Włodzimierz Więckiewicz, Artur Predel, Mirosława Wawrzyńczak-Głuszko

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 5, Nieprawidłowe zastosowanie elastycznych szyn zgryzowych TMD i TMJ w początkowej terapii dysfunkcji narządu żucia powodem długotrwałego leczenia przyczynowego opis przypadku Improper use of standard elastic appliances, TMD and TMJ, in the initial therapy of temporomandibular disorders as a cause of long-term treatment: A case report Włodzimierz Więckiewicz, Artur Predel, Mirosława Wawrzyńczak-Głuszko Zakład Implantoprotetyki i Zaburzeń Czynnościowych Układu Stomatognatycznego Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: W. Więckiewicz HASŁA INDEKSOWE: dysfunkcje układu stomatognatycznego, standardowe szyny elastyczne KEY WORDS: temporomandibular disorders, standard elastic appliances Streszczenie Cel pracy. Ocena odwracalnego jatrogennego oddziaływania standardowych elastycznych szyn zgryzowych TMD i TMJ po nieodpowiednim ich zastosowaniu oraz przeprowadzenie skutecznej terapii przyczynowej u pacjenta Materiał i metoda. Materiałem była pacjentka lat 29 leczona ortodontycznie, metodą instrumentalna analiza zwarcia oraz wewnątrzustna sztyftowa rejestracja łuku gotyckiego na podstawie, której wykonano selektywne szlifowanie zębów i szynę relaksacyjną. Wyniki. Na skutek zastosowania kolejnych szyn: odciążającej z wałem przednim, wyrównująco odciążającej, dystrakcyjnej, repozycyjnej i relaksacyjnej uzyskano satysfakcjonujący rezultat. Wnioski. U pacjentki po leczeniu ortodontycznym, u której wystąpiły objawy dysfunkcji nie powinno się stosować długoczasowo standardowych szyn elastycznych. W takich przypadkach jest celowym zastosowanie leczenia przyczynowego szynami wykonanymi indywidualnie, które można dostosować do profilu fizjologicznego narządu żucia u pacjenta. Summary Aim of the study: The evaluation of reversible iatrogenic influence of standard elastic appliances, TMD and TMJ, after their improper use and the performance of an effective causative treatment. Material and methods: A 29-year-old patient underwent orthodontic treatment. The method used was an instrumental analysis of the occlusion and intraoral gothic arch registration. On its basis, a selective grinding of teeth was done and a relaxation appliance was made. Results: Due to the use of a sequence of appliances, relieving with anterior bite plane, distracting and relaxing, the satisfactory result was achieved. Discussion: In patients who underwent orthodontic treatment and showed dysfunction symptoms, standard elastic appliances should not be used for a long time. In such cases the treatment with use of individual appliances that can be adjusted to the patient s physiological profile of stomatognathic system is expedient. 321

2 W. Więckiewicz i inni Wstęp Leczenie pacjenta z zaburzeniami czynnościowymi w układzie stomatognatycznym powinno odbywać się w trzech etapach: 1. po badaniu podmiotowym i przedmiotowym wstępna terapia odciążająca (1, 2, 3). 2. terapia wspomagająca farmakoterapia, fizjoterapia, techniki relaksacyjne (4). 3. terapia specjalistyczna. Specjaliści zajmujący się zaburzeniami układu stomatognatycznego uważają, iż tarapię odciążającą u chorego z zespołem bólowym dysfunkcji narządu żucia powinien umieć poprowadzić każdy stomatolog, stąd potrzeba ustawicznego pogłębiania wiedzy z tej mało znanej, interdyscyplinarnej dziedziny. Jednocześnie należy podkreślić, iż każdy pacjent po leczeniu wstępnym powinien być skierowany na specjalistyczne leczenie przyczynowe, które może poprowadzić jedynie doświadczony lekarz specjalista. Prawidłowo prowadzona terapia odciążająca daje w efekcie zmniejszenie lub likwidację bólu, napięcia mięśniowego, parafunkcji oraz umożliwia pozyskanie świadomego i współpracującego pacjenta. Powyższe czynniki pomagają specjaliście na drugim etapie leczenia szybko zdiagnozować pacjenta i natychmiast włączyć leczenie przyczynowe, którego efekty stają się radością chorego i satysfakcą lekarza, jednocześnie motywują leczonego do dalszej, jeszcze lepszej współpracy. Błędy poczynione w pierwszym etapie leczenia w dużym stopniu utrudniają specjaliście postawienie prawidłowej diagnozy. Niepotrzebnie komplikują i wydłużają proces leczenia, powodują konieczność stosowania dodatkowych aparatów leczniczych oraz często przyczyniają się do konieczności wykonania dodatkowych, wysokospecjalistycznych badań, konsultacji i zabiegów. Wpływa to na wzmożenie stresu i bywa przyczyną wydłużenia lub przerwania prowadzonej terapii. Opis przypadku Pacjentka S. S. lat 29, pracująca i studiująca zaocznie, zgłosiła się pod koniec grudnia 2006 roku do Zakładu Implantoprotetyki i Zaburzeń Czynnościowych Układu Stomatognatycznego Wydziału Lekarsko Stomatologicznego Akademii Medycznej we Wrocławiu. W wywiadzie pacjentka podała, iż przez cztery miesiące leczyła się neurologicznie z powodu bólów głowy okolicy ciemieniowej, uczucia zatykania uszu oraz zawrotów głowy, które powodowały utratę równowagi. Pacjentka podała, że w międzyczasie nastąpiła częściowa poprawa jej stanu zdrowia. Miesiąc później nasiliły się szumy uszne, bóle w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych i bóle lewego barku, dlatego zgłosiła się do swojego stomatologa specjalisty ortodonty. Zastosował on u pacjentki seryjnie produkowaną szynę elastyczną pozycjoner TMD (ryc. 1), z zaleceniem noszenia jej Ryc. 1. Modele z szyną standardową TMD. przez kilka godzin dziennie. Wobec braku poprawy i wystąpienia nowych komplikacji w postaci przeszkód zwarciowych na zębach ósmych dokonał on korekty zwarcia, przez ich selektywne szlifowanie, a następnie zlecił stosowanie dodatkowej, seryjnie produkowanej elastycznej szyny pozycjonera TMJ naprzemiennie z szyną TMD. W ciągu następnego miesiąca ból nieznacznie zmniejszył się, ale wystąpił nowy problem, który pacjentka określiła słownie: Nie umiem zamknąć buzi, zęby nie wchodzą w siebie. Wobec pogłębiających się problemów zgryzowych pacjentka zdecydowała się poszukać pomocy w innej placówce. W czasie badania stwierdzono zwiększony zasięg maksymalnego odwodzenia żuchwy 57 mm, przemieszczenie krążków stawowych bez zablokowania oraz bolesność lewego mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. 322 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5

3 Dysfunkcje narządu żucia Po uzupełnieniu wywiadu okazało się, że trzaski w stawach skroniowo-żuchwowych oraz strach pacjentki przed szerszym otwarciem ust mają swoje źródło w pobiciu, które miało miejsce sześć lat temu. Leczoną uderzono w żuchwę skośnie w linii bródka prawy staw skroniowo-żuchwowy, ale wtedy nie zgłosiła się do leczenia. Wewnątrzustnie stwierdzono brak kontaktów międzyzębowych w odcinkach bocznych (ryc. 2), natomiast ruch boczny w prawo odbywał się w kontakcie zębów 17 i 48 powodując natychmiastową dyskluzję pozostałych zębów. Ryc. 2. Zdjęcie modeli w centralnej relacji profil, przed leczeniem szyną indywidualną. Pobrano wyciski szczęki i żuchwy masą alginatową w celu wykonania modeli diagnostycznych i łyżki indywidualnej. Następnie na łyżce indywidualnej wykonano wycisk i odlano model roboczy celem wykonania szyny odciążającej z Erkoduru, z przednim wałem nagryzowym. Wał wyłącza całkowicie kontakty pomiędzy zębami bocznymi,co wpływa na przerwanie wzoru parafunkcji. Powyższą szynę stosowano przez krótki czas, ponieważ stwarza ona zagrożenie wysunięcia zębów z zębodołów co ogranicza jej zastosowanie na okres od10 do 14 dni, z przerwami w ciągu dnia aby nie powstał zgryz otwarty. Następnie zaplanowano przekształcenie przedniego plateau w szynę wyrównująco odciążającą przez nałożenie tworzywa szybkopolimeryzującego na zimno na całej długości łuku zębowego. Do czasu wykonania szyny wyrównująco odciążającej pacjentka dostała zakaz używania szyn pozycjonerów TMJ i TMD, które miała przynieść w celu potwierdzenia przyczyn tak rozległych zmian w układzie stomatognatycznym. Pacjentka zlekceważyła zalecenia i nosiła szynę TMJ, ponieważ przynosiła jej okresową ulgę, czego efektem były ujawnione na następnej wizycie kontakty zwarciowe występujące tylko na ostatnich zębach trzonowych 17 i 48 oraz 28 i 38 powstał więc zgryz całkowity otwarty, spowodowany biernym wyrznięciem się zębów nie objętych szyną. Ocena na modelach i w jamie ustnej stosowanych przez chorą szyn elastycznych TMD i TMJ potwierdziła nasze przypuszczenia, że zostały one użyte w sposób nieprawidłowy, wbrew zaleceniom specjalistów. Szyny nie obejmowały całego łuku zębowego i nie zapewniały prawidłowego kontaktu każdego zęba z wyznaczoną do tego powierzchnią szyny, co stało się główną przyczyną przemieszczenia protetycznej płaszczyzny zwarcia. Zastosowanie szyny wyrównującej już po kilku dniach przyniosło spodziewane efekty. Całkowicie ustąpiły bóle głowy i szyi oraz tak dokuczliwe dla pacjentki szumy w uszach. Leczona czuła się bardzo dobrze, wręcz komfortowo, ponieważ wreszcie uwolniła się od dręczących ją od pół roku cierpień i uciążliwości. Stosowała szynę całodobowo, także spożywając w niej posiłki, ponieważ nawet krótka przerwa w jej użyciu powodowała nawrót objawów choroby. Następna kontrola pacjentki przeprowadzona po dwóch tygodniach, potwierdziła skuteczność zastosowanego leczenia i zakończyła pierwszy etap terapii. Nadmienić trzeba, że pacjentka na początku leczenia nie wyraziła zgody na wykonanie zdjęcia pantomograficznego stawów skroniowo- -żuchwowych, obawiając się o swój stan zdrowia, a także odmówiła usunięcia wysuniętych poza protetyczną płaszczyznę zwarcia zębów 28, 38, 48 uzasadniając tę decyzję dobrym stanem zębów. W drugim etapie leczenia, po miesiącu stabilizacji układu mięśniowo stawowego narządu żucia zaplanowano poraz drugi przeprowadzenie jego dokładnej diagnozy za pomocą instrumentalnej analizy zwarcia i czynności żuchwy. U pacjentki wystąpiło ograniczenie odwodzenia żuchwy do 25mm. Zdiagnozowano obustronne zablokowanie krążka stawowego. Po ocenie zdjęcia pantomograficznego stawów skroniowo-żuchwowych, zalecono zastosowanie szyny dystrakcyjnej żuchwy, z podniesieniem wysokości zwarcia powyżej ułożenia spoczynkowego żuchwy i w nieznacznej protruzji, w celu czasowego rozciągnięcia struktur stawowych PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5 323

4 W. Więckiewicz i inni i wytworzenia miejsca dla przemieszczonego krążka stawowego. Tak zbudowaną szynę można stosować maksymalnie do 7 dni, z reguły umożliwia ona szybką repozycję dotylną przemieszczonego doprzednio krążka stawowego. Szynę dystrakcyjną wykonano z Erkoduru a ułożenie terapeutyczne żuchwy wyznaczono wewnątrzustnie przy użyciu materiału szybkopolimeryzującego. Pacjentka źle zniosła wymuszoną pozycję protruzyjną żuchwy, ponieważ ponownie wystąpiły zawroty głowy, nudności i oczopląs. Po korekcie szyny objawy natychmiast ustąpiły i szybko nastąpiło obustronne odblokowanie krążka stawowego. Następnie, bezpośrednio w jamie ustnej pacjentki, przekształcono szynę dystrakcyjną w szynę repozycyjną uzyskując terapeutyczne ułożenie żuchwy, stosując do tego materiał szybkopolimeryzujący. Po korekcie szyny, gdy pacjentka odzyskała dobre samopoczucie, podjęła lepszą współpracę z lekarzem prowadzącym i zdecydowała się na usunięcie zębów 28, 38, 48 według zaleceń. Wykonała kolejne zdjęcie pantomograficzne stawów skroniowo-żuchwowych w celu kontroli skuteczności zastosowanego leczenia. RTG potwierdziło prawidłowe ułożenie głów żuchwy w dołach stawowych. Wobec powyższych faktów wreszcie można było przystąpić do wcześniej zaplanowanej instrumentalnej analizy zwarcia i badania czynności układu stomatognatycznego. Wykonano u pacjentki rejestrację łuku gotyckiego sztyftem wewnątrzustnym i rejestraty zwarcia: protruzyjny oraz laterotruzyjny lewy i prawy. Uzyskany symetryczny wykres łuku gotyckiego potwierdził prawidłową czynność mięśni żuchwy, wyprowadzoną na szynie repozycyjnej. Następnie łukiem twarzowym QUICK MASTER ARC FACIAL dokonano rejestracji płaszczyzny okluzji szczęki w odniesieniu do czaszki. Wykorzystując uzyskane pomiary zamontowano modele w artykulatorze QUICK MASTER w celu dokonania analizy zwarcia, która wykazała w zwarciu centralnym kontakt jedynie na zębach przednich. Pacjentka czując się dobrze przerwała leczenie, zgłosiła się po około trzech miesiącach do kontroli. W czasie badania potwierdzono prawidłową czynność narządu żucia, brak bólu i nadmiernego napięcia mięśni. Brak bólu i objawów akustycznych ze strony stawów skroniowo-żuchwowych, a przede wszystkim obecność kontaktów w zwarciu nawykowym na wszystkich zębach, minimalnie mniejsze na zębach 34, 35, 36. Dokonano jedynie korekty zęba 21 przez zeszlifowanie nadmiernego kontaktu na jego powierzchni podniebiennej. Okazało się, że pacjentka nosiła szynę z przerwami, a potem wcale, ponieważ czuła się dobrze. Wobec powyższego zalecono obserwację, a po uzyskaniu stabilnych kontaktów międzyzębowych profilaktycznie zalecono wykonanie szyny relaksacyjnej dla żuchwy, co nastąpiło po miesiącu. Pacjentka została pouczona o konieczności systematycznej kontroli szyny i obserwacji swoich zachowań, co zakończyło całoroczne, trudne leczenie z pozytywnym efektem końcowym (ryc. 3). Ryc. 3. Zdjęcie wewnątrzustne po zakończeniu leczenia. Wnioski 1. Pacjenci z dysfunkcjami powinni mieć rutynowo przeprowadzane badanie podmiotowe i przedmiotowe US dwa razy: przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia i po wstępnym leczeniu oraz instrumentalną analizę zwarcia. 2. W przypadku wskazań pacjenci powinni mieć przeprowadzone selektywne szlifowanie zębów celem usunięcia przedwczesnych kontaktów zębów. 3. U pacjentów, u którch ujawniają się objawy dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych, przeciwskazane jest stosowanie standardowych szyn elastycznycznych. 4. Pacjenci z ujawnionymi dysfunkcjami stawów skroniowo-żuchwowych powinni być poddani specjalistycznemu leczeniu przyczynowemu. 324 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5

5 Dysfunkcje narządu żucia Występowanie dysfunkcji układu stomatognatycznego jest w Polsce bardzo powszechne (5, 6, 7, 8). Obok zaburzeń okluzji, obniżonej podatności tkankowej, urazów i przeciążeń tkanek, jedną z głównch przyczyn tego schorzenia jest stres (9). Występujący w organizmie długotrwały stres bez możliwości odreagowania prowadzi do zahamowanej agresji, która często może być rozładowywana w zakresie łuków zębowych, poprzez zaciskanie lub zgrzytanie zębami. Człowiek ma zakodowaną filogenetycznie skłonność do tej parafunkcji zwarciowej zwanej bruksizmem. Stres jest też czynnikiem wpływającym na dysfunkcję w układzie stomatognatycznym, pełni również rolę elementu zaostrzającego chorobę prowadząc do postaci bólowej. W dalszej konsekwencji może to prowadzić do dalszych dysfunkcji takich jak przemieszczenia krążka stawowego z zablokowaniem lub bez zablokowania (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Często pacjent przez lata nie zauważa symptomów choroby, co w następstwie prowadzi do postępujących uszkodzeń narządu żucia. Z upływem czasu dołącza się ból lub nagła blokada krążka w stawie skroniowo-żuchwowym, połączona z ograniczeniem otwierania ust. W następstwie chory szuka pomocy u lekarzy różnych specjalności: laryngologa, neurologa, psychiatry, ortopedy, reumatologa, anestezjologa i stomatologa (17, 18, 19) oraz u terapeutów manualnych (20, 21, 22). Piśmiennictwo 1. Ash M., Ramfjord S.P., Schmidseder J.: Terapia przy użyciu szyn okluzyjnych., red. T. Maślanka, Wyd. Med. Urban & Partner,Wrocław 1999, str Mosurska D. i wsp.: Rehabilitacja ruchowa u chorych z dysfunkcją narządu żucia -przegląd stosowanych metod kinezyterapeutycznych i ich skuteczności. Poradnik Stomatol., 2007, 3, Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy repozycyjną szyną zgryzową. Cz. II., Magazyn Stomatol., 2006, 3, Rammelsberg P.i wsp.: Schmerzen, subjektive und obiektivierbare Befunde bei anterioren Diskusverlagerungen ohne Repositionem im Kiefergelenk. Dtsch. Zahnärztl., Z. 52, 1997, Kleinrok M.: Leczenie wstępne bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia. Magazyn Stomatol., 2002, 5, Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedia, Warszawa 1992, 14-20, , 146, 183, Kraszewski J.: Choroby stawu skroniowo-żuchwowego. PZWL, Warszawa Drobek W. i wsp.: Epidemiologia, etiologia, diagnostyka i terapia zaburzeń w układzie ruchowym narządu żucia w świetle współczesnego piśmiennictwa. Magazyn Stomatol. 1999, 8, Baron S. i wsp.: Analiza częstości występowania jednostek chorobowych dysfunkcji ssż i ich przyczyn. Poradnik Stomatol., 2006, 3, Koeck B. i wsp.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia.wyd. I., red. T. Maślanka, Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 1997, , Baron S. i wsp.: Przemieszczenie krążka z zablokowaniem w stawie skroniowo-żuchwowym rozpoznanie, profilaktyka i pierwsza pomoc. E-Dentico, 1(5)/05, Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy repozycyjną szyną zgryzową. Część I., Magazyn Stomatol., 2005, 5, Kleinrok M.: Analiza przyczyn znacznego ograniczenia doprzedniego ruchu żuchwy u chorych z zespołem dysfunkcji narządu żucia. Protetyka Stomatol., 1997, 3, Kleinrok M.: Objawy kliniczne towarzyszące przemieszczeniu krążków stawowych ssż i głów żuchwy. Magazyn Stomatol., 2004, 10, Kleinrok M., Kleinrok J.: Podział i rozpoznanie kliniczne przemieszczeń krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Protet. Stomatol., 2000, 4, Kołodziejczyk Z., Kleinrok M., Błaszczyk M.: Doprzednie przemieszczenie krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego. Cz. II. Badanie kliniczne chorych z trzaskami odwrotnymi. Protetyka Stomatol., 1989, 1, Krasiński A., Baron S., Kubecka-Brzezinka A.: Choroby stawów skroniowo-żuchwowych diagnostyka. Magazyn Stomatol., 1999, 1, Drobek W.: Diagnostyka objawów osłuchowych w stawach skroniowo-żuchwowych u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi układu ruchowe- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5 325

6 W. Więckiewicz i inni go narządu żucia wg A. Bumanna. Cz. I, Magazyn Stomatol., 1999, 3, Drobek W.: Diagnostyka objawów osłuchowych w stawach skroniowo-żuchwowych u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi układu ruchowego narządu żucia wg A. Bumanna. Cz.II, Magazyn Stomatol., 1999, 5, str Drobek W.: Manualna analiza czynnościowa układu ruchowego narządu żucia (URNŻ) wg A. Bumanna. Cz. II, Magazyn Stomatol., 1999, 2, Drobek W.: Manualna analiza czynnościowa (MFA) układu ruchowego narządu żucia wg A. Bumanna diagnozowanie pacjenta z objawami bólowymi. Cz. I, Magazyn Stomatol., 1999, 6, Drobek W.: Manualna analiza czynnościowa (MFA) układu ruchowego narządu żucia wg A. Bumanna diagnozowanie pacjenta z objawami bólowymi. Cz. II, Magazyn Stomatol., 1999, 7, Zaakceptowano do druku: 12.III.2009 r. Adres autora: Wrocław, ul. Krakowska 26. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5