Pułapki osteoporozy. Beata Kwaśny-Krochin Zakład Reumatologii UJ CM. INTERNA DLA REZYDENTÓW Listopad 2017, Kraków

Transkrypt

1 Pułapki osteoporozy Beata Kwaśny-Krochin Zakład Reumatologii UJ CM INTERNA DLA REZYDENTÓW Listopad 2017, Kraków

2 U kogo diagnozować osteoporozę? kobieta> 65 r.ż. mężczyzny >70 r.ż. przebyte złamanie >50 r.ż. kobieta w wieku pomenopauzalnym, mężczyzna >50 r.ż. obciążonych co najmniej jednym czynnikiem ryzyka złamania przewlekła terapia GKS należy ocenić 10-letnie ryzyko złamania za pomocą kalkulatora ryzyka FRAX

3 10-letnie ryzyko złamania BMD i czynniki ryzyka 10% 3%

4 poza FRAX FRAX 1. ryzyko upadków 2. DXA L2 L4 FRAX 1. Tylko przed leczeniem 2. Nie do monitorowania 3. Można obliczyć bez DXA 4. Tylko z BMD biodra

5 Badanie DEXA szyjki kości udowej Badanie DEXA kręgosłupa

6

7 T Z T - score punkt odniesienia stanowi szczytowa masa kostna dla danej płci. Z - score punkt odniesienia stanowi równowiekowa grupa kontrolna danej płci.

8 U kobiet po menopauzie i u mężczyzna >50 r.ż. stosujemy kryteria densytometryczne WHO wg wskaźnika T (T-score) Norma > - 1 Osteopenia -1 do -2.5 Osteoporoza -2.5 W lokalizacji kręgosłupa lędźwiowego lub szyjki kości udowej i/lub obszaru total hip można rozpoznać osteoporozę tylko na podstawie badania DXA Zaleca się równoczesne wykonanie badania w zakresie kręgosłupa i biodra

9 DXA AP Spine wydruk OSTEOPOROZA (DXA niemiarodajna)

10 LVA kręgosłupa złamanie L1

11 BMD szyjki kości udowej

12 Diagnostyka densytometryczna i ocena ryzyka złamań za pomocą DXA u kobiet po menopauzie i i mężczyzn >50 r.ż. Gdy BMD 2,5(kręgosłup lędźwiowy, szyjka k. u. i/lub total hip) można rozpoznać osteoporozę tylko na podstawie densytometrii Kobiet przed menopauzą, mężczyźni <50.r.ż, dzieci i młodzież do 20 r.ż. Zalecana jest interpretacja wskaźnika Z-score. Z-score < -2,0 SD obniżona gęstość mineralna kości w stosunku do oczekiwanej dla płci i wieku Dzieci do 5.r.ż. zalecana ocena kręgosłupa lędźwiowego >3 lat ocena całego szkieletu (total body less head)

13 DXA TOTAL BODY DZIECKA NORMA

14 Rozpoznanie osteoporozy Wystąpienie złamania niskoenergetycznego (badania DXA nie jest konieczne) U kobiet po menopauzie i mężczyzn> 50 rż. T-score - 2,5 SD w zakresie kręgosłupa lędźwiowego, szyjki kości udowej lub total hip U kobiet w wieku przedmenopauzalnym zmniejszenie masy kostnej nie świadczy o zwiększonym ryzyku złamania

15 Pułapka diagnostyczna W Polsce występuje częsty niedobór wit. D3, niskie spożycie wapnia obniżenie BMD spowodowane jest osteomalacją. W badaniach: obniżone dobowe wydalanie Ca z moczem, podwyższona aktywność fosfatazy alkalicznej, podwyższone stężenie PTH Konieczne wyrównanie niedoboru vit D3 przed rozpoczęciem terapii antyresorpcyjnej- zastosowanie samych bisfosfonianów może nasilić objawy hipokalcemii ( tężyczka, miastenia, zaburzenia chodu)

16 Ca w surowicy Ca w moczu P Fosfataza alkaliczna PTH PNP, Osteoporoza Osteomalacja,

17 Leczenie osteoporozy

18 Kogo leczyć? Kobieta w wieku pomenopauzalnym/mężczyzna > 50 rż oraz Wcześniejsze złamanie niskoenergetyczne lub BMD T-score -2.5 SD lub BMD T-score od -1,0 SD do -2,5 plus duże ryzyko złamania w FRAX

19 Wapń dobowe zapotrzebowanie :1000mg dziennie u osoby dorosłej (w okresie pomenopauzalnym 1200mg), preferowana jest podaż wapnia w normalnej diecie Suplementacja 1000 mg/dz kobiety >50 r.ż. Mężczyźni > 1200mg Preparaty Ca najlepiej w podzielonych dawkach z jedzeniem węglan Ca - 40% Ca elementarnego glukonian Ca 9% mleczan Ca 13% Nie wpływają na zwiększenie ryzyka chorób układu sercowonaczyniowego (metaanaliza Lewis et al. 2015)

20 Preparat witaminy D Suplementacja vit D jm /dz Pacjenci z osteoporozą wymagają bezwzględnego wyrównania stężenia do 30 ng/ml 25(OH)D3- do 7000U /dz przez 8-12 tyg., a następnie 2000 U/dz -Vit D- krople Devikap 500 U/kropla - Vigantoletten 1000, Vitrum D3 1000u -Vitrum D3 forte 2000u

21 Wybór leku Przed rozpoczęciem leczenia wskazane jest wyrównanie niedoboru Ca + vit D3 Lekami pierwszego wyboru są bisfosfoniany doustne

22 Bisfosfoniany Alendronian 70 mg (Ostenil, Ostemax 70) p.o (leki pierwszego wyboru) Risendronian 35 mg (Risendros 35) p.o Ibandronian 150 mg p.o (raz w miesiącu) (Bonviva, Inbandronic acid) lub 3 mg i.v co 3 miesiące Zoledronian 5mg - Aclasta i.v co 12 miesięcy

23 Redukcja ryzyka złamania Kręgów Pozakręgowe Biodra kalcytonina raloksyfen ibandronian alendronian rizedronian zoledronian denosumab ranelinian strontu teriparatyd + + 0

24 Ibandronian Może być stosowany u kobiet do 10 lat po menopauzie Jego skuteczność w prewencji złamania w populacji starszych osób jest znacznie mniejsza w porównaniu do pozostałych bisfosfonianów

25 Jak długo leczyć osteoporozę i jak monitorować pacjenta po przerwaniu terapii? Terapia bisfosfonianami doustnymi- 5 lat kwasem zoledronowym -3 lata Ponowna ocena ryzyka złamania - po wystąpienia nowego złamania - po 1,5 roku do 3 lat - DXA oraz decyzja o kontynuacji leczenia Ponowne włączenie leczenia gdy BMD obniżenie o 3% (L1-L4) lub 5% w zakresie szyjki k. udowej

26 Kontynuacja terapii bisfosfosfonianem powyżej 3-5 lat jest zalecana u chorych z wysokim ryzykiem złamania lub T score <-2,5 SD Chory powyżej 75 rż - Wcześniejsze złamanie szyjki kości udowej i trzonów kręgowych - Wystąpienie złamania niskoenergetycznego w trakcie leczenia - Terapia GKS >7,5 mg prednizonu/dzień Nie ma rekomendacji dotyczących leczenia dłuższego niż 10 lat.

27 Przeciwskazania do doustnych bisfosfonianów Choroby przełyku, niemożność połknięcia tabletki, utrzymania pozycji wyprostowanej przez min bisfosfoniany dożylne, denozumab, Przewlekła choroba nerek GFR <30 ml/min (denosumab) obniżone stężenie 25(OH) D3 hipokalcemia

28 Denosumab (Prolia) Ludzkie przeciwciało przeciwko RANKL Blokuje osteoklastogenezę oraz dojrzałe osteoklasty Działa wybiórczo na tkankę kostną Powoduje wzrost gęstości kości w zakresie całego szkieletu Podskórnie 2 x w roku Spadek ryzyka nowych złamań kręgów o 68%, szyjki kości udowej o 40%

29 Wpływ denosumabu na osteoklasty Prekursor osteoklasta RANKL RANK OPG Denosumab Denosumab, rozpuszczalny inhibitor blokujący RANKL X Kość Denosumab hamuje powstawanie, czynność i przeżycie osteoklastów RANKL - ligand RANK; OPG - osteoprotegeryna Dzięki uprzejmości Graham Russell, MD, PhD. Cummings SR i wsp. N Engl J Med. 2009;361:

30 Kryteria refundacyjne w Polsce Kobieta> 60 r.ż. Osteoporoza w densytometrii Brak skuteczności lub p-wskazania do bisfosfonianów Złamanie osteoporotyczne

31 Jak długo leczyć Prolią? Po zaprzestaniu terapii wartość BMD szybko obniża się i wraca do wartości sprzed leczenia- dlatego konieczne jest długotrwałe leczenie lub zamiana terapii na inną.

32 Leczenie farmakologiczne (wsk./chpl) po menopauzie mężczyźni posteroidowa ALENDRONIAN RIZEDRONIAN ZOLEDRONIAN TERYPARATYD DENOSUMAB RANELINIAN RALOKSYFEN IBANDRONIAN KALCYTONINA

33 Jak postępować u kobiet w wieku przedmenopauzalnym? Niskoenergetyczne złamania i wskaźnik Z-Score <2,0 Konieczne badania wykluczające wtórną przyczynę niskiej masy kostnej (morfologia, fosfataza alkaliczna, vitd3, TSH, Ca w dobowej zbiórce moczu) U kobiet z niską BMD bez złamań, bez znanej wtórnej przyczyny ubytku masy kostnej nie zaleca się leczenia farmakologicznego-zalecamy suplementację Ca, vit D3, kontrola densytometrii za 2 lata

34 Kobiety przed menopauzą, leczone GKS Prednizon >7,5 mg dziennie >3 miesięcy z niskoenegetycznymi złamaniami powinny stosować alendronian (risendronian ) Ca mg/dz Vit D U/dz

35 Powikłania terapii osteoporozy

36 Martwica żuchwy Bardzo rzadko u osób leczonych z powodu osteoporozy 1-90/ lat ekspozycji na leczenie, głównie u osób leczonych z powodu nowotworu Czynnik ryzyka: zła higiena jamy ustnej, zabiegi stomatologiczne, nowotwór, terapia glikokortykosteroidami Zalecana sanacja uzębienia przed rozpoczęciem terapii bisfosfonianami

37 Atypowe złamanie kości udowej Złamanie podkrętarzowe Złamanie trzonu k.udowej 3-50 przypadków/ Ryzyko wzrasta z długością terapii osteoporozy

38 Osteoporoza u dzieci i młodzieży (kryteria Międzynarodowego Towarzystwa Klinicznej Densytometrii (ISCD) 1 złamanie trzonu kręgowego+ w BMD Z-score 2.0 Lub 2 złamań kości długich do 10 lat+ Z- score 2.0 Lub 3 złamań kości długich do 19. r.ż Z-score 2.0