Functional disturbances of the masticatory apparatus diagnosis and treatment
|
|
- Grzegorz Żurawski
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Functional disturbances of the masticatory apparatus diagnosis and treatment Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia diagnostyka i leczenie Grzegorz Kogut (A,B,E,F), Andrzej Kwolek (A,B,E,F) Department of Rehabilitation UR, Rzeszow, Poland Authors' contribution: A project of the study, work; B collection of the data, information; C statistical analysis; D data interpretation; E preparation of the manuscript; F literature query; G obtaining funds Received ; accepted Key words temporomandibular joint, masticatory apparatus dysfunction, diagnosis, principles of treatment, prophylaxis Abstract Diagnosis of the masticatory motor system functional disturbances frequently creates significant difficulties. Aside from detailed medical history and examination of a patient, precise analysis of occlusion and lower jaw movements is necessary. Routine radiological examinations of the temporo-mandibular joint reveal pathological changes of joint surfaces shape, as well as malposition of hard tissues. In cases of severe forms of dysfunction, further imaging studies should be performed (computed tomography, magnetic resonance imaging). Treatment of these dysfunctions includes many procedures. The first and important element is combating parafunctions after previously having made the patient aware of the fact of their existence. Stomatologic causal treatment aims at restoring correct intraoral (including patient's own teeth or prosthetic restoration) and extraoral (temporo-mandibular joints) relationships and restoring appropriate activity of the masticatory apparatus muscles. During the initial phase of treatment, various types of oclusion splints, relieving apparatuses and stabilising splints are used, which enable obtaining and maintaining correct position of articular disc and heads of the mandible. In cases complicated by severe pain states, appropriate pharmacological treatment is implemented. Physiotherapeutic methods are used as protective therapy. Simple methods, used even by patients themselves, include warmth-treatment (humid warmth or dry warmth) and cryotherapy. Treatment with physical agents such as electrical current, ultrasound and low-energy laser therapy is also used. Classical massage, connective tissue massage and auto-massage of the masseter muscles act adjunctively. The biofeedback method used simultaneously with passive and active exercises can also be helpful in obtaining a change in patient's behaviour,. Positive results of the therapy of the masticatory apparatus motor system dysfunctions are achieved in 60-80% of the treated patients, while prophylaxis involves mainly counteracting parafunctions of the mandible. Słowa kluczowe staw skroniowo-żuchwowy, dysfunkcje narządu żucia, diagnostyka, zasady leczenia, profilaktyka Streszczenie Diagnostyka zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia stwarza wielokrotnie duże trudności. Oprócz dokładnego wywiadu i badania klinicznego pacjenta, konieczna jest dokładna analiza zwarcia i czynności ruchów żuchwy pacjenta. Rutynowo wykonywane są badania radiologiczne stawu skroniowo-żuchwowego, które uwidaczniają patologiczne zmiany kształtu powierzchni stawowych, jak również nieprawidłowe położenie względem siebie tkanek twardych. W przypadkach ciężkich postaci zaburzeń należy wykonać dalsze badania obrazujące (tomografię komputerową, rezonans magne- 44
2 tyczny). Leczenie tych zaburzeń obejmuje wiele etapów postępowania. Pierwszym i ważnym elementem jest zwalczenie parafunkcji, po uprzednim uświadomieniu pacjentowi faktu ich uprawiania. Stomatologiczne leczenie przyczynowe ma na celu przywrócenie prawidłowych stosunków wewnątrzustnych (obejmujących zęby własne pacjenta lub uzupełnienia protetyczne), zewnątrzustnych (stawów skroniowo-żuchwowych) oraz przywrócenie prawidłowej czynności mięśni narządu żucia. We wstępnym okresie leczenia stosuje się różnego rodzaju szyny zgryzowe i aparaty odciążające oraz szyny stabilizujące, które umożliwiają uzyskanie i utrzymanie prawidłowego położenia krążków stawowych i głów żuchwy. W przypadkach powikłanych innymi bólami wdraża się leczenie farmakologiczne. Metody fizykoterapeutyczne są stosowane jako terapia osłonowa. Prostymi metodami, stosowanymi nawet przez samych pacjentów, jest ciepłolecznictwo (ciepło wilgotne i suche) i krioterapia. Zastosowanie znajdują również: elektrolecznictwo, leczenie ultradżwiękami, laserem niekoenergetycznym. Wspomagająco działa masaż klasyczny, masaż tkanki łącznej i automasaż mięśni żucia. W uzyskaniu zmiany zachowania pocjenta pomocna może być metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego, stosowana równocześnie z ćwiczeniami aktywnymi i biernymi. Pozytywne wyniki leczenia zaburzeń układu ruchowego narządu żucia uzyskuje się u 60-80% leczonych pacjentów, a profilaktyka obejmuje głównie przeciwdziałanie parafunkcjom żuchwy. DIAGNOSTIC EVALUATION Diagnostic evaluation of functional disturbances of the masticatory apparatus motor system involves taking detailed history, assessment of existing clinical signs, careful analysis of the occlusion, clinical examination of the temporomandibular joints, as well as, frequently, radiological studies of these articulations 1-5. History should include pain complaints and acoustic symptoms of the temporomandibular joints, pain of the masticatory apparatus muscles, headaches, neck and back pain, as well as presence of parafunctions. Detailed general medical history reduces the risk of omitting important systemic factors that can contribute to this specific problem. These include cardiovascular diseases, neuromuscular diseases, immune system disorders, gastrointestinal problems 6-9. Focused history referring to the temporomandibular articulations includes questions pertaining to: - disturbances of the mandibular condyle mobility, the so-called "sliding", - clicks and cracks, - subluxations and luxations of the mandible, - restricted lowering of the mandible with or without pain, - radiating pain from the temporomandibular joints 3, During conversation with the patient, his reported chief complaints should be identified and the associated symptoms evaluated. This frequently allows to determine, whether the occurring symptoms are in concordance with characteristics of a defined disturbance of the temporomandibular joints. The patient should point with his fingertips to the painful sites, although not in everyone can these sites be identified this way. Patients should be helped with in localising deep or imprecisely circumscribed pain. Pain intensity, with the mandible at rest, should be expressed by means of the visual analogue scale (VAS) 2, Clinical examination of patient's oral cavity should provide the information about: - the status of the teeth and parodontium (damage and lack of teeth), - possible presence of injuries caused by the occlusion, - traces of teeth occlusion and bruxism, - occlusion disturbances Clicks in the temporomandibular joints are first localised by the patient. They may occur during abduction and adduction, protrusion and lateral movements of the mandible. Sound characteristics often change. They can be diagnosed using a stethoscope or by palpation examination during mandible movements in various directions. Palpation examination of all parts of the temporomandibular joints is performed to determine possible pain, tenderness to pressure, oedema, clicks and translocations of the mandible condyles. This examination is performed with possibly forceful pressure exerted onto the articulation, during movements in different directions. Palpation examination of the joints via the external acoustic meatus during forceful teeth occlusion should also be conducted. Sometimes, clicks occur only during chewing hard food 1,2,13, Clinical assessment of temporomandibular joints dysfunction is based on the determination of movement restrictions during the following activities: 45
3 - chewing of hard food, - yawning, - singing, - job-associated duties, - biting on large pieces of food, - playing a musical (brass) instrument, - performance of other, especially extreme, mandible movements. Muscle tenderness to pressure is a frequent sign of disturbances of the masticatory apparatus motor system. This tenderness is an important clinical sign and is significantly associated with dental occlusion. The temporal muscle should be examined extra-aurally (at rest as well as during its contraction), beginning with its posterior to the anterior part reaching the zygomatic arc. Very often, tenderness to pressure of the part of this muscle's tendon attached to the mandible ramus is observed. Deep and superficial parts of the masseter should be palpated both during dental occlusion and resting conditions. The medial pterygoid muscle is examined extra-orally at the site of its origin at the medial portion of the mandibular angle. Direct palpation of the lateral pterygoid muscle is not possible, although it is considered that the pain in the distal part of the buccal vestibule, posteriorly, behind the third molar tooth, may be a symptom of pressure tenderness of the lateral pterygoid muscle. Examination of the muscles of the neck is commenced by the palpation of the sternocleidomastoid muscle. Patient's head should be slightly bent backwards and stabilised. Subsequently, the trapezius, omohyoid, submandibular, and the scalenus group muscles as well as the muscles of the neck together with suboccipital muscles are subjected to the examination 10,16,17. Analysis of the mandibular occlusion and function According to contemporary views, evaluation of mandible movements is the principal examination enabling the diagnosis of functional disturbances of the masticatory apparatus motor system. In the assessment of mandible mobility, all free movements of the mandible should be considered, i.e.: - lowering and adduction of the mandible; - protrusion and retraction, - lateral movements. The analysis of particular mandible movements assesses: - the range of these motions, - deviation of the mandible during its lowering and protrusion, - presence of pain and acoustic symptoms (clicks). Apart from the direct assessment of mandibular mobility, recording devices can also be used for this purpose. Functiographs are the devises serving to record mandibular function intra-orally. Other devices (articulators) are used to assess the occlusion and mandibular movements outside the oral cavity. Currently, also electronic recording devices are used for this purpose. Normal or enhanced range of a given mandible movement and the accompanying clicks indicate a reposition of the translocated disc during this movement, which is referred to as disc translocation without block. Conversely, restriction of a particular mandible movement and a lack of clicks indicates disc translocation without its reposition, i.e. with a block 1-3, 5,29,30. Imaging studies of the temporomandibular joint In the majority of cases, the diagnosis can be established based on clinical examinations and instrumental functional analysis. From the diagnostic point of view, those imaging studies are useful that not only visualize pathological changes of the shape of the mandibular condyle and articular acetabulum, but also enable the evaluation of intra-articular soft tissues and occlusion-associated incorrect positioning of hard tissues against each other. In routine clinical practice, in most cases, it is sufficient to perform an x-ray of the temporomandibular articulations in the saggital plane at maximal teeth cusping in order to determine the position of the mandibular condyles and the shape of the articular rim. Further imaging studies (computed tomography, magnetic resonance) are indicated in cases, where: 46
4 - there are difficulties in determining the therapeutic position of the mandible, - clinical status requires more detailed explanation, - satisfactory diagnosis cannot be established, - a clinically severe form of masticatory apparatus dysfunction is present, - beneficial therapeutic effects cannot be reached. In the diagnosis of these disturbsnces, very detailed clinical examination and instrumental analysis are still of crucial importance 2, THERAPY OF FUNCTIONAL DISTURBANCES OF THE MASTICATORY APPARATUS Principles of the therapy of the masticatory apparatus motor system were formulated e.g. by the German Dentistry Society. It states that: "Principles of general medical and physiotherapeutic treatment of the motor system can also be applied to support the therapy in the mandibular-maxillary domain. They include muscle massages, isotonic physical exercise, as well as use of warmth, especially in a form of microwave diathermy. By making the patient aware not only of the parafunctions, but also of an incorrect body posture, may act as an adjuvant factor, e.g. by self-observation or possibly by use of biofeedback. Admittedly, medical-physical agents act symptomatically and their primary aim is fast alleviation of pain, however, they cannot replace the causative treatment. As the sole form of therapy, these agents are considered only in simple coordination problems due to parafunctions. Besides, also other physiotherapeutic methods (e.g. therapy with cold) are frequently necessary. Removal of harmful occlusion obstacles by polishing and introduction of diagnostically and therapeutically helpful relieving devices is especially important. The purpose of all these methods is to relax the muscles and restore their normal coordination as well as to normalise aberrant movements of the mandible. Therefore, it is important to: precisely determine the indications, properly instruct and carefully conduct patient's therapy. The methods may be used during initial treatment, when restoration of the occlusion with or without denture is inevitable." (quoted from Koeck B. 2 ). Elimination of parafunctions and combating stress The first and very important phase of masticatory system dysfunction therapy is combating parafunctions of this organ. Concomitantly, therapy eliminating stress should be conducted, especially the chronic stress that the principal cause of habitual mandible parafunctions. In depressive states, associated with chronic and frequently severe pain, psychiatric therapy is indicated. In such cases, psychiatrist decides, whether the patient may already be treated by the dentist or else firstly requires psychiatric treatment 3,20,21. An effective method of fighting mandible parafunctions has been elaborated by the Lublin centre (Kleinrok and colleagues), where parafunctions are replaced by other harmless motor habits. Its efficacy was confirmed in a group of pupils biting their nails. In 78.8% of participants, this habit was eliminated without psychologist's assistance 20,42. Elimination of a harmful habit is possible thanks to the strong motivation associated with the will to be freed from pain or to achieve a good aesthetic effect. Application of such therapeutic method requires fulfilment of certain conditions, i.e.: - making the patient aware of parafunctions being performed, - indicating the cause (e.g. stress), - explanation of the destructive influence of parafunctions on the health status, - monitoring therapy results, - teaching the patient stress coping strategies (e.g. practising positive thinking - psychotherapy), - mastering muscle relaxation techniques, including muscles of the masticatory apparatus 1,2,5. 47
5 Topical treatment The aim of topical treatment is to restore normal extra-oral relations of the temporomandibular joints, normal dental arcs' occlusion (of patient's own teeth as well as of prosthetic fits), and to restore normal function of the masticatory system muscles' function. Restoration of normal relations within the "dento-dental" and the "dentoalveolar" joints eliminates the causes of performance of occlusal parafunctions. For the complete restoration of normal muscular function, it is also necessary to eliminate non-occlusal parafunctions that can sometimes be the only cause of dysfunction 15,20. During the initial phase of therapy of patients with masticatory motor system dysfunction, various occlusal splints and relieving devices are used. The principal goal of such management is the elimination or at least alleviation of pain and an improvement of mandibular function. The applied splints induce: - isolation of teeth contact from muscular and articular dependence, - even distribution of occlusion forces, - prevention of teeth attrition and mobility, - reduction of the intensity of bruxism and other parafunctions, - alleviation of muscle-associated pain, - stabilisation or repositioning of the mandibular condyle 4, Currently, stabilising splints called relaxation splint devices (of Michigan, Ramfjord and other types) enfolding the whole dental arcs (Pictures 1a and b) are used. Use of occlusion splint devices as one of the treatment methods should be preceded by detailed examination of the patient apart from the history and the clinical examination, including detailed analysis of mandibular movements, the most modern visualisation techniques are used. The aim of the therapy is the achievement of correct position of the articular discs and the mandibular condyles by application of a repositioning occlusion splint in the therapeutic position of the mandible. It is, therefore, necessary to construct a 24-hour occlusion splint device, made of acrylate. Such splint requires even a severalmonth use and regular follow-up visits in order to correct the occlusion surfaces, with the changing position of the articular discs and the mandibular condyles. However, in a too small percentage of cases, it is possible to successfully withdraw splint application and achieve a permanent and correct positioning of the mandibular disc-condyle complex. Thus, the second, irreversible phase of the therapy is necessary that aims to achieve a balanced occlusion, namely persistent remodelling of the occlusion by means of preventive dental, prosthetic or orthodontic methods In cases complicated by severe pain, pharmacotherapy is indicated starting with the first visits. The purposes of this therapy are as follows: - alleviation and elimination of pain, - inhibition of inflammatory processes, - decreasing muscle tone, - attenuating states of psychological stress. Agents with isolated analgesic and anti-inflammatory properties are poorly effective in patients with syndromes of painful dysfunction. In these patients, it is also necessary to relax the skeletal muscles and reduce mental stress. Tetrazepam, administered for 3 weeks at doses of mg in the evening, before sleep seems to be the agent that fulfils these criteria 20,52. Picture 1 a and b The Michigan stabilising splint 48
6 Therapy with physical agents Therapeutic methods based on the effects of physical agents have usually symptomatic effects, hence it is purposeful to apply them as a protective treatment concomitantly with other methods 1,2,20. Warm therapy It is recommended to reduce the increased muscle tone in subacute arthropathies and inflammatory rheumatic diseases. This form of the therapy with physical agents, however, cannot affect the tissues located deeper, including the lateral and medial pterygoid muscles 1. Dry warmth may be supplied by means of Solux lamp (distance 20 cm, duration approx. 15 minutes). Tensed and aching tissues may be warmed using a thermophor filled with water at temperature of 70-80ºC and additionally wrapped in a towel. Supply of dry warmth may be also performed using an electric pillow or hair-dryer. Humid warmth, however, has better effects than dry warmth. A simple method of using humid warmth is, apart from a hot shower, also a hot bath. Sulphur and iodide baths or baths with addition of carbonic acid show good effects. Other confirmed sources of humid warmth include peat poultices (pelotherapy) and peat packs. Although warmth immediately alleviates strong pains, its effects are most frequently short-term. Its major advantage is harmfulness and the fact that it can be used by the patients at home, even at night at any time, when pain occurs. Cryotherapy It is used in a form of cold packs, ice compresses, cold spray or air. It is among the most effective analgesic agents and is applied immediately prior to kinesitherapy in acute muscle tensions and tendopathies as well as in acute arthritic and inflammatory rheumatic diseases. Use of cold aerosols proved to be effective; however, because of possible skin damage (frostbites), they are not commonly used. Cooling skin surface with ice cubes or containers with ice wrapped in a towel is safe and effective. In acute disease states, compresses are applied for minutes. During subsequent physical exercises of the mandible, the patient should experience attenuation of pain symptoms, reduced stiffness, as well as demonstrate a better mandibular mobility 1,2,20. Electrical therapy short-wave diathermy The effectiveness of penetration of energy of high frequency deep into the tissues depends on the wave length, frequency and shape of the used source of radiation. Use of the cask method was proposed for microwave therapy of the masseter and medial pterygoid muscles (Shulte) 2. At power of 25 W, exposition duration is 8-10 minutes. The patient leads the electrode, at constant contact wit the skin, using slow, round movements over the painful areas. Dependently on pain intensity, irradiation may be used 1-2 times a day. Currently, better focusing of the wave field and partial removal of their disadvantages in comparison to microwaves has been made possible. The depth of penetration of short waves has markedly increased thanks to a reduction in their absorption. In acute pathological states, a pulsating mode of application should be selected, at which warmth is not produced. If, during the treatment with high frequency current, intensification of pain occurs, the procedure should be terminated. In patients with implants, cardiostimulators, etc., such therapy is contraindicated. Furthermore, the area subjected to microwaves effects must not comprise the brain and the orbit and hence the temporal muscle must not be treated by means of this method 2,20. Ultrasound therapy In ultrasound therapy, in general, three types of signals are used: - constant waves, - sound impulses, - ultrasounds combined with stimulation current (a type of the current with effects involving alleviation of pain symptoms and muscle tone reduction should be selected for the therapy). Duration of a single procedure, at dynamic form of head leading, is 6-8 minutes, once every 1-2 days, with a total number of procedures ranging 6-12; in case of devices emitting constant waves: 0.5 or 0.7 W/cm, and sound impulses (50 or 100 Hz) W/cm. Ultrasound therapy, especially in combination with stimulation current, is one of efficacious methods of reducing pain symptoms, decreasing muscle tone and improving muscular fucntion 1,2. 49
7 Laser therapy For the treatment of inflammatory states of the muscles and articulations, irradiation with lasers emitting infrared waves has been recommended increasingly often. The laser light (wavelength 904 nm, frequency 700 Hz) penetrates through the skin 30 mm deep. However, due to a too small number of clinical studies, this method is not yet widely used 1,2,20,53. Therapy using constant current As a result of current effects, ion flow occurs within the tissues. Data from the literature indicate that transdermal iontophoresis of the temporomandibular joints using non-steroidal anti-inflammatory agents, is an efficacious method of pain alleviation in case of rheumatoid arthritis, sequels of traumatic injury of these articulations, as well as in patients with masticatory apparatus dysfunction. An important factor favouring the use of this method is a possibility to avoid gastrointestinal system or renal complications following oral administration of these preparations. In the Lublin centre (Kleinrok), Profenid-gel 2.5% was used by means of this method of delivery. Transdermal iontophoresis of this preparation was conducted in a group of patients with painful masticatory apparatus dysfunction. A gel amount of approx. 1.5 cm was given onto a humid, warm gauze pad that was subsequently placed in the region of painful temporomandibular joints. Cathode was the supplying electrode, current intensity was up to 3 ma, and the duration of a single procedure was 10 minutes. In each patient, 10 procedures of iontophoresis were applied. After data analysis (assessment of pain intensity before and after iontophoresis), the authors demonstrated that transcutaneous iontophoresis of the temporomandibular joints using 2.5% of Profenid (ketoprofen), with concomitant therapy with occlusal splint, results in a significant attenuation of pain intensity in patients with a syndrome of painful dysfunction, which encourages further studies on this method 52,54. Transcutaneous nerve stimulation It belongs to one of the more frequently used forms of therapy with physical agents. Apart from the analgesic effects, the electrical current also reduces the increased muscle tone, augments the vasomotor activity thus ameliorating nutritional and metabolic processes. The aim of electrostimulation is also a replacement of the lacking bioelectrical activity or removal of its excess, as well as prevention of sequels of these states. Advantages of electrostimulation include non-invasiveness, as well as the absence of undesirable effects. It is, therefore, becoming a competitive method in the therapy of chronic pain to pharmacological agents because of their undesirable effects. An additional benefit of some of electrostimulation devices is associated with their construction, being user-friendly, allowing self-application by the patients. Mieszkowski and Kleinrok 55 applied this method in 63 patients with the masticatory dysfunction syndrome. In all participants, 10 procedures of electrostimulation were conducted. The M-M Analgator device was used. Superficial electrodes placed on the defatted skin of the face were used dependently on the intensity and symptoms of dysfuntion, the electrodes were placed around the lower origins of the masseter muscles, orifices of the mental, infraorbital and the supraorbital nerves, or at sites pointed to by the patient as particularly painful. One of the electrodes constituted the active electrode, while the other was passive, current flow duration was 5 minutes. Stimulation was applied at two pairs of points, located symmetrically on both sides of the face. It was demonstrated that electrostimulation is worth being recommended as a method of adjuvant therapy, especially in patients with signs of anterior translocation of the articular disc with blockade, although the effects of this method application may sometimes occur as late as after several weeks. Massage In cranio-mandibular and cervical-shoulder syndromes, massage should be used only after a careful initial examination. This is limited, first of all, to the muscles participating in chewing, nuchal muscles, muscles of the back and shoulder girdle. It is used in cases, where as a result of careful palpation local changes in soft tissue density are found. Use of massage is especially effective, when it is preceded by the therapy with physical agents, for example with warm therapy. It is recommended to initiate the treatment of cranio-mandibula and cervical-shoulder dysfunctions with every-day massage (of duration no longer than half an hour), for a period of 2-3 weeks. If correction of occlusion is performed in paralel as a form of initial treatment, concomitantly with physiotherapy then the effect reducing muscle tone will be fully taken advantage of. Classical massage In the classical massage, influencing primarily on muscular dysfunctions, the following techniques are used: - rubbing out, 50
8 - beating, - rubbing of the affected site, - pulling the subcutaneous integuments. These techniques differ with respect to the site and direction of movement. Initially during the treatment, applying of greater forces should be avoided. In most of the grips, the course of fibres situated under the massaged body parts determines the direction of the movement. The massage is performed from the more distal to more proximal regions. Connective tissue massage Using this technique, only skin and the subcutaneous connective should be massaged, which should have a form of pulling. Muscle tissue should be excluded from the massage. Application of this technique increases the mobility between the subcutaneous layer and the body integument, as well as it induces vegetative re-adjustment by eliciting cutaneous-visceral reflexes 1,2,20. Self-massage of the muscles involved in mastication To achieve a successful effect of the self-massage, detailed instructions given to the patient and motivation of a mutual cooperation are inevitable. Independently of the positive, therapeutic action of the soft tissues, the patient, via an active cooperation, does affect the course of the therapy. It is important that he is able to evaluate the density of the muscles and their tone. The following techniques (that must be presented to the patient in detail) are used: rubbing, pressing and muscle friction. Firstly, such muscles as: the masseter, temporal, sternocleidomastoid, medial pterygoid (at the region of its origin), biventer (the posterior belly), as well as possibly muscles of the fundus of the oral cavity and the nuchal muscles are subjected to the massage. In cases of excessive muscle tone, massage is resigned on initially, while attempts are made to remove indurations by means of relieving devices, warm therapy or pre-medication for a period of several days. Self-massage of the muscles involved in mastication is indicated during the whole period of initial therapy as an adjuvant treatment. In certain patients, it may be used for a longer period of time, however, only when needed and not on a daily basis 2,5. Kinesitherapy In the physiotherapy of the masticatory motor system dysfunction, the following techniques are used: - active movements performed by the patient at isotonic muscle contractions, - active exercises, conducted by the patient at isometric muscle contractions, with overcoming the resistance, - general physical exercise, The principal rule of relaxing exercises is reflex relaxation of the muscles by their alternating stimulation and inhibition. The patient should try to open his mouth widely, while counteracting this movement with a pressure exerted on the chin. During this procedure, contraction of the muscles lowering the mandible inhibits muscle tone of the adducting muscles. These exercises may be combined with active or passive stretching, until the maximum mouth opening. The patient should observe himself in the mirror to ensure that during abduction of the mandible, its deviation does not occur. The exercises are usually recommended to be performed concomitantly with other therapeutic methods and it is thus difficult to assess its specific value 1,2. 51
9 Picture 2 An exercise, in which the patient is opening the mouth while counteracting the pressure exerted by his own fist. Picture 3 An exercise of mouth opening; the fingers help in counteracting resistance of the fist. Picture 4 Patient's clenched fist is opposing the protrusion movement of the mandible. 52
10 The biofeedback method The method can help the patient in changing his behaviour. By providing acoustic or visual signals, using appropriate devices, this method can convey to the patient the information on muscular activity, skin temperature, generation of cerebral potentials, pulse rate, blood pressure, skin resistance or other physiological measures. Only by means of these parameters can the patient learn to directly control his physiological activities. There are biofeedback devices for use at home that can control night time bruxism. However, both bruxism and the pain may recur after termination of use of the device, hence application of biofeedback is currently being evaluated in research studies, despite some success in the therapy of stress-induced myoarthropathies 1,2. Other methods Both hypnosis and transcendental meditations are being recommended for patients with dysfunctions-associated pain. However, control studies of these methods are lacking; moreover, the dentists do not have qualifications for conducting such procedures. Patients with the masticatory motor system dysfunctions frequently suffer from depression that often have a complicated nature. Psychiatric consultation and possibly treatment is necessary in such cases. It should, however, be kept in mind that the majority of patients, although stressed, do not wish to undergo psychotherapy. Nonetheless, these patients need an objective advise and compassion. Frequently, they had searched for help in other dentist and physicians of other specialties, who informed them that there was no evidence for the presence of any disease in these patients and that they did not require any treatment. They may also have cancerphobia and it is thus important to explain in detail that the observed symptoms are not indicative of a severe disease. Advising is an active therapy and not only a placebo-like method. Muscle tone can be reduced by the patients themselves if they are aware of their status. An advise is usually insufficient as the only therapy, but it improves the relationship between the patient and his physician, which is important for the success of any therapy 2,21. Surgical treatment Surgery, as the initial therapy of myoarthropathy, is never indicated. Performance of a surgical procedure seems to be necessary only in cases, where there are certain morphological prerequisites or when marked disturbances of the joint function are observed that cannot be cured by appropriate preventive treatment. In general, effects of surgery can be expected to be the better, the more disturbances can be identified within the articulation itself, the more these disturbances are perceived during the activity (of eating and speaking) and the less are these disturbances masked by muscles-related ailments. Indications for surgery pertain to as little as 4% of patients with temporomandibular joints diseases 1,2. Effects of therapy Because of the occurrence of marked differences in the views referring to the aetiology, diagnosis and treatment methods of the temporomandibular joints dysfunction, there are no unequivocal and comparable studies assessing the results of the therapy. Headaches associated with the masticatory apparatus dysfunction are treated effectively in 60%, while in the remaining 30%, marked improvement is achieved. Clicks in the temporomandibular joints are treatable, in general, in 60%, in the remaining cases, a reduction in their frequency is reached and they are markedly attenuated. Nuchal pain may be efficaciously cured in 80% of these patients. Poorer effects are achieved in the therapy of patients with advanced intra-articular disturbances. They constitute particularly difficult cases, requiring long-term treatment, especially, when the articular discs are markedly enlarged. Bad patient's mental condition is also a pronounced obstacle in achieving good effects of treatment 8,20. 53
11 PREVENTION The principal rule in the prevention of disturbances of the masticatory motor system is combating mandibular parafunctions and their causes. Because systemic diseases also play a role in the aetiology of these disturbances, an interdisciplinary cooperation of the dentists with physicians of other specialties (neurologists, endocrinologists, laryngologists, ophthalmologists, orthopaedists, oncologists and rehabilitation specialists) is also necessary 20,56. References 1. Ash M.M., Ramfjord S.P.,Schmidseder J.: Terapia przy użyciu szyn okluzyjnych. Wydanie I polskie. Urban & Partner. Wrocław Koeck B. : Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Wydanie I polskie pod redakcją Teresy Maślanka. Urban & Partner. Wrocław Kleinrok M.: Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia. Wyd. IV, Wydawnictwo Sanmedica. Warszawa Katzberg R.W.: Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in symptomatic subjects. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1996; 2: Wigodowicz-Makowerowa N.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. PZWL. Warszawa Worz R.: Pain in depresion depresion in pain. Pain Clinical Updates, 2003; 3: Kleinrok M., Drop A., Mielnik-Hus J., Kister A.: Bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia u chorych z osteoporozą. Prot. Stom.1999; 49(6): Litko M.: Analiza, potrzeby i skuteczność leczenia dysfunkcji narządu żucia u młodocianych. Praca doktorska, AM Lublin Jensen R., Rasmussen B. K., Pedersen B., Lous I., Olesen J.: Prevalence of oromandibular dysfunction in general population. Orohac. Pain., 1993; 2: Travell J.: Temporomandibular joint pain referr from muscles of the head and neck. J. Prosthet. Dent., 1960; 10: Karasiński A.: Badania nad zależnością pomiędzy bólami twarzy a zaburzeniami w układzie ruchowym narządu żucia. Praca hab. ŚLAM Katowice Baron S., Karasiński A., Namysłowski P.: Narząd słuchu a dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych. Czas. Stom., 2002; 55, 5: Kleinrok M.: Objawy kliniczne towarzyszące przemieszczeniom krążków stawowych ssż i głów żuchwy. Mag. Stom., 2004; 14 (10): Krakowiak K., Kleinrok M., Mielnik-Hus J., Doraczyńska-Banach E.: Nawykowe żucie gumy a dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia. Prot. Stom., 1996; 46 (6): Kleinrok J.: Badania nad częstością występowania bólów głowy związanych z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia. Neur. Neurochir. Pol., 2000; 3: Domżał T.M.: Samoistne bóle mięśniowe. Ból. 2001; 2, 2: Risatti-Barbosa C.M.: Eagles syndrom associted with temporo-mandibular disorder. A clinical report. J. Prost. Dent. 1999; 81, 6: Krajewska M.: Bóle głowy typu napięciowego (T-TH) a zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Prot. Stom. 2000; 50, 5: Karasiński A., Szczerbankiewicz B.: Zespoły bólowe w obrębie jamy ustnej twarzoczaszki. Część III. Łódź CEDE 2003; Materiały zjazdowe: Kleinrok M.: Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzeniami czynności układu ruchowego narządu żucia. Terapia, 2004; 10: Kłosek-Porszke B., Baron S., Dróżdż T., Hottowy A.: Leczenie psychologiczne w terapii bruksizmu. Twój Przegląd stomatologiczny. 2005; 9: Baron S., Tarnawska B., Tarnawski M.: Wpływ zaburzeń zwarcia ekscentrycznego na wybrane elementy układu stomatognatycznego. Mag. Stom., 2004; 14 (5): Homa A., Split W.: Rozległe braki w uzębieniu a występowanie dysfunkcji narządu żucia. Mag. Stom., 2004; 14 (4): Chladek W., Karasiński A., Kasperski J.: Krążek stawowy jako element redukujący naprężenia stykowe. Prot. Stom., 2002; 52 (6): Kleinrok M., Kleinrok J.: Podział i rozpoznawanie kliniczne przemieszczeń krążka stawowego stawu skroniowożuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Prot. Stom., 2000; 50 (4): Dorobek W.: Manualna analiza czynnościowa układu ruchowego narządu żucia. Mag. Stom., 1999; 9 (1):
12 27. De Laat A.: Temporomandibular disorders as a source of orofacial pain. Acta Neurolog. Belg., 2001; 101: Leader J.: The influence of mandibular movements on joint sounds in patient with temporomandibular disorders. J. Prost. Dent., 1999; 6: Czubak K., Kaska-Czubak O., Krajewska M., Wojtaszek-Słomińska A., Sadlak-Nowicka J.: Badania nad diagnostyką i leczeniem chorych z dysfunkcją narządu żucia z wykorzystaniem artykulatora nastawnego Condylatora. Prot. Stom., 2002; 52 (6): Kleinrok M., Krakowiak K., Dąbrowska M., Janczarek M.: Dotylne przemieszczenie krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego. Prot. Stom., 2002; 52 (2): Kostrzewa-Janicka J.: Przebudowa powierzchni stawowych stawu skroniowo-żuchwowego związanych z przemieszczeniem krążka. Prot. Stom., 2001; 51 (2): Kleinrok M., Węgłowska A., Janczarek M.: Obustronne przyśrodkowe przemieszczenie krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych. Prot. Stom., 2002; 52 (2): Kleinrok M., Piórkowska B., Kuzioła a., Janczarek M., Kostrawa M., Szybiński W.: Przemieszczenie krążków stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy w płaszczyźnie czołowej w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Badania metodą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Czas. Stomat., 2003; 56 (8): Baron S., Karasiński A.: Metoda określania położenia głów żuchwy i krążków stawowych za pomocą MR w leczeniu chorych z dysfunkcją narządu żucia doniesienie wstępne. Czas. Stomat., 2003; 56 (12): Kleinrok M., Hawryluk E., Nowicka-Dudek K., Doraczyńska E., Żyśko D., Kister A., Mazurek B., Pytlewski A.: Analiza przyczyn niepowodzenia w leczeniu chorych z bólową postacią dysfunkcji narządu żucia w oparciu o badanie stawów skroniowo-żuchwowych metodą rezonansu magnetycznego doniesienia wstępne. Prot. Stom., 1997; 47 (5): Kleinrok M., Nowicka-Dudek K., Kleinrok J., Hawryluk E., Kobyłecka E.: Badania nad zależnością pomiędzy przemieszczeniem krążka stawowego a ułożeniem głów żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym. Prot. Stom., 2000; 50 (2): Kleinrok M., Sarna-Boś K., Litko M., Piórkowska-Skrabucha B., Mieszkowski P., Janczarek M.: Analiza stawów skroniowo-żuchwowych ze znacznie powiększonymi krążkami stawowymi. Prot. Stom., 2004; 54 (4): Kleinrok M., Markiewicz M., Dąbrowska M., Krakowiak K., Zwolak A., Szkutnik J., Janczarek M.: Badania nad przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w płaszczyźnie czołowej doniesienie wstępne. Prot. Stom., 2001; 51 (2): Kostrzewa-Janicka J., Pytlewski A.: Przebudowa powierzchni stawowych stawu skroniowo-żuchwowego związanych z przemieszczeniem krążka. Prot. Stom. 2001; 51,2: Kleinrok M., Krakowiak K., Dąbrowska M., Janczarek M.: Dotylne przemieszczenie krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego. Prot. Stom., 2002; 52 (1): Okifuji A., Turk D.C.: Fibromyalgia syndrome: prevalent and perplexing. Pain Clinical Updates, 2003; 3: Kleinrok M.: Leczenie wstępne bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia. Mag. Stom., 2002; 12 (5): Dubojska A.M., Split W., Gajewicz W., Góraj B.: Zwalczanie objawów dysfunkcji narządu żucia za pomocą zniesienia kontaktów przedwczesnych. Opis przypadku. Quintessence 1998; 4 (3): Kleinrok J., Kleinrok M.: Jatrogenny bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia po leczeniu protezami stałymi. Prot. Stom., 2001; 51 (5): Fabjański P., Ślusarska A.: Wybrane aspekty leczenia protetycznego zaburzeń narządu żucia. Prot. Stom., 2000; 50 (4): Kubecka-Brzezinka A., Karasiński A.: Próba określenia czasu leczenia doprzedniego przemieszczenia krążka bez zablokowania w stawach skroniowo-żuchwowych. Prot. Stom., 2000; 50 (5): Suwalska J., Gawor E.: Zastosowanie szyn zgryzowych w leczeniu dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia na podstawie piśmiennictwa z ostatnich lat (część I). Prot. Stom., 2001; 51 (3): Suwalska J., Gawor E.: Zastosowanie szyn zgryzowych w leczeniu dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia (część II). Prot. Stom., 2001; 51 (4): Baron S., Karasiński A., Tarnawska B., Kokot T.: Obraz sił zgryzowych przed i po zastosowaniu szyny relaksacyjnej u pacjentów z rozpoznanym bruksizmem. Prot. Stom., 2000; 50 (5): Karasiński A., Baron S., Kubecka-Brzezinka A.: Choroby stawów skroniowo-żuchwowych. Mag. Stom., 1999; 9 (1): Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy repozycyjną szyną zgryzową. Mag. Stom., 2005; 15 (5): Pilak M., Krzysztoń E.: Profenid-żel:Ketoprofen 2,5% w leczeniu bólu jako objawu klinicznego zaburzeń czynnościowych narządu żucia. Mag. Stom., 1999; 9 (12): Baron S., Karasiński A.: Zastosowanie lasera terapeutycznego w leczeniu bólowych postaci zaburzeń czynności stawów skroniowo-żuchwowych. Mag. Stom., 1996; 6 (12): Kleinrok M., Litko M.: Jonoforeza przezskórna stawów skroniowo-żuchwowych z zastosowaniem 2,5% ketoprofenu u chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia. Prot. Stom., 2001; 51 (6):
13 55. Mieszkowski P., Kleinrok J.: Porównanie skuteczności leczenia elektrostymulacją chorych z objawami doprzedniego przemieszczenia krążka stawu skroniowo-żuchwowego bez i z ograniczeniem zakresu opuszczania żuchwy. Prot. Stom., 2003; 53 (1): Lennros H.: Leczenie schorzeń czynnościowych stawu skroniowo-żuchwowego. Polskie Wiadomości Stomatologiczne. Medi-Media Pacific Ltd. Wydanie III.: 5-7 Adress for correspondence Grzegorz Kogut MD, PhD Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego ul. Warszawska 26A, Rzeszów, Poland tel ; fax: (017) askogut@neostrada.pl Translated from Polish into English language: Marcin Tutaj, MD, PhD 56
Analiza ruchu wysuwania żuchwy u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego*
PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 5, 325-330 Analiza ruchu wysuwania żuchwy u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego* Analysis of protrusive mandibular movement
Bardziej szczegółowoUniwersytet Medyczny w Łodzi. Wydział Lekarski. Jarosław Woźniak. Rozprawa doktorska
Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział Lekarski Jarosław Woźniak Rozprawa doktorska Ocena funkcji stawu skokowego po leczeniu operacyjnym złamań kostek goleni z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
Bardziej szczegółowowww.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C, Part II If "Yes," complete Schedule C, Part
Bardziej szczegółowowww.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C, Part II If "Yes," complete Schedule C, Part
Bardziej szczegółowoROZPRAWA DOKTORSKA. Mateusz Romanowski
Mateusz Romanowski Wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na aktywność choroby i sprawność chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: Dr hab., prof. AWF Anna Straburzyńska-Lupa
Bardziej szczegółowoPostępowanie wstępne w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi układu stomatognatycznego
Ann. Acad. Med. Gedan., 2007, 37, 95 101 Maria Prośba-Mackiewicz, Joanna Hebel-Różańska Postępowanie wstępne w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi układu stomatognatycznego Initial management
Bardziej szczegółowoTychy, plan miasta: Skala 1: (Polish Edition)
Tychy, plan miasta: Skala 1:20 000 (Polish Edition) Poland) Przedsiebiorstwo Geodezyjno-Kartograficzne (Katowice Click here if your download doesn"t start automatically Tychy, plan miasta: Skala 1:20 000
Bardziej szczegółowoSSW1.1, HFW Fry #20, Zeno #25 Benchmark: Qtr.1. Fry #65, Zeno #67. like
SSW1.1, HFW Fry #20, Zeno #25 Benchmark: Qtr.1 I SSW1.1, HFW Fry #65, Zeno #67 Benchmark: Qtr.1 like SSW1.2, HFW Fry #47, Zeno #59 Benchmark: Qtr.1 do SSW1.2, HFW Fry #5, Zeno #4 Benchmark: Qtr.1 to SSW1.2,
Bardziej szczegółowoRadiologiczna ocena progresji zmian próchnicowych po zastosowaniu infiltracji. żywicą o niskiej lepkości (Icon). Badania in vivo.
Renata Zielińska Radiologiczna ocena progresji zmian próchnicowych po zastosowaniu infiltracji żywicą o niskiej lepkości (Icon). Badania in vivo. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Zakład Stomatologii
Bardziej szczegółowoTHE MOST FREQUENT PHYSICAL MODALITIES IN PATIENTS WITH PAIN IN LUMBOSACRAL SPINE AND AN ASSESSMENT OF THEIR ANALGESIC EFFECTIVENESS
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE ZABIEGI FIZYKALNE U PACJENTÓW Z DOLEGLIWOŚCIAMI BÓLOWYMI ODCINKA L-S KRĘGOSŁUPA WRAZ Z OCENĄ ICH SKUTECZNOŚCI W DZIAŁANIU PRZECIWBÓLOWYM THE MOST FREQUENT PHYSICAL MODALITIES IN PATIENTS
Bardziej szczegółowoSTRESZCZENIE. Wstęp: Cel pracy:
STRESZCZENIE Wstęp: Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u kobiet. Pomimo że tradycyjna mastektomia zastępowana jest coraz częściej przez leczenie oszczędzające, zaburzenia funkcjonalne
Bardziej szczegółowoaforementioned device she also has to estimate the time when the patients need the infusion to be replaced and/or disconnected. Meanwhile, however, she must cope with many other tasks. If the department
Bardziej szczegółowowww.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C, Part II If "Yes," complete Schedule C, Part
Bardziej szczegółowoProposal of thesis topic for mgr in. (MSE) programme in Telecommunications and Computer Science
Proposal of thesis topic for mgr in (MSE) programme 1 Topic: Monte Carlo Method used for a prognosis of a selected technological process 2 Supervisor: Dr in Małgorzata Langer 3 Auxiliary supervisor: 4
Bardziej szczegółowoUnit of Social Gerontology, Institute of Labour and Social Studies ageing and its consequences for society
Prof. Piotr Bledowski, Ph.D. Institute of Social Economy, Warsaw School of Economics local policy, social security, labour market Unit of Social Gerontology, Institute of Labour and Social Studies ageing
Bardziej szczegółowoEvaluation of the main goal and specific objectives of the Human Capital Operational Programme
Pracownia Naukowo-Edukacyjna Evaluation of the main goal and specific objectives of the Human Capital Operational Programme and the contribution by ESF funds towards the results achieved within specific
Bardziej szczegółowoPrepared by Beata Nowak
Prepared by Beata Nowak Celem pracy jest przedstawienie skutków ubocznych po wstawieniu implantów piersiowych, gdzie dochodzi do większych zmian niż jest to opisywane i przedstawiane przez lekarzy, np.
Bardziej szczegółowoWPŁYW AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ NA STAN FUNKCJONALNY KOBIET PO 65 ROKU ŻYCIA Z OSTEOPOROZĄ
WPŁYW AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ NA STAN FUNKCJONALNY KOBIET PO 65 ROKU ŻYCIA Z OSTEOPOROZĄ Streszczenie: Wstęp: Proces starzenia się w naturalny sposób wpływa na ograniczenie sprawności, nawet w sytuacji zachowania
Bardziej szczegółowoRozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów
Rozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta www.michalbereta.pl 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów Wiemy, że możemy porównywad klasyfikatory np. za pomocą kroswalidacji.
Bardziej szczegółowoBólowy zespół dysfunkcji narządu żucia u chorej młodocianej opis przypadku*
PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 6, 427-433 Bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia u chorej młodocianej opis przypadku* Mandibular pain dysfunction syndrome in a young patient: A case report* Monika Litko,
Bardziej szczegółowo!850016! www.irs.gov/form8879eo. e-file www.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C,
Bardziej szczegółowoOcena zachowań prozdrowotnych w zakresie higieny jamy ustnej obywateli
Uniwersytet Medyczny w Lublinie lek. dent. Adriana Kleinert Ocena zachowań prozdrowotnych w zakresie higieny jamy ustnej obywateli polskich przebywających za granicą Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Bardziej szczegółowowww.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C, Part II If "Yes," complete Schedule C, Part
Bardziej szczegółowoOcena częstości występowania bólów głowy u osób chorych na padaczkę.
lek. med. Ewa Czapińska-Ciepiela Ocena częstości występowania bólów głowy u osób chorych na padaczkę. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski II Wydział
Bardziej szczegółowoOcena potrzeb pacjentów z zaburzeniami psychicznymi
Mikołaj Trizna Ocena potrzeb pacjentów z zaburzeniami psychicznymi przebywających na oddziałach psychiatrii sądowej Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab.n.med. Tomasz Adamowski,
Bardziej szczegółowoPatients price acceptance SELECTED FINDINGS
Patients price acceptance SELECTED FINDINGS October 2015 Summary With growing economy and Poles benefiting from this growth, perception of prices changes - this is also true for pharmaceuticals It may
Bardziej szczegółowoAnaliza wyników przyczynowego leczenia stomatologicznego chorych z rozpoznaniem psychogennego bólu twarzy i/lub głowy - doniesienie wstępne*
~ Postępy Psychiatrii i Neurologii, 2000, 9, 79-86 \;., Praca oryginalna Analiza wyników przyczynowego leczenia stomatologicznego chorych z rozpoznaniem psychogennego bólu twarzy i/lub głowy - doniesienie
Bardziej szczegółowoMachine Learning for Data Science (CS4786) Lecture11. Random Projections & Canonical Correlation Analysis
Machine Learning for Data Science (CS4786) Lecture11 5 Random Projections & Canonical Correlation Analysis The Tall, THE FAT AND THE UGLY n X d The Tall, THE FAT AND THE UGLY d X > n X d n = n d d The
Bardziej szczegółowoClinical Trials. Anna Dziąg, MD, ąg,, Associate Director Site Start Up Quintiles
Polandchallenges in Clinical Trials Anna Dziąg, MD, ąg,, Associate Director Site Start Up Quintiles Poland- legislation 1996-2003 Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty, z
Bardziej szczegółowoFunctional disorders of the masticatory organ: etiology and symptoms
Functional disorders of the masticatory organ: etiology and symptoms Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia etiolgia i objawy Grzegorz Kogut, Andrzej Kwolek Key words facial pain, headache,
Bardziej szczegółowoSTOSUNEK HEMODIALIZOWANYCH PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI
Wojciech Marcin Orzechowski STOSUNEK HEMODIALIZOWANYCH PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI DEPRESYJNYMI DO LECZENIA TYCH ZABURZEŃ Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk o zdrowiu Promotor: prof. dr hab. n. med.,
Bardziej szczegółowoARNOLD. EDUKACJA KULTURYSTY (POLSKA WERSJA JEZYKOWA) BY DOUGLAS KENT HALL
Read Online and Download Ebook ARNOLD. EDUKACJA KULTURYSTY (POLSKA WERSJA JEZYKOWA) BY DOUGLAS KENT HALL DOWNLOAD EBOOK : ARNOLD. EDUKACJA KULTURYSTY (POLSKA WERSJA Click link bellow and free register
Bardziej szczegółowoKrytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami
Seweryn SPAŁEK Krytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami MONOGRAFIA Wydawnictwo Politechniki Śląskiej Gliwice 2004 SPIS TREŚCI WPROWADZENIE 5 1. ZARZĄDZANIE PROJEKTAMI W ORGANIZACJI 13 1.1. Zarządzanie
Bardziej szczegółowoRozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie medycyny
Lek. Maciej Jesionowski Efektywność stosowania budezonidu MMX u pacjentów z aktywną postacią łagodnego do umiarkowanego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w populacji polskiej. Rozprawa na stopień
Bardziej szczegółowoERASMUS + : Trail of extinct and active volcanoes, earthquakes through Europe. SURVEY TO STUDENTS.
ERASMUS + : Trail of extinct and active volcanoes, earthquakes through Europe. SURVEY TO STUDENTS. Strona 1 1. Please give one answer. I am: Students involved in project 69% 18 Student not involved in
Bardziej szczegółowoZakopane, plan miasta: Skala ok. 1: = City map (Polish Edition)
Zakopane, plan miasta: Skala ok. 1:15 000 = City map (Polish Edition) Click here if your download doesn"t start automatically Zakopane, plan miasta: Skala ok. 1:15 000 = City map (Polish Edition) Zakopane,
Bardziej szczegółowoWstęp ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE
Dzieciństwo w cieniu schizofrenii przegląd literatury na temat możliwych form pomocy i wsparcia dzieci z rodzin, gdzie jeden z rodziców dotknięty jest schizofrenią Childhood in the shadow of schizophrenia
Bardziej szczegółowoRaport bieżący: 44/2018 Data: g. 21:03 Skrócona nazwa emitenta: SERINUS ENERGY plc
Raport bieżący: 44/2018 Data: 2018-05-23 g. 21:03 Skrócona nazwa emitenta: SERINUS ENERGY plc Temat: Zawiadomienie o zmianie udziału w ogólnej liczbie głosów w Serinus Energy plc Podstawa prawna: Inne
Bardziej szczegółowoLek. Ewelina Anna Dziedzic. Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych.
Lek. Ewelina Anna Dziedzic Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych. Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych Promotor: Prof. dr hab. n. med. Marek Dąbrowski
Bardziej szczegółowoSTRESZCZENIE Lek. Łukasz Kłodziński Promotor - Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska
STRESZCZENIE Lek. Łukasz Kłodziński Promotor - Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska Porównanie współchorobowości u pacjentów z Reumatoidalnym Zapaleniem Stawów, Toczniem Rumieniowatym Układowym i
Bardziej szczegółowoKatowice, plan miasta: Skala 1: = City map = Stadtplan (Polish Edition)
Katowice, plan miasta: Skala 1:20 000 = City map = Stadtplan (Polish Edition) Polskie Przedsiebiorstwo Wydawnictw Kartograficznych im. Eugeniusza Romera Click here if your download doesn"t start automatically
Bardziej szczegółowoMaPlan Sp. z O.O. Click here if your download doesn"t start automatically
Mierzeja Wislana, mapa turystyczna 1:50 000: Mikoszewo, Jantar, Stegna, Sztutowo, Katy Rybackie, Przebrno, Krynica Morska, Piaski, Frombork =... = Carte touristique (Polish Edition) MaPlan Sp. z O.O Click
Bardziej szczegółowoStargard Szczecinski i okolice (Polish Edition)
Stargard Szczecinski i okolice (Polish Edition) Janusz Leszek Jurkiewicz Click here if your download doesn"t start automatically Stargard Szczecinski i okolice (Polish Edition) Janusz Leszek Jurkiewicz
Bardziej szczegółowoHard-Margin Support Vector Machines
Hard-Margin Support Vector Machines aaacaxicbzdlssnafiyn9vbjlepk3ay2gicupasvu4iblxuaw2hjmuwn7ddjjmxm1bkcg1/fjqsvt76fo9/gazqfvn8y+pjpozw5vx8zkpvtfxmlhcwl5zxyqrm2vrg5zw3vxmsoezi4ogkr6phieky5crvvjhriqvdom9l2xxftevuwcekj3lktmhghgniauiyutvrwxtvme34a77kbvg73gtygpjsrfati1+xc8c84bvraowbf+uwnipyehcvmkjrdx46vlykhkgykm3ujjdhcyzqkxy0chur6ax5cbg+1m4bbjptjcubuz4kuhvjoql93hkin5hxtav5x6yyqopnsyuneey5ni4keqrxbar5wqaxbik00icyo/iveiyqqvjo1u4fgzj/8f9x67bzmxnurjzmijtlybwfgcdjgfdtajwgcf2dwaj7ac3g1ho1n4814n7wwjgjmf/ys8fenfycuzq==
Bardziej szczegółowoWojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition)
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition) Robert Respondowski Click here if your download doesn"t start automatically Wojewodztwo Koszalinskie:
Bardziej szczegółowoWarsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia
Bardziej szczegółowoEuropean Crime Prevention Award (ECPA) Annex I - new version 2014
European Crime Prevention Award (ECPA) Annex I - new version 2014 Załącznik nr 1 General information (Informacje ogólne) 1. Please specify your country. (Kraj pochodzenia:) 2. Is this your country s ECPA
Bardziej szczegółowoDomy inaczej pomyślane A different type of housing CEZARY SANKOWSKI
Domy inaczej pomyślane A different type of housing CEZARY SANKOWSKI O tym, dlaczego warto budować pasywnie, komu budownictwo pasywne się opłaca, a kto się go boi, z architektem, Cezarym Sankowskim, rozmawia
Bardziej szczegółowoPROJECT. Syllabus for course Negotiations. on the study program: Management
Poznań, 2012, September 20th Doctor Anna Scheibe adiunct in the Department of Economic Sciences PROJECT Syllabus for course Negotiations on the study program: Management I. General information 1. Name
Bardziej szczegółowoObrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych
Lekarz Daria Dziechcińska-Połetek Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Dr hab. n. med. Ewa Kluczewska, prof. nadzw.
Bardziej szczegółowoDominika Janik-Hornik (Uniwersytet Ekonomiczny w Katowicach) Kornelia Kamińska (ESN Akademia Górniczo-Hutnicza) Dorota Rytwińska (FRSE)
Czy mobilność pracowników uczelni jest gwarancją poprawnej realizacji mobilności studentów? Jak polskie uczelnie wykorzystują mobilność pracowników w programie Erasmus+ do poprawiania stopnia umiędzynarodowienia
Bardziej szczegółowowww.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C, Part II If "Yes," complete Schedule C, Part
Bardziej szczegółowoGDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY mgr Magdalena Pinkowicka WPŁYW TRENINGU EEG-BIOFEEDBACK NA POPRAWĘ WYBRANYCH FUNKCJI POZNAWCZYCH U DZIECI Z ADHD Rozprawa doktorska Promotor dr hab. n. med. Andrzej Frydrychowski,
Bardziej szczegółowoEXAMPLES OF CABRI GEOMETRE II APPLICATION IN GEOMETRIC SCIENTIFIC RESEARCH
Anna BŁACH Centre of Geometry and Engineering Graphics Silesian University of Technology in Gliwice EXAMPLES OF CABRI GEOMETRE II APPLICATION IN GEOMETRIC SCIENTIFIC RESEARCH Introduction Computer techniques
Bardziej szczegółowoMgr Paweł Musiał. Promotor Prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek Promotor pomocniczy Dr n. med. Marek Tombarkiewicz
Mgr Paweł Musiał Porównanie funkcjonowania podstawow-ych i specjalistycznych Zespołów Ratownictwa Medycznego na przykładzie Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie Rozprawa
Bardziej szczegółowoOcena wpływu ludzkiego antygenu leukocytarnego HLA B5701 na progresję zakażenia HIV 1 i odpowiedź na leczenie antyretrowirusowe.
ROZPRAWA DOKTORSKA Ocena wpływu ludzkiego antygenu leukocytarnego HLA B5701 na progresję zakażenia HIV 1 i odpowiedź na leczenie antyretrowirusowe. Promotor: Dr hab. n. med. Justyna D. Kowalska Klinika
Bardziej szczegółowoNetwork Services for Spatial Data in European Geo-Portals and their Compliance with ISO and OGC Standards
INSPIRE Conference 2010 INSPIRE as a Framework for Cooperation Network Services for Spatial Data in European Geo-Portals and their Compliance with ISO and OGC Standards Elżbieta Bielecka Agnieszka Zwirowicz
Bardziej szczegółowoEPS. Erasmus Policy Statement
Wyższa Szkoła Biznesu i Przedsiębiorczości Ostrowiec Świętokrzyski College of Business and Entrepreneurship EPS Erasmus Policy Statement Deklaracja Polityki Erasmusa 2014-2020 EN The institution is located
Bardziej szczegółowoZarządzanie sieciami telekomunikacyjnymi
SNMP Protocol The Simple Network Management Protocol (SNMP) is an application layer protocol that facilitates the exchange of management information between network devices. It is part of the Transmission
Bardziej szczegółowoCracow University of Economics Poland. Overview. Sources of Real GDP per Capita Growth: Polish Regional-Macroeconomic Dimensions 2000-2005
Cracow University of Economics Sources of Real GDP per Capita Growth: Polish Regional-Macroeconomic Dimensions 2000-2005 - Key Note Speech - Presented by: Dr. David Clowes The Growth Research Unit CE Europe
Bardziej szczegółowoAngielski Biznes Ciekawie
Angielski Biznes Ciekawie Conditional sentences (type 2) 1. Discuss these two types of mindsets. 2. Decide how each type would act. 3. How would you act? Czy nauka gramatyki języka angielskiego jest trudna?
Bardziej szczegółowoOcena wybranych parametrów funkcjonalnych stawu kolanowego u osób z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego
mgr Michał Szlęzak Ocena wybranych parametrów funkcjonalnych stawu kolanowego u osób z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. Krzysztof
Bardziej szczegółowoExtraclass. Football Men. Season 2009/10 - Autumn round
Extraclass Football Men Season 2009/10 - Autumn round Invitation Dear All, On the date of 29th July starts the new season of Polish Extraclass. There will be live coverage form all the matches on Canal+
Bardziej szczegółowoLECZENIE ZŁAMAŃ KOŃCA DALSZEGO KOŚCI UDOWEJ ZESPOLENIEM PŁYTĄ BLOKOWANĄ OCENA KLINICZNA I BADANIE BIOMECHANICZNE
Grzegorz Pakuła LECZENIE ZŁAMAŃ KOŃCA DALSZEGO KOŚCI UDOWEJ ZESPOLENIEM PŁYTĄ BLOKOWANĄ OCENA KLINICZNA I BADANIE BIOMECHANICZNE Streszczenie Wstęp Płyty blokowane zastosowane do leczenia złamań końca
Bardziej szczegółowoAnalysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn
Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with
Bardziej szczegółowoHealth Resorts Pearls of Eastern Europe Innovative Cluster Health and Tourism
Health Resorts Pearls of Eastern Europe Innovative Cluster Health and Tourism Projekt finansowany Fundusze Europejskie z budżetu państwa dla rozwoju oraz ze Polski środków Wschodniej Unii Europejskiej
Bardziej szczegółowoEGZAMIN MATURALNY Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO POZIOM ROZSZERZONY MAJ 2010 CZĘŚĆ I. Czas pracy: 120 minut. Liczba punktów do uzyskania: 23 WPISUJE ZDAJĄCY
Centralna Komisja Egzaminacyjna Arkusz zawiera informacje prawnie chronione do momentu rozpoczęcia egzaminu. Układ graficzny CKE 2010 KOD WPISUJE ZDAJĄCY PESEL Miejsce na naklejkę z kodem dysleksja EGZAMIN
Bardziej szczegółowoPolitechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 2014/2015
Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki Karta przedmiotu Wydział Inżynierii Środowiska obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 014/015 Kierunek studiów: Inżynieria Środowiska
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE WSPÓLNEGO POLSKO -. PROJEKTU NA LATA: APPLICATION FOR A JOINT POLISH -... PROJECT FOR THE YEARS:.
ZGŁOSZENIE WSPÓLNEGO POLSKO -. PROJEKTU NA LATA: APPLICATION FOR A JOINT POLISH -... PROJECT FOR THE YEARS:. W RAMACH POROZUMIENIA O WSPÓŁPRACY NAUKOWEJ MIĘDZY POLSKĄ AKADEMIĄ NAUK I... UNDER THE AGREEMENT
Bardziej szczegółowoCountry fact sheet. Noise in Europe overview of policy-related data. Poland
Country fact sheet Noise in Europe 2015 overview of policy-related data Poland April 2016 The Environmental Noise Directive (END) requires EU Member States to assess exposure to noise from key transport
Bardziej szczegółowoPOLITECHNIKA WARSZAWSKA. Wydział Zarządzania ROZPRAWA DOKTORSKA. mgr Marcin Chrząścik
POLITECHNIKA WARSZAWSKA Wydział Zarządzania ROZPRAWA DOKTORSKA mgr Marcin Chrząścik Model strategii promocji w zarządzaniu wizerunkiem regionu Warmii i Mazur Promotor dr hab. Jarosław S. Kardas, prof.
Bardziej szczegółowoStreszczenie. mgr Anna Obszyńska-Litwiniec
mgr Anna Obszyńska-Litwiniec Ocena przydatności komputerowego narzędzia wspomagania terapii logopedycznej w późnej fazie wczesnej rehabilitacji mowy u chorych z poudarową afazją Promotor: dr hab. n. med.
Bardziej szczegółowoMarta Uzdrowska. PRACA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH Promotor: Dr hab. n. med. prof. UM Anna Broniarczyk-Loba
Marta Uzdrowska Ocena wad refrakcji i przyczyn niedowidzenia u osób z niepełnosprawnością intelektualną z wykorzystaniem zdalnego autorefraktometru Plusoptix PRACA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH Promotor:
Bardziej szczegółowoStreszczenie rozprawy doktorskiej
Doskonalenie pomiaru zawartości wody w produktach spożywczych z wykorzystaniem metody wagosuszarkowej bazującej na promieniowaniu IR mgr Sławomir Janas Streszczenie rozprawy doktorskiej Promotor pracy:
Bardziej szczegółowoWeronika Mysliwiec, klasa 8W, rok szkolny 2018/2019
Poniższy zbiór zadań został wykonany w ramach projektu Mazowiecki program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych - najlepsza inwestycja w człowieka w roku szkolnym 2018/2019. Tresci zadań rozwiązanych
Bardziej szczegółowoUmowa Licencyjna Użytkownika Końcowego End-user licence agreement
Umowa Licencyjna Użytkownika Końcowego End-user licence agreement Umowa Licencyjna Użytkownika Końcowego Wersja z dnia 2 września 2014 Definicje GRA - Przeglądarkowa gra HTML5 o nazwie Sumerian City, dostępna
Bardziej szczegółowoROZPRAWA DOKTORSKA. Udział badań obrazowych obejmujących jamę brzuszną w diagnozowaniu chorób nowotworowych u dzieci.
Gdański Uniwersytet Medyczny Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Lek. Małgorzata Skuza ROZPRAWA DOKTORSKA Udział badań obrazowych obejmujących
Bardziej szczegółowoDM-ML, DM-FL. Auxiliary Equipment and Accessories. Damper Drives. Dimensions. Descritpion
DM-ML, DM-FL Descritpion DM-ML and DM-FL actuators are designed for driving round dampers and square multi-blade dampers. Example identification Product code: DM-FL-5-2 voltage Dimensions DM-ML-6 DM-ML-8
Bardziej szczegółowoPROGRAM STAŻU. Nazwa podmiotu oferującego staż / Company name IBM Global Services Delivery Centre Sp z o.o.
PROGRAM STAŻU Nazwa podmiotu oferującego staż / Company name IBM Global Services Delivery Centre Sp z o.o. Miejsce odbywania stażu / Legal address Muchoborska 8, 54-424 Wroclaw Stanowisko, obszar działania/
Bardziej szczegółowoOPINIA NIEZALEŻNEGO BIEGŁEGO REWIDENTA Dla Zgromadzenia Wspólników CRISIL Irevna Poland Sp. z o. o. 1. Przeprowadziliśmy badanie załączonego sprawozdania finansowego za rok zakończony dnia 31 grudnia 2016
Bardziej szczegółowoAnn. Acad. Med. Gedan. 2011, 41, 71 77
Ann. Acad. Med. Gedan. 2011, 41, 71 77 Maria Prośba-Mackiewicz 1, Jurand Mackiewicz 2, Marek Grzybiak 3, Anna Wytrykowska 1, Joanna Hebel 1 Anatomiczne uwarunkowania procedur leczniczych stosowanych we
Bardziej szczegółowoHelena Boguta, klasa 8W, rok szkolny 2018/2019
Poniższy zbiór zadań został wykonany w ramach projektu Mazowiecki program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych - najlepsza inwestycja w człowieka w roku szkolnym 2018/2019. Składają się na
Bardziej szczegółowoWojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition)
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition) Robert Respondowski Click here if your download doesn"t start automatically Wojewodztwo Koszalinskie:
Bardziej szczegółowoWhat our clients think about us? A summary od survey results
What our clients think about us? A summary od survey results customer satisfaction survey We conducted our audit in June 2015 This is the first survey about customer satisfaction Why? To get customer feedback
Bardziej szczegółowoSWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny. Wydział Zamiejscowy we Wrocławiu. Karolina Horodyska
SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny Wydział Zamiejscowy we Wrocławiu Karolina Horodyska Warunki skutecznego promowania zdrowej diety i aktywności fizycznej: dobre praktyki w interwencjach psychospołecznych
Bardziej szczegółowoA n g i e l s k i. Phrasal Verbs in Situations. Podręcznik z ćwiczeniami. Dorota Guzik Joanna Bruska FRAGMENT
A n g i e l s k i Phrasal Verbs in Situations Podręcznik z ćwiczeniami FRAGMENT Dorota Guzik Joanna Bruska Autorzy: Dorota Guzik, Joanna Bruska Konsultacja językowa: Tadeusz Z. Wolański Lektorzy: Maybe
Bardziej szczegółowoAnkiety Nowe funkcje! Pomoc magda.szewczyk@slo-wroc.pl. magda.szewczyk@slo-wroc.pl. Twoje konto Wyloguj. BIODIVERSITY OF RIVERS: Survey to students
Ankiety Nowe funkcje! Pomoc magda.szewczyk@slo-wroc.pl Back Twoje konto Wyloguj magda.szewczyk@slo-wroc.pl BIODIVERSITY OF RIVERS: Survey to students Tworzenie ankiety Udostępnianie Analiza (55) Wyniki
Bardziej szczegółowoCracow University of Economics Poland
Cracow University of Economics Poland Sources of Real GDP per Capita Growth: Polish Regional-Macroeconomic Dimensions 2000-2005 - Keynote Speech - Presented by: Dr. David Clowes The Growth Research Unit,
Bardziej szczegółowoAkademia Morska w Szczecinie. Wydział Mechaniczny
Akademia Morska w Szczecinie Wydział Mechaniczny ROZPRAWA DOKTORSKA mgr inż. Marcin Kołodziejski Analiza metody obsługiwania zarządzanego niezawodnością pędników azymutalnych platformy pływającej Promotor:
Bardziej szczegółowoDOI: / /32/37
. 2015. 4 (32) 1:18 DOI: 10.17223/1998863 /32/37 -,,. - -. :,,,,., -, -.,.-.,.,.,. -., -,.,,., -, 70 80. (.,.,. ),, -,.,, -,, (1886 1980).,.,, (.,.,..), -, -,,,, ; -, - 346, -,.. :, -, -,,,,,.,,, -,,,
Bardziej szczegółowoefektywności psychoterapii u pacjentów cierpiących z powodu zaburzeń nerwicowych i zaburzeń osobowości.
STRESZCZENIE Zmiany w funkcjonowaniu osobowości w wyniku psychoterapii grupowej z elementami psychoterapii indywidualnej u osób z zaburzeniami nerwicowymi i zaburzeniami osobowości. Przegląd badań nad
Bardziej szczegółowoHas the heat wave frequency or intensity changed in Poland since 1950?
Has the heat wave frequency or intensity changed in Poland since 1950? Joanna Wibig Department of Meteorology and Climatology, University of Lodz, Poland OUTLINE: Motivation Data Heat wave frequency measures
Bardziej szczegółowowww.irs.gov/form8879eo. e-file www.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C, Part II If "Yes,"
Bardziej szczegółowoEDYTA KATARZYNA GŁAŻEWSKA METALOPROTEINAZY ORAZ ICH TKANKOWE INHIBITORY W OSOCZU OSÓB CHORYCH NA ŁUSZCZYCĘ LECZONYCH METODĄ FOTOTERAPII UVB.
Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku EDYTA KATARZYNA GŁAŻEWSKA METALOPROTEINAZY ORAZ ICH TKANKOWE INHIBITORY W OSOCZU OSÓB CHORYCH NA ŁUSZCZYCĘ
Bardziej szczegółowoSargent Opens Sonairte Farmers' Market
Sargent Opens Sonairte Farmers' Market 31 March, 2008 1V8VIZSV7EVKIRX8(1MRMWXIVSJ7XEXIEXXLI(ITEVXQIRXSJ%KVMGYPXYVI *MWLIVMIWERH*SSHTIVJSVQIHXLISJJMGMEPSTIRMRKSJXLI7SREMVXI*EVQIVW 1EVOIXMR0E]XS[R'S1IEXL
Bardziej szczegółowoUrszula Coupland. Zaburzenia neurologiczne u dzieci wertykalnie zakażonych HIV. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Urszula Coupland Zaburzenia neurologiczne u dzieci wertykalnie zakażonych HIV Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Bardziej szczegółowoDolny Slask 1: , mapa turystycznosamochodowa: Plan Wroclawia (Polish Edition)
Dolny Slask 1:300 000, mapa turystycznosamochodowa: Plan Wroclawia (Polish Edition) Click here if your download doesn"t start automatically Dolny Slask 1:300 000, mapa turystyczno-samochodowa: Plan Wroclawia
Bardziej szczegółowoWojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition)
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition) Robert Respondowski Click here if your download doesn"t start automatically Wojewodztwo Koszalinskie:
Bardziej szczegółowo