Podniesienie wysokości zwarcia

Transkrypt

1 prof. dr hab. n. med. tefan Baron, lek. dent. Tomasz Walawender, lek. dent. Katarzyna Bindek, lek. dent. Aleksander Baron* raca recenzowana odniesienie wysokości zwarcia opis przypadku W artykule zaprezentowany został sposób kontrolowanego podniesienia wysokości zwarcia u pacjenta z rozpoznaną dysfunkcją stawu skroniowożuchwowego. posób ten jest alternatywą dla długotrwałego, niekiedy wręcz niemożliwego, leczenia ortodontycznego. Ból promieniujący ze stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) i mięśni żwaczowych stanowi około 25% bólów głowy i szyi. W diagnostyce różnicowej bólów głowy potrzebna jest ich wielokierunkowa ocena, szczególnie w przypadku występowania przewlekłych dolegliwości bólowych. W dzisiejszych czasach duże możliwości stwarza diagnostyka obejmująca analizę zaburzeń czynnościowych mięśni oraz przemieszczeń krążka. Uzupełnieniem badania jest poznanie sytuacji psychospołecznej pacjenta, gdyż często problemy psychoemocjonalne prowadzą do przewlekłego zespołu bólu mięśniowo-powięziowego (1-3). rawidłowo ustawione głowy żuchwy zajmują centralną pozycję w panewce ssż (ryc. 1). rzyczyny dolegliwości bólowych oraz zjawisk akustycznych ze strony ssż mogą mieć dwojaki mechanizm powstawania przestrzenny lub mięśniowy. W pierwszym przypadku podczas odwodzenia żuchwy krążek stawowy jest wypychany przez głowę żuchwy w kierunku doprzednim i przyśrodkowym do momentu, aż głowa żuchwy pokona wypukłość zewnętrzną krążka i przemieści się na jego środkową, cieńszą część wtedy słyszalny jest pojedynczy trzask. W trakcie ruchu przywodzenia kompleks głowa żuchwy krążek wraca do swojej wyjściowej, patologicznej pozycji w ssż i na końcu tego ruchu również następuje trzask, ponieważ głowa żuchwy wypycha krążek do przodu (ryc. 2). Z kolei w przyczynie mięśniowej dyslokacja krążka spowodowana jest dysharmonią przemieszczania się kompleksu krążek stawowy/głowa żuchwy wskutek nadmiernie napiętej głowy górnej mięśnia skrzydłowego bocznego (ryc. 3) (6-8). zczególnym problemem w leczeniu dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia jest ograniczony ruch odwodzenia oraz ból w trakcie ruchów żuchwy. ą to objawy indywidualnie bardzo zróżnicowane, często występujące wspólnie. Z jednej strony mogą być konsekwencją zmiany relacji struktur łowa kluczowe: materiały kompozytowe, zgryz, układ stomatognatyczny. Key words: composite resins, bite, stomatognathic system. treszczenie: Ból promieniujący ze stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) i głowy wraz z dysfunkcją ssż oraz mięśni żwaczowych tworzą zespół wzajemnych powiązań z wieloma objawami. W artykule zaprezentowany został sposób podniesienia zgryzu przy jednoczesnym monitoringu ustawienia głów żuchwy w ssż. posób ten jest alternatywą dla długotrwałego, niekiedy niemożliwego, leczenia ortodontycznego. 35-letnia pacjentka, zgłosiła się do Ośrodka Leczenia Dysfunkcji Narządu Żucia w Gliwicach z powodu przewlekłego, samoistnego bólu w obu stawach skroniowo-żuchwowych oraz trudności w otwieraniu ust. Nigdy wcześniej nie była leczona ortodontycznie ani protetycznie. o dokonanej analizie RTG przedstawiono możliwości leczenia oraz wysłuchano oczekiwań pacjenta co do przyszłego rozwiązania problemu. acjentka zdecydowała się na rozwiązanie związane z podniesieniem wysokości zwarcia materiałem kompozytowym, który to proces został poprzedzony leczeniem przedprotetycznym szynoterapią. Uzyskany efekt fizjologiczno-estetyczny spełnił zarówno postawione założenia terapeutyczne, jaki i oczekiwania pacjenta. W pracy kierowano się przede wszystkim prawidłowym ustawieniem głów żuchwy w ssż, przy jednoczesnym wyeliminowaniu patologicznego napięcia mięśni żwaczowych oraz spełnieniu oczekiwań estetycznych i finansowych pacjenta. ummary: Temporomandibular (TMJ) and head pain with muscular disorders makes a group of interrelations displayed by many symptoms. The aim of the study is to present the procedure of bite rising at patients with TMJ and periodontical complications. This procedure is an alternative to the permanent or impossible orthodontic treatment. The 35-year-old patient entered the Center of Dysfunction tomatognathic ystem Treatment in Gliwice because of permanent pain in both TMJ and difficulty in mouth opening. The patient has never been orthodontic by either prosthetic by treated. After deeply analys treatment plan has been presented and patient expectations have been taken into account. Bite rising with the use of resin materials has been chosen and the treatment has been preceded by splint therapy. The treatment has been concentrated on elimination of reasons of pain and fulfiling of the patient cosmetics and financial expectations. 12 T 5/2008

2 EMAT NUMERU T stawowych w wyniku zmian w zgryzie, z drugiej strony w wyniku wzrostu napięcia mięśni. Chociaż ich jednoczesne występowanie może być przypadkowe, istnieje jednak prawdopodobieństwo związku między określonymi postaciami bólów głowy a zaburzeniami ssż (5). OI RZYADKU 35-letnia pacjentka, zgłosiła się do Ośrodka Leczenia Dysfunkcji Narządu Żucia z powodu przewlekłego bólu w obu stawach skroniowo-żuchwowych oraz trudności w otwieraniu ust. Nigdy wcześniej nie była leczona ortodontycznie ani protetycznie. ierwszym etapem pracy był wywiad, w którym autorzy dowiedzieli się o dolegliwościach bólowych u pacjentki zlokalizowanych w okolicach stawów skroniowo-żuchwowych, trwających od około dwóch lat (1, 3, 4, 10). Dodatkowo pacjentka uskarżała się na pojawiające się epizody bólowe w obrębie skroni oraz mięśni narządu żucia. W badaniu zewnątrzustnym zaobserwowano skrócenie dolnego odcinka twarzy, wzmożone napięcie mięśni żwaczy oraz skroniowych z towarzyszącą im bolesnością. twierdzono bolesność palpacyjną mięśnia skrzydłowego bocznego po stronie lewej (1, 3, 11, 22). Tor odwodzenia żuchwy był prawidłowy i nie towarzyszyły mu objawy osłuchowe ze strony ssż. Wewnątrzustnie zaobserwowano nadzgryz brzegi sieczne siekaczy szczęki w zwarciu nawykowym rzutowały na błonę śluzową dziąsła w okolicy siekaczy żuchwy, powodując jej macerację i anemizację. Kolor dziąsła był żywoczerwony, zaobserwowano krwawiące kieszonki dziąsłowe z objawami stanu zapalnego (ryc. 6, str. 14). o wstępnej diagnostyce ustalono przyczynę dolegliwości tkwiącą w nadmiernym napięciu mięśni narządu żucia powikłanym wadą zgryzu. W celu potwierdzenia rozpoznania zlecono wykonanie u pacjentki zdjęcia RTG stawów skroniowo-żuchwowych w zwarciu i rozwarciu, a plan leczenia odroczono do następnej wizyty. Analiza zdjęcia RTG ssż wykazała obniżenie wysokości zgryzu Ryc. 1. rawidłowo ułożony krążek w ssż Ryc. 2. rzyczyna przestrzenna dyslokacji krążka w ssż Ryc. 4a, b. RTG ssż w zwarciu przed i po podniesieniu wysokości zwarcia strona prawa Ryc. 5a, b. RTG ssż w zwarciu przed i po podniesieniu wysokości zwarcia strona lewa L Ryc. 3. rzyczyna mięśniowa dyslokacji krążka w ssż L fot. Autorzy 13

3 Ryc. 6. tan przed leczeniem z jednoczesnym przesunięciem ku tyłowi głów żuchwy w obu ssż (ryc. 4a, 5a, str. 13). Fakt ten tłumaczy przyczyny dolegliwości bólowych powstających podczas żucia, a więc nacisku oraz przemieszczonych głów żuchwy na struktury znajdujące się poza nimi. trukturami tymi są bogato unaczynione oraz unerwione tkanki zakrążkowe, stanowiące przyczep tylny krążka stawowego (1, 3, 9). o dokonanym badaniu podjęto rozmowę z pacjentką, uświadamiając jej przyczynę dolegliwości, przedstawiono możliwości leczenia oraz wysłuchano oczekiwań pacjentki co do przyszłego rozwiązania i związanych z tym możliwości finansowych chorej. Zabieg acjentka zdecydowała się na podniesienie wysokości zwarcia materiałem kompozytowym, który to proces został poprzedzony leczeniem szyną okluzyjną. W tym celu wykonano u pacjentki szynę z Erkoduru o grubości 2 mm. acjentka użytkowała szynę w łącznym czasie 10 godzin w ciągu doby w okresie 10 tygodni. W trakcie tego okresu dolegliwości bólowe ustąpiły (11, 13-15, 17, 19). Ustąpił również ból palpacyjny przyczepów mięśni żwaczowych. Ryc. 7. lanowany efekt leczenia Użycie materiału kompozytowego dało możliwość kontrolowanego, odwracalnego podniesienia wysokości zwarcia z zachowaniem estetyki. Ryc. 8. Modele zamontowane w artykulatorze w zgryzie konstrukcyjnym Równomierne podniesienie zgryzu z użyciem materiału złożonego wymaga przygotowania matrycy, na podstawie której wykonano opisywany zabieg. Masą alginatową pobrano wyciski szczęki oraz żuchwy w celu wykonania modeli diagnostycznych oraz sporządzono kęsek zwarciowy w zgryzie konstrukcyjnym (nie przekraczając 8-10 stopnia wartości kątowej rotacji głowy żuchwy w ssż) (ryc. 7). Modele zamontowano w artykulatorze Quick Master (ryc. 8) z wykorzystaniem zgryzu konstrukcyjnego. Quick Master to artykulator częściowo nastawialny o wartościach średnich. Następnie na modelach przystąpiono do wykonania nakładów w obrębie uzyskanej dyskluzji koronowych części zębów zakwalifikowanych do podniesienia zwarcia. Dodatkowo przygotowano matrycę z Erkoduru o grubości 1 mm do późniejszego równomiernego podniesienia wysokości zwarcia w ustach pacjenta. Kryteriami, jakim kierowano się przy wyborze zębów, były: zdolność uzyskania maksymalnej liczby kontaktów zwarciowych, istniejące wypełnienia, estetyka pracy. Zdecydowano się na wykonanie nakładów onlay na zębach: 34, 33, 43, 44, 46 i 26 (ryc. 9). odczas wykonywania nakładów kierowano się zasadami okluzji oraz artykulacji. Nakłady na modelach wykonane zostały z materiału kompozytowego, ze względu na precyzję pracy, łatwość obróbki, a także dobrą ich wytrzymałość podczas tłoczenia matrycy z Erkoduru. o zakończonej pracy całość poddana została ocenie przy pomocy kalki (9, 14, 15, 17). Gotowe modele przedstawiono pacjentce. W wielu przypadkach najważniejszym aspektem współpracy jest uświadomienie sobie przez pacjenta faktu, że to on będzie korzystał z efektów pracy. Osiągnąć to można przez wzbudzenie w pacjencie zaufania do specjalisty, a także zaangażowanie leczonego w proces wykonawczy. acjent świadomy trudu wykonania dobrej pracy łatwiej znosi i akceptuje ewentualne późniejsze korekty. Ryc. 9. Klasyfikowanie zębów do wykonania nakładów Ryc. 10. Matryca z Erkoduru wytłoczona na przygotowanym uprzednio modelu Ryc. 11. Matryca z Erkoduru 14 T 5/2008

4 fot. Autorzy Ryc. 12. Ostatni etap wykonania nakładów materiał zostaje spolimeryzowany poprzez matrycę nałożoną na wszystkie zęby Ryc. 13. Kontrola po tygodniu od zakończenia leczenia Ryc. 14. Kontrola po 4 tygodniach od zakończenia leczenia o akceptacji sporządzonych modeli zlecono wykonanie na ich podstawie matrycy z materiału termoplastycznego Erkodur. To proces składający się z kilku etapów. Na początek blokuje się na modelach podcienie, dopasowuje się przezroczystą płytkę o grubości 1 mm, po czym następuje kształtowanie podstawy szyny metodą termicznego formowania wgłębnego za pomocą urządzenia Erkopress (ryc. 10, str.14). Następnie z uzyskanego monobloku z tworzywa za pomocą odpowiedniego separatora wycinany jest zarys podstawy szyny, który następnie należy obrobić za pomocą twardego krążka gumowego oraz specjalnego kamienia szlifierskiego (1, 3, 16, 19). Faza kliniczna Mając gotową matrycę, przystąpiono do fazy klinicznej pracy (ryc. 11, str.14). W tym celu przygotowano zakwalifikowane zęby, usuwając z nich stare wypełnienia amalgamatowe oraz kompozytowe, a także likwidując wszystkie ogniska próchnicy. Następnie dopasowano matrycę, określając ostateczną wielkość przyszłych nadbudów z materiału kompozytowego. Zdecydowano się na wstępną odbudowę warstwową poszczególnych zębów, zgodnie z zasadami obowiązującymi dla prac z użyciem materiałów kompozytowych. Ostateczna, zewnętrzna warstwa została wykonana poprzez jednoczesne nałożenie materiału do matrycy wykonanej z Erkoduru, jej dostosowanie, zebranie nadmiarów oraz spolimeryzowanie go poprzez matrycę (ryc. 12) (2, 12-15, 17). Materiał, z którego wykonana została matryca, nie wykazywał cech łączenia z materiałem złożonym. Fakt ten został uprzednio sprawdzony na próbce dostarczonej z pracowni technicznej. Te właściwości materiału umożliwiły łatwe usunięcie matrycy oraz ostateczne opracowanie wykonanych nakładów. prawdzono je pod kątem szczelności, relacji w stosunku do dziąsła oraz sąsiednich zębów. Całość została dokładnie sprawdzona pod względem okluzji oraz artykulacji. o dostosowaniu pracę ostatecznie wygładzono oraz wypolerowano. Efekt estetyczny, jaki uzyskano, był zgodny z oczekiwanym przez pacjentkę, uprzednio przedstawionym na przygotowanych modelach (ryc. 13). Zalecono wizyty kontrolne w odstępie jednego dnia, tygodnia oraz miesiąca. Wizyty te dostarczyły informacji na temat adaptacji ułożenia głów żuchwy w ssż, ustępowania dolegliwości bólowych w trakcie żucia, obserwacji poprawy stanu przyzębia w okolicy siekaczy oraz ewentualnej korekty zgryzowej i estetycznej nadbudów. W trakcie pierwszej wizyty kontrolnej wykonano RTG stawów skroniowo-żuchwowych w zwarciu. Na zdjęciu zaobserwowano prawidłowe, centralne ułożenie głów w stawach (ryc. 4b, 5b, str. 13). acjentka odczuła wyraźną poprawę w pracy stawów skroniowo-żuchwowych oraz Nadmierne napięcie mięśni narządu żucia powikłane wadą zgryzu zlikwidowano dzięki relatywnie niedrogiemu i krótkotrwałemu zabiegowi. brak bólu podczas spożywania pokarmów, co było spowodowane brakiem drażnienia dziąsła w okolicy siekaczy żuchwy. Błona śluzowa w tym rejonie stopniowo uległa procesowi regeneracji, przyjmując cechy prawidłowej różowej, lśniącej oraz odpowiednio zwilżonej (ryc. 14). ODUMOWANIE Uzyskany efekt fizjologiczno-estetyczny spełnił zarówno postawione założenia terapeutyczne, jak i oczekiwania pacjenta. W pracy kierowano się przede wszystkim prawidłowym ustawieniem głów żuchwy w ssż, przy jednoczesnym wyeliminowaniu patologicznego napięcia mięśni żwaczowych oraz spełnieniu oczekiwań estetycznych i finansowych pacjenta. Dobrym rozwiązaniem okazało się zastosowanie materiału kompozytowego dającego możliwości kontrolowanego, odwracalnego podniesienia wysokości zwarcia z zachowaniem dobrej estetyki i relatywnie niskiego kosztu wykonania pracy (20). *Ośrodek Leczenia Dysfunkcji Narządu Żucia B-dental kierownik: prof. dr hab. n. med. tefan Baron Dane do korespondencji: lek. dent. Tomasz Walawender B-dental Baron sp.j Gliwice, ul. Chemiczna 3 tel fax tomasz.walawender@op.pl iśmiennictwo 1. Okeson J..: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Wydawnictwo Czelej, Lublin T 5/2008

5 EMAT NUMERU T 2. Tomankiewicz M.: Materiały kompozytowe i szklano-monomerowe w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo Czelej, Lublin Ash M., Ramfjord., chmidseder J.: Terapia przy użyciu szyn okluzyjnych. Elsevier Urban & artner, Wrocław piechowicz E.: rotetyka tomatologiczna. ZWL, Warszawa Baron., Krywult M., Namysłowski., Nitecka A.: Badawcze Kryteria Diagnostyczne Zaburzeń kroniowo-żuchwowych zastosowanie praktyczne w diagnostyce pacjentów z zaburzeniami układu ruchowego narządu żucia. e-dentico, 2007, 1, Baron., Krywult M., Kokot T.: Etiopatogeneza oraz epidemiologia zaburzeń układu ruchowego narządu żucia. T Twój rzegl. tomat., 2006, 11, Baron., Karasiński A.: Metoda określenia położenia głów żuchwy i krążków stawowych za pomocą MR w leczeniu chorych z dysfunkcją narządu żucia doniesienie wstępne. Czas. tomat., 2003, 56, 12, Baron., Karasiński A.: Leczenie schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) w przypadkach dyslokacji krążka stawowego i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Zasady ogólne. Mag. tomat., 2001, 11, 11, Łukomska-zymańska M., zymański W., Wichrowska K., uliborski.: Analiza okluzji badanie obiektywne czy subiektywne? orad. tomat., 2005, 5, 10, Tejchman H., Bogurski M., Nawrocki M.: Leczenie protetyczne pacjentów z uogólnioną abrazją w zależności od stopnia starcia zębów. rotet. tomat., 2003, 53, 1, Grocholewicz K., Król K., Nowakowska- -ocha J.: Leczenie kompleksowe pacjentów z zaburzoną wysokością zwarcia. Mag. tomat., 2002, 12, 11, Tejchman H., Bogurski M.: Nowe sposoby leczenia pacjentów z obniżoną wysokością zwarcia wybrany przypadek. rotet. tomat., 2001, 51, 3, Tejchman H., Borys I.: Rola stałych zespoleń własnej konstrukcji w leczeniu obniżonej wysokości zwarcia. rotet. tomat., 2001, 51, 2, Linkowska-Świdzińska K., Krzyżaniak E., Jaczewski G., iuda M.: Wpływ wybranych materiałów służących do rejestracji zwarcia na jej dokładność. Nowiny Lek., 2001, 70 supl. 2, Tejchman H.: Własna metoda leczenia obniżonej wysokości zwarcia bez konieczności szlifowania zębów. Ann. Acad. Med. Gedan., 2000, 30, Wędrychowska-zulc B., Jabłońska E., ietrzyk M.: Termoformowalne szyny z Erkopressu podnoszące płaszczyznę zwarcia podczas regulacji zgryzu. Mag. tomat., 1999, 9, 11, Tejchman H., Majdańska Z.: Zastosowanie materiałów kompozycyjnych (Isosit) w kompleksowym leczeniu protetycznym. rotet. tomat., 1997, 47, 1, Kubrak J., Frączak B.: Wstępne doświadczenia zastosowania artykulatora Quick Master u pacjentów z bezzębiem. rotet. tomat., 1996, 46, 2, Wędziński A.: Wykonywanie uzupełnień protetycznych w przypadku dużej liczby zębów szlifowanych i trudności w ustaleniu wysokości zwarcia. Mag. tomat., 2006, 16, Majewski., Dyras M., tos B., Loster B.: Odległe wyniki leczenia wad zgryzu u pacjentów dorosłych. rot. tomat., 1991, 5, Mastalerz A.: Zarys ortopedii szczękowej. ZWL, Warszawa adlak-nowicka J., Tejchman H., Majdańska Z.: Współpraca protetyka z periodontolgiem w kompleksowej rehabilitacji narządu żucia. Część I. Leczenie zachowawcze i periodontologiczne jako wstępny etap leczenia protetycznego. rot. tomat., 1995, XLV,