ŻYWIENIE DZIECI W ZDROWIU I CHOROBIE

ŻYWIENIE DZIECI W ZDROWIU I CHOROBIE Aleksandra Pituch, Patrycja Matczuk, Magdalena Neścioruk Prawidłowe żywienie dzieci, już od okresu niemowlęctwa, jest zagadnieniem niezwykle istotnym. Znajomość podstawowych zasad żywienia dzieci okazuje się często kluczowa w codziennej praktyce lekarza pediatry i gastroenterologa dziecięcego. Prawidłowe żywienie stanowi jeden z najważniejszych czynników gwarantujących harmonijny rozwój młodego organizmu, utrzymanie dobrego samopoczucia oraz zdrowia. Szczególne znaczenie żywienia dzieci i młodzieży wynika z intensywności zachodzących w tym okresie życia procesów wzrastania i dojrzewania. W wielu jednostkach chorobowych odpowiednie postępowanie dietetyczne jest integralnym elementem terapii i niekiedy jest wręcz jedynym skutecznym leczeniem (np. dieta bezglutenowa w celiakii). Powszechne w grupie dzieci problemy gastroenterologiczne, takie jak bóle brzucha czy zaparcie, mogą być niejednokrotnie konsekwencją popełnianych błędów żywieniowych. Prawidłowe żywienie polega na dostarczaniu odpowiedniej ilości energii, składników podstawowych (białka, tłuszcze, węglowodany) oraz witamin i składników mineralnych zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu dostosowanym do płci, wieku, aktualnej masy ciała i aktywności fizycznej. Ponadto należy pamiętać również o odpowiedniej liczbie posiłków w ciągu dnia, systematyczności (regularności) ich spożywania oraz ich odpowiednim komponowaniu z uwzględnieniem wszystkich grup produktów spożywczych. Podstawę powinno stanowić urozmaicenie diety. Żywienie dzieci zdrowych Żywienie dzieci w 1. roku życia Pierwszy rok życia jest okresem najintensywniejszego rozwoju w całym życiu człowieka. W pierwszym półroczu życia dziecko podwaja urodzeniową masę ciała, a do końca pierwszego roku potraja. W ciągu roku przyrasta o ok. 25 cm, czyli 50% 305

w stosunku do swojego wzrostu w chwili urodzenia. Jest to okres, w którym człowiek ma najwyższe zapotrzebowanie energetyczne w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Karmienie naturalne Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) oraz Komitetu ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia (ESPGHAN) dziecko powinno być karmione wyłącznie mlekiem matki do około 6 m.ż., a pełne lub wyłączne karmienie piersią przez ten czas powinno być celem, do którego należy dążyć. Karmienie piersią jest naturalnym i w związku z tym najlepszym sposobem żywienia zapewniającym dziecku harmonijny rozwój oraz niosącym wiele korzyści zdrowotnych. Zarówno matki dobrze odżywione, jak i niedożywione wytwarzają pokarm w pełni wartościowy, różnice dotyczą objętości produkowanego pokarmu, tzn. te drugie wytwarzają go mniej. Podstawowe zasady karmienia piersią: karmienie należy rozpocząć najpóźniej w pierwszej godzinie życia dziecka (ssanie piersi uruchamia mechanizmy regulujące laktację), karmić na żądanie (szybki czas trawienia mleka matki, tj. ok. 1,5 godziny) w dzień i w nocy, dziecko należy przystawiać do piersi, a nie pierś do dziecka, karmienie powinno być naprzemienne, najpierw z jednej piersi do jej całkowitego opróżnienia, a następnie z drugiej, jeśli dziecko wykazuje wciąż oznaki głodu; przy kolejnym karmieniu należy zacząć od piersi, którą dziecko ssało jako ostatnią, po karmieniu należy unieść dziecko w pozycji pionowej i poklepywać delikatnie plecy, by ułatwić pozbycie się połkniętego podczas karmienia powietrza, nie należy dziecka dopajać, dokarmiać (bez konsultacji z lekarzem), unikać smoczków -uspokajaczy przynajmniej do 3-4. tyg. laktacji, ponieważ są to czynniki, które mogą zaburzać laktację. Ilość i jakość składników pokarmu matki jest optymalnie dopasowana do zmieniających się potrzeb niemowlęcia oraz zapewnia ich wysoką przyswajalność. Siara (colostrum), produkowana przez kilka pierwszych dni po porodzie, jest gęsta i szczególnie bogata w białko oraz immunoglobuliny, substancje odpornościowe (przeciwciała, laktoferyna, lizozym), hormony (np. hormon wzrostu), enzymy (np. lipaza) czy czynniki wzrostu. Mleko przejściowe (ok. 3-7 dnia po porodzie) jest rzadsze i zawiera więcej laktozy oraz tłuszczu, a mniej białka niż siara. Natomiast mleko dojrzałe ma zmienny skład w trakcie danego karmienia najpierw jest wodniste i zawiera więcej laktozy, następnie więcej białka i na koniec tłuszczu, dlatego tak ważne jest karmienie do całkowitego opróżnienia piersi. Mleko kobiece w porównaniu z mlekiem krowim zawiera: przeciwciała chroniące niemowlę przed zakażeniami przewodu pokarmowego i układu oddechowego, enzymy wspomagające trawienie tłuszczów i węglowodanów, odpowiednią ilość oraz jakość białka; zawartość ok. 3 razy niższa niż w mleku krowim, przewaga frakcji łatwo strawnych białek serwatkowych będących źródłem aminokwasów egzogennych, tłuszcze o odpowiedniej budowie, zapewniającej ich wysoką przyswajalność (kwasy tłuszczowe połączone z glicerolem w pozycji 2), oraz dobrej jakości: obecność niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT), tj. 306

Żywienie dzieci w zdrowiu i chorobie kwasu linolowego, α-linolenowego i ich długołańcuchowych pochodnych, tj. kwasu arachidonowego (ARA) i dokozaheksaenowego (DHA) niezbędnych w procesach mielinizacji, neurogenezy; DHA niezbędny jest także do prawidłowego rozwoju siatkówki oka, ok. 2 razy więcej laktozy (dwucukier) będącej łatwym źródłem energii; poprzez zakwaszanie treści jelitowej laktoza stymuluje rozwój korzystnej mikroflory jelitowej Gram-dodatniej oraz hamuje namnażanie flory patogennej; laktoza zwiększa również wchłanianie wapnia, oligosacharydy złożone, które stymulują wzrost bifidobakterii w jelicie grubym, a hamują adhezję patogenów do receptorów, stosunek wapnia do fosforu 2:1 zapewniający prawidłowe wykorzystanie wapnia w procesach kostnienia, niższe stężenie sodu chroniące przed nadmiernym obciążeniem osmotycznym nerek, nukleotydy będące podstawowymi składnikami strukturalnymi DNA i RNA regulują również rozwój przewodu pokarmowego i wspomagają układ odpornościowy. Karmienie sztuczne Żywienie sztuczne oparte jest na mleku modyfikowanym produkowanym z mleka krowiego. Modyfikacje składu mleka krowiego dotyczą zarówno ilości, jak i jakości poszczególnych składników pokarmowych, a celem modyfikacji jest maksymalnie możliwe upodobnienie mleka krowiego do mleka kobiecego. Mleko początkowe (oznaczone 1 ) jest to preparat do początkowego żywienia niemowląt od urodzenia do 4-6. m.ż. Preparaty te obligatoryjnie muszą zawierać więcej serwatki, tak by stosunek serwatki do kazeiny był podobny do tego w mleku kobiecym. Mleko następne (oznaczone 2 ) to preparat do dalszego żywienia niemowląt, czyli na ogół > 6. m.ż. Każde mleko modyfikowane na polskim rynku jest bezpieczne dla dzieci. W świetle prawa są to tzw. środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego, a ich skład jest ściśle określony przez Dyrektywę Komisji Europejskiej 2006/141/WE. Liczba i objętość posiłków w przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym musi być ustalona. Zasada karmienia na żądanie przyświecająca karmieniu piersią w tym przypadku mogłaby doprowadzić do przekarmiania dziecka, a w konsekwencji do nadwagi i otyłości. Liczba posiłków na początku wynosi średnio 7-8 łącznie z karmieniami nocnymi (lub nawet więcej, 10-12). Stopniowo ustala się rytm 6-7 karmień na dobę, by kolejno zgodnie ze schematem sztucznego żywienia niemowląt w 5. m.ż., ustalić 5 karmień dziennie. Orientacyjną objętość posiłków wyliczamy z dwóch wzorów: w pierwszych 10 dniach życia wielkość porcji (ml) = 10 x (doba życia 1) powyżej 10. doby życia wielkość porcji (ml) = 100 + (m.ż. x 10) Pokarmy uzupełniające Pokarmy uzupełniające, tj. inne niż mleko matki lub mleko modyfikowane, należy wprowadzać nie wcześniej niż przed 17. tyg. życia i nie później niż w 26. tyg. 307

TABELA 18.1. Schemat żywienia niemowląt karmionych sztucznie Miesiąc życia Liczba posiłków dziennie Posiłek 1. 7 90-110 ml mleka początkowego 2. 6 110-130 ml mleka początkowego 3. 6 130 ml mleka początkowego 4. 6 150 ml mleka początkowego 5. 5-6 4 x 180 ml mleka początkowego 1 x 180 ml zupy przecier jarzynowy 1x 50-100 g skrobanego jabłka lub soku (najlepiej przecierowego) 6. 5-6 4 x 180 ml mleka początkowego 1 x 180 ml zupy przecier jarzynowy z dodatkiem kleiku glutenowego, gotowanego mięsa lub ryby (1-2 razy w tygodniu) 1 x 150 g przecieru owocowego lub soku (najlepiej przecierowego) 7. 5-6 1 x 180 ml mleka następnego z dodatkiem kaszki zbożowej glutenowej 2 x 180 ml mleka następnego z dodatkiem bezglutenowego kleiku 1 x 200 ml zupy przecier jarzynowy z dodatkiem ½ żółtka (co drugi dzień) i z gotowanym mięsem lub rybą (1-2 razy w tygodniu) 1 x 150 g kaszki na mleku następnym lub deseru mleczno- -owocowego 1 x 150 g przecieru owocowego lub soku (najlepiej przecierowego) 8. 5-6 1 x 180 ml mleka następnego z dodatkiem kaszki zbożowej glutenowej 2 x 180 ml mleka następnego z dodatkiem bezglutenowego kleiku 1 x 200 ml zupy przecier jarzynowy z dodatkiem ½ żółtka (co drugi dzień) i z gotowanym mięsem lub rybą (1-2 razy w tygodniu) 1 x 150 g kaszki na mleku następnym lub deseru mleczno- -owocowego 1 x 150 g przecieru owocowego lub soku (najlepiej przecierowego) ciąg dalszy na następnej stronie 308

Żywienie dzieci w zdrowiu i chorobie TABELA 18.1. (cd.) Miesiąc życia Liczba posiłków dziennie Posiłek 9. 5-6 1 x 200 ml mleka następnego z dodatkiem kaszki glutenowej 2 x 200 ml mleka następnego z dodatkiem kaszki bezglutenowej 1 x 200 ml kaszki na mleku następnym 1 x 200 ml zupy przecier jarzynowy z dodatkiem ½ żółtka (co drugi dzień) i z gotowanym mięsem lub rybą (1-2 razy w tygodniu) 1 x 150 g przecieru owocowego lub soku (najlepiej przecierowego) i biszkopt 10. 5-6 3 x 220 ml mleczny posiłek łączony z produktami zbożowymi (np. mleko następne, kaszki mleczne glutenowe lub bezglutenowe, niewielkie ilości pieczywa, biszkopty, sucharki) 1 x zupa jarzynowa z kaszą glutenową 1 x jarzynka z gotowanym mięsem (15-20 g) lub rybą (1-2 razy w tyg.) i ½ żółtka, z dodatkiem ziemniaka lub ryżu, 1 x 150 g przecieru owocowego lub soku (najlepiej przecierowy) lub owoców 11. i 12. 5-6 posiłki jak w 10. m.ż. 3-4 x w tygodniu całe jajko kilka razy w tygodniu twarożek, kefir, jogurt życia, najkorzystniej w osłonie karmienia piersią. Celem wprowadzania pokarmów uzupełniających jest zapewnienie dziecku dodatkowej podaży energii, białka, żelaza, cynku, jak również niektórych witamin, np. witaminy D, ponieważ około 6. m.ż. mleko matki staje się pokarmem niewystarczającym do zaspokojenia rosnących potrzeb. U dzieci karmionych piersią zaleca się wprowadzanie produktów uzupełniających po ukończeniu 6. m.ż., a u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym w 5. m.ż. (tab. 18.1). Początkowo należy zaproponować dziecku jeden posiłek bezmleczny dziennie, zazwyczaj jest to przecier warzywny (np. marchewkowy, następnie z dodatkiem ziemniaków, dyni, cukinii) lub owocowy (z jabłek, malin, bananów), można też podawać bezmleczne kaszki bezglutenowe (ryżowe lub kukurydziane). Według lekarzy i dietetyków kolejność włączania nowych pokarmów nie ma znaczenia, ale warto zaczynać od warzyw i owoców krajowych oraz kupować produkty ze sprawdzonych, ekologicznych źródeł. Produkty mocno alergizujące takie jak orzechy, czekolada, cytrusy, czy owoce morza nie powinny być podawane przed ukończeniem przez dziecko roku życia. Nowe produkty powinno się wprowadzać co kilka dni (3-5 dni) w małych ilościach, bacznie obserwując w tym czasie dziecko, aby w razie wystąpienia objawów alergii pokarmowej można było zidentyfikować czynnik alergizujący. Na początku rozszerzania diety nie należy oczekiwać, że dziecko będzie zjadać pełne porcje (wystarczą 3-4 łyżeczki), a podstawą żywienia w tym okresie jest nadal mleko. Dziecko może nie akceptować nowego pokarmu, gdyż musi przyzwyczaić się 309

do innego niż do tej pory smaku, zapachu, wyglądu i innej konsystencji jedzenia oraz nauczyć się techniki zjadania z łyżeczki. Warto zachęcać rodziców do podawania tych samych pokarmów, nawet gdy dziecko początkowo ich nie akceptuje, gdyż powoduje to stopniowe przyzwyczajenie się do danego smaku. Zaleca się dodawanie do zupek łyżeczki wysokogatunkowego tłuszczu (masła, oliwy z oliwek lub niskoerukowego oleju rzepakowego). Posiłki dla niemowlęcia nie powinny być dosładzane (sprzyja to rozwojowi próchnicy) ani solone (zwiększa to ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego w dalszym życiu). Należy je przygotowywać na butelkowanej wodzie dobrej jakości, odpowiedniej dla niemowląt, tj. niskozmineralizowanej, niskosodowej, niskosiarczanowej. Do picia zaleca się również podawanie wody oraz w późniejszym okresie soków owocowych, najlepiej przecierowych (nie więcej niż 150 ml/dobę) przeznaczonych dla niemowląt i należących do tzw. środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Gluten Bardzo ważnym zagadnieniem jest wprowadzanie do diety dziecka glutenu. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi zarówno u dzieci karmionych piersią, jak i mlekiem modyfikowanym zaleca się wprowadzanie glutenu nie wcześniej niż po ukończeniu 4. m.ż. i nie później niż w 7. m.ż. Najkorzystniej gluten wprowadzać w osłonie karmienia piersią, co obniża ryzyko rozwoju celiakii. Gluten powinien być podawany raz dziennie, pod postacią kaszy manny lub kleiku glutenowego, dodawany do przecieru jarzynowego bądź mleka. Ilość wprowadzanego glutenu powinna być niewielka (2-3 g = ok. połowy łyżeczki do herbaty), a ekspozycja na tę ilość powinna trwać 2 miesiące. W 7. m.ż. do diety niemowlęcia należy wprowadzić mięso, na początku w ilości około jednej łyżeczki dziennie. W Polsce najczęściej jest to mięso indyka, królika lub kurczaka, gotowane w osobnym garnku i dodawane do zupki. Potem stopniowo włącza się cielęcinę i wołowinę. Także w 7. miesiącu należy zacząć dodawać do zupki pół żółtka jaja ugotowanego na twardo co drugi dzień, a dwa razy w tygodniu, zamiast mięsa, warto podawać ryby morskie (zawierają one dużą ilość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych). Całe jajo podaje się niemowlęciu w 11-12. m.ż., w tym samym czasie wprowadza się produkty nabiałowe, takie jak twaróg, kefir i jogurt naturalny. Wraz z wyrzynaniem się kolejnych zębów, wzrostem sprawności dziecka w jedzeniu i opanowaniu przez nie umiejętności siedzenia, można mu proponować bardziej stałe pokarmy. Powinno się zalecać przygotowywanie posiłków coraz mniej zmiksowanych, a w następnym etapie jedynie rozgniecionych widelcem. Zjadanie coraz bardziej stałych pokarmów stymuluje prawidłowy rozwoju mięśni artykulacyjnych, niezbędnych w prawidłowym rozwoju mowy. Ostatnio dużą popularnością cieszy się tzw. metoda BLW (ang. Baby Led Weaning) polegająca na sadzaniu dziecka przy stole wraz z rodzicami, podawaniu mu różnych pokarmów i pozwalaniu na samodzielne jedzenie rękami tego, na co ma ochotę. Chociaż nie ma wiarygodnych badań potwierdzających wyższość tej metody nad tradycyjnym sposobem karmienia, wydaje się, że pozwala ona na rozwijanie u dziecka samodzielności, ciekawości nowych smaków i manualnej sprawności. Z obserwacji dzieci karmionych w ten sposób wynika, że chętniej sięgają one po różne produkty, mają bogatszą i lepiej zbilansowaną dietę oraz szybciej przyswajają sobie społeczne normy zachowania przy stole. Wprowadzając do diety dziecka kolejne posiłki bezmleczne, warto ustalić schemat żywienia, który będzie obejmował 5 posiłków dziennie (śniadanie, drugie śniadanie, obiad, podwieczorek i kolacja). Nie wszystkie posiłki muszą być równie obfite, drugie 310

Żywienie dzieci w zdrowiu i chorobie śniadanie może składać się np. z owoców, a podwieczorek z jogurtu i chrupków kukurydzianych lub wafelków ryżowych. W ten sposób kształtujemy od początku dobre nawyki żywieniowe, eliminujemy problem podjadania między posiłkami. Małe dzieci bardzo chętnie naśladują rodziców, zatem rodzice powinni dawać dobry przykład. Żywienie dzieci w wieku 1-3 lat Odpowiednio zbilansowana dieta małych dzieci wpływa bezpośrednio na ich prawidłowy rozwój oraz odgrywa niezwykle ważną rolę w profilaktyce wielu chorób przewlekłych, np. otyłości, nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy. Po ukończeniu 12. m.ż. dynamika procesów wzrastania spada, w związku z czym zmniejsza się zapotrzebowanie energetyczne organizmu w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Ponadto jest to najważniejszy okres kształtowania określonych preferencji i nawyków żywieniowych dziecka, wymagający od rodziców dużo cierpliwości oraz konsekwencji. W 2012 r. Grupa Ekspertów (Charzewska i wsp., 2012) ustaliła normy zapotrzebowania dla dzieci w 1-3. r.ż. Całkowite zapotrzebowanie energetyczne dla dzieci w 1-3. r.ż., przy masie ciała 12 kg wynosi 1000 /dobę. Pozostałe normy podano w tabeli 18.2. Dodatkowo spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych powinno stanowić nie więcej niż 10% energii i w odpowiednio zbilansowanej diecie być tak niskie, jak to tylko możliwe. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (z rodziny omega -3 i omega -6) powinny stanowić minimum 6% energii, optymalnie > 10%. Nie określono normy spożycia dla cholesterolu, w tym wieku nie powinno się go jednak ograniczać w diecie dzieci. Normy dotyczące spożycia kwasu dokozaheksaenowego (DHA) poniżej 2. r.ż. ustalono na min. 100 mg DHA, a > 2. r.ż. na ok. 250 mg na dobę lub 1-2 porcje tłustych ryb tygodniowo, czyli powinny być zgodne z zaleceniami dla dorosłych. Wskazane jest podawanie produktów bogatych w węglowodany złożone (m.in. pełnoziarniste pieczywo, kasze, makarony i produkty z mąki z pełnego przemiału). Zaleca się ograniczenie tzw. cukrów dodanych (cukry, syropy i inne kaloryczne substancje słodzące, wprowadzane do żywności podczas procesu produkcji) do < 10%. Wykazano, iż długotrwała niska zawartość cukrów w diecie koreluje z lepszym zbilansowaniem diety oraz poprawą parametrów wzrastania. Natomiast im większe spoży- TABELA 18.2. Normy żywienia dla dzieci w 1-3. r.ż. przy masie ciała 12 kg [wg: Charzewska i wsp.: Standardy Medyczne Pediatria, 2012] Nazwa składnika Energia Białko Tłuszcze Węglowodany przyswajalne Zalecane ogółem Cukry dodane Błonnik pokarmowy Wapń Witamina D Normy/zalecenia 1000 (83,3 /kg 14 g/d (1,17 g/kg (maks. 15% energii) 33,3-38,9 g/d (30-35% energii) 130 g/d 140-150 g/d (56-60% energii) < 10% energii 10g/d (do19 g/d) 700 mg 15 μg (600 j.m.) 311

RYC. 18.1. Modelowy talerzyk żywieniowy [wg: Normy żywienia zdrowych dzieci w 1-3. roku życia stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Stand Med Pediatr, 2012, t. 9] cie węglowodanów, tym mniejsze wapnia, żelaza i błonnika pokarmowego, a większe tłuszczów nasyconych. Zapotrzebowanie na płyny u dzieci w 1-3. r.ż. wynosi ok. 1300 ml/dobę. Zaleca się podawanie wody źródlanej i naturalnej mineralnej (niskozmineralizowanej, niskosodowej, niskosiarczanowej) oraz soków warzywnych i owocowych bez dodatku cukru (nie więcej niż 100-150 ml/dobę). W żywieniu małych dzieci należy uwzględniać soki zaliczane do środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Inne ważne napoje to mleko modyfikowane typu junior, jogurty i kefiry. Należy unikać słodkich napojów, zwłaszcza gazowanych. W żywieniu małego dziecka bardzo istotne jest regularne przyjmowanie posiłków i ich odpowiednia ilość. Warto ustalić już w tym okresie życia rytm 4-5 posiłków dziennie trzy podstawowe, tj. śniadanie, obiad, kolacja, i 1-2 uzupełniające, tj. drugie śniadanie i (lub) podwieczorek, co zaprocentuje w przyszłości. Wartość energetyczna pierwszego śniadania, obiadu i kolacji powinna wynosić ok. 250 każda, tj. 25% z ogólnej puli energii zalecanej do spożycia w ciągu dnia przy założeniu spożywania 5 posiłków. Resztę energii powinny dostarczyć drugie śniadanie i podwieczorek. Przerwy pomiędzy posiłkami powinny wynosić około 3-4 godzin. Prawidłowa, pełnowartościowa całodzienna dieta dziecka musi być różnorodna, bogata w produkty z rożnych grup żywności. Modelowy talerzyk żywieniowy opracowany przez Grupę Ekspertów Instytutu Matki i Dziecka w 2012 roku (ryc. 18.1) przedstawia w praktyczny sposób, jak planować jadłospis dziecka oraz stanowi proste narzędzie służące do edukacji żywieniowej rodziców. Posiłki powinny być głównie gotowane, duszone, pieczone, o konsystencji miękkiej, ale zwartej, stymulującej żucie. Przedłużanie podawania papek i przecierów niekorzystnie wpływa zarówno na funk- 312

Żywienie dzieci w zdrowiu i chorobie cje przewodu pokarmowego, jak i na rozwój aparatu mowy. Należy unikać potraw ciężkostrawnych, smażonych i mocno przyprawionych. Dziecko to nie jest mały dorosły. Badania wskazują na liczne nieprawidłowości w dietach dzieci w 1-3. r.ż., dlatego w codziennej praktyce lekarza bardzo ważna jest systematyczna ocena wskaźników prawidłowego wzrastania, weryfikacja diety dziecka oraz edukacja żywieniowa rodziców. Należy uświadomić rodzicom, że mają obowiązek dbania o jakość podawanych dziecku posiłków i urozmaicenie. To rodzice ustalają co, jak i kiedy dziecku podają, a dziecko decyduje czy i ile będzie jadło. Rodzicie powinni stopniowo, konsekwentnie i cierpliwie rozszerzać dietę dziecka, nawet pomimo początkowej jego niechęci, umożliwiać samodzielnie spożywanie posiłków, akceptując zachowania żywieniowe odpowiednie do wieku, m.in. jedzenie rączkami, dotykanie potraw, brudzenie się. Żywienie dzieci w wieku przedszkolnym Tempo rocznych przyrostów masy ciała i wzrostu przedszkolaka jest podobne jak w okresie poniemowlęcym, jednak dzieci powyżej 3. r.ż. są coraz bardziej sprawne ruchowo. Między 5. a 6. r.ż. następuje największy przyrost sprawności fizycznej dziecka, a w piśmiennictwie okres ten opisywany jest jako złoty okres motoryczności. Znajomość zapotrzebowania energetycznego dziecka pozwala na uniknięcie niedożywienia, ale też i przekarmiania z powodu zmuszania go do jedzenia (zjawisko dość powszechne). Przedszkolak zazwyczaj po raz pierwszy zaczyna spożywać posiłki poza domem, zmniejsza się kontrola rodziców nad tym, co dziecko zjada w ciągu dnia. Dlatego należy zwrócić im uwagę, aby w miarę możliwości mieli wgląd w menu przedszkolne i w domu podawali dziecku inne produkty niż te, które dostało w przedszkolu. Jeśli w przedszkolu na obiad podano dzieciom ziemniaki, w domu warto sięgnąć po ryż/kasze/makarony, a jeśli w przedszkolu podano mięso czy wędliny, w domu lepiej przygotować posiłek uwzględniający inne produkty białkowe, tj. nabiał, jaja, rośliny strączkowe. Planując dzienne zapotrzebowanie energetyczne dziecka, należy wiedzieć, że posiłki przedszkolne powinny pokrywać ok. 75% całodniowej energii (dziecko w przedszkolu powinno mieć zapewnione śniadanie, obiad i podwieczorek). Zalecane spożycie energii w tej grupie wiekowej wynosi 1400 /dobę (przy masie ciała 19 kg), pozostałe normy i zalecenia podano w tabeli 18.3. Jeśli podróż do przedszkola zajmuje dużo czasu, przed wyjściem z domu należy podać dziecku przynajmniej mały, wartościowy posiłek, np. kakao na mleku i małą kanapkę lub płatki śniadaniowe niskosłodzone z mlekiem, a jeśli przedszkole nie zapewnia 3 głównych posiłków, trzeba malucha wyposażyć w posiłek na wynos, np. kanapki, jogurt i świeże owoce. Oczywiście niezmiennie podstawową zasadą zdrowego żywienia jest spożywanie 4-5 posiłków dziennie w odstępach 3-4 -godzinnych. Nie wolno tolerować podjadania pomiędzy posiłkami, przede wszystkim słodyczy, ciastek, słonych przekąsek, jak również picia słodkich napojów. Są to produkty wysokokaloryczne, o niskiej wartości odżywczej (niewnoszące do diety witamin, składników mineralnych, błonnika pokarmowego), natomiast mogą zaburzać apetyt dziecka, powodując niechęć do spożywania głównych, pełnowartościowych posiłków. Dobór produktów w codziennej diecie jest zgodny z zaleceniami dla dzieci w 1-3. r.ż., natomiast zwiększa się nieco ich ilość. Zatem podstawę stanowią produkty zbożowe i są one głównym źródłem energii w diecie przedszkolaka. Mleko (1,5-2% tłuszczu) i przetwory mleczne powinny być podawane dziecku w 2-3. porcjach dziennie, co zaspokaja zapotrzebowanie na wapń. W diecie należy uwzględnić 1-2 porcje 313

TABELA 18.3. Podstawowe normy żywienia dla dzieci w 4-6. r.ż. przy masie ciała 19 kg [wg: Jarosz M.: Normy żywienia dla populacji polskiej nowelizacja. IŻŻ, Warszawa 2013] Nazwa składnika Normy/zalecenia Energia 1400 (73,7 /kg Białko 21 g/d (1,10 g/kg (maks. 15% energii) Tłuszcze * 31-54 g/d (20-35%) Węglowodany przyswajalne 130 g Węglowodany ogółem 50-70% energii Cukry dodane Nie więcej niż 10% energii Błonnik pokarmowy 14 g Wapń 1000 mg * Podane zakresy uzależnione są od procentowego udziału tłuszczów w całodniowej puli energetycznej. dziennie chudego mięsa, ryb lub jaj. Owoce (świeże, suszone) i warzywa należy podawać do każdego posiłku, mogą również stanowić zdrową przekąskę. Woda stanowi najlepszy napój dla dzieci również w tym wieku, a jej zalecane dziennie spożycie dla 4-6 -latków wynosi 1700 ml/dobę. Słodkie napoje (napoje gazowane w ogóle nie powinny pojawiać się w diecie małych dzieci!), soki owocowe, słodzone herbaty nie służą do zaspokajania pragnienia, a jedynie do zaspokojenia ochoty na słodycz. Spożywanie posiłków w grupie rówieśników w przedszkolu czasami może zaprocentować otwieraniem się dziecka na nowe smaki i kształtowaniem dobrych nawyków żywieniowych. W domu rodzice również muszą konsekwentnie dawać dziecku dobry przykład w kwestii wyboru pełnowartościowych produktów i eliminacji tych mało wartościowych. Należy pamiętać o tym, że prawidłowe żywienie małych dzieci jest trudniejsze niż żywienie niemowlęcia. Wymaga od rodziców zaangażowania oraz wiedzy dotyczącej roli racjonalnego żywienia w rozwoju młodego organizmu. Żywienie dzieci i młodzieży w wieku szkolnym Normy i zalecenia dotyczące podaży poszczególnych składników pokarmowych u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym zależne są od wieku, płci, fazy dojrzewania i aktywności fizycznej. W tabeli 18.4 przedstawiono aktualne normy żywienia opracowane przez Instytut Żywności i Żywienia (IŻŻ). Podstawową zasadą zdrowego żywienia dzieci i młodzieży w wieku szkolnym jest spożywanie 4-5 posiłków dziennie w regularnych odstępach czasu i przede wszystkim jedzenie pełnowartościowego pierwszego śniadania. Zapewnienie regularności spożywania posiłków wymaga takiej organizacji żywienia, by przy nadmiarze obowiązków szkolnych i pozaszkolnych oraz obowiązków zawodowych rodziców nie zapominać o tym, że żywienie stanowi podstawę prawidłowego rozwoju, dobrego samopoczucia oraz osiąganych przez dziecko sukcesów. Ogólne zasady żywienia w tej grupie zilustrowane zostały za pomocą piramidy zdrowego żywienia. Ich upowszechnianie powinno być stałym elementem profilaktyki zdrowotnej w tej grupie wiekowej. Poniżej podano dekalog prawidłowego żywienia na podstawie zasad IŻŻ, którego przestrzeganie zapewnia urozmaicenie jadłospisu. Pozwala ono uniknąć błędów żywieniowych 314

Żywienie dzieci w zdrowiu i chorobie TABELA 18.4. Podstawowe normy żywienia dzieci i młodzieży w wieku szkolnym [wg: Jarosz M.: Normy żywienia dla populacji polskiej nowelizacja, IŻŻ, Warszawa 2012] Wiek Masa ciała 7-9 lat 27 kg 1600-2100 Chłopcy 10-12 lat 38 kg 2050-2750 13-15 lat 53 kg 2600-3500 16-18 lat 67 kg 2900-3900 Dziewczęta 10-12 lat 37 kg 1800-2400 13-15 lat 51 kg 2100-2800 16-18 lat 56 kg 2150-2900 Energia* Białko ** Tłuszcze *** 30 g/d (1,10 g/kg 42 g (1,10 g/kg 58 g (1,10 g/kg 64 g (0,95 g/kg 41 g (1,10 g/kg 56 g (1,10 g/kg 53 g (0,95 g/kg Węglowodany przyswajalne Węglowodany ogółem Cukry dodane 36-82 g/d 130 g 50-70% energii Nie więcej niż 10% energii Błonnik pokarmowy Wapń 16 g 1000 mg 46-107 g/d 130 g 19 g 1300 mg 58-136 g/d 19 g 64-152 g/d 21 g 40-93 g/d 130 g 19 g 1300 mg 47-109 g/d 19 g 48-113 g/d 21 g * Podane zakresy uzależnione są od stopnia aktywności fizycznej ** Białko powinno stanowić maks. 15 % energii *** Podane zakresy dotyczą procentowego udziału tłuszczów (20-35%) w całodniowej puli energetycznej oraz zależą od stopnia aktywności fizycznej 315

oraz dostarczyć organizmowi odpowiedniej podaży energii i pozostałych składników pokarmowych. Dekalog zdrowego żywienia 1. Należy jeść codziennie produkty ze wszystkich grup uwzględnionych w piramidzie zdrowego żywienia urozmaicenie jest podstawą! 2. Obowiązkowa, codzienna aktywność fizyczna. 3. Głównym źródłem energii powinny być produkty zbożowe (najlepiej jeśli są z pełnego przemiału), umieszczone w podstawie piramidy powinny być uwzględnione w każdym posiłku (nawet 5-6 razy dziennie) (ryc. 18.2). 4. Warzywa należy spożywać 3-5 razy dziennie, a owoce 2-4 razy dziennie, do każdego posiłku. Owoców nie należy zastępować sokami owocowymi. 5. Należy spożywać codziennie przynajmniej 3-4 porcje mleka i produktów mlecznych (jogurty, kefiry, maślanka, sery). RYC. 18.2. Aktualna piramida zdrowego żywienia 316