Zastosowanie aparatu Arcus digma w diagnostyce i leczeniu bólowej postaci dysfunkcji narządu żucia opis przypadków*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 6, Zastosowanie aparatu Arcus digma w diagnostyce i leczeniu bólowej postaci dysfunkcji narządu żucia opis przypadków* Application of the Arcus digma system in the diagnosis and treatment of painful TMJ dysfunction: Case reports Anna Sójka, Wiesław Hędzelek Z Katedry Protetyki Stomatologicznej i Kliniki Protetyki Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Hędzelek HASŁA INDEKSOWE: dysfunkcje narządu żucia, obniżona wysokość zwarcia, Arcus digma KEY WORDS: TMD, reduced vertical dimension of occlusion, Arcus digma Streszczenie Cel pracy. Terapia pacjentów z dysfunkcją narządu żucia (dnż) oraz z obniżoną wysokością zwarcia wymaga leczenia wieloetapowego. W pracy podjęto próbę analizy ruchów żuchwy opuszczania i przywodzenia, wysuwania i cofania oraz ruchów bocznych przy pomocy systemu diagnostycznego Arcus digma firmy KAVO. Materiał i metoda. Badaniom poddano dwie pacjentki z objawami dnż oraz obniżoną wysokością zwarcia, jedną z przodożuchwiem a drugą z tyłożuchwiem. U każdej pacjentki przeprowadzono badanie stomatologiczne oraz wypełniono specjalnie przygotowaną do powyższych badań kartę kliniczną. Zaplanowano wykonanie zmodyfikowaną nakładami protezę częściową dolną. Przed i po osadzeniu protezy wykonano badania aparatem Arcus digma i porównano wyniki zapisów parametrów mierzalnych oraz oceniano zapisy funkcji, ich symetryczność i równoległy przebieg. Przeprowadzono badanie następujących parametrów ruchów żuchwy: kąt nachylenia drogi stawowej, kąt Bennetta, bezpośrednie przesunięcie boczne, laterotruzję prawą i lewą oraz prowadzenie przednie. Wyniki. Istotnymi zmianami po zastosowanym leczeniu było to, iż u pierwszej pacjentki ból zmniejszył się a zwiększył się zakres opuszczania żuchwy, a u drugiej Summary Aim of the study. Patients with the stomatognathic system dysfunction and reduced vertical dimension of occlusion require a multistage treatment. This paper presents an analysis of mandible movements, such as opening, closing, retrusion and lateral movements, using the Arcus digma (Kavo, Germany) diagnostic system. Material and methods. Two patients with the stomatognathic system dysfunction and reduced vertical dimension of occlusion were examined, one with inferior prognathism, the other with retrognathism. Each of them underwent dental examination, and the results were recorded on specially prepared charts. The treatment was performed with modified overlays of lower removable partial dentures. Before and after placing of the prothesis, the patients were examined with an Arcus digma device. The results of the measured parameters were compared, function records were evaluated as were their symmetry and parallelism. The following parameters were investigated: Sagital Condylus Inclination, Bennett Angle, ISS, Right and Left Shift Angle and Anterior Guidance. Results. The applied treatment resulted in significant changes, namely the decreased pain and increased * Praca prezentowana na XXIV Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Protetyki PTS w Gdańsku X.2006 r. 419

2 A. Sójka, W. Hędzelek Pierwsza pacjentka H. K. lat 54 (ryc. 2), zgłosiła się z: bólem lewego ss-ż VAS 5 oraz bólami w obrębie twarzy i głowy, objawami w narządzie słuchu w postaci swędzenia i uczucia zatykania uszu, zaburzeniem słuchu w lewym uchu i zawrotami głowy. Dodatkowo zwracała uwagę na objawy w narządzie wzroku w postaci bólu oka, uczucie wysadzania gałki ocznej, zmniejszenie ostrości widzenia i sensacje wzrokowe w lewym oku oraz uczucie suchości. Objawy odległe w postaci uczucia zwiotczenia kończyn górnych i dolnych. W badaniu stawu s-ż, zakres opuszczania żuchwy wynosił 3,0 cm, występował esowaty tor opuszczania oraz trzask w lewym i prawym stawie s-ż w drugiej fazie ruchu. Pacjentka zaciskała i zgrzytała zębami. W badaniu klinicznym stwierdzono przodożuchwie, braki zębów: 18,16, 28, 36, 37, 38, 46, 48 i obniżoną wysokość zwarcia. Rtg stawów s-ż wykazały zmiany o charakterze przebudowy w postaci spłaszczenia prawego i lewego wyrostka kłykciowego żuchwy. Druga pacjentka J. P. lat 53 (ryc. 3), zgłosiła się z bólem lewego ss-ż (VAS 6). Dolegliwości utrzyból również zmniejszył się i została zlikwidowana nadmierna ruchomość żuchwy. Ze względu na występowanie u pacjentek zmian morfologicznych w stawach s-ż oraz wad zgryzu, uzyskanie poprawy symetryczności zapisów funkcji stawów s-ż i nawet ich niewielkie sharmonizowanie w połączeniu ze zmniejszeniem objawów bólowych stanowiło dowód na właściwy kierunek leczenia. Wniosek. Rejestracja czynności żuchwy przy pomocy aparatu Arcus digma jest przydatna w diagnostyce i leczeniu dysfunkcji narządu żucia. Poprawa stanu klinicznego wyraźnie odzwierciedlała się w jakości zapisów wykonanych rejestracji. closing range of motion in one patient, and the decreased pain and reduced excessive range of mandible mobility in the other. Due to the presence of morphological lesions in the temporomandibular joints and malocclusion in both patients, improvements in the records of joint function symmetry, and even their small harmonization along with the reduced painfulness indicated a proper direction of the applied treatment. Conclusion. The registration of mandible function with an Arcus digma device is useful in the diagnosis and treatment of stomatognathic system dysfunction. The clinical improvement of the TMJ function was clearly reflected in the registration system records. Wstęp Terapia pacjentów z dysfunkcją narządu żucia (dnż) oraz z obniżoną wysokością zwarcia jest leczeniem wieloetapowym, które często składa się poza częścią diagnostyczną z etapu pośredniego (przygotowawczego) oraz ostatecznego, tzn. wykonawstwa uzupełnień protetycznych (1). W diagnostyce tych pacjentów można stosować podstawowe metody badania klinicznego, a także skorzystać z bardziej skomplikowanego instrumentarium, do którego zaliczamy m.in. aparaty elektronicznej aksjografii (Cadiax, Arcus digma), analizę graficzną dźwięków stawowych (sonografia), metody gnatosoniczne oceny zwarcia zębów, urządzenie do komputerowej analizy zwarcia i pomiaru wielkości sił zwarciowych (T-scan) oraz rejestrację napięcia mięśni narządu żucia aparatami EMG (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Ryc. 1. Urządzenie Arcus digma firmy KaVo. W pracy przedstawiono możliwości zastosowania systemu Arcus digma do pomiarów ruchów wolnych i ruchów zwarciowych żuchwy przed i po leczeniu protetycznym przeprowadzonym u 2 pacjentek z rozpoznaną dysfunkcją bólową narządu żucia współistniejącą z wadami zgryzu i obniżoną wysokością zwarcia z powodu braku zębów w strefach podparcia. Opis przypadków 420 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

3 Dysfunkcje narządu żucia Ryc. 2. Pacjentka H.K. Stan kliniczny przed leczeniem. mywały się ze zmiennym nasileniem od trzech lat. Obejmowały staw s-ż oraz okolicę skroniową, ciemieniową i potyliczną. Ból miał charakter ciągły i trwał cały dzień. Stwierdzono bolesność dotykową małżowiny usznej. Występowały objawy w narządzie wzroku, w postaci bólu oka i uczucie wysadzania gałki ocznej, opadnięcie powieki po stronie prawej oraz łzawienie bez widocznej przyczyny. Z objawów odległych podawała bóle kręgosłupa, skurcze i bóle brzucha, napadowe bicie serca. W badaniu układu ruchowego narządu żucia stwierdzono: ruch esowaty w czasie ruchu opuszczania, zakres opuszczania 4,0 cm., trzaski w prawym i lewym stawie s-ż. Występował brak stabilizacji zwarciowej żuchwy. W badaniu klinicznym stwierdzono: tyłożuchwie, braki zębów: 18, 17, 16, 26, 27, 28, 36, 37, Ryc. 3. Pacjentka J.P. Stan kliniczny przed leczeniem. 38, 45, 46, 47, 48 i obniżoną wysokość zwarcia. W badaniu rtg, zmiany o charakterze przebudowy w obrębie lewego kłykcia żuchwy, rozrzedzenie kostne oraz spłaszczenie guzka stawowego. Wyniki badania stomatologicznego odnotowano w specjalnie przygotowanej do powyższych badań karcie klinicznej. Zaplanowano wykonanie zmodyfikowaną nakładami protezę częściową dolną. Przed i po osadzeniu protezy wykonano badania aparatem Arcus digma (ryc. 1) i porównano wyniki zapisów parametrów mierzalnych oraz oceniano zapisy funkcji, ich symetryczność i równoległość przebiegu. Metodyka pomiarów Przeprowadzono badanie następujących parametrów ruchów żuchwy: kąt nachylenia drogi stawowej (Condylar Inclination), kąt Bennetta (Bennett Angle), bezpośrednie przesunięcie boczne (Immediate Side Shift, ISS), laterotruzję prawą i lewą (Right and Left Shift Angle) oraz prowadzenie przednie (Anterior Guidance). Zastosowane urządzenie umożliwia wyznaczenia kinematycznej osi zawiasowej żuchwy, której wykreślanie przebiega automatycznie. U pacjentek wykonano zapisy ruchów żuchwy we wszystkich płaszczyznach z uwzględnieniem zapisu ruchu punktu siecznego i głów żuchwy. W analizie klinicznej ruchu opuszczania żuchwy kierowano się podziałem według Koeck`a, który wyodrębnia dwa typy ruchu opuszczania: typ I z powrotem żuchwy do linii środkowej w maksymalnym rozwarciu i typ II z bocznym przemieszczeniem żuchwy (1). Uwzględniając klasyfikację według Kleinrok wyodrębniono trzy rodzaje zbaczania żuchwy w czasie ruchu opuszczania: łukowaty, esowaty i w postaci linii prostej (9). Do każdego badania konieczne było wykonanie łyżki paraokluzyjnej, zakładanej na powierzchnię przedsionkową dolnych zębów i zaopatrzonej w elektroniczny czujnik ultradźwiękowy. Łyżkę paraokluzyjną przed osadzeniem dopasowywano do powierzchni zębów i/lub wyrostka (w zależności od sytuacji zgryzowej), przy pomocy materiału Struktur 2 SC firmy VOCO, po czym łyżkę osadzono z zastosowaniem cementu polikarboksylowego. Wszystkie ruchy były wykonywane bez prowadzenia żuchwy przez lekarza, po ich wcześniejszym PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 421

4 A. Sójka, W. Hędzelek przećwiczeniu przez pacjenta. Każdy ruch pacjent wykonywał trzykrotnie a komputer wyliczał wartość średnią. Pozycją wyjściową każdego ruchu była pozycja spoczynkowa żuchwy, natomiast pomiar prowadzenia przedniego odbywał się z pozycji maksymalnego zaguzkowania. Pacjent wykonywał ruchy maksymalne, a aparat Arcus digma wykorzystywał pierwsze 3 mm ruchu bocznego oraz 5 mm ruchu protruzyjnego. Wartości uzyskane podczas badania można wydrukować bądź przenieść do komputera przy pomocy programu PC Software, a także oznaczone parametry mogą służyć do nastawienia artykulatora PROTAR 7 i 9. Wyniki Efektem zastosowanego leczenia u pierwszej pacjentki (ryc. 4) była zmiana relacji żuchwy do szczęki, nastąpiło zmniejszenie bólu (VAS 1), a także zwiększył się zakres opuszczania żuchwy do 39 mm. U drugiej pacjentki ustabilizowano powierzchnię zwarciową żuchwy (ryc. 5) oraz uzyskano zmniejszenie bólu VAS 2. Parametry mierzalne przeprowadzonych badań aparatem Arcus digma obu pacjentek przedstawiono w tabeli I. U obu pacjentek stwierdzono różnicę w zapisach czynności głów żuchwy strony prawej i lewej dotyczącą kąta nachylenia głowy stawowej, przed i po otrzymaniu protezy. Większa różnica występowała u II pacjentki J. P. Asymetrię kąta Bennetta stwierdzono u obu Ryc. 4. Pacjentka H.K. Stan po leczeniu protetycznym. Ryc. 5. Pacjentka J.P. Stan po leczeniu protetycznym. T a b e l a I. Parametry mierzalne ruchów żuchwy w ss-ż oraz prowadzenia przedniego uzyskane aparatem Arcus digma Poszczególne parametry Kąt nachylenia drogi stawowej Kąt Bennetta ISS Ruch Bennetta (laterotruzja) Pacjentka I Pacjentka II bez protezy z protezą bez protezy z protezą prawy 27,5 o 14,3 o 5,5 o 26,5 o lewy 24,8 o 11,6 o -15,0 o 0,0 o prawy 7,9 o 4,3 o 20,9 o 4,6 o lewy 18,8 o 4,0 o 20,0 o 25,0 o prawy 0,0 mm 0,0 mm 0,6 mm 0,0 mm lewy 0,0 mm 0,0 mm 0,3 mm 0,1 mm prawy 2,2 o 13,5 o -15,2 o -20,0 o lewt -20,0 o -20,0 o -20,0 o -20,0 o Prowadzenie przednie 0,0 o 35,3 o 42,5 o 18,7 o 422 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

5 Dysfunkcje narządu żucia pacjentek przed założeniem protez, a wyrównanie wystąpiło tylko u I pacjentki H. K. (tab. I). Analizę graficzną funkcji stawów skroniowo- -żuchwowych aparatem Arcus digma przedstawiają zapisy na rycinach I tak: I pacjentka ryc. 6, 7, 8, 9, II pacjentka ryc. 10, 11, 12, 13. Analizując rejestracje punktów siecznych połączonych w czasoprzestrzeni (osi kinematycznych) w jedną prostą (ryc. 7, 9, 11, 13), linie przebiegające równolegle świadczą o niezakłóconej pracy stawów s-ż, natomiast nierównolegle przebiegające linie świadczą o zakłóceniu ruchu. U obu pacjentek przed leczeniem w rejestracjach widoczny był brak synchronizacji ruchów prawego i lewego ssż (ryc. 6, 10). Po otrzymaniu protez częściowych ruchomych z nakładami, nastąpiła poprawa w rejestracjach ruchu opuszczania dla prawego i lewego ssż (ryc. 8, 12). Ze względu na występowanie u naszych pacjentek zmian morfologicznych w stawach s-ż oraz wad zgryzu, uzyskanie poprawy symetryczności i niewielkie nawet zharmonizowanie zapisów funkcji stawów s-ż (ryc. 8, 9, 12, 13), w połączeniu ze zmniejszeniem objawów bólowych stanowi dowód na właściwie prowadzoną terapię. Ryc. 6. Rejestracje ruchu opuszczania żuchwy pacjentki H. K. bez protezy. ruch otwarcia ruch zamknięcia ruch protruzyjny Ryc. 7. Rejestracje punktów siecznych pacjentki H. K. bez protezy. Ryc. 8. Rejestracje ruchu opuszczania żuchwy pacjentki H. K. z protezą. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 423

6 A. Sójka, W. Hędzelek ruch otwarcia ruch zamknięcia ruch protruzyjny Ryc. 9. Rejestracje punktów siecznych pacjentki H. K. z protezą. Ryc. 10. Rejestracje ruchu opuszczania żuchwy pacjentki J. P. bez protezy. ruch otwarcia ruch zamknięcia ruch protruzyjny Ryc. 11. Rejestracje punktów siecznych pacjentki J. P. bez protezy. Ryc. 12. Rejestracje ruchu opuszczania żuchwy pacjentki J. P. z protezą. 424 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6