Cena jedn. Cena Wartość brutto netto A B C D E F G H I 1 Adrenalinum 0,1 %

Transkrypt

1 Sprawa Nr 20/D/2010 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 do siwz PAKIET 1 : LEKI L.p. Nazwa leku Dawka J.m. Ilość Cena jedn. Cena Wartość brutto VAT % netto jedn.brutto E x H A B C D E F G H I 1 Adrenalinum 0,1 % inj. 1 mg / 1 x 10 op inj.(poliet) Aqua pro injectione inj.(poliet) Aqua pro injectione Aqua pro injectione (FrKP Kutno ) inj. pl Alantan 2 % maść 30 g op 12 6 Alcaine 0,5 % krople do oczu 15 7 Altacet 1 % ( 10 mg/g ) żel tuba 75 g 8 Altacet 1 g tabl. 6 szt op 22 9 inj. domięśniowe 25 Aminophillinum (Aminophylline) %/2 x10 op 10 Alustin płyn 10 g op Argosulfan 2 % krem 40 g op Atropinum sulfur. 1 % krople do oczu ,5 mg /1 inj. 10 Atropinum sulfur mg / 1 inj. 10 Atropinum sulfur. op krople do oczu i Atecortin 5 uszu zaw. op Borasol roztw.kwasu borowego 3 % g op Bupiracainum h/chlor 0,5 % 10 inj 10 op Baneocin maść 20 g op 28

2 19 krople do oczu 2 x Betadrin mg / 5 inj Betaloc doż. 5 op 8 21 Benzyna apteczna płyn 1 litr op 6 22 Biopulp proszek 10 g op Biodacyna 0,3 % krop.do oczu 5 op Corhydron 100 mg inj.doż 5 fiol /ss/ + rozp 25 Corhydron 25 mg inj doż 5 fiol /ss/ + rozp 26 Cortineff 0,1 % maść do oczu 3 g 27 do pielęgn leczenia Curiosin żel 15 g ran op mg/ 10 inj. Calcium chloratum 10 % mg/2 inj 5 Cyclonamine op Captopril 12,5 mg tabl. 30 szt 31 Captopril 25 mg tabl. 30 szt 32 Cardiamid - Coffein krople 15 op Cardiamidum - krople doust. 15 op Chloran 2 % lek dentyst. plyn 200 g szt Chlorek etylu aerozol 70 g 36 Comergel żel do oczu op Cordafen tabl. powl. 10 mg 50 szt op Diuramid 250 mg tabl. 30 szt 39 tabl.powl./roche/ Dormicum 7,5 mg 10 szt mg/ 5 inj. Dopaminum h/chlor 4 % ,5 mg/ 2 inj. Digoxin 5 43 Diprogenta maść 15 g 44 zaw.do oczu i uszu Dicortineff 5

3 45 Dicortineff maść do oczu 3 g 46 Detromecyna 1 % maść 5 g 47 Detromycyna 2 % maść 5 g op Dermazin 1 % krem 50 g op Devipasta dewitaliz.bezarsenowa 5 g op Dexadent /Chema-Elektromet/ maść 5g op Dexapolcort N 0,01% aer Dexapolcort 0,01% aer mg/1 inj. 10 Dexawen 54 8 mg/2 inj. 10 Dexaven 55 Eugenolum płyn 10 mg op mg/5 inj. 5 Ebrantil Endomethazone proszek 14 g 58 Gluksodent płyn do płukania kanałowego płyn 250 g korzeni 59 Endosal (150 mg/g) płyn 10 g 60 Exacyl 500 mg / 5 inj.doż.kraj. 5 op Endogel żel 5 (5,5 g ) op mg/10 Etomidate Lipuro inj.doż Elocom 0,1 % maść 15 g 64 5 mg tabl. /LZ/ Enarenal 30 szt mg tabl. /LZ/ Enarenal 30 szt. 66 0,25 mg/g maść 154 Flucinar 0,025 % g op ,1 mg/2 inj Fentanyl (WZF) Polfa mg/2 inj. 5 Furosemide Kabi 0

4 69 25 mg inj. 10 fiol. Fenicort /s.subst/ 70 1 % roztw.wod. 20 Fiolet Gencjan. /Pyoctanina/ 71 1% roztw.spir. 20 Fiolet Gencjan. /Pyoctanina/ 72 Formalina 40 % 1000 op Furosemidum 40 mg tabl. 30 szt 74 Glycerolum 86 % płyn 1000 g op 8 75 Granul żel tuba 15 g 76 krople do oczu 5 op 140 Gentamycin 0,3 % inj.dom.doż Gentamicin 40 mg / 1 inj.dom.doż Gentamicin 80 mg / 2 79 Glucosum subst g op Glucosum 5 % et Natr chlor 0,9 % ( 1 : 1 ) inj 250 op Glucosum 5 % et Natr chlor 0,9 % ( 2 : 1 ) inj Glucosum 5 % rozt d / inf Glucosum 10 % rozt d / inf Glucosum 20 % rozt d / inf Glucosum 20 % 10 inj Glucosum 40 % 10 inj mg/10 inj.5 Hypnomidate 88 Hydrocortisonum 1% krem 15 g 89 Hydroxyzinum 0,16 % syrop 250 g op 6 90 Jodoforminum subst. /Pharma/ 10 g 91 Insul.Sol.neutr. 800 jm/10 inj. ChO-S 1 fiol 92 Izoptin 5mg / 2 inj 5 93 Kamfenol - płyn stom. 10 g 94 Ketonal 50 mg kaps 24 szt 95 Ketonal forte 100 mg tabl.powl. 30 szt 96 inj dom. doż. 10 Ketonal 100 mg / 2 op 70

5 97 Krople miętowe 35 g 98 Krople żołądkowe 35 g 99 Krople gorzkie 35 g 100 Linomag krem 30 g 100 krople do oczu 2 x 5 Lacrimal 14mg/ 101 Laticort 0,1 % 1 mg/g maść 15 g 102 4mg/4 inj 5 Levonor 103 Lignocainum h/chlor 1 % 2 inj Lignocainum h/chlor 2% żel typ A 30 g 105 Lignocainum h/chlor 2% żel typ U 30 g 106 Linomag maść 30 g 107 Lidocain 10 % 100 mg/ aerozol 38 g 108 Lignocainum h/chlor 2 % 2 inj Lignocainum h/chlor c Norad 2 % 2 inj Metoprolol 50 mg tabl 30 szt op mg / 5 Miracron inj.doż mg / 10 Miracron inj.doż Mannitol 20 % 200mg/ inj. szkło 250 szt Maść z vit. A 30 g 115 Marcaina spinal 0,5% Heavy 4 inj Mecortolon N 0,5 % krem 10 g 117 Mentowal 65 % krople 5 g mg/ 2 inj. 5 Metoclopramidum mg / 1 inj 10 Midanium 120 Metronidazol 10 % maść stomat. 5 g 121 d / inf rozt. d / inf 250 0

6 123 rozt. d / inf 500 op rozt. d / inf inj. ( pl ) inj. (pl) inj. doż 10 Natrium bicarbonic. 8,4 % 129 inj. 50 / s.subst Norcuron 4 mg / + rozp. op No-spa 40 mg/ 2 inj aerozol na skórę 55 Neomycinum Neomycinum 0,5 % 5 mg/g maść 5 g 133 Nipas - wkładka dozębodołowa tabl. 50 szt 134 Nitroglicerinum 0,5 mg tabl.pod jęz. 20 szt 135 Nitromint / 0,4 mg / doze / aer. 11 g ( 200 doz ) 136 krople do oczu 10 Neosynephrin - Pos 10 % No-spa forte 80 mg tabl 20 szt 139 Oftensin 0,5 % krople do oczu Olfen 75 ( 75 mg + 20 mg ) 2 inj. 10 szt Oxycort maść 10 g 142 Oxycort A maść do oczu 3 g 143 do stos.na skorę Oxycort aerozol 55 0

7 144 do stos.na skórę 30 Polcortolon aerozol inj.doż. Plofed 1 % 10 mg / Emuls. 5 fiol op płyn / L.G.Olszt / Paraffinum liquid 100 g 147 Panthenol 4,63 % aerozol do stos.zewn. 130 g mg/ 2 inj. Papaverinum h/chlor czop. / Hasco / 10 Paracetamol 125 mg szt 150 czop. / Hasco / 10 Paracetamol 250 mg szt mg/2 inj. 10 Profenid 152 Pasta Zinci / AF / 20 g mg/2 inj. 10 Phenazolinum op Paracetamol 500 mg tabl. 20 szt 155 o,5 mg/1 inj. 10 Polstygminum 156 PWE 500 op krople do oczu 2 x 5 Pilocarpinum 2% 159 krople do oczu 10 Posorutin 50 mg/1 160 krople do oczu 2 x Polcrom 2 % Propranolol 40 mg tabl. 50 szt 162 tabl.rozpuszcz. 20 Polopiryna S 300 mg szt 163 roztw.do stos.zewn. Polodina - R 10 % 500

8 164 Pyralginum 750 mg czop.doodbyt. 5 szt 165 Pyralginum 1,0 g / 2 inj Pyralginum 2,5 g / 5 inj Pyralginum 500 mg tabl. 10 szt 168 Riwanolum 100 mg tabl. 5 szt Riwanolum roztwór 0,1 % Riwanolum roztwór 0,1 % Salbutamol 0,5 mg / 1 inj Sevoran płyn wziewny do zniecz Solcoseryl pasta do stos.w j. ustnej 5 g 174 Solcoseryl żel do oczu 5 g 175 Solcoseryl maść 20 g 176 Solcoseryl żel na skórę 20 g 177 Sachol żel stomatologiczny żel d/j ustn 10 g 178 0,5 krople 12 Sulfacetamidum Natr. 10 % szt op Sulfacetamidum H-E-C 10 % krople 2 x 5 0 inj.dom.doż Sopodorm 2mg / Solutio Ringeri roztw d/inf Solutio Ringeri roztw d/inf Spirytus skażony hibitanem 1000 but inj.1 fiol.(s sub) + 4 Solu Medrol 250 mg rozp 185 Torecan 6,5 mg/1 inj Tarsime 750 mg inj. 1 fiol (s subst ) Triderm krem tuba 15 g 188 Triderm maść tuba 15 g 189 roztw do wstrzy 5 Theopirex 20 mg / Theophylinum Baxter 1,2 mg / roztw d/inf Tormentiol maść 20 g 192 krople do oczu 2 x Tropicamidum 0,5 % 5 mg/ 5

9 193 Urografina 76 % 20 x Wazelina biała maść 20 g 195 Woda utleniona 3 % 1000 g 196 Woda utleniona 3 % 100 g (plast) op aer. b/freonu 200 Ventolin 100 mcg/dawkę dawek 198 inj. dom (Vit K) 10 Vitacon 10 mg/1 199 inj. dom (Vit K) 10 Vitacon 1 mg/0,5 200 krople do nosa 10 Xylometazolin 0,1 % 201 Xylocaine 2 % 50 inj. 5 fiol Razem Wartość pakietu:.. zl. Netto + VAT % tj.. zł., brutto.. zł. slownie zł. Podpis i pieczęć Wykonawcy