V rok WL Choroby wewnętrzne, endokrynologia. Wtórne przyczyny osteoporozy

Transkrypt

1 V rok WL Choroby wewnętrzne, endokrynologia Wtórne przyczyny osteoporozy prof. dr hab. Marek Bolanowski Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

2 Osteoporoza pierwotna Inwolucyjna Typ 1. - menopauzalna Typ 2. - starcza

3 Osteoporozy wtórne zaburzenia hormonalne choroby układu pokarmowego choroby nerek choroby krwi i szpiku choroby układu ruchu przeszczepy zaburzenia genetyczne unieruchomienie steroidy immunosupresja cytotoksyczne przeciwdrgawkowe heparyna glin lit agoniści GnRH

4 Osteoporoza wtórna Utrata kości, zmiany mikroarchitektury i złamania niskoenergetyczne spowodowane inną chorobą lub działaniem leku. Kobiety przed menopauzą, młodzi mężczyźni, osoby nie będące typowymi kandydatami w rutynowych badaniach przesiewowych w kierunku osteoporozy. Ograniczona odpowiedź na leczenie. Wtórne przyczyny 30% osteoporozy u kobiet. Wtórne przyczyny 70% osteoporozy u mężczyzn.

5 Densytometryczne kryteria wtórnej osteoporozy Norma Osteopenia Osteoporoza Zaawansowana (ciężka) osteoporoza Wtórna osteoporoza T-score +1.0 SD SD SD SD poniżej -2.5 SD poniżej -2.5 SD + złamanie Z-score poniżej -2.0 SD

6 Kliniczne czynniki ryzyka Wiek Płeć Masa ciała Wzrost Wcześniejsze złamania Złamanie biodra u rodzica Obecne palenie Steroidy Reumatoidalne zapalenie stawów Wtórne osteoporozy Alkohol > 3 jednostek dziennie BMD szyjki kości udowej

7 Osteoporoza w zaburzeniach hormonalnych (wtórna) Często Rzadziej Nadczynność tarczycy terapia tyroksyną Cukrzyca Hipogonadyzm Hiperprolaktynemia Akromegalia Zespół Cushinga steroidoterapia Niedoczynność przysadki Nadczynność przytarczyc pierwotna wtórna

8 Nadczynność tarczycy Nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy Nadpobudliwość, utrata masy ciała, kołatanie serca, drżenie rąk, uczucie gorąca, poty, luźne stolce, męczliwość, bezsenność Wole, zmiany oczne (wytrzeszcz)

9 Nadczynność tarczycy Nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy Nasilenie resorpcji kości (korowej) Ubytek BMD Hiperkalciuria Aktywacja receptora α dla hormonów tarczycy na powierzchni osteoblastów i osteoklastów Zwiększone zagrożenie złamaniami

10 Nadczynność tarczycy TSH < 0.4 mu/l ft 4 > 22.0 pmol/l ft 3 > 9.0 pmol/l Chol, TG

11 Nadczynność tarczycy Jawna nadczynność tarczycy w wywiadzie = uznany czynnik ryzyka złamań osteoporotycznych TSH < 0.1 mu/l wiąże się z 4-5 krotnym wzrostem ryzyka złamań u kobiet po menopauzie Jatrogenna subkliniczna nadczynność tarczycy (u leczonych tyroksyną z powodu raka tarczycy) prowadzi do osteoporozy u kobiet po menopauzie

12 Cukrzyca typu 1 Brak insuliny Upośledzenie kościotworzenia, mniejsza BMD Powikłania cukrzycy (retinopatia, neuropatia, nefropatia) Niedocukrzenia Zwiększona skłonność do upadków Zwiększenie zagrożenia złamaniami W cukrzycy częsta jest miejscowa osteoporoza towarzysząca neuropatii (stopa cukrzycowa)

13 Cukrzyca typu 2 W cukrzycy t. 2 nie obserwuje się ubytku BMD Większa BMD w kręgach i bliższym odcinku uda Zwiększone zagrożenie złamaniami Większa skłonność do upadków Pogorszenie jakości kości?

14 Cukrzyca typu 2 Zwiększony ubytek BMD u starszych kobiet (mężczyzn NIE) leczonych pochodnymi tiazolidynodionu (troglitazon, pioglitazon, rosiglitazon).

15 Hipogonadyzm Zachwianie równowagi między procesami resorpcji i kościotworzenia Nasilenie resorpcji kości Osteopenia / Osteoporoza Złamania

16 Hipogonadyzm u mężczyzn Niedobór androgenów Impotencja, zaburzenia popędu płciowego Starzenie się, kastracja, hiperprolaktynemia, następstwa zapalenia przyusznic (zapalenie jądra) Zaburzenia genetyczne: zesp. Klinefeltera zesp. Kallmanna Leczenie analogiem GnRH z powodu raka prostaty

17 Hipogonadyzm u mężczyzn Testosteron (T) < 3.0 ng/dl LH, FSH przydatne do określenia charakteru i przyczyny (pierwotny, wtórny...)

18 Hipogonadyzm u mężczyzn Niedobór androgenów uzyskanie mniejszej szczytowej masy kostnej zwiększona resorpcja kości efekty kostne przez działanie miejscowe estradiolu Zwiększone ryzyko złamań

19 Czynniki sprzyjające osteoporozie u mężczyzn nadużywanie alkoholu palenie papierosów picie kawy niedobory dietetyczne

20 Hipogonadyzm u kobiet Niedobór estrogenów Uderzenia gorąca, poty, pobudliwość, brak miesiączki Menopauza Fizjologiczna Przedwczesna Jatrogenna (leczenie analogiem GnRH z powodu endometriozy) Zaburzenia genetyczne zesp. Turnera Jadłowstręt - Anorexia nervosa

21 Hipogonadyzm u kobiet Estradiol (E 2 ) < 20 pg/dl LH, FSH przydatne do określenia charakteru i przyczyny (menopauza, pierwotny, wtórny...)

22 Hipogonadyzm u kobiet Nasilenie resorpcji kości beleczkowej Ujemny bilans wapniowy Zwiększone zagrożenie złamaniami

23 Anorexia nervosa Powrót miesiączek przyrost BMD kręgosłupa Przybór masy ciała przyrost BMD bliższej nasady uda

24 Hiperprolaktynemia Nadmierne wydzielanie prolaktyny Gruczolak przysadki Jatrogenne (estrogeny, metoklopramid, cymetydyna, leki działające na OUN) Mechaniczne drażnienie brodawek piersi, stres Niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, nadnerczy... Zaburzenia miesiączkowania, mlekotok, niepłodność u kobiet Impotencja, zaburzenia popędu płciowego, niepłodność u mężczyzn

25 Hiperprolaktynemia Prolaktyna > 20 ng/ml u kobiet Prolaktyna > 15 ng/ml u mężczyzn E 2, T, LH, FSH przydatne do określenia charakteru następstw hiperprolaktynemii

26 Hiperprolaktynemia - hipogonadyzm Zaburzenia pulsacji GnRH Zmniejszenie częstości i amplitudy pulsacji LH Zmniejszenie przedowulacyjnego skoku LH Zmniejszenie stężenia E 2 i T

27 Hiperprolaktynemia Nasilenie resorpcji i ubytek BMD Zwiększone zagrożenie złamaniami w guzach typu Prolaktynoma

28 Zespół Cushinga Nadmierne wydzielanie kortyzolu przez korę nadnerczy Gruczolak przysadki wydzielający ACTH Gruczolak nadnercza wydzielający kortyzol Przerost nadnerczy Ektopia ACTH/CRH (płuca, OUN, przewód pokarmowy) Często jatrogenny

29 Zespół Cushinga Wzrost wydzielania kortyzolu z zaburzonym rytmem dobowym Wolny kortyzol w moczu > 100 µg/24 godz ACTH zależnie od przyczyny hiperkortyzolemii K, glukoza

30 Zespół Cushinga Upośledzenie kościotworzenia i nasilenie resorpcji Zaburzenia wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego Hiperkalciuria Zaburzenia wydzielania hormonów płciowych Utrata kości beleczkowej (kręgosłup) Zaniki mięśni Zwiększona skłonność do upadków Zwiększone zagrożenie złamaniami

31 Jatrogenny zespół Cushinga Terapia glukokortykosteroidami w dobowej dawce 5 mg (7.5 mg) w przeliczeniu na prednizon (encorton) przez 3 m-ce powoduje zaburzenia gospodarki kostnej Zwiększone zagrożenie złamaniami

32 Akromegalia Rzadka choroba typowy obraz kliniczny, guz przysadki, powikłania, zwiększona umieralność

33 Akromegalia Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu (GH) Działanie obwodowe GH i insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 (IGF-1) Receptory GH w wątrobie, adipocytach, nasadach kości, osteoblastach, fibroblastach, komórkach krwiotwórczych Zmiany w zakresie układu ruchu

34 Akromegalia Działanie GH i IGF-1 w kościach GH warunkuje pourodzeniowy wzrost kości na długość, pobudza prechondrocyty w płytce wzrostowej, zwiększa masę i gęstość kości korowej GH pobudza proliferację i różnicowanie osteoblastów GH pobudza różnicowanie osteoklastów, sprzęga procesy resorpcji i tworzenia GH pobudza obrót kostny z przewagą tworzenia IGF-1 jest stymulatorem tworzenia ważnym dla osiągnięcia szczytowej masy kostnej

35 Akromegalia Ubytek kości beleczkowej efekt hipogonadyzmu Przyrost kości korowej efekt działania GH i IGF-1

36 Akromegalia Zwiększona częstość złamań kręgów w akromegalii Pacjenci ze złamaniami częściej mają: aktywną akromegalię, wysoki poziom IGF-1, dłuższy czas trwania choroby, substytucję niewydolności kory nadnerczy, hipogonadyzm.

37 Niedoczynność przedniego płata przysadki Niedobór/brak GH, TSH, LH, FSH, ACTH Idiopatyczna lub jatrogenne Wtórne zaburzenia wydzielania GH i gonadotropin (LH, FSH) mogą prowadzić do osteopenii lub osteoporozy Niedobór hormonów tarczycy powoduje zaburzenia przebudowy kości i nieprawidłowe wzrastanie szkieletu Zwiększone zagrożenie złamaniami u chorych z niedoborem hormonu wzrostu (GHD)

38 Niedoczynność przedniego płata przysadki Pierwotnie niskie wartości GH, TSH, LH, FSH, ACTH Wtórnie niskie wartości ft 4, E 2, T, kortyzolu Często hiperpolaktynemia - gdy niedoczynność przysadki jest pochodzenia jatrogennego lub spowodowana guzem przysadki

39 Regulacja wydzielania hormonu przytarczyc H 2 N- 1 Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu 20 Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe Kalcemia Źródła wapnia 80 COOH - Homeostaza wapniowo-fosforanowa

40 Regulacja wydzielania hormonu przytarczyc

41 Nadczynność przytarczyc Pierwotna zwiększone autonomiczne wydzielanie hormonu przytarczyc (PTH), spowodowane pierwotnym defektem komórek przytarczyc. Wtórna - zwiększone wydzielanie PTH w odpowiedzi na hipokalcemię przez wtórnie przerośnięte przytarczyce z powodu ograniczonego napływu jonów wapnia do komórek przytarczyc. Trzeciorzędowa - pojawienie się hiperkalcemii u chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc.

42 Pierwotna nadczynność przytarczyc definicja PNP stan zwiększonego wydzielania hormonu przytarczyc (PTH), nieadekwatnego do potrzeb ustrojowych, niewrażliwego na supresyjne działanie hiperkalcemii, którego przyczyną jest pierwotny defekt komórek przytarczyc.

43 Zwiększone wydzielanie PTH (hormon przytarczyc) wzmożenie osteolizy i uwalniania wapnia do krwi zwiększenie wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego - zwiększona biosynteza 1,25(OH) 2 D 3 zwiększenie wydalania fosforanów z moczem objawy kliniczne

44 Pierwotna nadczynność przytarczyc objawy kliniczne Układ ruchu Układ moczowy Układ pokarmowy Układ krążenia Objawy psychiczne Przełom hiperkalcemiczny

45 Pierwotna nadczynność przytarczyc odchylenia laboratoryjne Hiperkalcemia, hipofosfatemia Hiperkalciuria, hipofosfaturia Hiperfosfatazja Zwiększone stężenie PTH Zmniejszony ciężar właściwy moczu

46 Pierwotna nadczynność przytarczyc Hiperkalcemia > 10.5 mg/dl Hipofosfatemia < 2.5 mg/dl Hiperkalciuria > 250 mg/24 godz PTH > 75 mg/ml

47 Pierwotna nadczynność przytarczyc diagnostyka obrazowa RTG kości USG jamy brzusznej Densytometria USG szyi TK, MR szyi Scyntygrafia przytarczyc MIBI

48 Pierwotna nadczynność przytarczyc możliwości leczenia Leczenie operacyjne Leczenie kalcymimetykami (cinacalcet) Uzupełnianie fosforanów i sodu Leczenie hiperkalcemii diuretyki pętlowe, glukokortykosteroidy, antyresorpcyjne (bisfosfoniany, estrogeny, SERM, kalcytonina )

49 Pierwotna nadczynność przytarczyc Nadmierne, autonomiczne wydzielanie PTH przez gruczolaka, raka lub przerost przytarczyc Często bezobjawowa u starszych kobiet Nasilona resorpcja wpierw kości korowej a później także beleczkowej Znaczny ubytek BMD Zwiększone zagrożenie złamaniami

50 Wtórna nadczynność przytarczyc Następstwo przewlekłej niewydolności nerek osteodystrofia nerkowa Spowodowana przez hiperfosfatemię, hipokalcemię Zmniejszona synteza wit. D 3 Równoczesne cechy osteoporozy i osteomalacji Znaczny ubytek BMD u osób dializowanych Zwiększone zagrożenie złamaniami

51 Osteoporoza po przeszczepie Udział choroby przeszczepianego narządu Wpływ dializ Wpływ immunosupresji (cyklosporyna, steroidy) Wpływ innych leków (diuretyki, antykoagulanty) Profilaktyka osteoporozy u chorych oczekujących na przeszczep

52 Badania laboratoryjne Biochemiczne Hormonalne wapń, fosforany mocznik, kreatynina morfologia, OB glukoza, HbA 1c badanie moczu PTH TSH, ft 4, ft 3 kortyzol, ACTH PRL hormony płciowe 1,25-dihydroksycholekalcyferol

53 Postępowanie w osteoporozie Identyfikacja osób z grupy wysokiego zagrożenia Eliminacja czynników zagrożenia Leczenie

54 Postępowanie we wtórnej osteoporozie Identyfikacja przyczyny wtórnej osteoporozy Eliminacja czynników zagrożenia Leczenie radykalne Leczenie hormonalne/substytucja Odstawienie szkodliwych leków Leczenie osteoporozy Antyresorpcyjne Anaboliczne