% Vat. Wartość netto. Wartość brutto

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Przybliżony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców na podstawie wystawionych recept, których w 100% odpłatność ponoszą sami mieszkańcy Lp Nazwa leku Ilość Cena netto za op. 1 Absenor 300 mg x 100 tabl 10 2 ACC 600 mg x 10 tabl 25 3 ACC 600 mg x 20 tabl 25 4 Acard 75 mg x 60 tab. powl 290 5 Acatar Acti -Tabs x 12 tabl 10 6 Acenocumarol 1 mg x 60 tabl 18 7 Acenocumarol 4 mg x 60 tabl 33 8 Acidum folicum 5mg x 30 tabl 39 9 Acidum folicum 15mg x 30 tabl 13 10 Aerius 5 mg x 10 tabl 13 11 Aescin 20 x 90 tabl 13 12 Aflavic x 30 tabl 31 13 Afobam 0,25 mg x 30 tabl 26 14 Agapurin SR 400 x 20 tabl 37 15 Allertec 0,01 g x 30 tabl 25 16 Alprox 0,5 x 30 tabl 19 17 Amoksiklav 375 (250+125) x 21 tabl 22 18 Anesteloc 0,02 g x 28 tabl 26 19 Anesteloc 0,04 g x 28 tabl 14 20 Apap 0,5 g x 12 tabl 25 21 Apap 0,5 g x 50 tabl 23 22 Apetizer senior - syrop 100,0 ml 40 23 Apo - Lutea 0,556 g x 30 kaps 26 24 Apo - Pentox 400 mg x 30 tabl 25 25 Argentum Nitricum 1000,0 20 26 Argosulfan 2% maść 300 27 Ascofer 0,2 g x 50 tabl 72 28 Aspargin 0,5 g x 50 tabl 15 29 Avamys, aerozol do nosa x 120 dawek 6 30 Azopt - krople do oczu 5 ml 24 31 Baclofen 10 mg x 50 tabl 35 32 Balsam Szostakowskiego 100,0 ml 9 Wartość netto % Vat Wartość brutto

33 Beloderm ung 0,5 mg (15 g) 10 34 Belogent krem (0,5mg+1mg)/g 15 g 15 35 Betaloc ZOK 25 x 28 tabl 27 36 Betaloc ZOK 50 x 28 tabl 56 37 Betaserc 8 mg x 30 tabl 25 38 Betaserc 24 mg x 60 tabl 10 39 Beto ZK 25 mg x 28 tabl 53 40 Beto ZK 50 mg x 28 tabl 40 41 Betoptic S 0,25% kr. do oczu 5 ml 42 42 Bibloc 1,25 mg x 30 tabl 38 43 Bibloc 2,5 mg x 30 tabl 26 44 Bibloc 3,75 mg x 30 tabl 13 45 Bibloc 5 mg x 30 tabl 25 46 Biomentin 0,01 g x 56 tabl 10 47 Biomentin 0,02 g x 56 tabl 10 48 Biotraxon 2 g proszek do sporz.roztw 3 49 Biotropil 800 mg x 60 tabl 30 50 Biotropil 1200 mg x 60 tabl 25 51 Biotyk 35 52 Biovital, płyn 1litr 15 53 Bisacodyl 5 mg x 30 tabl 20 54 Bisacodyl czopki 5 szt 44 55 Bisacodyl czopki 10 szt 20 56 Bisocard 1,5 mg x 30 tabl 13 57 Bisocard 2,5 mg x 30 tabl 158 58 Bisocard 5 mg x 30 tabl 116 59 Borasol płyn 15 60 Calcium 300 x 20 tabl musujących 14 61 Calcium debesil. 25 mg x 30 tabl 4 62 Calcium OsteoD3+ x 60 tabl 7 63 Calcium z vit. C tabl. musujące 15 64 Capivit A+E x 30 tabl 10 65 Captopril 12,5 mg x 30 tabl 37 66 Captopril 25 mg x 30 tabl 8 67 Cationorm, krople do oczu 10 ml 12 68 Cavinton 5 mg x 50 tabl 40 69 Cavinton forte 0,01 x 90 tabl 48 70 Cerkogel 50g 12 71 Cerutin x 90 tabl 15 72 Chela Mag B6 x 30 kaps 44 73 Chlorprothixen 0,015 g x 50 szt 8

74 Cholamid 500 mg x 30 tabl 15 75 Cholestil 0,2 g x 50 tabl 15 76 Cinnarizinum 0,025g x 50 tabl 205 77 Citabax 10 x 28 tabl 30 78 Cital 20 mg x 30 tabl 13 79 Claritine 10 mg x 30 tabl 5 80 Claritine Active x 10 tabl 60 81 Clonazepanum 0,5 mg x 30 tabl 39 82 Clonazepanum 2 mg x 30 tabl 13 83 Clotrimazolum 1% krem 25 84 Concor 5 mg x 30 tabl 12 85 Concor COR 1,25 mg x 28 tabl 44 86 Concor COR 2,5 mg x 28 tabl 27 87 Concor COR 5 mg x 28 tabl 13 88 Contix 0,02 g x 28 tabl 26 89 Controloc 40 mg x 28 tabl 30 90 Corneregel 5g 10 91 Cyclo 3 Fort 150 mg x 30 tabl 10 92 Deflegmin 75 mg x 10 kaps 20 93 Deflegmin 0,15 g x 10 tabl 10 94 Defur 4 x 28 tabl 14 95 Dentosept 100 ml 15 96 Depakine Chrono 300 mg x 30 tabl 51 97 Deprexolet 30 x 30 tabl 7 98 Dermovate 0,5mg/ml x 50 ml 7 99 Detreomycyna 2% maść 14 100 Devicap krople x 10 ml 48 101 Dexak 25 mg x 30 tabl 10 102 Dexoftyal kr. do oczu 15 ml 36 103 Dicortineff kr. do oczu 20 104 Diclac 10 x amp 16 105 Diohespan Max x 30 tabl 74 106 Diosminex 500 x 60 tabl 13 107 Ditropan 5 mg x 30 tabl 6 108 Diured 5 mg x 30 tabl 13 109 Diuresin SR x 30 tabl 43 110 Diuver 10 mg x 30 tabl 43 111 Diuver 5 mg x 30 tabl 116 112 Donecept 10 mg x 28 tabl 12 113 Doreta 75 mg+650 mg x 60 tabl 55 114 Doreta SR 75 mg+650 mg x 30 tabl 95

115 Doreta SR 75 mg+650 mg x 20 tabl 38 116 Doxepin 10 mg x 30 tabl 31 117 Doxepin 25 mg x 30 kaps 25 118 Duomox 0,5g x 20 tabl 21 119 Duomox 1g x 20 tabl 21 120 Enterol 250 x 20 kaps 40 121 Espumisan 40 mg x 100 tabl 20 122 Essentiale forte 0,3 x 50 tabl 30 123 Estazolam 2mg x 20 tabl 48 124 Falvit x 60 tabl 5 125 Fastum gel 50 g 15 126 Fenistil gel 15 127 Fibrotin x 30 kaps 13 128 Finaster 5 mg x 90 tabl 5 129 Finxta 5 mg x 28 tabl 13 130 Flavamed syrop (15 mg/5 ml),150ml 18 131 Flavamed 0,03 g x 20 tabl 13 132 Flegamina syrop (0,08g/100ml),120ml 30 133 Flegamina 8mg x 40 tabl 20 134 Floractin x 10 tabl 37 135 Flucinar 0,025% maść 15g 2 136 Forsen x 30 kaps 13 137 Furoxin 0,63 g x 60 tabl 33 138 Gasec 20 x 28 tabl 15 139 Geriavit kaps x 100 kaps 45 140 Groprinosin syrop 12 141 Halidor 100 mg x 60 tabl 12 142 Hemofer prolongatum x 30 tabl 18 143 Hepatil x 30 tabl 6 144 Heparegen x 100 tabl 25 145 Hialeye 10 ml 26 146 Hialeye free 0,4% 10 ml 26 147 Histigen 24 mg x 50 tabl 10 148 Hyal - Drop (krople) 24 149 Hydrochlorothiazid 12,5 x 30 tabl 13 150 Hydroxyzinum 10 mg/5ml 250g syrop 45 151 Hydroxyzinum 10 mg x 30 draż 197 152 Hydroxyzinum 25 mg x 30 draż 110 153 Ibuprofen PABI 200 mg x 60 tabl 12 154 Inerbiotyk C 446 mg x 10 tabl 30 155 IPP 0,02 g x 28 tabl 28

156 IPP 0,02 g x 56 tabl 30 157 IPP 0,04 g x 28 tabl 39 158 Isoptin 40 mg x 40 tabl 19 159 Kalcykinon x 60 tabl 7 160 Kaldyum 600 mg x 50 tabl 15 161 Kaldyum 600 mg x 100 tabl 11 162 Ketonal żel 28 163 Ketonal 0,05 x 30 kaps 30 164 Ketonal 50 mg/ml x 10 amp 10 165 Ketrel 25 mg x 30 tabl 344 166 Kreon 10 000 x 50 kaps 10 167 Lacrimal (krople) 75 168 Lactibiotyk 15 169 Lactulosum 150 ml syrop 138 170 Lecalpin 20 mg x 28 tabl 14 171 Lercan 0,01 x 56 tabl 15 172 Letrox 50 mg x 50 tabl 10 173 Letrox 100 mg x 50 tabl 2 174 Lioton 1000, żel 15 175 Lorafen 1 mg x 25 tabl 55 176 Lorinden A ung 15 g 12 177 Lorinden C ung 15 g 3 178 Lucetam 1200 x 60 tabl 38 179 Lucetam 800 x 60 tabl 32 180 Lutamax Duo 10 mg x 30 kaps 13 181 Macromax 500 mg x 3 tabl 10 182 Magne - B6 x 50 tabl 89 183 Majamil 50 x 30 tabl 30 184 Maść Ichtiolowa 20 g 15 185 Maść Tranowa 20 g 30 186 Maść ze świetlikiem 10 187 Mediderm krem 100g 8 188 Mediderm krem 1 kg 6 189 Mefacit x 30 tabl 25 190 Melatonina 5 mg x 30 tabl 13 191 Memotropil 800 mg 60 tabl 145 192 Memotropil 1200 mg x 60 tabl 80 193 Mesopral 20 x 28 tabl 13 194 Metazydyna 20 mg x 60 tabl 32 195 Metizol 5 mg x 50 tabl 15 196 Metoclopramid x 5 amp 25

197 Metoclopramid 0,01 g x 50 tabl 33 198 Metoprolol 0,05 g x 30 tabl 56 199 Metronidazol 250 mg x 20 tabl 9 200 Milgamma x 5 amp 15 201 Modafen 200mg+30mg x 12 tabl 15 202 Molekin Osteo x 60 tabl 25 203 Molsidomina 2 mg x 30 tabl 50 204 Molsidomina WZF 4 mg x 30 tabl 26 205 Monafox 0,5% krople do oczu 36 206 Movalis 7,5 x 20 tabl 30 207 Mozarin 10 mg x 28 tabl 13 208 Mucosolvan syrop (30mg/5ml),100 ml 20 209 Mucosolvan 15 mg x 20 tabl 10 210 Mucosolvan 30 mg x 20 tabl 15 211 Multilac x 10 kaps 5 212 Naklofen amp 75 mg/3ml x 5 amp 8 213 Naklofen żel 0,01g/1g 60g 20 214 Naproxen żel 50 g 20 215 Nasen 0,01 g x 20 tabl 132 216 Nemdatine 20 x 28 tabl 13 217 Neomycyna aerozol 55 ml 30 218 Neomycyna maść 3 219 Neopersen x 20 tabl 19 220 Neosine forte 1,0 g x 10 tabl 7 221 Neosine syrop 10 222 Neurovit x 20 tabl 37 223 Neurovit x 100 tabl 20 224 Nevanac, krople do oczu 1mg/ml x 5 ml 10 225 Nicerin 10 mg x 30 tabl 146 226 Nifuroksazyd 0,1g x 24 tabl 30 227 Nifuroksazyd 0,2g x 20 tabl 30 228 Nilogrin 10 mg x 30 tabl 174 229 Nilogrin 10 mg x 60 tabl 100 230 Nilogrin 10 mg x 50 tabl 30 231 Nolpaza 20 mg x 56 tabl 22 232 No - spa 40 mg x 20 tabl 30 233 No - spa forte 80 mg x 20 tabl 95 234 Nootropil 1200 mg x 60 tabl 39 235 Nootropil 800 x 90 tabl 39 236 Novate krem 0,05% 30g 5 237 Octenisept płyn 250 ml 120

238 Octenisept płyn 1000 ml 22 239 Oftaquix krople 13 240 Oftensin krople 0,5% 48 241 Oko - Pro x 30 kaps 10 242 Olfen 75 x 5 amp 20 243 Olfen 100 g, żel 10 244 Olimp Forsen forte z melatoniną x 30 30 tabl 245 Omega 3 forte 1000 mg x 60 kaps 19 246 Optive Plus kr. x 10 ml 46 247 Orizon 1 mg x 20 tabl 106 248 Ostenil 70 mg x 6 tabl 10 249 Otinum kr. do uszu 11 250 Oxazepam 10 mg x 20 tabl 18 251 Oxycort aerozol 55 ml 15 252 Oxycort maść 5 253 Padolten 37,5 x 60 tabl 25 254 Panazol 0,02 g x 28 tabl 26 255 Panprazox 20 mg x 28 tabl 39 256 Panthenol aerozol 20 257 Paracetamol 0,5 g x 12 tabl 15 258 Paracetamol 0,5 g x 50 tabl 20 259 Pecto Drill, tabletki do ssania x 20 tabl 12 260 Pentohexal 600 mg retard x 30 tabl 50 261 Pimafucort krem 15g 5 262 Piroxicam 0,01g x 20 tabl 30 263 Plavix 75 mg x 28 tabl 67 264 Polfilin prolong. 0,4g x 60 tabl. powl 20 265 Polmatine 10 x 56 tabl 7 266 Polocard 150 mg x 30 tabl 53 267 Polocard 75 mg x 60 tabl powl d/jelit 79 268 Polprazol 20 mg x 28 kaps 27 269 Polprazol 40 mg x 20 tabl 37 270 Poltram Combo x 60 tabl 34 271 Polvertic 24 mg x 60 tabl 20 272 Posorutin 50 mg/ml (krople) 3 273 Potazek 0,61g x 50 tabl 102 274 Pradaxa 75 mg x 30 kaps 28 275 Pradaxa 150 mg x 60 kaps 30 276 Pramolan 0,05 g x 20 tabl 52 277 Preductal MR 35 mg x 60 tabl 25 278 Pridinol 5 mg x 50 tabl 14

279 Promazin 25 mg x 60 draż 72 280 Promazin 100 mg x 60 tabl 13 281 Promazin 50 mg x 60 draż 16 282 Pudroderm 140 g 35 283 Pulneo syrop 150 ml 15 284 Pyralgin x 10 tabl 47 285 Pyralgin 0,5 mg/ml 15 286 Quentapil 25 mg x 30 tabl 25 287 Quinax kr. do oczu 15 ml 12 288 Ranigast 150 mg x 60 tabl 30 289 Relanium 2 mg x 20 tabl 66 290 Relanium 5 mg x 20 tabl 35 291 Risset 1 mg x 20 tabl 18 292 Risset 2 mg x 20 tabl 38 293 Rispolept 1 mg x 20 tabl 19 294 Rispolept 2 mg x 20 tabl 37 295 Rowachol x 50 kaps 40 296 Rutinoscorbin x 90 tabl 27 297 Rytmonorm 150 x 20 tabl 36 298 Sachol, żel stomatologiczny 10 g 10 299 Sal Ems tabl.mus. x 40 tabl 20 300 Sanprobi Super Formuła x 40 kaps 40 301 Sanval 0,01 x 20 tabl 37 302 Scorbolamid 20 tabl 42 303 Simvagen 20 mg x 28 tabl 13 304 Simvagen 40 mg x 28 tabl 13 305 Sorbifer Durules 100 mg + 60 mg x 50 40 tabl 306 Spirytus kamforowy 10% płyn 50 g 10 307 Stepcil 100 mg x 56 tabl 14 308 Strepsils 24 tabl 15 309 Structum 500 mg x 60 tabl 7 310 Sulfacetamidum 10% 25 311 Sulpiryd 50 mg x 24 tabl 65 312 Super Optic x 30 kaps 5 313 Suprasorb A 10 cm/10cm x 1 szt 10 314 Suprasorb A+Ag10 cm/10cm x 1 szt 10 315 Sylimarol 35 x 60 tabl 30 316 Symglic 4 mg x 30 tabl 13 317 szczepionka p/gryp Influvac/Vasigrip 69 318 Tardyferon 0,08 g x 30 tabl 77 319 Tegretol CR 200 x 50 tabl 8

320 Thealoz Duo, krople do oczu 10 ml 12 321 Thiocodin x 10 tabl 14 322 Thionerv 600 x 30 tabl 13 323 Thyrozol 10 x 50 tabl 12 324 Tiaprid PMCS 100 mg x 20 tabl 88 325 Tiapridal 100 x 20 tabl 60 326 Timonil 300 ret x 50 tabl 8 327 Tolzurin 4 mg x 28 tabl 14 328 Toramide 2,5 x 30 tabl 13 329 Toramide 5 x 30 tabl 26 330 Tormentiol maść 12 331 Trifas cor 5 mg x 30 tabl 7 332 Trosemed 5 x 30 tabl 7 333 Ulgix x 100 kaps 16 334 Undofen aerozol 30 g 6 335 ung. Alantoini 27 336 Unidox 100 mg x 10 tabl 20 337 Uprox 0,4 x 60 tabl 7 338 Urolact, proszek 2 g x 10 sasz 30 339 Urosept x 60 tabl 25 340 Uro-Vaxon 6 mg x 30 kaps 23 341 Urydynox x 30 kaps 9 342 Varivenol x 30 kaps 7 343 Vessel Due x 50 kaps 39 344 Vestibo 24 mg x 60 tabl 19 345 Vicebrol 5 mg x 100 tabl 74 346 Vicebrol forte 0,01 g x 90 tabl 23 347 Vigeryt k. x 50 tabl 15 348 Vinpocetine 5 mg x 50 tabl 36 349 Vinpocetine 5 mg x 100 tabl 31 350 Vinpoton 5 mg x 90 tabl 52 351 Vit A+E kaps 15 352 Vit B comp x 30 tabl 5 353 Vit PP 0,05 g x 20 tabl 74 354 Vit PP 200 mg forte x 20 tabl 109 355 Vita POS 20 356 Vitrolent krople 10 ml 5 357 Vitrum D3 forte 0,05 mg (2000j.m.) x 60 22 kaps 358 Voltaren Max żel 50 g 15 359 Wit. D3 4000j x 60 tabl 10 360 Wit. C 1000 mg, tabl. musujące x 20 tabl 47

361 Xalacom, krople do oczu 24 362 Xarelto x 28 tabl 22 363 Xarelto x 14 tabl 78 364 Yarisen 35 mg x 4 tabl 15 365 Zaax x 30 kaps 38 366 Zdrovital, tonik 1 litr 15 367 Zocor 20 mg x 28 tabl 14 368 Zofenil 7,5 mg x 28 tabl 14 369 Zomiren 0,5 x 30 tabl 37 370 Żurawit x 60 kaps 20 Wartość ogółem netto i brutto: Pieczęć i podpis Wykonawcy:. Miejscowość i data: