Osteoporoza w granicznej niewydolności nerek - problem niedoboru witaminy D

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Osteoporoza w granicznej niewydolności nerek - problem niedoboru witaminy D"

Eugeniusz Popławski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Atlanta Osteoporoza w granicznej niewydolności nerek - problem niedoboru witaminy D Jerzy Przedlacki Katedra i Klinika Nefrologii Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, WUM Echa ASBMR 2016 Łódź,

2 Stadia przewlekłej choroby nerek Stadia Określenie GFR 1 Uszkodzenie z prawidłowym lub zwiększonym GFR ml/min/1,73m 2 >90 2 Niewielkie zmniejszenie GFR a 3b Niewielkie do umiarkowanego zmniejszenie GFR Umiarkowane do ciężkiego zmniejszenie GFR Ciężkie zmniejszenie GFR /5D Schyłkowa niewydolność nerek <15 lub dializa

3 Epidemiologia PChN (USA) Stadium (ml/min/1,73 m2) Częstość 1. GFR >90 3,3% 2. GFR ,0% 3. GFR ,3% 4. GFR ,2% 5. GFR <15, dializa 0,1%

4 Epidemiologia PChN (USA) Stadium (ml/min/1,73 m2) Częstość 1. GFR >90 3,3% 2. GFR ,0% ( ) 3. GFR ,3% (PChN stadium 3) 4. GFR ,2% 5. GFR <15, dializa 0,1%

5 Kreatynina - GFR Wzór emdrd GFR ml/min/1,73m Okres 3. PChN Kobieta 80 lat Okres 4. PChN 1,8 14 1,0 3,3 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Okres 5. PChN Kreatynina mg/dl GFR (ml/min/1,73 m2) = 186,3 x (st. kreatyniny)-1,154 x (Wiek)-0,203 x (0,742 płeć żeńska)

6 Występowanie% Występowanie PChN w ogólnej populacji wzrasta z wiekiem a b >90 Wiek (lata) GFR (ml/min/1,73 m 2 ): < 30 Hallan SI, et al. BMJ, doi: /bmj be (published 6 November 2006)

7 Odsetek ludności w wieku 80 lat w Polsce w latach ,5 mln PolSenior 2012

8 Definicje Okres 1-3 PChN GFR 30 ml/min osteoporoza Okres 4-5D PChN GFR <30 ml/min CKD-MBD z niską gęstością mineralną kości Chronic Kidney Disease-related Mineral and Bone Disorder Powikłania Mineralne i Kostne - zależne od Przewlekłej Choroby Nerek The KDIGO CKD - MBD Clinical Practice Guideline 2009

9 Niedobór witaminy D w Polsce 2687 dorosłych osób <20 ng/ml 67,5% ng/ml 22,8% ng/ml 8,4% <30 ng/ml 90,3% Płudowski P i wsp, Standardy Med, 2014, 11,

10 Podstawowe pytania Jakie jest optymalne stężenie witaminy D u pacjentów z PChN? Jak częsty jest niedobór witaminy D u pacjentów z PChN? U kogo badać stężenie witaminy D w PChN? Jakie są wskazania do suplementacji witaminy D w PChN? Jaka jest skuteczna suplementacja witaminy D w PChN? Jak oceniać skuteczność suplementacji witaminy D w PChN? Leczenie w Poradni Osteoporozy czy w Poradni Nefrologicznej?

11 Niedobór witaminy D w PChN 87 pacjentów w 2-4 stadium PChN 25(OH)D <30 ng/ml 83% pacjentów Oksa et al, Kidney Blood Press Res, 2008, 31, kobiet w 2-3 stadium PChN 610 kobiet Kooienga L et al, Am J Kidney Dis, 2009, 53, (OH)D <15 ng/ml Stadium 2 88% Stadium 3a 86% Stadium 3b 89% 210 pacjentów w 3-5 stadium PChN 25(OH)D <30 ng/ml 333 pacjentów w 2-5 stadium PChN Stadium 3 40,7% 210 pacjentów Stadium 4 61,5% Stadium 5 85,7% <10 ng/ml ng/ml >30 ng/ml 2 0,0% 66,7% 33,3% 3a 4,2% 66,7% 29,2% 3b 7,3% 70,7% 22,0% 4 8,8% 72,0% 19,2% Kim SM et al, J Ren Nutr, 2014, 24, Rastrepo V et al, Colomb Med (Cali), 2016, 47,

12 Niedobór witaminy D w PChN 58 pacjentów w 2-5 stadium PChN 25(OH)D (ng/ml): >30: : 10 <20: 47 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium >30: : 2 <20: 5 >30: : 2 <20: 21 >30: : 3 <20: 19 >30: : 3 <20: 4 Przedlacki J, 2003, obs. własne

13 Zaburzenia mineralne i kostne w PChN 2238 pacjentów w 1-5 stadium PChN Obniżenie stężenia 25(OH)D występowało jeszcze przed rozpoznaniem istotnego wzrostu stężenia intact-pth i FGF23. Niedobór witaminy D podobny w poszczególnych stadiach PChN Kim CS et al, J Korean Med Sci, 2017, 32,

14 Wskazania do oznaczania 25(OH)D Wskazania wytyczne dla Europy Środkowej (m.in.) Przewlekła choroba nerek (stadium 3-5) Stan po przeszczepieniu nerki Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej niezależnie od etiologii Przewlekła sterydoterapia (dawka prednizonu 7 mg/dz.) Krzywica, osteomalacja, bóle stawowo-mięśniowe, idiopatyczna lub wtórna osteoporoza, złamania niskoenergetyczne kości Płudowski i wsp, Standardy Medyczne, 2013

15 Wskazania do oznaczania 25(OH)D Wskazania wytyczne KDIGO Pacjenci w okresie 3a-5 PChN nieleczeni dializami ze stopniowo rosnącym stężeniem intact PTH lub stale powyżej optymalnych wartości powinni mieć ocenione wszystkie modyfikowalne czynniki wpływające na stężenie intact PTH w surowicy, w tym hiperfosfatemię, hipoklacemię, przyjmowanie dużych ilości fosforanów i niedobór witaminy D (2C).

16 Wskazania do leczenia wit. D w PChN Wskazania wytyczne National Kidney Foundation Zaleca się podawanie witaminy D2 (ergokalcyferol) kiedy stężenie 25(OH)D obniża się poniżej 30 ng/ml. U pacjentów z PChN stadium 5 zaleca się dodatkowo podawanie aktywnego metabolitu witaminy D.

17 Wskazania do leczenia wit. D w PChN Wskazania wytyczne KDIGO U dorosłych pacjentów w stadium 3a-5 PChN sugeruje się nie podawać rutynowo kalcytriolu i analogów witaminy D. (2C) Podawanie kalcytriolu i analogów witaminy D powinno być zarezerwowane dla pacjentów w stadium 4 i 5 PChN z ciężką i postępującą nadczynnością przytarczyc. (Not graded) Brak w wytycznych KDIGO informacji nt. wskazań do podawania witaminy D (cholekalcyferol/ergokalcyferol).

18 Suplementacja wit. D i wapnia w PChN Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą i placebo. Leczenie: 6 miesięcy Witamina D3: 800 j/dz., wapń: 1200 m/dz. lub placebo 610 kobiet w starszym wieku GFR 60 ml/min/1,73 m2 GFR: ml/min/1,73 m2 GFR<45 ml/min/1,73 m2 Początek 25(OH)D <15 ng/ml 88% 86% 89% Po 6 miesiącach 25(OH)D >30 ng/ml 43% 49% 41% Obniżenie intact PTH o 30% 50% w każdej grupie Kooienga L et al., Am J Kidney Dis, 2009, 53,

19 Suplementacja witaminy D w PChN 87 pacjentów w 2-4 stadium PChN 25(OH)D < 30 ng/ml u 83% pacjentów 5000 j wit D/tydz j wit D/tydz. 12 miesięcy leczenia 25(OH)D < 30 ng/ml u 43% pacjentów Wzrost stężenia 25(OH)D większy po wyższej dawce witaminy D Podobne obniżenie stężenia PTH w obu grupach Oksa et al. Kidney Blood Press Res, 2008, 31,

20 Cholekalcyferol v ergokalcyferol w PChN 44 pacjentów w stadium 2-5 PChN 12 tygodni leczenia Cholekalcyferol j/tydz. 25(OH)D śr. 45,0 ng/ml Ergokalcyferol j/tydz. 25(OH)D śr. 30,7 ng/ml Cholekalcyferol był skuteczniejszy od ergokalcyferolu w podwyższaniu stężenia 25(OH)D 18. tydzień (6 tyg. bez leczenia) 25(OH)D śr. 22,4 ng/ml 25(OH)D śr. 17,6 ng/ml Dla utrzymania stałego stężenia 25(OH)D konieczne jest kontynuowanie suplementacji witaminy D Wetmore JB et al, Br J Nutr, 2017, Jan, 9:1-8, Epub

21 Suplementacja witaminy D w PChN Publikacje: Stadium 2-5 PChN Badania obserwacyjne: - 9 badań Badania randomizowane: - 3 badania Wyjściowe stężenie 25(OH)D <7 20,3 ng/ml 8,5 24,5 ng/ml Metaanaliza Dawki witaminy D 800 j/dz j/tydz j/tydz j/mies. Czas obserwacji 6,4 ± 4,7 miesiąca 6,2±5,4 miesiąca Oceniany efekt suplementacji 25(OH)D, wapń, fosforany, PTH 25(OH)D, wapń, fosforany, PTH WNIOSKI: - Suplementacja witaminy D u chorych z PChN w okresie przeddializacyjnym wpływa pozytywnie na wyniki badań biochemicznych dotyczących gospodarki mineralnej. - Nie ma jednak danych na pozytywne przekładanie się tych wyników na stan kliniczny pacjentów. W żadnej z publikacji nie oceniano wpływu suplementacji wit. D na ryzyko złamania kości ani na wyniki badania densytometrycznego kości. Kandula P et al, Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6, 50-62

22 Kto zajmuje się problemem? Graniczna PChN (stadium 3) Niedobór witaminy D, obniżenie BMD Duży nacisk na objawy kliniczne i wyniki badania DXA Osteoporoza? Leczenie w Poradni Osteoporozy? Osteodystrofia nerkowa Leczenie w Poradni Nefrologicznej? Duży nacisk na zaburzenia biochemiczne: stężenia wapnia, fosforanów, PTH w surowicy Pacjenci z problemem kostnym w granicznej PChN mogą być leczeni w Poradni Osteoporozy

23 ASBMR FGF23 and Vitamin D metabolism in chronic kidney disease, Piec Izabelle et al. U pacjentów z PChN dochodzi do obniżenia stężenia 25(OH)D i 1,25(OH)2D. FGF23 jest głównym regulatorem metabolizmu witaminy D. FGF23 hamuje ekspresję enzymu 1α-hydroksylazy 25-hydroksywitaminy D. FGF23 stymuluje też enzym 24-hydroksylazę witaminy D odpowiedzialny za przemianę 25(OH)D do 24,25(OH)2D. Celem pracy był ocena metabolizmu witaminy D pacjentów z PChN w stadium 2-4. W badaniu brali udział pacjenci z GFR<70 ml/min/1,73 m 2 Stwierdzono niedobór witaminy D z jednoczesnym obniżeniem stężenia 24,25(OH) 2 D 3 Obniżona przemiana 25(OH)D do 24,25(OH) 2 D umożliwia utrzymanie syntezy 1,25(OH)2D i jego biologicznego efektu. Istotna korelacja stężenia FGF23 ze stężeniem 24,25(OH) 2 D sugeruje potencjalną rolę FGF23 w regulacji aktywności 24-hydroxylazy w PChN. Wpływ FGF23 na metabolizm witaminy D może być większy niż wpływ PTH. Wczesne zapobieganie wzrostowi stężenia FGF23 u chorych z PChN może być istotne w zapobieganiu zaburzeń mineralnych i kostnych u tych chorych.

24 Podsumowanie (1) Optymalne stężenie witaminy D w PChN jest takie jak w ogólnej populacji. Niedobór witaminy D u pacjentów z graniczną przewlekłą chorobą nerek występuje często. Niedobór witaminy D w PChN występuje podobnie często jak w ogólnej populacji. Niedobór witaminy D jest podobny w poszczególnych stadiach PChN.

25 Podsumowanie (2) Istnieją wskazania do oznaczania stężenia witaminy D w przewlekłej chorobie nerek, w tym w granicznych stadiach. Niedobór witaminy D w PChN, w tym w granicznych stadiach jest wskazaniem do suplementacji witaminy D. Sposób suplementacji witaminy D w PChN może być taki jak w ogólnej populacji. Suplementacja witaminy D w PChN jest skuteczna w regulacji gospodarki mineralnej, jednak jej kliniczna skuteczność nie jest jasna.

26 Podsumowanie (3) Pacjenci z graniczną PChN (stadium 3) mogą być leczeni przez lekarzy Poradni Osteoporotycznych.

Podobne dokumenty

LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N

Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia