Przygotowanie do planowych endoskopowych badań przewodu pokarmowego u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego

PRACA POGLĄDOWA RANICZA KARDIOLO Pracę otrzymano: 18.01.2016 Zaakceptowano do druku: 30.01.2016 "Copyright by Medical Education" Przygotowanie do planowych endoskopowych badań przewodu pokarmowego u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego Approach to elective gastrointestinal endoscopy in patients with cardiovascular diseases lek. Piotr Nehring 1, lek. Iwona Nehring 2, dr n. med. Krzysztof Dęmbe 3, dr n. med. Przemysław Krasnodębski 3, dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska 3, lek. Paweł Kotarski 1, dr hab. n. med. Leszek Czupryniak 3, prof. dr hab. n. med. Jacek Muszyński 1 1 Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny ; Oddział Kliniczny Pediatrii wraz z Pododdziałem Patologii Noworodka i Pododdziałem Dziennym, Szpital Pediatryczny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 3 Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTĘP Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego stanowią specyficzną grupę chorych poddawanych planowym zabiegom endoskopowym. Charakteryzuje ją częste stosowanie m.in. wielu leków hipotensyjnych, leków poprawiających funkcję skurczową mięśnia sercowego czy leków o działaniu diuretycznym. Ponadto w przypadku osób z chorobami serca często występują wskazania do wdrażania leków przeciwpłytkowych oraz przeciwzakrzepowych, co stanowi dodatkowy, poza ryzykiem związanym z badaniem, czynnik ryzyka krwawienia. Znajomość podstawowych zasad dotyczących postępowania z chorym przed planowymi badaniami endoskopowymi ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i lekarza podczas przeprowadzania zabiegu. Przedstawione poniżej wytyczne opierają się na najnowszych i najszerzej stosowanych zaleceniach europejskich i amerykańskich towarzystw zajmujących się badaniami endoskopowymi przewodu pokarmowego i są zgodne z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Stanowią one jednak tylko wskazówki, nie zastępują indywidualnego i zdroworozsądkowego podejścia w różnorodnych sytuacjach klinicznych [1-3]. OPIEKA NAD CHORYMI PRZED KOLONOSKOPIĄ W postępowaniu przed wykonaniem kolonoskopii u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, poza prawidłowym oczyszczeniem jelita, istotne znaczenie ma dokładne zebranie wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków. Spośród powikłań związanych z sedacją u pacjentów poddawanych kolonoskopii należy wymienić: hipotensję, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca oraz ostre zespoły wieńcowe. W prewencji hipotensji u osób z chorobami serca poddawanych kolonoskopii w sedacji przy użyciu propofolu, który m.in. obniża frakcję wyrzutową, opór naczyń obwodowych oraz ciśnienie tętnicze, duże znaczenie ma informacja

es a 3, Zl z : Zl.ezy ;nia ncji kodo tycząca stosowania innych leków, tj. nitratów, leków antyarytmicznych i hipotensyjnych [4]. W tej grupie pacjentów wskazane są pomiar ciśnienia tętniczego i tętna przed zabiegiem, a także monitorowanie tych parametrów podczas badań endoskopowych oraz po nich. U niektórych osób zasadne może być podanie przed badaniem płynów parenteralnie w celu zwiększenia objętości krwi krążącej i zabezpieczenia przed nadmiernym hipotensyjnym wpływem propofolu podczas badania [4]. U chorych poddawanych badaniom endoskopowym często obserwuje się zwyżki ciśnienia tętniczego wynikające częściowo z rozpoznanego wcześniej nadciśnienia tętniczego, ale także ze zdenerwowania oraz z występowania dolegliwości bólowych podczas badania. Na ogół przyjmuje się, że chorzy bezobjawowi nie wymagają doraźnego stosowania leków hipotensyjnych przy wartościach ciśnienia tętniczego poniżej 180/110 mmhg, które uznawane są za przełom nadciśnieniowy [4, 5]. Tang i wsp. przeprowadzili badanie w grupie 626 osób, u których wykonano kolonoskopię w sedacji. Wśród nich 158 osób przyjmowało leki hipotensyjne. U 57 osób podczas kolonoskopii stwierdzono hipotensję zdefiniowaną jako skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmhg i/lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze < 60 mmhg, na którą nie miały wpływu takie czynniki, jak: stosowanie leczenia hipotensyjnego (niezależnie od klasy przyjmowanych leków), dawka fentanylu, dawka midazolamu, czas trwania znieczulenia, wiek, płeć ani choroby współistniejące [6]. Wykazano jednak, że ryzyko hipotensji było istotnie większe u tych chorych, u których przed wykonaniem kolonoskopii stwierdzano niskie wartości skurczowego i/lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego [6]. PRZYGOTOWANIE JELIT DO BADAŃ ENDOSKOPOWYCH Jednym z głównych założeń podczas przygotowywania jelit do badań endoskopowych jest zastosowanie takich preparatów, które nie prowadzą do istotnych przesunięć płynów ani elektrolitów pomiędzy przestrzeniami płynowymi organizmu [7], U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca szczególnie istotne jest takie przygotowanie do badań endoskopowych, które nie powoduje nasilenia jej objawów. Wiele danych wskazuje, że preparaty do oczyszczenia jelit o objętości zredukowanej do 2 l są lepiej tolerowane przez chorych z przewlekłą niewydolnością serca w porównaniu z tradycyjnymi preparatami przygotowywanymi w roztworach o objętości 41 [8], U pacjentów, u których w ramach przygotowania stosuje się roztwory zawierające glikol polietylenowy, nie obserwuje się zmiany masy ciała, wartości hematokrytu ani stężenia elektrolitów w surowicy krwi [9]. Jednakże przy wykorzystaniu czulszych metod izotopowych z użyciem ludzkiej albuminy znakowanej jodem 123 wykazano, że podczas przygotowywania jelita roztworami glikolu polietylenowego średnia objętość osocza ulega zwiększeniu o 5,88 (±2,4)%. U osób powyżej 70. r.ż. wzrost ten wynosił 12,9 (±2,6)%, natomiast u osób przyjmujących 20 mg furosemidu dziennie z powodu niewydolności serca - 17,45 (±5)% [10]. Teoretycznie więc u osób z lewokomorową przewlekłą niewydolnością serca, u których istnieje zmniejszona zdolność kompensacji szybkich zmian objętości wewnątrznaczyniowej, może dojść do nasilenia objawów choroby serca, jednak opisano bardzo niewiele takich przypadków [11, 12]. Preparaty, w których substancją czynną jest fosforan sodu, mogą powodować znaczące zmiany w objętości krwi krążącej, ponieważ istotą ich działania jest efekt osmotyczny wpływający również na objętość osocza. Przy zastosowaniu preparatów zawierających fosforan sodu obserwowano hipowolemię. W jednym z badań u 28% chorych stwierdzono obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o ponad 10 mmhg, zaś u 12% - nawet o 20 mmhg [13]. Na objawy te szczególnie narażeni są chorzy w starszym wieku, ze zmniejszoną motoryką przewodu pokarmowego, z niewydolnością nerek lub wątroby, a także z zastoinową niewydolnością serca. Przy rozważaniu metody przygotowania jelit do badania endoskopowego u osoby z przewlekłą niewydolnością serca optymalny wydaje się wybór preparatów rozpuszczanych w małej objętości płynów (2 1) zawierających glikol polietylenowy lub standardowej objętości roztworu glikolu polietylenowego (4 1) w dawkach podzielonych (tzw. metoda split-dose) [12]. Obecnie w praktyce stosuje się również preparaty zawierające jako główną substancję czynną siarczan magnezu. W trakcie przygotowania jelita do kolonoskopii należy także poinstruować chorych o szczególnym znaczeniu samoobserwacji takich objawów, jak: duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej, obrzęki kończyn dolnych czy zwiększenie masy ciała, oraz konieczności zgłoszenia ich lekarzowi. U chorych, u których rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze, w przygotowaniu jelit do badań endoskopowych należy unikać stosowania preparatów zawierających Vol. l O/Nr l (351/2016:10-16 KARDIOLOGIA w praktyce

12 P- Nehring, I. Nehring, K. Dęmbe, P. Krasnodębski, B. Mrozikiewicz-Rakowska, P. Kolarski, L. Czupryniak, J. Muszyński Przygotowanie do planowych endoskopowych badań przewodu pokarmowego u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego fosforan sodu, jako że przyjmowanie leków o działaniu diuretycznym, antagonistów receptora angiotensyny czy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę może nasilać objawy przewlekłej choroby nerek [14]. STOSOWANIE LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO l PRZECIWPŁYTKOWEGO W ŚWIETLE NAJNOWSZYCH WYTYCZNYCH Wiele kontrowersji i niejasności budzi kwestia zmiany bądź odstawienia leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego u chorych poddawanych badaniom i zabiegom endoskopowym. Pojawienie się nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych wymagało aktualizacji dotychczasowych zaleceń. Wytyczne dotyczące postępowania przed zabiegiem u chorych zakwalifikowanych do badań endoskopowych w znaczącej większości opierają się na badaniach obserwacyjnych. Występują również istotne różnice między tymi wytycznymi w różnych krajach. Kolejny problem stanowi fakt, że przygotowywanie pacjenta leczonego przeciwzakrzepowo do kolonoskopii jest często prowadzone przez osoby niezajmujące się gastroenterologią. Ponadto istnieje dyskrepancja między obecnym stanem wiedzy a kwestiami prawnymi stosowanego leczenia, co utrudnia podejmowanie decyzji terapeutycznych. Przede wszystkim należy się zastanowić, jakie jest ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u osób poddawanych badaniom endoskopowym. Zależy ono w głównej mierze od przyczyny, dla której włączone zostało leczenie przeciwzakrzepowe. Sytuacje kliniczne, dla których ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych oceniane jest jako wysokie, czyli rocznie > 10%, przedstawiono w tabeli 1. Podstawowym czynnikiem ryzyka występowania krwawienia podczas badań i zabiegów endoskopowych jest rodzaj wykonywanej procedury endoskopowej. Ogólnie można wyróżnić procedury endoskopowe o niskim (< 1%) i wysokim (> 1%) ryzyku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w trakcie zabiegu i po nim (wówczas dochodzi do krwawienia opóźnionego). Procedury te zebrano w tabeli 2 [15]. Bezpieczeństwo przeprowadzania diagnostycznych badań endoskopowych u osób stosujących leczenie przeciwkrzepliwe było przedmiotem oceny w wielu badaniach naukowych. W 2000 r. Gerson i wsp. wykazali, że podczas diagnostycznych endoskopii z biopsją u 104 pacjentów, u których wykonano łącznie 171 badań w trakcie leczenia warfaryną, nie wystąpił ani jeden epizod krwawienia do przewodu pokarmowego [2]. Również Whitson i wsp. w 2011 r. przedstawili pracę dowodzącą niewielkiego ryzyka krwawienia podczas endoskopii diagnostycznej górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją u osób poddanych leczeniu przeciwpłytkowemu [16]. Wykazali, że na 350 badań z biopsją u osób stosujących klopidogrel nie wystąpił ani jeden epizod klinicznego i widocznego podczas endoskopii krwawienia, natomiast na 280 badań u osób stosujących kwas ace- Tabela 1. Sytuacje kliniczne o wysokim (> 10% rocznie) ryzyku wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych [l 5] Sytuacja kliniczna ^^^^^ ^^ Migotanie przedsionków Sztuczna zastawka Choroba wieńcowa i stenty Zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna Warunki szczególne ^^ ^ ^^^^^H przebyty udar CHADS 2 > 4 obecna zastawkowa wada serca zaprzestanie leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwzakrzepowego przy zastawce biologicznej < 3 mieś. zastawka mechaniczna - mitralna zastawka mechaniczna - przebyty epizod zakrzepowo-zatorowy stan po niedawnym incydencie wieńcowym < 4-6 tyg. zaprzestanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego: stent uwalniający lek (DES) < 1 r. stent metalowy (BMS) < 1 mieś. zaprzestanie leczenia przeciwkrzepliwego < 3 mieś. nawrotowa zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna poważne stany prozakrzepowe: aktywna choroba nowotworowa, napadowa nocna hemoglobinuria, zespoły mieloproliferacyjne

Tabela 2. Procedury endoskopowe o niskim i wysokim ryzyku krwawienia z przewodu pokarmowego [15] Procedury endoskopowe o niskim ryzyku kr Endoskopia diagnostyczna z biopsją lub bez niej: esofagogastroduodenoskopia enteroskopia dwubalonowa kolonoskopia Polipektomia Endoskopowa mukozektomia Sfinkterotomia brodawki Vatera Balonowe rozszerzanie przełyku ; o wysokim ryzyku krwawienia (> 1 M1\ ze- ko me mo vaiest -01- nią mii ice- Protezowanie dróg żółciowych lub przewodu trzustkowego bez sfinkterotomii Endoskopowa ultrasonografia bez biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej Endoskopia kapsułkowa Protezowanie przełyku Przezskórna gastrostomia endoskopowa Endoskopowa ultrasonografia z biopsją aspiracyjną cienkoigłową Skleroterapia żylaków Opaskowanie żylaków Ablacja termiczna i koagulacja Ablacja laserowa i koagulacja tylosalicylowy (ASA, acetylsalicylic acid) wystąpił tylko jeden epizod widocznego w trakcie badania krwawienia, nie odnotowano natomiast krwawień jawnych klinicznie [16]. Zatem zgodnie z zaleceniami American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) z 2009 r. diagnostyczna endoskopia z biopsją lub bez niej jest procedurą o niskim ryzyku krwawienia niezależnie od stosowania leczenia przeciwzakrzepowego [17]. Według zaleceń ASGE w przypadku wystandaryzowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR, International Normalized Ratio) o wartościach ponadterapeutycznych, jeżeli badanie jest planowe, należy je odroczyć [17]. Bardzo ważnym problemem praktycznym jest bezpieczeństwo endoskopowej polipektomii, które dotyczy w głównej mierze pacjentów poddawanych badaniom endoskopowym. W ostatnich latach wzrosło znaczenie zarówno kolonoskopii diagnostycznej, jak i terapeutycznej, a przy jednoczesnym starzeniu się populacji wzrósł odsetek osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne, klopidogrel i leki przeciwzakrzepowe. Częstość występowania polipów w trakcie przesiewowych badań endoskopowych wynosi 25% u mężczyzn i 15% u kobiet, a krwawienie po endoskopowej polipektomii stanowi jej najczęstsze powikłanie, wynoszące 0,7-8,6% ogółem [15]. W pracy z 2004 r. Hui i wsp. ocenili ryzyko krwawienia podczas endoskopowej polipektomii przeprowadzanej w czasie leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego w 1657 badaniach wykonywanych w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności [18]. Krwawienie zaobserwowano u 37 osób, co stanowiło 2,2% przeprowadzonych polipektomii, z czego 32 krwawienia stwierdzono w trakcie badania, zaś 5 przypadków stanowiło krwawienie opóźnione. Osoby, u których zaobserwowano krwawienie, nie przyjmowały istotnie statystycznie częściej leków przeciwpłytkowych, natomiast u osób stosujących warfarynę występowało ono częściej (0,8% vs 10,8%; p < 0,001) [18]. Według wytycznych ASGE endoskopowa polipektomia stanowi zabieg o zwiększonym ryzyku krwawienia [17]. U osób stosujących ASA zalecane jest postępowanie zależne od ryzyka prozakrzepowego. W przypadku występowania wysokiego ryzyka prozakrzepowego ASGE zaleca utrzymanie leczenia ASA, a w przypadku niskiego ryzyka - rozważenie kontynuacji takiego leczenia, przy czym dopuszcza jego odstawienie [17]. W przypadku chorych leczonych warfaryną ASGE rekomenduje odstawienie tego leczenia, a w przypadku chorych z wysokim ryzykiem prozakrzepowym zaleca rozważenie terapii pomostowej. U osób z małym ryzykiem incydentu zakrzepowo-zatorowego stosujących klopidogrel zaleca się zaprzestanie przyjmowania leku 7-10 dni przed zabiegiem, natomiast w sytuacji wysokiego ryzyka prozakrzepowego wskazane jest rozważenie przesunięcia planowego (elektywnego) zabiegu w czasie, do momentu, gdy ryzyko prozakrzepowe będzie małe. Wówczas należy rozważyć zaprzestanie przyjmowania klopidogrelu 7-10 dni przed polipektomia. W powyższej sytuacji u osób stosujących klopidogrel w monoterapii powinno się zastąpić go ASA, a u osób stosujących skojarzone leczenie przeciwpłytkowe - kontynuować przyjmowanie samego ASA [17]. Powyższe rekomendacje są w większości zgodne z wytycznymi European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) [3]. Zalecenia na temat stosowania klopidogrelu opierają się przede wszystkim na wnioskach i opiniach ekspertów, a badania naukowe dotyczące klopidogrelu przeprowadzane były głównie na populacji chorych z polipami < l cm, z zastosowaniem wielu różnych technik, w tym hemoklipsów. Vol. 10/Nr l (351/2016:10-16 KARDIOLOGIA w praktyce

74 R Nehring, I. Nehring, K. Dęmbe, P. Krasnodębski, B. Mrozikiewicz-Rakowska, P. Kotarski, L. Czupryniak, J. Muszyński Przygotowanie do planowych endoskopowych badań przewodu pokarmowego u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego Pewnym ograniczeniem powyższych wytycznych jest zalecenie odstawienia klopidogrelu 7-10 dni przed polipektomią z jednoczasowym włączeniem lub kontynuacją leczenia ASA niezależnie od stopnia ryzyka prozakrzepowego. Ponadto duża metaanaliza przeprowadzona przez Gandhiego i wsp. w 2013 r. w łącznej grupie 5723 osób wykazała występowanie znacznie zwiększonego ryzyka opóźnionego krwawienia po polipektomii u chorych leczonych klopidogrelem (RR = 4,66) [19]. W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia po polipektomii można zastosować różne metody interwencyjne. Do najczęściej wykorzystywanych metod, mających uzasadnienie w badaniach naukowych i zalecanych przez ESGE, należą przede wszystkim ostrzykiwanie adrenaliną i zastosowanie pętli [3]. Jednocześnie uważa się za niepraktyczne odgórne ocenianie ryzyka krwawienia przed kolonoskopią, ponieważ każde planowe badanie obarczone jest ryzykiem konieczności wykonania polipektomii. Tak więc pacjenci poddawani planowej kolonoskopii są potencjalnie w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia. Rozważano koncepcję przeprowadzenia diagnostycznej kolonoskopii podczas leczenia przeciwzakrzepowego z następczym wykonaniem planowej polipektomii po odstawieniu antykoagulantu w grupie chorych, którzy tego wymagają. W badaniu Gerson i wsp. oceniono jednak, że analiza efektywności kosztów wskazuje jednoznacznie na odstawienie warfaryny przed przesiewowym badaniem kolonoskopowym [20]. CZAS ODSTAWIENIA LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO PRZED BADANIAMI W świetle najnowszych danych naukowych warfarynę powinno się odstawić 3-5 dni przed planowanym badaniem endoskopowym [15]. Na uwagę zasługuje oznaczenie wartości INR przed badaniem oraz rozważenie zastosowania w szczególnych przypadkach witaminy K bądź terapii pomostowej. Wlew heparyny należy zakończyć 4-6 h przed badaniem, zaś heparyny drobnocząsteczkowej podawanej raz dziennie 24 h przed badaniem. W przypadku stosowania leku 2 razy dziennie trzeba podać poranną dawkę w dniu poprzedzającym badanie. Jeżeli podjęto decyzję o odstawieniu ASA, powinno to nastąpić 7-10 dni przed badaniem endoskopowym. U chorych leczonych klopidogrelem należy odstawić ten lek 5-10 dni przed badaniem, zastępując go ASA w przypadku stosowania monoterapii [15]. WŁĄCZANIE LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO PO BADANIACH Równie ważny w praktyce klinicznej jest czas ponownego włączenia leczenia przeciwzakrzepowego. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi warfarynę można włączyć tej samej nocy po badaniu diagnostycznym z biopsją, natomiast u chorych, którzy przebyli sfinkterotomię, polipektomię czy mukozektomię - po ponad 3 dobach [15]. Heparynę we wlewie można włączyć 2-6 h po badaniu, zaś heparynę drobnocząsteczkową - zwykle po 24 h, jednakże po zastosowaniu procedur o podwyższonym ryzyku zaleca się wznowienie leczenia po 48-72 h w zmniejszonej dawce. W przypadku podjęcia decyzji o wstrzymaniu leczenia ASA można je kontynuować już następnego dnia. Ta sama zasada dotyczy leczenia klopidogrelem, należy jednak rozważyć wstrzymanie ponownego podawania tego leku po zabiegach o zwiększonym ryzyku [15]. NOWE DOUSTNE LEKI PRZECIWPŁYTKOWE l PRZECIWZAKRZEPOWE Wielu lekarzy nie jest zaznajomionych z mechanizmami działania nowych leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych. Świadomość dotycząca wskazań do ich zastosowania oraz wiedza o ich farmakokinetyce jest znikoma. Jak dotąd opublikowano niewiele prac naukowych dotyczących bezpieczeństwa stosowania nowych leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych podczas planowych badań endoskopowych. Tym samym niewiele jest danych dotyczących postępowania w przypadku pilnych zabiegów endoskopowych z powodu krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe, tj. dabigatran, rywaroksaban i apiksaban, charakteryzują się szybszym niż antagoniści witaminy K początkiem działania - ok. 1-3 h (onsei) i szybszym ustąpieniem efektu przeciwzakrzepowego po ich odstawieniu (offset) [21]. Czas półtrwania tych leków w dużej mierze zależy od klirensu nerkowego; najmniej wpływa on na czas półtrwania rywaroksabanu [21]. W badaniu Desai i wsp. z 2013 r. przedstawiono wyniki oparte na badaniach RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy), ROCKET-AF (Rivaroxaban-once daily, ora/, directfactor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) i ARISTOTLE (Apixaban for reduction in stroke and other ThromboemboLic events in atrial

nami iwzah zaatran, iszym -ok. iwza- fibrillation) wskazujące, że ryzyko wystąpienia krwawienia do światła przewodu pokarmowego jest istotnie większe w przypadku stosowania dabigatranu i rywaroksabanu w porównaniu z warfaryną [22]. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowanie przed planowym zabiegiem endoskopowym u chorych z prawidłową funkcją nerek zależy od stopnia ocenionego ryzyka krwawienia. W przypadku badań o standardowym ryzyku krwawienia zaleca się kontynuowanie leczenia lub wstrzymanie porannej dawki nowego doustnego leku przeciwzakrzepowego [21, 22]. W przypadku zabiegów endoskopowych o większym ryzyku krwawienia zaleca się zaś odstawienie tych leków przynajmniej 1-2 dni przed zabiegiem, do rozważenia jest ich odstawienie nawet 2-4 dni przed badaniem. Powrót do leczenia nowym doustnym lekiem przeciwzakrzepowym może nastąpić po badaniach o niskim ryz/ku krwawienia w ciągu 12-24 h, zaś w przypadku zabiegów o większym ryzyku - po 48 h [21, 22]. Nowe doustne leki przeciwpłytkowe, tj. prasugrel i tikagrelor, należy odstawić n dni (prasugrel) lub 5 dni (tikagrelor) przed planowym bajaniem endoskopowym. Ponowne włączenie leczenia należy przedyskutować z kardiologiem, głównie ze względu na bardzo szybki efekt działania przeciwpłytkowego [21, 22]. PODSUMOWANIE Zarówno ryzyko krwawienia do światła przewodu pokarmowego, jak i ryzyko wystąpienia epizodu zakrzepowo-zatorowego można zakwalifikować jako małe lub duże, a decyzję dotyczącą odstawienia lub utrzymania leczenia przeciwzakrzepowego należy podjąć po przeanalizowaniu tego ryzyka. ASA zwykle nie wymaga odstawienia przed badaniami endoskopowymi; decyzję w tej kwestii powinno się podejmować indywidualnie. Obecnie dostępne są nowe informacje na temat postępowania z chorymi leczonymi przeciwzakrzepowo podczas badań endoskopowych, a także wciąż rosnącej liczby nowych leków z tej grupy. Podstawowe znaczenie w podejmowaniu decyzji klinicznej ma jednak dokładna, zindywidualizowana analiza oceniająca preferencje zarówno chorego, osoby wykonującej badanie, jak i lekarza prowadzącego. Wkład autorów/authors'contributions: Piotr Nehring: opracowanie fragmentów dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego przed badaniami endoskopowymi oraz wpływu leków na przebieg znieczulenia i przygotowania pacjenta przed znieczuleniem do badań endoskopowych; wybór piśmiennictwa. Iwona Nehring: opracowanie fragmentów dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego przed badaniami endoskopowymi; wybór piśmiennictwa. Krzysztof Dęmbe: opracowanie fragmentów dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego przed badaniami endoskopowymi. Przemysław Krasnodębski: opracowanie fragmentów dotyczących przygotowania jelit do badań endoskopowych. Beata Mrozikiewicz-Rakowska; opracowanie fragmentów dotyczących przygotowania jelit do badań endoskopowych. Paweł Kotarski: opracowanie fragmentów dotyczących przygotowania jelit do badań endoskopowych oraz wpływu leków na przebieg znieczulenia i przygotowania pacjenta przed znieczuleniem do badań endoskopowych. Jacek Muszyński: opracowanie fragmentów dotyczących wpływu leków na przebieg znieczulenia i przygotowania pacjenta przed znieczuleniem do badań endoskopowych, konsultacja merytoryczna. Leszek Czupryniak: wybór piśmiennictwa, konsultacja merytoryczna. Konflikt interesów/conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. ADRES DO KORESPONDENCJI lek. Piotr Nehring Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha la 5 półrensu wania 013 r. *E-LY \ulant, ora/, Kannal in reducatńal STRESZCZENIE Osoby z chorobami układu sercowo-naczyniowego przyjmują wiele preparatów wpływających na wartość ciśnienia tętniczego czy wolemię. Istotne jest prawidłowe postępowanie z takimi pacjentami zarówno podczas oczyszczania jelit przed znieczuleniem do badań endoskopowych, jak i w ich trakcie. Chorzy z tej grupy często stosują leki wpływające na właściwości krzepnięcia krwi. Znajomość podstawowych zasad dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego u osób przed planowymi zabiegami endoskopowymi ma kluczowe znaczenie dla ich bezpieczeństwa. Słowa kluczowe: endoskopia, kolonoskopia, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, przygotowanie jelit 016:10-16 VoU O/Nr 1(351/2016:10-16 KARDIOLOGIA w praktyce

P. Nehring, I. Nehring, K. Dęmbe, P. Krasnodębski, B. Mrozikiewicz-Rakowska, P. Kotarski, L. Czupryniak, J. Muszyński Przygotowanie do planowych endoskopowych badań przewodu pokarmowego u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego ABSTRACT Patients with cardiovascular diseases arę characterized by administering frequently many medications affecting blood pressure or volemia. Appropriate approach to patient with cardiovascular diseases is of great importance both during bowel preparation before and in anesthesia during endoscopic procedures. In this group of patients agents affecting clotting properties arę often used. Knowledge on basie rules on anticoagulant treatment in individuals awaiting elective endoscopic procedures is vital for their safety. Key words: endoscopy, colonoscopy, anticoagulants, antiplatelet agents, bowel preparation Piśmiennictwo: 7. Baczewska-Mazurkiewicz D., Celiński K. t Dłużniewski M. et al.: Badania endoskopowe u pacjentów poddanych leczeniu przeciwpłytkowemu i przeciwzakrzepowemu - wytyczne dotyczące postępowania. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii. Prz. Gastroenterol. 2012; 7:243-248. 2. Gerson L.B., Gage B.F., Owens D.K., Triadafilopoulos G.: Effect and outcomes of the A5GE guidelines on the periendoscopic management of patients who take anticoagulants. Am. J. Gastroenterol. 2009; 95:1717-1724. 3. Boustiere C., Veitch A., Vanbiervliet G. et al.: Endoscopy and antiplatelet agents. European Society ofgastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2011; 43:445-458. 4. Amornyotin S.: Sedation-related complications in gastrointestinal endoscopy. World. J. Gastrointest. Endosc. 2013; 5:527-533. 5. Becker D.E., Haas D.A.: Recognition and management of complications during moderate and deep sedation. Pan 2: cardiovascular considerations. Anesth. Próg. 2011; 58:126-138. 6. Tang D.M., Simmons K., Friedenberg F.K.: Anti-Hypertensive Therapy and Risk Factors Associated with Hypotension during Colonoscopy under Conscious Sedation. J. Gastrointestin.LiverDis.2012; 21:165-170. 7. Nelson D.B., Barkun A.N., Błock K.P. et al.: Technology status evaluation report. Colonoscopy preparations. Gastrointest. Endosc. 2001; 54:829-832. 8. DiPalmaJ.A., WolffB.G., MeagherA., Cleveland M.: Comparison ofreduced volume versus fourliters sulfate-free electrolyte lavage solutions for colonoscopy colon cleansing. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98:2187-2191. 9. Goldman J., Reiche/derfer M.: Evaluation ofrapid colonoscopy preparation using a new gut lavage solution. Gastrointest. Endosc. 1982; 28:9-11. 10. Turnage R.H., Guice K.S., Gannon P., Gross M.: The effect ofpolyethylene glycol gavage on plasma volume. J. Surg. Res. 1994; 57:284-288. 11. Parikh K., Weitz H.: Can a bowel preparation exacerbate heart fallure? C/eve. Clin. J. Med. 2011; 78:157-160. 12. Granberry M.C., White L.M., Gardner S.F.: Exacerbation ofcongestive heart failure after administration of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution. Ann. Pharmacother. 1995; 29: 1232-1235. 13. Curran M.P., Plosker G.L.: Orał sodium phosphate solution: a review ofits use as a co/orectal cleanser. Drugs 2004; 64:1697-1714. 14. ConnorA., Tolan D., Hughes S. et al.: Consensus guidelines for the safe prescription and administration of orał bowel-cleansing agents. Gut. 2012; 61: 1525-1532. 15. Kwok A., Faigel D.O.: Management ofanticoagulatlon before and after gastrointestinal endoscopy. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104:3085-3097. 16. Whitson M J., Dikman A.E., von A/thannC. et al.: Is gastroduodenal biopsy safe in patients receiving aspirin and clopidogre/?: a prospective, randomized study involving 630 biopsies. J. Clin. Gastroenterol. 2011; 45:228-233. 17. Anderson M.A., Ben-Menachem T., Gan. S.l. et al.; ASF Standards ofpractice Committee: Management ofantithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest. Endosc. 2009; 70: 1060-1070. 18. HuiA.J., Wong R.M., Ching J.Y. etal.: Risk ofcolonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents: analysis of 1657 cases. Gastrointest. Endosc. 2004; 59:44-48. 19. Gandhi S., Narula N., Mosleh W. et al.: Meta-analysis: colonoscopicpost-polypectomy bleeding in patients on continued clopidogrel therapy. Aliment. Pharmacol.Ther. 2013; 37:947-952. 20. Gerson L.B., Triadafilopoulos G., Gage B.F.: The management of anticoagulants in the periendoscopic period for patients with atrial fibrillation: a decision analysis. Am.J. Med. 2004; 116:451-459. 21. Baron T.H., Kamath P.S., McBane R.D.: New anticoagulant and antiplatelet agents: a primer for the gastroenterologist. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 12: 187-195. 22. DesaiJ., GrangerC.B., Weitz J.l., Aisenberg J.: Novel orał anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointest. Endosc. 2013; 78:227-239.