przystosowawczych elementów narządu żucia, stawów skroniowo- żuchwowych, mięśni żucia i zębów wobec działających na te tkanki bodźców, przekraczających zdolności adaptacyjne organizmu, doprowadza do wystąpienia zaburzeń i dysfunkcji w obrębie układu ruchowego narządu żucia (URNŻ). Badania prowadzone w wielu krajach wykazały, że w grupie pacjentów geriatrycznych, a w szczególności w grupie kobiet po menopauzie, odsetek zaburzeń i dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych (TMD, temporomandibular disorders) jest znaczny (1, 2, 3, 4). Uważa się, że etiopatogeneza dysfunkcji URNŻ jest wieloprzyczynowa. Na powstawanie schorzeń narządu żucia mają wpływ zarówno czynniki genetyczne, środowiskowe, warunki okluzyjne, jak również stan psychoemocjonalny pacjentów. Udowodniono, że relacje zwarciowe wywierają znaczący wpływ na aktywność mięśniową w układzie ruchowym narządu żucia, między innymi na kontrolę mięśniową pozycji żuchwy (5). System nerwowo-mięśniowy URNŻ dąży do usytuowania żuchwy w jednoznacznej stabilnej zwarciowo pozycji, w której głowa żuchwy zostaje ulokowana w górno-przednim położeniu w dole stawowym z zachowanym kontaktem z tylnym stokiem guzka stawowego. Krążek stawowy przyjmuje pośrednią pozycję pomiędzy głową żuchwy a powierzchnią stawową dołu stawowego. Należy podkreślić, że siły generowane przez mięśnie mają niejednokrotnie znacznie większą wartość niż siły potrzebne do rozdrobienia kęsa pokarmowego, co w przypadku ograniczenia lub braku stref podparcia zwarciowego rodzi ryzyko niefizjologicznego przemieszczenia głowy żuchwy i krążka stawowego, uszkodzenia pozostałych zębów, ich aparatu zawieszeniowego, a przede wszystkim zaburzeń w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych. Istnieje więc możliwość generowania dysfunkcji URNŻ w przypadku określonych, nieprawidłowych warunków okluzyjnych (6, 7). W grupie osób z częściowymi brakami uzębienia, z zachowanymi strefami podparcia zwarciowego zębów (klasa A i B1-B2 wg Eichnera) dolegliwości bólowe w obrębie narządu żucia związane są głównie z występowaniem parafunkcji. U pacjentów z brakiem kontaktów zębów przeciwstawnych lub bezzębiem (klasa C wg Eichnera) zmiany morfologiczno-czynnościowe mają jakościowo inny charakter niż u pacjentów z brakami częściowymi (klasa A i B wg Eichnera). Dodatkowo, wieloletni brak użytkowania uzupełnień protetycznych doprowadza do ich utrwalenia, jak również generuje trudności w przeprowadzeniu prawidłowej rehabilitacji protetycznej (8). Należy więc podkreślić, że utrzymanie stabilnych stosunków zwarciowych, a szczególnie stref podparcia wpływa na efektywne funkcjonowanie narządu żucia, bez uszkodzenia jego stuktur. W zależności od wskazań algorytm leczenia dysfunkcji obejmuje ćwiczenia relaksacyjne, mioterapię, leczenie przy pomocy szyn okluzyjnych, rehabilitację protetyczną narządu żucia oraz leczenie wspomagające (fizjoterapia, leczenie farmakologiczne) (9). Pełna i wnikliwa diagnostyka prowadząca do rozpoznania zmian patologicznych podłoża protetycznego, zaburzeń okluzji i dysfunkcji mięśni żwaczowych, a także zmian w obrębie struktur stawu będzie miała wpływ na planowanie leczenia, algorytm leczniczy, pozytywny wynik rehabilitacji narządu żucia, a w konsekwencji na jego wydolność funkcjonalną. Należy podkreślić, że szczegółowa ocena objawów klinicznych, takich jak zmiana zakresu ruchów żuchwy, zaburzenia toru odwodzenia i przywodzenia, ból bądź tkliwość palpacyjna mięśni, dolegliwości bólowe podczas ruchów żuchwy, ból w obrębie SSŻ, objawy akustyczne w stawach(trzaski, trzeszczenia) oraz analiza badań radiologicznych przyczynia się do postawienia diagnozy i wdrożenia prawidłowego leczenia w grupie pacjentów ze zmianami morfologicznymi i czynnościowymi w obrębie URNŻ. Cel pracy Celem badań była analiza występowania i nasilenia objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia oraz parafunkcji, w grupie pacjentów z 268 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

3 Dysfunkcje narządu żucia T a b e l a I. Podział pacjentów ze względu na wiek i płeć Płeć Wiek w latach Razem > 50 Kobiety Mężczyźni Razem brakami uzębienia, zgłaszających dolegliwości ze strony URNŻ. Materiał Materiał do badań stanowiła grupa pacjentów z częściowymi i całkowitymi brakami uzębienia, którzy zgłaszali się do Katedry Protetyki Stomatologicznej UM w Warszawie, celem konsultacji i leczenia protetycznego. Spośród 260 pacjentów zgłaszających się do leczenia od listopada do grudnia 2006 wybrano osoby, które we wstępnym wywiadzie zgłaszały występowanie dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia. Badaniem objęto 40 osób, w tym 25 kobiet i 15 mężczyzn. Wszystkich pacjentów podzielono na dwie grupy wiekowe: I grupę stanowiły osoby od 30 do 50 roku życia, II grupę pacjenci powyżej 51 roku życia, którzy byli najliczniej reprezentowani (tab. I). Metoda Przed rozpoczęciem leczenia protetycznego u wszystkich pacjentów przeprowadzono badania kliniczne podmiotowe i przedmiotowe narządu żucia, ze szczególnym uwzględnieniem stanu stawu skroniowo-żuchwowego. W specjalnej karcie badań odnotowano zebrane podczas wywiadu informacje dotyczące dotychczas użytkowanych protez, dolegliwości związanych z ich użytkowaniem, ograniczeń w spożywaniu niektórych pokarmów, parafunkcji, w szczególności parafunkcji zwarciowych, jak również stale lub okresowo występujących dolegliwości bólowych mięśni żucia, okolicy stawów skroniowo- żuchwowych i obecności objawów akustycznych przy ruchach żuchwy. W badaniu klinicznym wewnątrzustnym oceniano stan uzębienia, rodzaj braków zębowych, ich lokalizację i rodzaj kontaktów okluzyjnych( wg klasyfikacji Eichnera), klasy Angle a. Badaniem palpacyjnym objęto okolicę SSŻ i mięśnie żucia: skroniowy, żwacz i skrzydłowy przyśrodkowy. Ocena obejmowała badanie czynności stawów, ze szczególnym zwróceniem uwagi na obecność miejsc tkliwych i bolesnych. Oceniano zakres, tor i symetryczność ruchów żuchwy przy odwodzeniu i przywodzeniu, zakres ruchów bocznych żuchwy, obecność dolegliwości bólowych bądź tkliwości palpacyjnej mięśni, bólu podczas ruchów żuchwy oraz obecność objawów akustycznych w stawach (trzaski, trzeszczenia). Po uwzględnieniu danych z wywiadu i badania przedmiotowego pacjentów, dokonano kwalifikacji stopnia zaawansowania zaburzeń funkcji układu ruchowego narządu żucia i stawów skroniowo-żuchwowych, zgodnie z indeksem dysfunkcji według Helkimo (tab. V). Wyniki badań i omówienie W badanej grupie pacjentów oceniono stan uzębienia wraz z liczbą i rodzajem zachowanych zębów. Przy określaniu rodzaju braków zębowych wykorzystano klasyfikację braków uzębienia wg Eichnera, która pozwala na ocenę rodzaju kontaktów okluzyjnych szczęki i żuchwy w strefach podparcia (tab. II) (10). U ponad połowy pacjentów (62,5%) stwierdzono obecność braków B-1 do B-4 (kontakty zębów przeciwstawnych nie występują we wszystkich czterech strefach podparcia zwarciowego), a tylko czworo badanych (10%) zgłosiło się z brakami A-2 do A-3 (braki międzyzębowe z kontaktami w czterech strefach podparcia). Określano szczegółową lokalizację 445 zachowanych zębów w szczęce i żuchwie. Najczęściej u badanych osób zachowane były zęby w przednich PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4 269

4 M. Jaworska-Zaremba i inni T a b e l a I I. Podział pacjentów ze względu na lokalizację braków uzębienia i obecność stref podparcia (wg klasyfikacji Eichnera) *Klasyfikacja wg Eichnera A2- A3 B1-B4 C1-C3 Razem n pacjentów % pacjentów 10% 62,5% 27,5% 100% *A przeciwstawne kontakty miedzy zębami górnymi i dolnymi występują we wszystkich czterech strefach podparcia, B przeciwstawne kontakty miedzy zębami górnymi i dolnymi nie występują we wszystkich czterech strefach podparcia, C nie ma kontaktów między zębami górnymi i dolnymi. T a b e l a I I I. Ocena stanu uzębienia rodzaj i liczba zachowanych zębów Rodzaj zachowanych zębów Szczęka Żuchwa Razem Siekacze Kły Przedtrzonowe Trzonowce Razem odcinkach łuków zębowych; stwierdzono obecność zębów siecznych (n = 168), w dalszej kolejności zębów przedtrzonowych (n =116), kłów (n = 86) oraz u mniejszej liczby osób zębów trzonowych (n = 75). Liczba zachowanych zębów w żuchwie była o 41 większa niż w szczęce (tab. III). W badanej grupie dokonano także oceny użytkowanych przez pacjentów uzupełnień protetycznych (tab. IV). Z tabeli IV wynika, że najczęściej stwierdzano u pacjentów obecność protez ruchomych częściowych osiadających, całkowitych i szkieletowych, które stanowiły 65,5% wszystkich uzupełnień. Korony i mosty użytkowała niewielka grupa pacjentów, a część osób nie była zaopatrzona protetycznie w obrębie szczęki i/lub żuchwy. W grupie pacjentów użytkujących uzupełnienia ruchome lub stałe, z powodu ich długoletniego użytkowania, nie spełniały one dostatecznie swoich funkcji. Z tego względu pacjenci wymagali rehabilitacji protetycznej oraz leczenia dolegliwości URNŻ. W badaniu klinicznym oraz w wywiadzie zwrócono szczególną uwagę na stałe lub okresowe występowanie objawów dysfunkcji w obrębie URNŻ, klasyfikowanych zgodnie z indeksem dysfunkcji wg Helkimo. Wśród badanych pacjentów najczęściej stwierdzano dysfunkcje o nieznacznym nasileniu DI-1 (50 %). Drugą co do wielkości grupę stanowiły osoby ze średnio nasiloną dysfunkcją DI-2 (32,5%), natomiast występowanie ciężkich dysfunkcji DI-3 stwierdzono u 12,5% badanych. Brak obecności zaburzeń URNŻ zaobserwowano tylko u 2 osób (5%) w badanej grupie. Reasumując, przeprowadzone badania wykazały w grupie 40 osób z brakami uzębienia, obecność dysfunkcji URNŻ o różnym nasileniu u 95% pacjentów i pozwoliły na stwierdzenie występowania, stałych lub okresowych, objawów patologicznych (tab. V). Ze względu na znaczący odsetek pacjentów z objawami zaburzeń w obrębie narządu żucia przeanalizowano zależność pomiędzy obecnością braków zębowych, ich lokalizacją i rodzajem kontaktów okluzyjnych (klasyfikacja Eichnera) a nasileniem dysfunkcji. Stwierdzono, że w klasie braków C1-C3 większy jest udział osób z zaburzeniami o charakterze dysfunkcji o niewielkim (DI-1) i dużym stopniu nasilenia (DI-3), w klasie braków A2-A3 dys- 270 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

5 Dysfunkcje narządu żucia T a b e l a I V. Zestawienie użytkowanych uzupełnień protetycznych lub ich braku w badanej grupie pacjentów Lokalizacja uzupełnień Liczba uzupełnień protetycznych Brak uzupełnień protetycznych korony stałe mosty Rodzaje uzupełnień protezy częściowe osiadające ruchome protezy szkieletowe protezy całkowite Szczęka Żuchwa razem T a b e l a V. Zestawienie nasilenia objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia w badanej grupie pacjentów (zgodnie z indeksem dysfunkcji wg Helkimo) Grupa Podział dysfunkcji Występowanie DI0 Brak dysfunkcji brak objawów 2 (5%) DI1 DI2 DI3 Dysfunkcje o nieznaczonym nasileniu pojedyncze trzaski w SSŻ, tkliwość palpacyjna mięśni, zmiana toru odwodzenia i przywodzenia żuchwy Umiarkowane dysfunkcje trzaski w SSŻ, tkliwość palpacyjna mięśni oraz nieznaczne dolegliwości bólowe w obrębie mięśni i SSŻ, ból w czasie otwierania ust (<30 mm), zmiana toru odwodzenia i przywodzenia żuchwy Ciężkie dysfunkcje trzaski i trzeszczenia w SSŻ, tkliwość palpacyjna oraz dolegliwości bólowe w obrębie mięśni, ból podczas ruchów żuchwy, ograniczenia ruchów, zmiana toru odwodzenia i przywodzenia żuchwy 20 (50%) 13 (32,5%) 5 (12,5%) funkcji o średnim stopniu nasilenia (DI-2) (ryc. 1). Jak wynika z wykresu (ryc. 1) u pacjentów z zaburzeniami o charakterze dysfunkcji o niewielkim stopniu nasilenia (DI-1) dominowały braki zębów o typie B1-B4 wg. klasyfikacji Eichnera (kontakty między zębami nie występują w czterech strefach podparcia). Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego dokonano oceny występowania parafunkcji zwarciowych w badanej grupie. Zaobserwowano obecność zaburzeń o charakterze parafunkcji u 25% badanych, natomiast nie stwierdzono ich występowania u 75% pacjentów (tab. VI). Ustalono, że udział procentowy osób z parafunkcjami zwarciowymi zmniejsza się wraz ze ograniczeniem ilości stref podparcia w obrębie łuków zębowych (tab. VII). Ryc. 1. Procentowy udział osób z różnym nasileniem dysfunkcji (wg indeksu Helkimo) w grupach z różną lokalizacją braków zębowych(wg kl. Eichnera). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4 271

6 M. Jaworska-Zaremba i inni T a b e l a V I. Częstość występowania parafunkcji zwarciowych w badanej grupie pacjentów Grupa Liczba pacjentów Parafunkcje zwarciowe występują nie występują % osób z parafunkcjami Kobiety % Mężczyźni % Razem 40 (100%) 10 (25%) 30 (75%) T a b e l a V I I. Liczba osób z parafunkcjami w zależności od obecności stref podparcia zwarciowego (wg kl. Eichnera) Klasa Eichnera Liczba osób z parafunkcjami Udział % osób z parafunkcjami A2-A3 2 50% B1-B4 6 24% C1-C3 2 18,2% Podsumowanie wyników Zaburzenia funkcjonalne w obrębie narządu żucia, dolegliwości i objawy dysfunkcji stawowo-żuchwowych mogą występować u znacznej grupy pacjentów z brakami zębowymi. W szczególności dotyczy to osób w starszym wieku, przy istniejących brakach w uzębieniu, szczególnie brakach zębów w strefach podparcia zwarciowego oraz w przypadku nie uzupełnienia tych braków protezami. Wiek, ocena stanu zdrowia pacjentów oraz prawidłowa rehabilitacja narządu żucia mają zasadnicze znaczenie w profilaktyce zaburzeń układu ruchowego narządu żucia, co wykazały badania epidemiologiczne przeprowadzone w wielu krajach. Większe nasilenie dolegliwości i zaburzeń funkcjonalnych narządu żucia stwierdzono w grupie osób powyżej 50 roku życia. Długotrwałe nie uzupełnianie braków zębowych, szczególnie zębów trzonowych w strefach podparcia zwarciowego, może stanowić zagrożenie dla funkcji SSŻ w wieku późniejszym (11, 12, 13). W naszym badaniu, u osób młodszych (30-50 lat), obserwowano niewielkie i umiarkowane nasilenie objawów dysfunkcji, mimo utraty zębów. Podobnie badania Panek (14), dotyczące utraty zębów trzonowych u osób młodych i ich wpływu na częstość występowania dysfunkcji SSŻ, wykazały mniejsze nasilenie zmian w tej grupie wiekowej. W innych badaniach brak trzech stref podparcia stanowi według autorki tzw. casus urgens w protetyce, czyli przypadek wymagający natychmiastowej rehabilitacji (15). Obserwujemy wtedy zaburzenie synchronicznej czynności mięśni żucia, które może prowadzić do zaburzenia równowagi w układzie stomatognatycznym, manifestującej się zbaczaniem żuchwy z prawidłowego toru podczas jej odwodzenia i przywodzenia, a także asymetrią bocznych ruchów żuchwy. Wytwarza się nowa, nawykowa okluzja, a także wydłuża się czas żucia z powodu zmniejszonej wydolności układu stomatognatycznego. Podobnych obserwacji dokonaliśmy w naszym badaniu, gdzie zdecydowana większość pacjentów z brakiem trzech stref podparcia wykazywała obecność dysfunkcji o różnym stopniu nasilenia. W grupie osób z obecnymi czterema strefami podparcia zwarciowego ciężkie dysfunkcje (DI-3) nie występowały. Tallents i wsp. (16) badając populację 345 osób wykazali, że w przypadku braku zębów bocznych stwierdza się wzrost występowania dysfunkcji SSŻ. Witter (17) w swoich wieloletnich badaniach nie wykazał istotnego związku pomiędzy utratą zębów 272 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

7 Dysfunkcje narządu żucia w bocznych odcinkach łuków zębowych i zwiększonym ryzykiem powstawania dysfunkcji SSŻ. Wczesne (przed leczeniem protetycznym) rozpoznanie i wykrycie zmian w obrębie narządu żucia i SSŻ, na podstawie anamnezy i badań klinicznych, stanowi wstęp do pierwszego etapu leczenia pacjentów doświadczających niewielkich lub znacznych dolegliwości związanych z dysfunkcjami. Należy podkreślić, że prawidłowa i kompletna diagnostyka zaburzeń URNŻ wymaga wykonania badań radiologicznych SSŻ. Analiza radiogramów pozwala na wykrycie różnorodnych zmian patologicznych w obrębie struktur SSŻ, z których najczęstsze są zniekształcenia głów żuchwy, zmiany zwyrodnieniowe, zwężenia szpary stawowej, spłaszczenia powierzchni stawowej oraz nieprawidłowe usytuowanie krążków stawowych. Dolegliwości związane z dysfunkcjami mogą być przyczyną trudności w użytkowaniu uzupełnień protetycznych, żuciu pokarmów i nawet po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu protetycznym uniemożliwiać funkcjonalne wykorzystanie uzupełnień. Wnioski 1. Dolegliwości ze strony URNŻ i dysfunkcje, u większości badanych były związane z nieuzupełnionymi brakami zębowymi, szczególnie w strefach podparcia zwarciowego. 2. Braki zębowe dotyczące utraty mniej niż 3 stref podparcia były obserwowane u osób z dysfunkcjami o niewielkim i umiarkowanym stopniu nasilenia. 3. U pacjentów z brakami zębów w 3-4 strefach podparcia stwierdzono umiarkowane, a także ciężkie postacie dysfunkcji URNŻ. Piśmiennictwo 1. Kribbs P. J., Chesnut C. H., O.H., S.M., Kilkoyene R. F.: Relationship between mandibular and skeletal bone in a population of women. J. Prosthet. Dent., 1990, 63, Taguchi A., Tanimoto K., Suei Y.: Oral signs as indicators of possible osteoporosis in elderly women. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1995, 8, DeBoever J. A., Adriaens P. A.: Occlusal relationship in patients with pain-dysfunction symptoms in the temporomandibular joints. J. Oral. Rehabil., 1983, 10, Budtz- Jorgensen E., Luan W., Holm-Pedersen P., Fejerskov O.: Mandibular dysfunction related to dental, occlusal and prosthetic condition in a selected elderly population. Gerodontics 1985, 1, Okeson J. P.: Management of temporomandibular disorders and occlusion, Mosby Inc., 2003, Majewski S. W.: Zmiany w układzie stomatognatycznym jako wynik postępującego procesu utraty zębów stałych. Podstawy Protetyki, Wydawnictwo Stomatologiczne SZS-W, Kraków 2000, Agerberg G., Inkapool I.: Craniomandibular disorders in an urban Swedish population. J. Craniomandib. Disord., 1990, 4, Hummel K. S., Wilson M. A., Marker A. V., Nunn M. E.: Quality of removable partial dentures worn by the adults U.S. population. J. Prosthet. Dent., 2002, 88, Okeson J. P.: Management of temporomandibular disorders and occlusion, Mosby Inc., 2003, Spiechowicz E.: Klasyfikacja braków uzębienia. W: Protetyka stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 2004, Seligmann D. A., Pullinger A. G.: Analysis of occlusal variables, dental attrition, and age for distinguishing healthy controls from female patients with intracapsular temporomandibular disorders. J. Prosthet. Dent., 2000, 83, Rusiniak-Kubik K. i wsp.: Kliniczna i radiologiczna ocena zaburzeń funkcjonalnych narządu żucia i zmian struktur stawów skroniowo-żuchwowych w grupie pacjentów z osteoporozą. Stomatol. Współcz., 2007, 14, 1, Budtz-Jorgensen E., Luan W., Holm-Pedersen P., Fejerskov O.: Mandibular dysfunction related to dental, occlusal and prosthetic condition in a selected elderly population. Gerodontics 1985, 1, Panek H., Mankiewicz M.: Wpływ trzecich trzonowców na częstość występowania dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych u młodocianych. Protet. Stomatol., 2005, 5, Panek H., Wigdorowicz- Makowerowa N., Marek H.: Casus urgens w protetyce. Protet. Stomatol., 1980, 30, Tallents R. H., Macher D. J., Kyrkanides S., Katzberg R. W., Moss M. E.: Prevalence of missing posterior teeth and intraarticular temporomandibular disorders J. Prosthet. Dent., 2002, 87, Witter D. J., Creugers N. H. J., Kreulen C. M., Haan A. F. J.: Occlusal stability in shortened dental arches. J. Dent. Res., 2001, 80, 432. Zaakceptowano do druku: 26.IV.2008 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4 273