Osteoporoza diagnostyka i terapia u osób starszych

Transkrypt

1 Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Nauk o Zdrowiu Osteoporoza diagnostyka i terapia u osób starszych Psychofizyczne aspekty zdrowego starzenia warsztaty z fizjoterapii i dietetyki AŚwitoń Kraków 2016

2 Budowa kości a. Okostna włóknista błona ochraniająca kość. Jest ona ukrwiona i unerwiona. Znajdują się tu osteoblasty komórki kościotwórcze. Dlatego też okostna odgrywa ważną rolę w procesie wzrostu kości i jej odbudowy po złamaniach. b. Jama szpikowa jest to przestrzeń wewnątrz trzonu kości wypełniona szpikiem kostnym. Czerwony szpik kostny jest odpowiedzialny za produkcję wszystkich rodzajów komórek krwi. U niemowląt cały szpik kostny jest czerwony. Wraz z wiekiem szpik w trzonie kości zmienia się w żółty (gromadzi tłuszcze) i przestaje pełnić funkcje krwiotwórcze. Szpik czerwony znajduje się w nasadzie kości długich i kościach płaskich. c. Istota zbita jest to rodzaj tkanki kostnej. Jest ona twarda i bardzo wytrzymała. Buduje trzon kości. d. Istota gąbczasta tkanka kostna bardziej miękka i elastyczna. Występuje w nasadach kości długich.

3 Jak zmienia się kość w ciągu życia? Kość jest żywą tkanką, ulegającą przeciwstawnym procesom przebudowy - tworzenia i niszczenia. Procesy te trwają przez całe życie człowieka, zaś stosunek ilości kości tworzonej do niszczonej określa całkowitą masę kostną. W dzieciństwie, okresie dojrzewania i trzeciej dekadzie życia przeważają procesy kościotworzenia: obserwujemy budowę szkieletu, aby ok. 30 r.ż. osiągnąć szczytową masę kostną. Po roku życia zaczyna przeważać kościoniszczenie i stopniowy ubytek masy kostnej staje się coraz bardziej zauważalny - choć tempo tego spadku jest indywidualnie zróżnicowane, a liczne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne mogą je dodatkowo modyfikować.

4 Definicja wg WHO uogólniona choroba metaboliczna kości, charakteryzującą się niską masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, a w konsekwencji zwiększoną podatnością na złamania.

5 Według danych polskich osteoporoza w populacji po 50. roku życia występuje u 27% kobiet i 13% mężczyzn w Szczecinie, u 20,5% kobiet i 27,8% mężczyzn w Warszawie oraz u 33,3% kobiet i 32,1% mężczyzn w Krakowie (2008 r.).

6 OSTEOPOROZA PIERWOTNA WTÓRNA

7 PIERWOTNA młodzieocza, postmenopauzalna typ I (występuje w drugiej dekadzie po menopauzie) charakteryzuje się zanikiem głównie kości gąbczastej, dlatego złamania powstają głównie w obrębie kręgosłupa, dolnych części kości długich, inwolucyjna typ II (występuje po r.ż.) zanik dotyczy zarówno kości gąbczastej, jak i zbitej, dlatego występują złamania szyjki k. udowej oraz innych kości długich.

8 nowotworów kości, niewydolności nerek, WTÓRNA będąca skutkiem: endokrynopatii (nadczynnośd tarczycy, nadczynnośd przytarczyc, cukrzyca, przedwczesna menopauza), stosowanie niektórych leków (heparyna, glikokortykoidy, etc.), przewlekłych chorób wątroby, długotrwałego unieruchomienia, chorób zapalnych ( np. RZS),

9 Nadczynność tarczycy: Niekorzystny wpływ nadmiaru hormonów tarczycy na homeostazę wapnia polega na zmniejszaniu jego wchłaniania w jelicie, zwiększeniu wydalania, a także zwiększaniu resorpcji kostnej. Choroby przewodu pokarmowego: Przewlekłe choroby jelit, wątroby i trzustki powodują zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej. Dochodzi do zaburzeń przyswajania ważnych dla tworzenia kości składników mineralnych jak wapń, fosforany, magnez oraz witamin, w tym witaminy D i K, jak również do niedostatecznej syntezy aktywnego metabolitu witaminy D. RZS: W jego przebiegu dochodzi do ograniczonego zmniejszenia gęstości mineralnej kości w okolicach objętych chorobą stawów oraz do uogólnionej osteoporozy. Przewlekła sterydoterapia nawet małymi dawkami, nasila ubytek masy kostnej i zwiększa ryzyko złamań o blisko 80%. Pierwotna nadczynność przytarczyc: Podwyższenie poziomu parathormonu przyśpiesza występowanie osteoporozy wskutek zwiększonej resorpcji kości zależnej od osteoklastów. Zwiększona jest częstość kompresyjnych złamań kręgów. Leki: zaburzają metabolizm tkanki kostnej powodując przewagę procesów resorpcji nad kościotworzeniem.

10 Czynniki ryzyka genetyczne, konstytucjonalne płed Ż, rasa biała i żółta, asteniczna budowa ciała, niski wzrost, jasna karnacja, późne osiągnięcie dojrzałości płciowej, przedwczesna menopauza, hormonalne m.in. przedwczesna menopauza, terapia glikokortykoidami, nadczynnośd tarczycy, żywieniowe małe i nadmierne spożycie wapnia, niedobory pokarmowe, dieta wegetariaoska, nadmierne spożycie białek i fosforanów (np. jedzenie typu fastfood ),

11 Czynniki ryzyka choroby przewodu pokarmowego, używki : alkohol, palenie tytoniu, kofeina, leki, wiek, chirurgiczne usunięcie przydatków, mała aktywność ruchowa lub długotrwałe unieruchomienie.

12 Objawy Osteoporoza należy do chorób, które nie manifestują się żadnymi charakterystycznymi objawami klinicznymi. Objawy pojawiają się bowiem najczęściej już jako następstwo złamania kości długich albo kręgów.

13 Objawy ból narastający podczas ruchów, z promieniowaniem do jamy brzusznej i kończyn dolnych, osłabienie kończyn dolnych, przykurcze mm. przykręgosłupowych, gruszkowatych, zmniejszenie wzrostu, kifoza kręgosłupa (wdowi garb), uwypuklenie brzucha, poprzeczne fałdy skórne tułowia, zmniejszenie kąta żebrowego, zwężenie odległości między talerzem biodrowym i łukiem żebrowym, złamania patologiczne.

14 Sylwetka

15 Zmiany zaawansowane pogłębienie lordozy lędźwiowej, pochylenie miednicy ku przodowi, zesztywnienie stawów skokowych, przykurcze zgięciowe w stawach kolanowych i biodrowych, pronacja stóp, chód na szerokiej podstawie, dodatkowo: zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha, upośledzenie funkcji układu oddechowego.

16 Rozpoznanie osteoporozy Zgodnie z obiema funkcjonującymi obecnie definicjami, osteoporozę rozpoznajemy na podstawie obniżonej gęstości mineralnej kości (BMD ang. Bone Mineral Density wyrażana w g/cm2). Podkreślić jednak w tym miejscu należy, iż choć obniżona wartość BMD oznacza zwiększone ryzyko złamania to prawidłowa wartość BMD nie wyklucza tego ryzyka. Stąd uznaje się, że traktowanie osteoporozy jako stanu zwiększonego ryzyka złamania jest bardziej racjonalne. Cechy osteoporozy w kręgosłupie stają się widoczne na RTG, gdy zanik tkanki kostnej sięga 30% - nie stanowi to pewnego rozpoznania choroby.

17 Densytometria Densytometria jest rodzajem badania, które służy do oceny gęstości mineralnej kości. Jest jednym z podstawowych badań wykorzystywanych w diagnostyce osteoporozy. Densytometrię można wykonać na dwa sposoby: stosując aparaturę wykorzystującą falę ultradźwiękową oraz aparaturę wykorzystującą promieniowanie jonizujące (do pogłębionej diagnostyki osteoporozy).

18 Densytometria ULTRADŹWIĘKOWA Do badań przesiewowych wykorzystuje się aparaty przenośne, lekkie, oceniające gęstość mineralna kości przedramienia lub pięty. Niekorzystny wynik badania przesiewowego powinien zawsze byd potwierdzony badaniem kręgosłupa i szyjki kości udowej!

19 Densytometria WYKORZYSTUJĄCA PROMIENIOWANIE RTG Badanie to cechuje się bardzo dużą dokładnością i pozwala na określenie kilkuprocentowych zmian ilości masy kostnej. Dla porównania, na podstawie zdjęć rentgenowskich zmiany osteoporotyczne można rozpoznać dopiero, gdy ubytek masy kostnej wynosi 25-30%. Badanie densytometryczne jest bezbolesne, trwa od kilku do kilkunastu minut i nie wymaga specjalnych przygotowań ze strony badanego.

20 Wynik badania wyrażony jest za pomocą wskaźników porównujących gęstość kości osoby badanej z gęstością kości młodych zdrowych osób (T-score) i rówieśników (Z-score). Najbardziej przydatna jest densytometria bliższego końca kości udowej i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, znacznie rzadziej wykonuje się badanie kości w innych lokalizacjach (np. przedramienia).

21 Wyniki pomiaru densytometrycznego pozwalają na: rozpoznanie osteoporozy lub zagrożenia tą chorobą ocenę indywidualnego ryzyka złamań w perspektywie kilku - czy kilkunastu następnych lat stanowi ważną informację, która wraz z analizą czynników ryzyka i wynikami innych badań diagnostycznych ułatwia podjęcie właściwej decyzji o sposobie dalszego postępowania (leczenia) kolejne badania densytometryczne umożliwiają ocenę postępu choroby lub skuteczności stosowanego leczenia

22 Kalkulator online Pozwala ocenić ryzyko wystąpienia złamania osteoporotycznego u danej osoby w ciągu następnych 10 lat; jest szeroko dostępny w internecie. Na jego podstawie wyróżnia się pacjentów z grupy małego, średniego lub dużego ryzyka, co pozwala na szybkie ustalenie odpowiedniego postępowania.

23

24 Kalkulator FRAX nowe narzędzie w diagnostyce osteoporozy A obliczanie na podstawie BMD B obliczanie na podstawie BMI

25 Złamania osteoporotyczne Według Amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia osteoporoza to choroba szkieletu charakteryzująca się zwiększonym ryzykiem złamań kości w następstwie zmniejszenia ich odporności mechanicznej. Odporność mechaniczna kości jest warunkowana gęstością mineralną kości i jakością tkanki kostnej. Klinicznym przejawem osteoporozy są złamania kości.

26 Definicje złamanie u dorosłego po 40. roku życia po niewielkim urazie, którego nie doznałby zdrowy szkielet; złamanie w trakcie wykonywania czynności życiowych, którym towarzyszy upadek z wysokości nie większej niż własnego ciała; złamanie patologiczne występujące spontanicznie bez uchwytnego urazu (definicja prawdziwa szczególnie dla złamań trzonów kręgowych)

27 Złamanie osteoporotyczne to złamanie niewspółmierne do sił je wywołujących, do którego dochodzi samoistnie lub po niewielkim urazie, np. po upadku z pozycji stojącej, po wykluczeniu innej przyczyny. Ocena ryzyka złamań stanowi podstawę kwalifikacji pacjenta do postępowania terapeutycznego: profilaktyki, rehabilitacji lub leczenia.

28 obniżona masa kostna, Przyczyny obniżona wytrzymałość kości, upadki problem często niedoceniany. Po 75. roku życia 1/3 osób przewraca się minimum raz w roku z różnych przyczyn: zaburzeń kardiologicznych, neurologicznych, widzenia. Zasadniczą przyczyną złamań są upadki odpowiadają one za 100% złamań przedramienia, za 90% złamań biodra i za 30% złamań kręgów.

29

30 Profilaktyka i leczenie Niezależnie od zabezpieczenia prawidłowej masy kostnej, profilaktyka osteoporozy powinna obejmować: korekcja zaburzeń hormonalnych u kobiet w okresie przed- i pomenopauzalnym, uzupełnianie solami wapnia, fosforu, magnezu, witaminy D 3 w zespołach złego wchłaniania, niedostatecznej podaży minerałów, w okresie zwiększonego zapotrzebowania na sole mineralne, wyłączenie używek z diety, redukcję ryzyka upadków, redukcję złamań, optymalizację sprawności chorego i poprawę jakości.

31

32

33

34 Testy oceniające równowagę Timed Up and Go, test FRT (Functional Reach Test), test Stops Walking When Talking (SWWT)

35 Profilaktyka upadków Jednym z elementów profilaktyki jest prawidłowa i kompleksowa diagnostyka czynników ryzyka.

36 Przyczyny upadków Zewnętrzne - związane ze środowiskiem, otoczeniem, wewnętrzne pogorszenie funkcjonowania układu nerwowego, zmieniona postawa ciała, zmniejszona sprawność mięśni oraz narządów zmysłu. Przyczyny wewnętrzne upadków zależą również od wszystkich zmian chorobowych, które zachodzą w organizmie starszej osoby. Można do nich zaliczyć, np. choroby układu kostno-stawowego, takie jak: zwyrodnienie stawów, wszelkie urazy, złamania, osteoporozę, choroby stóp i ogólne pogorszenie sprawności ruchu.

37 Wieloczynnikowa strategia prewencji trening siły i równowagi, eliminacja domowych czynników ryzyka, poprawa funkcjonowania narządu wzroku, układu krążenia, funkcji umysłowych.

38 Eliminacja domowych czynników ryzyka

39 oświetlenie, przeszkody na trasie chodu od przedpokoju do wszystkich pomieszczeń (np. kable elektryczne, telefoniczne, luźne dywany), zabezpieczenia śliskich powierzchni (łazienka, toaleta), dodatkowe uchwyty (łazienka), wolne ręce, aby umożliwić amortyzację upadku (torba na ramię lub plecak na zakupy), obuwie z podeszwą przeciwpoślizgową, laska dla osób w złej kondycji fizycznej.

40 Leczenie Niefarmakologiczne dieta, aktywność fizyczna, profilaktyka. Farmakologiczne: Leki zmniejszające szybkość resorpcji kości (estrogeny, kalcytonina, bisfosfoniany, sterydy anaboliczne, sole wapnia), Leki powodujące zwiększenie nowotworzenia kości (fluorki, wit. D3, parathormon).

41 Cele leczenia stabilizacja rozpoznanej osteoporozy, zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwiększenie aktywności ruchowej, zapobieganie zmniejszeniu masy mięśniowej.

42 Realizacja celów leczenia edukacja zdrowotna, dieta, trening fizyczny, fizykoterapia, farmakoterapia.

43 Znowelizowane i aktualne normy żywienia człowieka zalecają spożywanie wapnia przez dorosłe kobiety i mężczyzn w wieku od 19 do 50 roku życia ilości 1000 mg dziennie, a powyżej 50 roku życia zwiększenie spożycia do 1300 mg wapnia dziennie. W przypadku witaminy D współczesne normy przewidują spożycie u kobiet i mężczyzn w wieku od 19 do 50 lat 5μg, od 51 do 65 roku życia dla kobiet i mężczyzn 10 μg, od 65 r. ż. u kobiet i mężczyzn 15 μg witaminy D dziennie. W przypadku witaminy D, niezbędne jest zapewnienie syntezy skórnej tej witaminy, co oznacza potrzebę, w miesiącach od maja do września włącznie, nasłonecznienie co najmniej 20% ciała bez używania kremów z blokerami promieni UV, przynajmniej przez około 20 minut dziennie.

44 Suplementacja wit. D3

45 Podstawowe zalecenia dotyczące diety w profilaktyce i leczeniu osteoporozy dla wszystkich grup wiekowych kobiet i mężczyzn: 1. Zgodna z normami żywienia zawartość wapnia w dietach w ciągu całego życia. 2. Spożywanie mleka i produktów mlecznych. 3. Zwiększenie spożycia produktów alkalizujących ( mleka, warzyw, owoców). 4. Zgodna z normami zawartość witaminy D w diecie. 5. Zwiększenie spożycia ryb. 6. Ograniczanie spożycia produktów obfitujących w fosfor. 7. Rozsądne korzystanie z promieniowania słonecznego. 8. Suplementacja diety wapniem i witaminą D jeśli to konieczne. 9. Utrzymywanie odpowiedniej aktywności ruchowej i masy ciała w normie. 10. Ograniczenie spożycia kawy, alkoholu, soli kuchennej i palenia tytoniu.

46 Produkty alkalizujące

47

48 Pozytywną rolę odgrywa spożycie białka w ilości zalecanej normami. Ryzyko złamań obniża zawartość w diecie białka w ilości 1,2 g/kg masy ciała, co nawet przy minimalnym spożyciu wapnia (powyżej 400 mg/dzień), zmniejsza utratę masy kostnej określonej przez pomiar gęstości mineralnej kości (BMD), a po złamaniu osteoporotycznym skraca czas rehabilitacji o 25%. Toteż optymalizację spożycia białka (1,2 g/kg masy ciała), potasu (powyżej 350 mg/dzień) oraz magnezu (powyżej 300 mg/dzień) zaleca się osobom przekraczającym piątą dekadę życia, aby utrzymać jak najwyższą masę kostną oraz skrócić czas rehabilitacji chorym po złamaniach osteoporotycznych.

49

50

51 Program usprawniania ćwiczenia wzmacniające i zwiększające wydajność układu oddechowo-krążeniowego, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową, trening postawy, trening równowagi i koordynacji, ćwiczenia poprawiające ruchomość stawów, rozciągające, ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy.

52 Fizykoterapia Pole magnetyczne stymuluje wzrost gęstości tkanki kostnej. przyśpieszenie ruchów jonów (wzrost wnikania wapnia do komórek, przyśpieszenie transportu przez błony), nasilenie procesu regeneracji tkanek, działanie p/zapalne, p/obrzękowe,

53 Ćwiczenia oddechowe

54 Rehabilitacja

55

56