Jedn. miary Ilość szacun. Cena jednostkowa netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) Wartość jednostkowa podatku VAT (zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita wartość podatku VAT (zł) Wartość brutto całości zamówienia (zł) Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie Załącznik Nr 1do SIWZ Formularz asortymentowo- cenowy Lp. Nazwa 1. Acatar Acti-Tabs 12. 2. Acidum Folicum 15 mg a30. 3. Acard 0,075 g 60 4. Acifungin Forte roztwór na skórę a 30 ml 5. Afobam 0,5 mg 30. 1 2 3 4 5 6=4x5 7=4+6 8=4x3 9=8x5 10=8+9 op 42 0 6. Abilify 15 mg a 28. 0 7. Alantan 2% maść 30 g 8. Alantan 0,5 % zasypka 50 g 9. Altacet gel 0,01g/75 g 10. Akineton 2 mg a 50 op 25 op 65 11. Alax draż. 20 szt 12. Anafranil SR 75 a 20 0 13. Amaryl 2 mg 14. Amlopin 5 mg 15. Amlopin 10 mg op 24 16. Amaryl 4,,4 mg op 24 17. Aspifox 75 mg a 56 op 40 18. Aspargin 0,5 g a 50 1
19. Arcalen maść tuba 30g 20. Asmag (34 mg Mg) 50 op 15 21. Atoris 10 mg. 22. Atoris 20 mg op 24 23. Axura 10 mg a 28. op 25 24. Avedol 6,25 mg. op 25 25. Apap 0,5 g. 50 szt 26. Aviomarin 50 mg a 5 27. ACC.musujące 0,6 g 20 szt op 40 28. Baikaderm krem tuba 35 g 29. Baneocin maść tuba 20g 30. Baclofen 10 mg a 50. op 45 31. Betaloc ZOK 0,1g a 28 32. Betaloc ZOK 25 mg a28 op 72 33. Bisocard 10 mg 34. Bisocard 5 mg op 25 35. Bisacodyl czopki a 20 szt 36. Bisacodyl. dojelit. (5 mg) 30 szt 37. Biodacyna krople do oczu (3mg/1ml) but. 5 ml 38. Cavinton forte.0,01g a 90. 39. Captopril 12,5 mg op 40 40. Calperos 1000 a 30 kaps. 41. Cipropol 500 mg a 10. 42. Calcium C musujące a 12 szt 43. Calcium Dobesilate 250 44. Chlorprothixen 15 mg a 50. 45. Chlorprothixen 50 mg a 50 46. Chlorchinaldin.do ssania a 20. 47. Cerutin powl 0,1g+ 0,025g a 125 48. Clobederm krem o,5 mg tuba 25g op 195 0 0 2
49. Clonazepamum 2 mg 50. Clonazepamum 0,5 mg op 25 op 360 51. Clemastinum 1 mg 52. Cinnarizinum 25 mg a 50 op 45 53. Controloc 40 mg a 28 op 24 54. Clonazepamum 1mg/ml roztw.do wstrz. (10 amp) 55. Cloranxen 5 mg 56. Cloranxen 10 mg 57. Convulex 300 kaps. A 100 szt 58. Convulex 500 kaps. A 100 szt 59. Coaxil 12.5 mg 60. Clotrimazolum 1% krem tuba 20g 61. Clobederm krem 0.5/1g 25 g 0 op 32 op 15 op 24 tub 15 62. Cutivate 0.5mg/1g 15 g tub 10 63. Clotrimazolum plyn but 64. Combigan krop.do oczu (2mg+5 mg)/1ml a 5 ml 65. Decaldol roztw.do wstrz. (50 mg/ml ) 5 amp 66. Diosminex.powl.0,5g a 60 67. Dicortineff zawiesina but. 5ml 68. Ditropan.5 mg. 69. Depakine chrono 300. 70. Depakine chrono 500 71. Depakine chronosphere 100 (30 saszetek) 72. Dernilan maść tuba 35g op 7 op 15 0 0 op 310 73. Diclac 50 a 50 74. Diclac Duo 75 a 20 75. Diclac Lipogel 10mg/1g żel tuba 50 g 76. Diphergan 25 mg a 20 3
77. Detreomycyna maść 10mg/g tuba 5g 78. Diagen 30 mg a 60 79. Diuresin SR 1,5 mg op 145 80. Duspatalin retard 200 op 70 81. Debretin powl 0,1 op 25 82. Engerix B 1 ml (1fiolka) szt 10 83. Espumisan 40 mg a 100 op 25 84. Enarenal 5mg a 60. 85. Enarenal 10 mg a 60 op 24 86. Ebixa 10 mg a 28 87. Etopiryna 50 szt 88. Estazolam 2 mg a 20 89. Flegamina syr0 ml but. 30 90. Fibraxine saszetki po 6 g. a 15 szt 91. Faringosept 10mg a 20 op 15 92. Flavamed.0,03g a 20. op 40 93. Flexus 94. Fructolax a 15 95. Fastum 2,5% żel o 50g 96. Fiolet gencjana 1% płyn (r.spir) 20ml lub/r.wodny/ but 10 97. Fenistil żel 0,1% a 30g 98. Fervex gran 13g a 8 saszet 99. Tegretol CR 200; 200mg a 50 op 36 100. Gutron 2,5 mg 20 101. Ginkofar 80mg a 60 102. Gastrolit saszetka 15 szt 103. Glukoza 5% inj a 500ml but 10 104. Herbapect syrop 150g but 10 105. Heparin Hasco żel 35g 106. Haloperidol 1mg 40 op 60 107. Histigen 8 mg a 100 108. Histigen 24 mg a 100. op 21 4
109. Hemofer prolongatum op 24 110. Hepatil 150 mg a 40 111. Hydroxyzinum 25 mg 112. Hydroxyzinum syrop 250g 10mg/5ml 113. Hydrosorb gel. 15 mg 1 szt. op 180 but 30 114. Isoptin 40 mg a 40 op 40 115. Isoptin Sr 120 a 40 116. Ketonal żel 0,025g/g 50g tubka tub 10 117. Krople żołądkowe a 35g 118. Krople mietowe 35g 119. Kreon 10 000 a 50 kaps. op 15 120. Klozapol 100 mg a 50 op 400 121. Klozapol 25 mg a 50 op 95 122. Kwetaplex 200 mg a 60 123. Kwetaplex 300 mg a 60 124. Kwetaplex 25 mg 4 op 6 op 36 125. Lorista 50 mg a 28 op 7 126. Lorafen 1 mg a 25 op 240 127. Lorafen 2,5 mg a 25 128. Lactulosa MIP 200 ml 129. Linomag maść 30g tubka 130. Lamitrin 50 mg op 60 131. Lamitrin 100 mg a 60 op 18 132. Lorinden C maść 15 g tub 10 133. Lioton 1000 żel o 50g tub 10 134. Loxon 5% płyn na skórę 50 mg/ml a 60 ml but 30 135. Miansec 10 mg op 73 136. Miansec 30 mg a 20 op 36 137. Milurit 100 mg a 50 138. Madopar HBS 100 op 25 139. Madopar 125 100 op 25 140. Madopar 62,5 100 op 7 5
141. Milurit 300 mg 142. Magne B6. powlekane a 50 143. Memotropil powl 0,8g a 60 144. Memotropil powl 1,2g a 60 145. Molsidomina 4 mg 30 146. Molsidomina 2 mg op 24 147. Maść na odciski 10g 148. Mucosolvan syr0ml but 5 149. Metoclopramidum 50 szt 150. Metocard 50 mg op 72 151. Metformax 500 op 96 152. Metformax 850 op 36 153. Mitrip 10 mg a 28 op 170 154. Metizol 5 mg a 50 op 36 155. Myolastan 50 mg a 20 156. Maść ochronna z Vit A 800jm/g tuba 25 g op 36 tub 40 157. Metocard 50 mg 0 158. Movalis 15mh/1,5 ml a 3amp 159. Milgamma N 5 amp po 2 ml 160. Neomycinum aerozol 30 ml 161. Naproxen Plus żel 50g tub 20 162. Nystatyna gran. 240000 24 ml 163. Naproxen maść 12 mg/g tuba 50g 164. No-Spa Forte. 0,08g a 20 op 15 tub 10 165. NaCl 0,9 % a 500ml but 15 166. Nizoral szampon lecz.100 ml but 10 167. Nifuroksazyd 100 mg 24 szt 168. Nimesil saszetka100mg 30 szt op 15 169. Nilogrin 30 mg op 24 170. Nolpaza 40 mg a 28 171. Neurot0 a 50 op 75 6
172. Neurotop600a 50 0 173. Nurofen forte 12 szt 174. Novoscabin płyn 120 ml 175. Oxazepam 10 mg a 20 op 90 176. Olfen 100 SR a 20 177. Perazin 25 mg 20 op 460 178. Perazin 100 mg 30 op 170 179. Paracetamol 0,5g a 50 180. Panrazol 20 mg 28 op 220 181. Panrazol 40 mg 28 0 182. Polopiryna S a 20 183. Posterisan maść tuba a 25 g tub 30 184. Promazin 100 mg a 60 draż 185. Promazin 50 mg a 60 draż 186. Pridinol 5mg a 50 op 45 187. Pyralgina 500 a 6 188. Propranolol 10 mg a 50 op 45 189. Pimafucort maść tuba 15g tub 10 190. Plyn do plukania jamy ustne Denivit 300ml but 40 191. Relanium 5 mg a 20 0 192. Ryspolit 1 mg a 20 op 180 193. Ryspolit 2 mg a 20 op 72 194. Ryspolit 3 mg a 20 op 72 195. Spirytus salicylowy a 100g but 30 196. Stoperan 2 mg 8 kaps. op 15 197. Scorbolamid draż a 20 op 15 198. Sulfasalazin EN 500 mg a 100 199. Szczepionka Vaxigrip 0,5 ml 1 fiol op 33 szt 60 200. Staveran 40 mg a 20 4 201. Smecta proszek 3,76g a 30 saszet 202. Soyfem a 60 szt 203. Sudocrem 250g 7
204. Sulfacetamidum krople 100mg/ml a 12 minimsów po 0,5 ml 205. Tardyferon FOL powl 0,08g + 0,35 g 206. Theospirex Retard 300 a 50 207. Torendo Q-Tab 1 mg 20 rozp. 208. Torendo Q-Tab 2 mg 20 rozp. op 84 op 36 op 90 209. Triderm krem 15 g tub 10 210. Tisercin 25 mg a 50. op 190 211. Tiapridal 0,1g a 20 op 18 212. Trilac plus a 10 saszetek 213. Uroflow 1 mg a 28 op 25 214. Uroflow 2 mg a 28 op 25 215. Woda utleniona a 100g but 15 216. Zolafren Swift 5 mg 28.rozp. 217. Zolafren Swift 10 mg 28.rozp op 90 op 130 218. Zolaxa 10 mg op 60 219. Zolaxa 5 mg op 72 220. Żurawina 500 mg a 60 221. Quinax krople do oczu 15 ml 222. Verdin Complexx 30 op 60 223. Vaxol do uszu 10 ml 224. Vit B 6 a 50 225. Xartan 50 mg 226. Rękawiczki niejałowe 100 szt op 25 0 227. Strzykawki 5 ml szt 100 228. Strzykawki 2 ml szt 100 229. Gaza niejalowa 1 m szt 20 230. Igły do iniekcji (100szt) 231. Wata 200 g 0 232. Podpaski BELLA 20 szt 0 8
233. Kompresy niejałowe 10x10 (100 szt) 234. Kompresy jałowe 7,5x7,5 (3 szt) 0 0 235. Plaster na rolce 2,5 cm szt 50 236. Plaster na rolce 2,5 cm antyalergiczny szt 30 Wartość netto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 8) Wartość brutto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 10) ---------------------- ---------------------- *- obliczenia proszę podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku z zastosowaniem reguł matematycznych tj; Zaokrąglając liczbę z wartościami dziesiętnymi, należy odrzucić pewną liczbę cyfr końcowych i zastosować poniższe zasady: Zasada 1. jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 0 do 4, to należy zaokrąglić z niedomiarem (czyli wartości dziesiętne pozostają bez zmian);zasada 2. natomiast jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 5 do 9, to należy zaokrąglić z nadmiarem. **- w przypadku leków refundowanych należy podać ceny zgodne z obwieszczeniem ministra zdrowia z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 maja 2014 r. słownie cena netto całości zamówienia.. słownie cena brutto całości zamówienia....., dnia...... podpis i pieczęć Wykonawcy 9