1 Osteoporoza: diagnostyka i leczenie Dr n.med. Iwona Trznadel-Morawska Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJCM Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki 1
2 1. Definicja 2. Złamania osteoporotyczne 3. Przyczyny osteoporozy 4. Powikłania osteoporozy 5. Leczenie Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Wielodyscyplinarna grupa robocza 2007, 2011 2
3 Osteoporoza Def. (wg. NIH) Jest to choroba szkieletu charakteryzująca się rosnącym ryzykiem złamania kości, w następstwie obniżania się jej odporności mechanicznej. Odporność mechaniczna kości jest warunkowana gęstością mineralną kości i jakością tkanki kostnej. 3
4 4
5 Złamanie osteoporotyczne Złamanie niskoenergetyczne jest to złamanie niewspółmierne do sił je wywołujących, do którego dochodzi po upadku z wysokości własnej, po wykluczeniu innych złamań np. złamania patologicznego (nowotwory,torbiele kostne) 5
6 Częstość złamań 1. kręgów 2. bliższego końca kości udowej (bkku) 3. dalszego końca przedramienia Upadek do przodu złam. nadgarstka (kobiety młodsze) Upadek do boku bkku (starsze osoby) 6
7 Złamania kręgów 700 000/rocznie 30% wykrywalne (objawowe) 70% niewykrywalne (bezobjawowe,ciche) 50-60rż. częstość 5-10% częściej u mężczyzn niż u kobiet (akumulowanie deformacji kręgów w efekcie liczniejszych urazów) >65rż. 20-25%, częściej u kobiet niż u mężczyzn deformacja, bóle pleców, śmiertelności o 20% w okresie 5-iu lat 7
Przyczyny wzrostu śmiertelności po złamaniach kręgów 8 Deformacja Zredukowane funkcje oddechowe Obniżona jakość życia Zmiana wyglądu ciała Zależność od leków przeciwbólowych Zaburzenia snu Depresja Utrata samodzielności 8
9 RTG 30% utrata masy kostnej jest widoczna w rtg (idealne zdjęcie), w densytometrii- 5% Identyfikacja złamań kręgów Rtg kręgosłupa odcinka piersiowo- krzyżowego w każdym przypadku stwierdzenia obniżenia wzrostu o 2 cm, znacznej kyfozy, oraz skrócenia odcinka żebrowo-biodrowego 9
10 10
Podział osteoporozy Osteoporoza lokalna uogólniona pierwotna 80% wtórna 20% idiopatyczna inwolucyjna (fizjologiczna) typ I 80% typ II 20% postmenopauzalna starcza
12 12
Złamania: kręgów najczęstsze Klinowe dwuwklęsłe, zmiażdżeniowe 13 13
14 14
15 Złamania bkku 300 000 rocznie w RP 27400 b.k.k.u (szyjka-40%, krętarz-40%) 24% umiera w ciągu roku po złamaniu 50% po złamaniu pozostaje na stale niepełnosprawnymi 20% wymaga długotrwałej pielęgniarskiej opieki domowej śmiertelności o 20% w okresie 5 lat 15
16 Złamanie osteoporotyczne Jest to złamanie niewspółmierne do sił je wywołujących, zwykle spowodowane upadkiem z wysokości własnej 16
17 Alloplastyka stawu biodrowego 17
18 U starszych kobiet zachorowalność związana ze złamaniami osteoporotycznymi jest wyższa niż zachorowalność związana z incydentami kardiologicznymi, wylewami i rakiem piersi razem wziętych 18
19 Przyczyny osteoporozy 1. Genetyczne 2. Stan hormonalny 3. Choroby współistniejące 4. Leki 5. Czynniki środowiskowe: odżywianie, akt fizyczna 19
20 Szczytowa masa kostna Jest to największa BMD osiągnięta do 30 rż, mierzona za pomocą DXA. Gęstość kości Ok.95% szczytowej masy kostnej osiągamy przed zakończeniem okresu nastoletniego Niewielki przyrost występuje również od 20-29rż. Nie każdy osiąga optymalną szczytowa masę kostną 25-35rż wiek 20
21 Czynniki demograficzne i genet. Okres postmenopauzalny i starszy wiek Płeć (żeńska) Rasa (niskie ryzyko u rasy czarnej) Niska masa ciała ( np.:anorexia nervosa) BMI<19 kg/m2 Wywiad rodzinny 21
22 Stan hormonalny Kobiety: Menopauza Krótki okres miesiączkowania (późne pokwitanie >15rż, wczesna menopauza<40rż) Histerektomia z usunięciem jajników(bez usunięcia jajników też może dojść do okresowego zaburzenia wydz. estrogenów w związku z zaburzeniami ukrwienia) Brak miesiączki >1 roku (np. wywołane intensywnym wysiłkiem fizycznym) Wtórny brak miesiączki (hiper PRL, PCOS) Mężczyźni Hipogonadyzm 22
24 Odżywianie Mała ilość wapnia w diecie (nietolerancja laktozy) Mała podaż witaminy D3 (brak ekspozycji na promieniowanie słoneczne, defekty metabolizmu wit. D3) Mała lub za duża podaż fosforanów(fast food, konserwy) Wysoko białkowa dieta (duża zawartość w pożywieniu aa. powoduje hiperkalciurię i kwasicę celem alkalizacji używane są bufory z Ca) Niskobiałkowa dieta (niedożywienie, dieta wegetariańska) 24
25 Odżywianie cd. Niedobory: Magnez (dzienne zapotrzebowanie= 300mg) (Mg stymuluje aktywność osteoblastów i transport Ca) Zynk (reguluje wydzielanie kalcytoniny i jest kofaktorem enzymów macierzy kostnej) wit B6,C (zaburzenia tworzenia kolagenu) wit K (kofaktor osteokalcyny, zaburz. karboksylacji macierzy kostnej) wit B12 ( kolagenu, osteoklastów) 25
26 Wapń, witamina D3, białko, potas, i magnez w codziennej diecie zmniejszają ryzyko złamań, wpływając nie tylko na parametry wytrzymałości mechanicznej kości, ale także na stan układu mięśniowonerwowego, zapobiegając upadkom 26
27 Odżywianie cd. Kofeina, kawa, coca- cola(>2 szklanek dziennie wydalania Ca i Mg) Alkohol (>100g/dz. jest toksyczny dla osteoblastów, pobudza osteoklasty, hamuje wchłanianie Ca, zwiększa wydalanie Ca i Mg, powoduje niedobór estrogenów i testosteronu zaburza metabolizm wit. D3. 27
28 Nawyki i nałogi Palenie papierosów (hamuje aktywność osteoblastów, poziomu wit C, katabolizm estrogenów nat. i HTZ, ryzyko złamania u palących rośnie o 10-30% na każdą dekadę życia) Immobilizacja (unieruchomienie, mała aktywność fizyczna) 28
29 Schorzenia współistniejące Endokrynologiczne: pierwotna nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, hiperkortyzolemia, hiperprl Gastroenterologiczne: z. złego wchłaniania (celiakia=ch. trzewna), wrzodz. zap. jelita grubego, ch. Crohna, po op: np.:gastrektomii, przewl. choroby wątroby, Nefrologiczne: niewydolność nerek 29
30 Schorzenia współistniejące Hematologiczne: szpiczak mnogi, białaczki Reumatoidalne zapalenie stawów Metaboliczne: hemochromatoza Neurologiczne: padaczka, udar mózgu, ch. Parkinsona, ch. Alzheimera Psychiczne: depresja 30
Leki Glikokortykoidy Supresyjna dawka L-tyroksyny (>100ug/dz.) Leki p.padaczkowe (febytoina, karbamazepina) ( katabolizm estrogenów, wit D3, wchłaniania Ca) Lit ( prod. PTH i hyperkalciurii) Heparyna niefrakcjonowana ( aktywności osteoklastów) Antagoniści witaminy K Diuretyki pętlowe ( hiperkalciurii) Inhibitory prod. soku żołądkowego Inhibitorz lipazy (otyłość) Tiazolidynediony Chemioterapia (toksyczny wpływ na gonady i osteoblasty) Leki immunosupresyjne (cyklosporyna) Antagoniści gonadoliberyny (w endometriozie) Inhibitory aromatazy Środki alkalizujące 31 31
32 Leczenie Sukcesem leczenia jest brak złamań 32
Czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych 33 Wiek: kobiety >65rż., mężczyźni> 70rż. Przebyte złamanie niskourazowe BMI < 18kg/m² Złamanie osteoporotyczne bkku u rodziców Aktualne palenie tytoniu Leczenie glikokortykoidami, obecnie lub w przeszłości, 5 mg prednizonu przez 3 miesiące Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna naturalna menopauza przed 40 rż. 33
34 Ocena ryzyka upadków: Skryningowy test oceny zaburzeń chodu Test wstań i idź Badany siedzi na krześle z oparciem. Proszony jest o: Wstanie z krzesła Przejście 3 m Obrót o 180 st. Powrót do krzesła i przyjęcie pozycji siedzącej Czas wykonania 1-3 min. 34
35 Czym leczyć? Ocena codziennego spożycia produktów zawierających wapń i ocena ekspozycji na światło słoneczne Suplementacja wapnia i witaminy D3 przy braku przeciwwskazań Aktywność fizyczna: Thai chi Leki 35
Zalecana podaż wapnia w diecie 36 wiek Zalecana podaż wapnia w mg WHO IŻŻ Dzieci 800 600-1000 Młodzież 1200 1200 Dorośli 19-30 rż. 1250 1200 Dorośli >30 rż. 800 1200 Kobiety w ciąży i karmiące >19 rż. <19 rż. 1200 1600 1200 Kobiety w okresie okołomenopauzalnym 1500 900 Kobiety po menopauzie 1500 900 Kobiety i mężczyźni >60 rż. 1500 1100 36
Zawartość wapnia w mg w 100g produktu 37 Mleko 110-120 Brokuły 48 Jogurt 130-170 Brukselka 57 Kefir 103 Jarmuż 157 Maślanka 110 Kapusta 46-77 Sery podpuszczkowe 390-1380 Fasola (sucha) 163 Twaróg 55-96 Fasola szparagowa 65 Ser topiony 370 Soja (sucha) 240 Lody 125-155 Orzechy 58-186 Jajka 47 Migdały 239 Sardynki w oleju 330 Nasiona maku 1266 37
Preparaty Ca 38 0,5-3,2% 38
39 Mleko Żaden produkt spożywczy nie dostarczy tak dużo, tak dobrze przyswajalnego wapnia jak mleko i jego przetwory 1 szkl mleka= 1 szkl kefiru=1 szkl jogurtu= 1 szkl maślanki=2 plasterki sera żołtego= 2 małe serki topione 39
40 Alergia na mleko Nie trwa przez całe życie Dotyczy: 2,7% niemowląt karmionych sztucznie 1,8% karmionych naturalnie 1% dzieci w wieku szkolnym 0,3%dorosłych Nietolerancja mleka narasta wraz z wiekiem u osób, które unikały mleka Produkty sfermentowane prawie nie zawierają laktozy, a il. wapnia taka sama 40
41 Zmiana nawyków żywieniowych Zwiększenie produktów mlecznych w diecie Zaprzestanie palenia papierosów Kofeina Alkohol Zwiększenie aktywności fizycznej Spożycie białka w ilości 1,2/kg/mc. utraty masy kostnej i ryzyko złamań bkku o 65%, oraz skraca czas rehabilitacji po złamaniu osteoporotycznym 41
Witamina D3 42 Reguluje homeostazę wapniowo-fosforanową, zwiększa odporność na złamania poprzez bezpośredni wpływ na osteoblasty, kom. mm i nerw Stan zaopatrzenia organizmu w wit. D3 opieramy na ocenie poziomu (25)OHD3 nmol/l 25(OH)D3 ng/ml Deficyt 0-25 0-10 Niedobór >25-50 >10-20 Hipowitaminoza D >50-75 >20-30 Poziom zalecany 75-200 30-80 Poziom toksyczny >250 >100 42
43 43
44 Źródła witaminy D3 Tran: 2 łyżeczki=10000j Ryby: łosoś (100g-400j), tuńczyk (200j). śledź (900j), makrela (900j), sardynki (400j) Żółtko jaj (40j) Wątroba Ser Mleko śmietana 44
45 Suplementacja witaminy D3 Gdy 25(OH)D3 <20 ng/ml 2000j/dz. przez 12 tyg. lub 15000 j.m. 1 x /tydz. przez 8 tyg. Profilaktyka >50rż. Osoby nieaktywne fizycznie min. 800j/dz. przez cały rok Osoby aktywne fizycznie min. 800j/dz. od października do kwietnia oraz ekspozycja na słońce 15%pow. ciała (bez filtrów ochronnych) min. 20 min/dz. od maja do września Należy osiągnąć stęż. 25(OH)D3: 30-80ng/ml (dodatkowo osiągamy o 30-50% ryzyka raka prostaty, j. grubego, piersi i jajnika) 45
Diagnostyka osteoporozy obejmuje:
DXA ISCD-The International Society for Clinical Densitometry www. ISCD.org Absorpcjometria podwójnej wiązki promieniowania jonizującego- badanie gęstości kości 51 51
52 Badanie densytometryczne Złoty standard: Szyjka kości udowej + kręgosłup Jeżeli nie możliwe wykonanie jest badania w którejś z powyższych lokalizacji lub wyniki nie nadają się do interpretacji lub jeśli występuje nadczynność przytarczyc jako uzupełnienie wykonujemy badanie przedramienia (ROI 33%) 52
Wskazania do wykonania badania densytometrycznego u kobiet 53 Kobiety 65rż, Mężczyźni 70rż Wtórny brak miesiączki trwający dłużej niż 6 miesięcy u kobiet przed 45rż. (wykluczenie ciąży!) Osoby z przebytym złamaniem osteoporotycznym Osoby z chorobami i otrzymujące leczenie mogące prowadzić do utraty kości Celem monitorowania leczenia osteoporozy 53
T-score -kobiety po menopauzie -mężczyzni>50rź Z-score -mężczyzni <50rż -kobiety miesiączkujące -dzieci Young Adult % T-score Age Matched % Z-score
prawidłowa gęstość kości niska masa kostna niska gęstość kości (osteopenia) osteoporoza
56 56