Zasady wdroŝenia absolutnego ryzyka złamaz. amań w algorytmach diagnostyczno-leczniczych

Transkrypt

1 Zasady wdroŝenia absolutnego ryzyka złamaz amań w algorytmach diagnostyczno-leczniczych Dr hab. med. Jerzy Przedlacki XVII Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne Warszawa-Mi Międzylesie,

2 Algorytm diagnostyczno-leczniczy Algorytm diagnostyczny Algorytm leczniczy

3 Algorytm leczniczy SłuŜy y do podjęcia decyzji o konieczności ci rozpoczęcia cia leczenia Głównie leczenia farmakologicznego Głównie leczenia antyresorpcyjnego lub anabolicznego Wapń i witamina D 3 lub jej metabolity Profilaktyka przeciwupadkowa

4 Ryzyko złamania z kości Ryzyko względne Ryzyko absolutne (bezwzględne)

5 Ryzyko względne WyraŜone w wartościach liczbowych (RW) informuje ile razy przy obecności ci danego czynnika ryzyka złamania z kości zwiększa się ryzyko złamania z w porównaniu do populacji, w której czynnik ten nie występuje. Nie informuje o ryzyku złamania z konkretnej kości u danej osoby.

6 Wartości ryzyka względnego Czynnik ryzyka złamania kości RW Przebyte złamanie po małym urazie po 50 r.ŝ. 1,7 Przebyte złamanie b.k.k.u. u rodziców 2,2 Przebyte złamanie b.k.k.u. u rodziców 2,2 CięŜar ciała poniŝej 58 kg 1,8 Aktualne palenie papierosów 1,7 Niezdolność do samodzielnego wstania z fotela 2,5 Długotrwałe przyjmowanie kortykosteroidów 2,3 e przyjmowanie kortykosteroidów 2,3 Długotrwałe przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych 2,0 Długotrwałe przyjmowanie leków sedatywnych i nasennych 1,6 NaduŜywanie alkoholu 1,7 RZS 1,8 Przebyta nadczynność tarczycy 1,7 Tętno spoczynkowe powyŝej 80/min 1,7 Zły stan zdrowia w ocenie własnej pacjenta 1,6 2,0 > 2,0 Badurski JE, Białystok, maj, 2005.

7 Ryzyko absolutne (bezwzględne) WyraŜone w procentach informuje o ryzyku złamania z określonej kości dla danej osoby w określonym przedziale czasowym. Najczęś ęściej przyjmuje się okres 10 najbliŝszych lat.

8 Ryzyko absolutne Opracowanie prof. J.E. Badurskiego Metoda kanadyjska Grupa Robocza przy WHO pod kierownictwem prof. J.A. Kanisa

9 Ocena ryzyka złamania z kości Istotna rola w przewidywaniu ryzyka złamania z kości przypada niskiej gęstog stości kości stwierdzanej w badaniu densytometrycznym. Dotyczy to densytometrycznych badań osiowych, bliŝszej częś ęści kości udowej oraz kręgos gosłupa lędźwiowego. Rola wyniku badania DXA jest jednak istotna dopiero przy podejmowaniu decyzji leczniczych.

10 Ryzyko absolutne Przekroczenie 10% ryzyka złamania z kości wyliczonego dla danej osoby jest najczęś ęściej uznawane za wskazanie do rozpoczęcia cia leczenia farmakologicznego (antyresorpcyjnego lub zwiększaj kszającego tworzenie kości).

11 Opracowanie prof. J. E. Badurskiego Ocena stanu klinicznego i ustalenie łącznego ryzyka względnego (RW) przy występowaniu kilku czynników ryzyka złamaniaz Odczytanie z tabel absolutnego ryzyka złamania z dla danego wieku i wartości RW (bez wyniku badania DXA) Uwzględnienie wartości Z-score badania DXA Ostateczna wartość absolutnego ryzyka złamania z kości Badurski JE: Aktualne moŝliwości oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej, Białystok, maj, 2005.

12 Wiek DXA Liczba koniecznych czynników w ryzyka (RW 2,0) dla podjęcia leczenia farmakologicznego Ryc. 1 Ryzyko populacyjne złamania b.k.k.u. Z-score Decyzje lecznicze u kobiet na podstawie wyniku badania DXA szyjki kości udowej/b.k.k.u. i obecności czynników ryzyka złamania kości. 0,0 50 lat 0,6% -1,0-2,0-3,0 0,0 60 lat 70 lat 80 lat 2,4% -1,0-2,0-3,0 0,0-1,0 7,9% -2,0-3,0 0,0 18% -1,0-2,0 Kobiety -3,0 Czynniki ryzyka potrzebne do podjęcia decyzji leczniczej RW=1,6-1, Decyzje lecznicze RB-10>10% TAK RB-10 >10% TAK RB > 10% TAK RB > 10% TAK

13 Wiek DXA Liczba koniecznych czynników w ryzyka (RW 2,0) dla podjęcia leczenia farmakologicznego Ryc. 1 Ryzyko populacyjne złamania b.k.k.u. Z-score Decyzje lecznicze u kobiet na podstawie wyniku badania DXA szyjki kości udowej/b.k.k.u. i obecności czynników ryzyka złamania kości. 0,0 50 lat 0,6% -1,0-2,0-3,0 50-letnia kobieta ryzyko absolutne > 10% bez Ŝadnych 2,4% czynników ryzyka złamania przy Z-score -3,0 0,0 60 lat 70 lat 80 lat -1,0-2,0-3,0 0,0-1,0 7,9% -2,0-3,0 0,0 18% -1,0-2,0 Kobiety -3,0 Czynniki ryzyka potrzebne do podjęcia decyzji leczniczej RW=1,6-1, Decyzje lecznicze RB-10>10% TAK RB-10 >10% TAK RB > 10% TAK RB > 10% TAK

14 Wiek DXA Liczba koniecznych czynników w ryzyka (RW 2,0) dla podjęcia leczenia farmakologicznego Ryc. 1 Ryzyko populacyjne złamania b.k.k.u. Z-score Czynniki ryzyka potrzebne do podjęcia decyzji leczniczej RW=1,6-1,8 Decyzje lecznicze u kobiet na podstawie wyniku badania DXA szyjki kości udowej/b.k.k.u. i obecności czynników ryzyka złamania kości. 0, lat 0,6% -1,0 4-2,0 2-3, letnia kobieta ryzyko absolutne > 10% bez Ŝadnych 2,4% czynników ryzyka złamania przy Z-score -3,0 0,0 60 lat 70 lat 80 lat -1,0-2,0-3, ,0 50-letnia kobieta ryzyko absolutne > 10% potrzeba 9 czynników 3 0 ryzyka złamania przy Z-score 0,0-1,0 7,9% -2, , ,0 0 18% -1,0 0-2,0 0 Kobiety -3,0 0 Decyzje lecznicze RB-10>10% TAK RB-10 >10% TAK RB > 10% TAK RB > 10% TAK

15 Wiek DXA Liczba koniecznych czynników w ryzyka (RW 2,0) dla podjęcia leczenia farmakologicznego Ryc. 1 Ryzyko populacyjne złamania b.k.k.u. Z-score Czynniki ryzyka potrzebne do podjęcia decyzji leczniczej RW=1,6-1,8 Decyzje lecznicze u kobiet na podstawie wyniku badania DXA szyjki kości udowej/b.k.k.u. i obecności czynników ryzyka złamania kości. 0, lat 0,6% -1,0 4-2,0 2-3, letnia kobieta ryzyko absolutne > 10% bez Ŝadnych 2,4% czynników 80-letnia kobieta 7,9% ryzyka złamania przy ryzyko absolutne > 10% Z-score -3,0 bez Ŝadnych -1,0-3,0-1,0 dodatkowych czynników 0,0 60 lat 70 lat 80 lat ryzyka -2,0 złamania 0,0 (poza -2,0 50-letnia kobieta wiekiem) ryzyko absolutne > 10% potrzeba 8 czynników 3 0 ryzyka złamania przy Z-score 0, , ,0 0 18% -1,0 0-2,0 0 Kobiety -3,0 0 Decyzje lecznicze RB-10>10% TAK RB-10 >10% TAK RB > 10% TAK RB > 10% TAK

16 Metoda kanadyjska Wiek Gęstość kości Przebyte osteoporotyczne złamanie kości Przewlekła kortykosteroidoterapia Aparat densytometryczny, wykresy Siminoski K et al.: Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. JACR, 2005, 56,

17 Metoda kanadyjska Kobiety Małe ryzyko <10% Średnie ryzyko T-score DuŜe ryzyko Wiek (lata)

18 Metoda kanadyjska Kobiety T-score Małe ryzyko 10-20% Średnie ryzyko DuŜe ryzyko Wiek (lata)

19 Metoda kanadyjska Kobiety Małe ryzyko Średnie ryzyko T-score >20% DuŜe ryzyko Średnie DuŜe ryzyko ryzyko Wiek (lata)

20 Metoda kanadyjska Kobiety Małe ryzyko Średnie ryzyko T-score DuŜe ryzyko Wiek (lata)

21 Metoda kanadyjska Kobiety Małe ryzyko Średnie ryzyko T-score DuŜe ryzyko Wiek (lata)

22 Metoda kanadyjska Kobiety Małe ryzyko Średnie ryzyko T-score DuŜe ryzyko Wiek (lata)

23 Metoda kanadyjska Kobiety Małe ryzyko Średnie ryzyko T-score DuŜe ryzyko Wiek (lata)

24 Metoda kanadyjska Wpływ przebytego złamania osteoporotycznego i kortykoterapii na ryzyko złamania kości Małe ryzyko Złamanie osteoporotyczne Średnie ryzyko Kobiety T-score DuŜe ryzyko Wiek (lata)

25 Metoda kanadyjska Wpływ przebytego złamania osteoporotycznego i kortykoterapii na ryzyko złamania kości Kobiety Małe ryzyko T-score Złamanie osteoporotyczne Średnie ryzyko DuŜe ryzyko Wiek (lata)

26 Metoda kanadyjska Wpływ przebytego złamania osteoporotycznego i kortykoterapii na ryzyko złamania kości Kobiety Małe ryzyko Kortykosteroidy Średnie ryzyko T-score DuŜe ryzyko Wiek (lata)

27 Metoda kanadyjska Wpływ przebytego złamania osteoporotycznego i kortykoterapii na ryzyko złamania kości Kobiety Małe ryzyko Średnie ryzyko T-score Kortykosteroidy DuŜe ryzyko Wiek (lata)

28 Ryzyko absolutne Przyjęcie, najczęś ęściej 10% ryzyka złamania z kości w okresie najbliŝszych 10 lat, nie we wszystkich krajach moŝe e okazać się realne. Bez znajomości kosztów w leczenia w danym kraju, jak równier wnieŝ kosztów w zaniechania leczenia (np. koszty opieki na osobami będącymi inwalidami po złamaniu) z trudno jest podjąć właściwą decyzję.

29 Ryzyko absolutne Przyjęcie dziesięcioletniego okresu oceny ryzyka złamania kości moŝe budzić wątpliwości u osób starszych. Na podstawie danych GUS z 2004 roku, przeciętne dalsze trwanie Ŝycia dla męŝczyzn od 73 roku Ŝycia jest krótsze niŝ 10 lat, odpowiednio dla kobiet od 77 roku Ŝycia. Dla osób starszych, krótszy niŝ 10 lat okres wydaje się być bardziej optymalny.

30 Ryzyko absolutne Przyjęcie 10-letniego okresu jest równieŝ problematyczne z powodu tego, Ŝe poza bisfosfonianami, pozostałe leki nie mają jeszcze tak długiego okresu badań nad ich skutecznością.

31 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kliniczne czynniki ryzyka + DXA = Ryzyko absolutne

32 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy oceniać stan kliniczny? Kliniczne czynniki ryzyka + DXA = Ryzyko absolutne

33 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy wykonywać badanie DXA? Kliniczne czynniki ryzyka + DXA = Ryzyko absolutne

34 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy oceniać stan kliniczny? Kobiety po menopauzie MęŜczyźni po 50 r.ŝ. Kliniczne czynniki ryzyka + DXA = Ryzyko absolutne Wcześniej podejrzenie osteoporozy wtórnej

35 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy wykonywać badanie DXA? Kiedy sąs obecne kliniczne wskazania Kliniczne czynniki ryzyka + DXA = Ryzyko absolutne

36 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy wykonywać badanie DXA? 0 + DXA = Ryzyko absolutne

37 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy wykonywać badanie DXA? Nieleczenie 0 + DXA = Ryzyko absolutne Nie wykonywać badania DXA!

38 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy wykonywać badanie DXA? Złamanie osteoporotyczne kręgos gosłupa i b.k.k.u. + DXA = Ryzyko absolutne

39 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy wykonywać badanie DXA? Złamanie osteoporotyczne kręgos gosłupa i b.k.k.u. + DXA cia = Ryzyko absolutne Nie wykonywać badania DXA dla podjęcia decyzji o leczeniu Leczenie

40 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy wykonywać badanie DXA? Pozostałe e czynniki ryzyka złamania kości + DXA = Ryzyko absolutne

41 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy wykonywać badanie DXA? Decyzja o leczeniu po przekroczeniu progowej wartości ryzyka absolutnego Pozostałe e czynniki ryzyka złamania kości + DXA = Ryzyko absolutne Leczenie Nieleczenie

42 Toronto czerwiec 2006 Profesor J.A. Kanis i Grupa Robocza przy WHO Zapowiedzi przedstawienia wytycznych dotyczących cych zasad postępowania powania w osteoporozie

43 Aktualna sytuacja Oczekujemy na stanowisko Grupy Roboczej przy WHO pod kierownictwem prof. J.A. Kanisa w czerwcu 2006 roku w Toronto podczas Kongresu IOF. Konkretne wytyczne Brak konkretnych wytycznych

44 Aktualna sytuacja Konkretne wytyczne (Po Kongresie IOF w Toronto) Stopniowo wdraŝamy je w Ŝycie

45 Aktualna sytuacja (Po Kongresie IOF w Toronto) Konkretne wytyczne Brak konkretnych wytycznych Stopniowo wdraŝamy je w Ŝycie Kontynuacja prac Grupy Roboczej powołanej roku dla opracowania standardów postępowania w osteoporozie w Polsce

46 Aktualna sytuacja (Po Kongresie IOF w Toronto) Konkretne wytyczne Brak konkretnych wytycznych Stopniowo wdraŝamy je w Ŝycie Kontynuacja prac Grupy Roboczej powołanej roku dla opracowania standardów postępowania w osteoporozie w Polsce

47 Dalsze wspólne prace Program Propozycja i Ocena Modelu postępowania powania diagnostyczno-leczniczego w OSTeoporozie POMOST STENKO/Krajowe Centrum Osteoporozy

48 Podsumowanie Absolutne ryzyko złamania z kości jest waŝną informacją,, która ma ułatwiu atwić podejmowanie decyzji leczniczych w osteoporozie. WdroŜenie do codziennej praktyki absolutnego ryzyka złamania z kości wymaga podjęcia pewnych arbitralnych decyzji dotyczących cych m.in. wyboru czynników w ryzyka złamania z i progu ryzyka (w %) będącego b wskazaniem do rozpoczęcia cia leczenia farmakologicznego osteoporozy.

49 Podsumowanie Wskazane sąs dalsze badania dotyczące ce przydatności wykorzystania innych metod w ocenie absolutnego ryzyka złamania z kości. Są to: Markery metabolizmu kostnego Badania ultradźwi więkowe kości Obwodowe badania densytometryczne

50 Podsumowanie Decyzji wymaga ustalenie, czy metoda oceny absolutnego ryzyka złamania z kości stanie się powszechnie stosowaną metodą,, czy stanie się podstawą do opracowania innej, prostszej oceny ryzyka złamania z kości i kwalifikacji do leczenia.

51 Podsumowanie Istotne będzie b stanowisko Grupy Roboczej przy WHO pod kierownictwem prof. J.A. Kanisa dotyczące ce sposobu i konieczności ci wdraŝania ania absolutnego ryzyka złamaz amań w algorytmie diagnostyczno-leczniczym osteoporozy.

52 Ryzyko absolutne złamania z w algorytmie diagnostycznym Kiedy wykonywać badanie DXA? Nieleczenie 0 + DXA = Ryzyko absolutne Nie wykonywać badania DXA!

53 Podsumowanie Wskazane są dalsze badania dotyczące przydatności wykorzystania innych metod w ocenie absolutnego ryzyka złamania kości. Są to: Markery metabolizmu kostnego Badania ultradźwiękowe kości Obwodowe badania densytometryczne

54 Wartości ryzyka względnego Czynnik ryzyka złamania kości RW Przebyte złamanie po małym urazie po 50 r.ŝ. 1,7 Przebyte złamanie b.k.k.u. u rodziców 2,2 Przebyte złamanie b.k.k.u. u rodziców 2,2 CięŜar ciała poniŝej 58 kg 1,8 Aktualne palenie papierosów 1,7 Niezdolność do samodzielnego wstania z fotela 2,5 Długotrwałe przyjmowanie kortykosteroidów 2,3 e przyjmowanie kortykosteroidów 2,3 Długotrwałe przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych 2,0 Długotrwałe przyjmowanie leków sedatywnych i nasennych 1,6 NaduŜywanie alkoholu 1,7 RZS 1,8 Przebyta nadczynność tarczycy 1,7 Tętno spoczynkowe powyŝej 80/min 1,7 Zły stan zdrowia w ocenie własnej pacjenta 1,6 Badurski JE, Białystok, maj, 2005.