65 letnia kobieta leczona od 5 lat leczona alendronianem

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "65 letnia kobieta leczona od 5 lat leczona alendronianem"

Jan Kowalczyk
7 lat temu
Przeglądów:

1 Piotr Głuszko NIGRR 65 letnia kobieta leczona od 5 lat leczona alendronianem obecnie neck T-score - 4,3

Kobieta lat 65, wzrost 160 cm, BMI 26, obecnie na emeryturze (nauczycielka), u której rozpoznano osteoporozę w 60 roku życia na podstawie badania densytometrycznego otrzymuje od tego czasu raz w

2 Kobieta lat 65, wzrost 160 cm, BMI 26, obecnie na emeryturze (nauczycielka), u której rozpoznano osteoporozę w 60 roku życia na podstawie badania densytometrycznego otrzymuje od tego czasu raz w tygodniu jeden z generycznych alendronianów w formie tabletek po 70mg. Kilka miesięcy po włączeniu leczenia bisfosfonianem, w zimie przewróciła się na ulicy i złamała przedramię. Leczenie alendronianem kontynuowano, Chora niezbyt regularnie przyjmowała łączony prep węglanu wapnia w dawce 500 mg/dz z witaminą D w dawce 400j/dz. Leczenie prowadził lekarz rodzinny. Wykazywała umiarkowaną aktywność fizyczną, nie paliła tytoniu, alkohol neguje, dieta dość urozmaicona, sporo nabiału

3 K.K. 60 l 60

4 Chora w wieku 65 lat została skierowana do reumatologa z powodu bólu kolana prawego podczas chodzenia po schodach i wstawania z krzesła. Nadto od dłuższego już czasu zgłaszała uogólnione, okresowo nasilające się bóle mięśni zarówno w spoczynku jak i podczas ruchu, prac domowych itp.. Po wykonaniu zdjęć rtg lekarz stwierdził chorobę zwyrodnieniowa stawu kolanowego, ze względu na podawany alendronian i rozpoznaną wcześniej osteoporozę skierował do pracowni densytometrycznej i zlecił m.in. pomiar stężenia 25(OH)D w surowicy, fosfatatazy alkalicznej, wapnia Neck BMD 0,430 g/cm² T-score - 4,3 25(OH)D 14,1 ng/ml pozostałe badania w normie

5 Kobieta po menopauzie leczona bisfosfonianami doustnymi ( 5 lat) lub dożylnymi ( 3lata) złamanie b.k.k.u, kręgów lub liczne inne złamania osteoporotyczne przed lub w trakcie leczenia Oceń korzyści i ryzyko Rozważ kontynuację leczenia BP lub zmianę na terapię alternatywną b.k.k.u BMD T-score -2.5 lub wysokie ryzyko złamania Oceń korzyści i ryzyko Rozważ kontynuację leczenia BP do 10 lat lub zmianę na terapię alternatywną Sprawdzaj i oceniaj co 2-3 lata Rozważ przerwę w leczeniu ( wakacje ) Sprawdzaj i oceniaj co 2-3 lata Adler RA et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res Jan;31(1):16-35.

6 Jaka powinna być decyzja lekarza? Zwiększyć podaż witaminy D do 4000 IU/dz, suplementować wapń (ok. 1000mg/dz i po doprowadzeniu stężenia 25(OH)D > 20ng/ml leczyć dalej bisfosfonianem p.o. (alendronian jest dobrze tolerowany)? Kontrola DXA za dwa lata? Poszukać innych przyczyn utraty masy kostnej osteoporoza wtórna? Rozważyć zmianę leczenia? Ranelinian strontu? Teryparatyd? Bisfosfonian i.v? Denosumab? Raloxifen?

7 Kryteria refundacji denosumabu (Prolia)* u kobiet z osteoporozą po menopauzie od odpłatność dla pacjentek 30% : kobieta w wieku powyżej 60 lat T-score mniejsze lub równe - 2,5 SD mierzone metodą DXA po złamaniu osteoporotycznym po niepowodzeniu leczenia bisfosfonianami lub z przeciwwskazaniami (nietolerancją) do stosowania doustnych bisfosfonianów Wszystkie 4 kryteria powinny być spełnione Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia dotyczącego wykazu leków refundowanych

8 Co to jest niepowodzenie terapii bisfosfonianami?

9 K.K. 65 L

10 ok. 50% złamań kręgów przebiega bezobjawowo! złamania: -dwuwklęsłe -klinowate -zmiażdżeniowe

11 Wpływ bisfosfonianów na osteoklasty Prekursor osteoklasta BP BP BP BP BP BP BP BP BP łączą się ze składnikami mineralnymi kości w miejscach resorpcji kości BP są wchłaniane (ulegają endocytozie) przez osteoklasty w trakcie procesu resorpcji kości BP = bisfosfoniany; FPPS - syntaza pirofosforanu farnezylu; GTP = guanozyno-5 -trójfosforan Dzięki uprzejmości Graham Russell, MD, PhD. Russell RG i wsp. Osteoporos Int. 2008;19: BP Kość Kość BP powodują utratę zdolności resorpcyjnej (poprzez zahamowanie enzymów oraz prenylację GTP-azy), jednak zablokowane osteoklasty nadal mogą przetrwać BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP

12 Wpływ denosumabu na osteoklasty Prekursor osteoklasta RANKL RANK OPG Denozumab Denosumab, rozpuszczalny inhibitor blokujący RANKL X Kość RANK- receptor activator of nuclear NF-kB, receptorowy aktywator czynnika jądrowego NF-kB RANKL ligand RANK OPG - osteoprotegeryna RANKL - ligand RANK; OPG osteoprotegeryna. Cummings SR i wsp. N Engl J Med. 2009;361: Denosumab hamuje powstawanie, czynność i przeżycie osteoklastów

13 Osteoporosis Int. (2016) 27: EDITORIAL Cancel the denosumab holiday M.R, Mc Clung

14 Średnie stężenie w surowicy (ng/ml) [Zakres międzykwartalny] Średnie stężenie w surowicy (ng/ml) [Zakres międzykwartalny] Wpływ przerwania leczenia denosumabem na markery obrotu kostnego Faza 3.: Badanie DEFEND badanie rozszerzające 1,2 1,0 CTX Placebo (n = 128) Bez leczenia Denosumab 60 mg 1 raz/6 m-cy (n = 128) 100 PINP Bez leczenia 0,8 80 0,6 60 0,4 40 0, Miesiące DEFEND - DEnosumab Evaluation For PrEserving BoNe Density Miesiące CTX -C-końcowy telopeptyd kolagenu typu I; PINp = N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I; Q1 Q3 rozstęp międzyćwiartkowy Zaadaptowano z: Bone H i wsp. J Bone Miner Res. 2009;24(Suppl 1). Udostępnione 17 września Abstrakt A i prezentacja ustna.

15 PRZYCZYNY BRAKU POZYTYWNYCH EFEKTÓW LECZENIA brak leczenia! brak wdrażania rehabilitacji i farmakoterapii po złamaniach! 50% chorych nie przestrzega zaleceń lub całkowicie zaprzestaje leczenia! żle dobrany lek nierozpoznana osteoporoza wtórna/ lub inne przyczyny złamania obecność nieusuwalnych przyczyn ryzyka złamań pojawienie się nowych czynników ryzyka w czasie leczenia sarkopenia, choroby mięśni upadki niedobór witaminy D

Zawartość wapnia w mg 1 kromka pieczywa pełnoziarnistego - 23 1 kromka pieczywa jasnego - 10 1 kromka pieczywa tostowego - 10 ser żółty (50g) - 493 twarożek (1/2 szklanki) - 105 jogurt (3/4 szklanki)

16 Zawartość wapnia w mg 1 kromka pieczywa pełnoziarnistego kromka pieczywa jasnego kromka pieczywa tostowego - 10 ser żółty (50g) twarożek (1/2 szklanki) jogurt (3/4 szklanki) płatki owsiane (2 czubate łyżki) - 80 jajko kurze łyżeczka masła plasterki kiełbasy - 10 pączek duże jabłko duży banan pomidor - 25 szklanka mleka pełnego szklanka soku pomarańczowego - 20 szklanka kakao marchew 100g - 50 ryby morskie 100g fasola 100g

Podobne dokumenty

Pułapki osteoporozy. Beata Kwaśny-Krochin Zakład Reumatologii UJ CM. INTERNA DLA REZYDENTÓW Listopad 2017, Kraków

Pułapki osteoporozy. Beata Kwaśny-Krochin Zakład Reumatologii UJ CM. INTERNA DLA REZYDENTÓW Listopad 2017, Kraków Pułapki osteoporozy Beata Kwaśny-Krochin Zakład Reumatologii UJ CM INTERNA DLA REZYDENTÓW 24-25 Listopad 2017, Kraków U kogo diagnozować osteoporozę? kobieta> 65 r.ż. mężczyzny >70 r.ż. przebyte złamanie