Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz

Transkrypt

1 Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Instrukcje: W celu oceny prawidłowości zastosowania przez Pana/Panią zaleceń żywieniowych z poprzedniej konsultacji, proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani obecną zwyczajową dietę. Proszę opisać 1 przykładowy dzień. Proszę uwzględnić wszystkie spożywane pokarmy, włączając w to nawet najmniejsze przekąski spożywanie między posiłkami, słodycze, napoje tj. soki, kawa, herbata, alkohol czy napoje gazowane. Każdy spożyty produkt musi być określony ilościowo oraz jakościowo. Proszę nie zapominać o tłuszczu użytym do smażenia czy dressingu do sałatek. Np. ½ szklanki mleka 2%; 2 średnie piersi z kurczaka smażone na 2 łyżkach oliwy z oliwek. Nieprawidłowo wypełniony kwestionariusz: Śniadanie: kanapka z szynką i pomidorem, herbata z cytryną. Prawidłowo wypełniony kwestionariusz: Śniadanie: 1 średnia kromka białego chleba, 1 łyżeczka masła, 1 plasterek szynki, 1 plasterek pomidora, herbata z 2 łyżeczkami cukru Jeżeli pije Pan/Pani kawę czy herbatę, to proszę zaznaczyć czy i ile cukru/mleka Pan/Pani używa. Jeśli pije Pan/Pani napoje gazowane, to proszę zaznaczyć czy są to napoje typu light.

2 Proszę zawsze podawać informację czy ilość spożywanego pokarmu, np. kaszy, makaronu, to masa przed czy po ugotowaniu. I. Informacje ogólne Imię i nazwisko: Telefon: Aktualna masa ciała: Zażywane leki (wraz z dawkami): Zażywane suplementy diety (wraz z dawkami): Czy w międzyczasie przeprowadzał(a) Pan(i) test na nietolerancje pokarmowe? Jeżeli tak, proszę podać pokarmy, na które stwierdzono silną nadwrażliwość oraz nazwę testu: Proszę wpisać poniżej najnowsze wyniki badań lub przynieść najnowsze wyniki badań na konsultację.

3 II. Kwestionariusz dietetyczny Śniadanie : Przekąski: Lunch/Obiad: Przekąski: Kolacja/Obiadokolacja: Napoje (tj. kawa, herbata, soki, woda, alkohol, itd):

4 III. Pytania uzupełniające Ile szklanek surówki/surowych warzyw spożywa Pan/Pani dziennie? Ile szklanek gotowanych warzyw spożywa Pan/Pani dziennie? Ile zupy spożywa Pan/Pani dziennie? Ile mięsa/ryb spożywa Pan/Pani dziennie/tygodniowo? Ile szklanek gotowanych roślin strączkowych łącznie ze wszystkich potraw (w tym np. humus, pasztet z soczewicy) spożywa Pan/Pani dziennie/tygodniowo? Ile orzechów/pestek/awokado spożywa Pan/Pani dziennie? Ile oleju (i jakiego) spożywa Pan/Pani dziennie? Ile owoców spożywa Pan/Pani dziennie? Ile kasz/ryżu/słodkich ziemniaków spożywa Pan/Pani dziennie? (proszę podać objętość lub masę po ugotowaniu) Ile płatków zbożowych/chleba spożywa Pan/Pani dziennie/tygodniowo? Ile mleka/mleka roślinnego spożywa Pan/Pani dziennie?

5 Czy używa Pan/Pani dressingów (np. majonezu, śmietany, sosów na bazie śmietany, itp.)? Jak często spożywa Pan/Pani czerwone mięso (wołowinę, wieprzowinę, baraninę, cielęcinę, dziczyznę)? Jak często spożywa Pan/Pani wędliny, parówki, salami, i inne przetwory mięsne? Czy słodzi Pan/Pani herbatę/kawę? Jak często i w jakich ilościach spożywa Pan/Pani twarde sery (np. 3 plasterki Goudy 2 razy w tygodniu)? Czy i w jakich ilościach spożywa Pan/Pani produkty, które nie były zalecone na konsultacji nr 1? Proszę podać nazwę produktów. Jak często, w jakich ilościach oraz jaki rodzaj alkoholu Pan/Pani spożywa (np. lampka wina raz na tydzień)? W przypadku pacjentów na diecie bezglutenowej czy przyjmuje Pan/Pani Hostię? Jeżeli tak, to czy jest ona bezglutenowa?

6 IV. Historia chorób/samopoczucie/styl życia Czy od czasu ostatniej konsultacji medycyny żywienia odczuwa Pan/Pani zmiany natężenia objawów Pana/Pani pierwszej choroby/schorzenia? Czy od czasu ostatniej konsultacji medycyny żywienia odczuwa Pan/Pani zmiany natężenia objawów Pana/Pani drugiej choroby/schorzenia? Czy od czasu ostatniej konsultacji medycyny żywienia odczuwa Pan/Pani zmiany natężenia objawów Pana/Pani trzeciej choroby/schorzenia?

7 Czy odczuł(a) Pan/Pani inne zmiany w samopoczuciu po modyfikacji diety? Proszę opisać Pana/Pani poziom energii w ciągu dnia w skali od 1 do 10 (rano, w południe, po południu, wieczorem) Jak często oddaje Pan/Pani stolec?