Szacuje się, że około 5% dorosłych osób poddawanych zabiegom stomatologicznym przyjmuje przewlekle co najmniej jeden z leków przeciwzakrzepowych, do

Transkrypt

1

2 Szacuje się, że około 5% dorosłych osób poddawanych zabiegom stomatologicznym przyjmuje przewlekle co najmniej jeden z leków przeciwzakrzepowych, do których należą: KS NRL Jolanta Małmyga 18 X 2013

3 1) leki przeciwpłytkowe - kwas acetylosalicylowy (ASA) - klopidogrele (Plavix, Zyllt, Clopidogrel) - ifapidyna - prasugrel (Efient drogi, nierefundowany)

4 2) leki przeciwkrzepliwe a) antagoniści witaminy K w Polsce dostępne są acenocumarol ( Acenocumarol, Sintrom) warfaryna (Warfin ) b) heparyny i heparynoidy heparyna niefrakcjonowana (stosowana głównie w warunkach szpitalnych), heparyny drobnocząsteczkowe, (Fraxodi, Fraxiparyna, Clexane) fondaparynuks Wydłużają czas protrombinowy PT i w związku z tym INR norma 0,8-1,8 KS NRL Jolanta Małmyga

5 c) nowe doustne antykoagulanty dabigatran (Pradaxa)- bezpośredni inhibitor trombiny Wydłużają APTT (czas kaolinowo-kefalinowy) -norma s, efekt terapeutyczny s, powyżej 80 s redukcja dawki lub odstawienie leku rywaroksaban (Xarelto) inhibitor aktywnego czynnika X apiksaban (Eliquis)-inhibitor czynnika XA (praktycznie niestosowany - cena) KS NRL Jolanta Małmyga

6 Wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego: Leki przeciwpłytkowe stosuje się najczęściej w ramach prewencji (wtórnej lub pierwotnej) powikłań miażdżycy tętnic wieńcowych lub obwodowych -po zawale serca -po angioplastyce wieńcowej -choroba wieńcowa -implantacja stentu Leki przeciwkrzepliwe w prewencji i leczeniu - powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków, - sztuczną zastawką w sercu -żylną chorobą zakrzepowo-zatorową,czyli zakrzepicą żył głębokich lub lub zatorowością płucną -stany po interwencji kardiochirurgicznej - -profilaktyka infekcji wsierdzia

7

8 1. LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE Norma płytek krwi zakres szeroki tys./ml. Zaleca się: nie odstawiać leków, zastosować zaopatrzenie przy użyciu środków miejscowo hamujących krwawienie. W przypadku leków przeciwpłytkowych nie ma wystandaryzowanej i zalecanej metody oceny, czy czynność płytek wróciła do stanu prawidłowego. Odstawienie leków grozi wystąpieniem powikłań zakrzepowych.

9 Przy kontynuacji leczenia przeciwpłytkowego można bezpiecznie wykonać: - jednorazową ekstrakcję 1-3 zębów - chirurgiczne usuwanie zębów - zabiegi z chirurgii dziąseł - zabiegi przygotowujące do osadzenia koron i mostów

10 W przypadku podwójnego leczenia przeciwpłytkowego zabiegi stomatologiczne należy planować: 12 miesięcy po zawale i wszczepieniu stentu uwalniającego lek, Jeżeli po 6 miesiącach pacjent musi przyjmować leki przeciwpłytkowe ASA i Clopidogrel 6 tygodni po wszczepieniu stentu standardowego. Odstawienie jednego z leków ( prasugrel lub klopidogrel) jest możliwe u pacjentów z niskim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym bez implantowanego stentu. Ustąpienie działania leku następuje po 7 dniach. Zabieg związany z dużym ryzykiem krwawienia (np. operacje w znieczuleniu ogólnym z zakresu chirurgii twarzowo-szczękowej) wymaga odstawienia wszystkich leków przeciwzakrzepowych.

11 2. LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE Miarą skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego jest współczynnik INR: 0,8 1,8 u osób nieleczonych 2,0-3,0 to zalecana wartość terapeutyczna INR u pacjentów leczonych w chorobie zakrzepowo-żylnej i w czasie jej terapii oraz u chorych z migotaniem przedsionków i z wadami zastawkowymi 2,5-3,5 w przypadku wszczepionych sztucznych zastawek

12 Zabiegi, które można wykonać przy terapeutycznej wartości INR, najlepiej mieszczącej się w przedziale 2,0 2,5, zdaniem ekspertów to: 1) proste ekstrakcje zębów do 3 usuwanych w tym samym dniu; jeśli istnieje potrzeba usunięcia większej liczby zębów, sugeruje się wykonanie tego w czasie kilku wizyt, 2) operacje dotyczące dziąseł, 3) zabiegi związane z koronami i mostami, 4) implanty zębów (jeśli nie wymagają autologicznego przeszczepu kości, użycia rozległych płatów lub osteotomii).

13 ODSTAWIANIE LEKÓW PRZECIWKRZEPLIWYCH Zalecane jest indywidualne postępowanie z każdym pacjentem.

14 Indywidualne postępowanie powinno być oparte na konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową pacjenta i dokładnej analizie takich czynników, jak: stan pacjenta (wiek, płeć, historia choroby podstawowej, przyjmowane leki, stan jamy ustnej, pilność planowanej procedury), terapia antykoagulantami (wskazania, skuteczność terapii, dawka leku, czas trwania leczenia, ryzyko zakrzepowo- zatorowe, wartość INR), rodzaj zabiegu (ekstrakcja zęba, skaling, chirurgia periodontologiczna, wszczepienie implantu, rozległość pola zabiegowego, czas trwania zabiegu), doświadczenie operatora (umiejętność sprawnego przeprowadzenia zabiegu, ocena ryzyka krwawienia, wiedza o prawidłowym postępowaniu w przypadku wystąpienia krwawienia), doświadczenie lekarza prowadzącego chorobę podstawową pacjenta (zdolność do rozumienia rodzaju zabiegu z dziedziny chirurgii jamy ustnej i ryzyka towarzyszącego krwawienia).

15 Przerywanie terapii przeciwkrzepliwej, np. przed ekstrakcją jednego zęba, jest niezgodne z aktualnymi zaleceniami. Od 10 lat eksperci zgodnie wskazują, że rutynowe odstawianie antagonistów witaminy K przed każdym inwazyjnym zabiegiem stomatologicznym naraża pacjenta na niepotrzebne ryzyko poważnych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wszystkie zalecenia dotyczące leczenia Przeciwkrzepliwego jednoznacznie wskazują, że większość zabiegów stomatologicznych to zabiegi o małym ryzyku krwawienia, zwłaszcza w porównaniu z chirurgią jamy brzusznej lub klatki piersiowej.

16 Odstawiając acenokumarol lub warfarynę, należy: wykonać pomiar INR na 24 godziny przed zabiegiem, gdy INR wynosi >1,5, powinno się odczekać dodatkowy dzień lub podać doustnie małą dawkę (1 2 mg) witaminy K, ponownie włączyć leki przeciwzakrzepowe po zabiegu (przy zadowalającej hemostazie miejscowej) zwykle po upływie godzin (najwcześniej 12 h po zabiegu), witaminę K zastosować jednocześnie z heparyną (zwykle HDCz) do czasu, gdy 2 kolejne wyniki INR wykażą właściwą antykoagulację; zazwyczaj trwa to około 5 dni.

17 TERAPIA POMOSTOWA Stosowana jest tylko u pacjentów: z dużym ryzykiem krwawienia, dużym ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych. W terapii stosuje się heparynę drobnocząsteczkową (HDCz), wstrzykiwaną podskórnie (zaleca się ostatnią dawkę na 24 godziny przed zabiegiem, kolejna dawka po godzinach). Heparyna niefrakcjonowana, podawana dożylnie, stosowana jest rzadziej (należy przerwać na 4 6 godzin przed zabiegiem).

18 PRAKTYCZNE WSKAZÓWKI DLA STOMATOLOGÓW I LEKARZY OPIEKUJĄCYCH SIĘ CHORYMI LECZONYMI PRZECIWZAKRZEPOWO Zaleca się planowanie zabiegu na początku tygodnia, aby zapewnić czas w dni robocze na ewentualne postępowanie w razie powikłań miejscowych, najczęściej występujących w ciągu pierwszych godzin.

19 1. Zawsze należy zapytać pacjenta przed zabiegiem, jakie leki przyjmuje: koniecznie wymienić najczęstsze nazwy handlowe leków przeciwkrzepliwych Acenocumarol, Sintrom, Warfin, Clexane Fraxiparyna, Flexod Dodatkowo, zawsze należy zapytać, czy pacjent ma zwiększoną skłonność do krwawień (np. pacjent z hemofilią, niedokrwistości, inne skazy krwotoczne). Z doświadczeń wynika, że nawet 40% pacjentów przyjmujących Sintrom, Acenokumarol lub Warfin na pytanie Czy stosuje Pan/Pani lek przeciwzakrzepowy?, odpowie przecząco!

20 2. Nie odstawiać leku przeciwzakrzepowego przed rozległym zabiegiem stomatologicznym i z dużym ryzykiem krwawienia bez stosowania terapii pomostowej, jeśli ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest duże: u chorego ze sztuczną zastawką w ujściu mitralnym, z reumatyczną chorobą zastawkową serca, z migotaniem przedsionków współistniejącym z nadciśnieniem tętniczym, z niewydolnością serca lub z cukrzycą, po udarze niedokrwiennym mózgu bądź u chorego po zatorze tętnicy płucnej w pierwszych 3 miesiącach.

21 3. Nie odstawiać antagonistów witaminy K u chorego przewlekle leczonego przeciwkrzepliwie, jeśli zabieg stomatologiczny jest niewielki, a aktualny wynik INR mieści w przedziale 2,0 3,0. Należy zastosować dodatkowe metody poprawy hemostazy miejscowej, zwłaszcza kwas traneksamowy na opatrunek i do płukania jamy ustnej. Nie należy wykonywać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych u chorych, u których aktualny INR jest 4.

22 4. Nie odstawiać z powodu zabiegu stomatologicznego ASA ani klopidogrelu lub prasugrelu u chorego wymagającego takiej terapii. Powinno się odłożyć zabieg, jeśli to możliwe: na co najmniej 3 6 miesięcy od ostrego incydentu wieńcowego (zawału serca), na 12 miesięcy od wszczepienia stentu uwalniającego lek, na 3 miesiące od wszczepienia stentu standardowego.

23 5. Jeśli istnieje wątpliwość, jak postępować z pacjentem leczonym przeciwzakrzepowo i są obawy co do możliwych powikłań krwotocznych, należy skierować pacjenta do specjalistycznego ośrodka stomatologicznego.

24 MIEJSCOWE SPOSOBY OGRANICZANIA KRWAWIENIA Zaleca się: znieczulenie miejscowe w postaci nasiękowej lub iniekcji, najlepiej z użyciem leku obkurczającego naczynia krwionośne, zwykle adrenaliny (przeciwskazane znieczulenie przewodowe), podanie na 5-10 minut przed zabiegiem 5 ml doustnie kwasu traneksamowego i kontynuację przez 2 dni 3-4 x dziennie, zastosowanie gąbek żelatynowych, kolagenowych, fibrynowych, absorbowalnych opatrunków hemostatycznych i periodontycznych, zakładanie szwów wchłanialnych; jeśli to wskazane, można użyć szwów niewchłanialnych, które się usuwa po upływie 4 7 dni (brak potwierdzeń naukowych dla skuteczności postępowania), zastosowanie w razie bólu leków z wyboru: Tramadol, Naproxen, Ibuprofen, Ketonal

25 ZALECENIA DLA PACJENTÓW zwykle dotyczą także osób nieprzyjmujących leków przeciwzakrzepowych 1. Unikać płukania ust i silnego ssania przez pierwsze 24 godziny. 2. Unikać gorących płynów i twardych pokarmów w pierwszych dniach po zabiegu. 3. Nie naruszać językiem ani żadnym przedmiotem skrzepu w miejscu po ekstrakcji. 4. Unikać żucia tą stroną jamy ustnej, po której wykonano zabieg. 5. Zastosować mocny ucisk w miejsce po ekstrakcji przez minut. 6. Płukanie jamy ustnej 2-4 razy dziennie przez 2 dni po zabiegu: 4,8% roztworem kwasu traneksamowego bez rozcieńczania (roztwór do płukania jamy ustnej po 10 ml Exacyl), 25% roztworem kwasu aminokapronowego Acidum-E.

26 SKIEROWANIE NA KONSULTACJE - wyraźnie określić rodzaj zabiegu - ocenić ryzyko krwawienia - określić czas trwania zabiegu

27 Obecnie coraz większą wagę w leczeniu pacjentów obciążonych kardiologiczne kładzie się na możliwość wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych niż infekcyjnych czy krwotocznych. Według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zabiegi stomatologiczne należą do grupy o małym ryzyku dla chorego i mogą być wykonywane planowo.

28

29 Literatura: * Jolanta Sawicka-Powierza, Alicja Małgorzata Ołtarzewska, Dorota Rogowska-Szadkowska, Sławomir Chlabicz, Stosowanie doustnych antykoagulantów w ramach opieki ambulatoryjnej, Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, 463 * Krzysztof Jankowski, Zuzanna Rymarczyk, Anna Androsz- Kowalska, Przygotowanie chorego leczonego przewlekle lekiem przeciwkrzepliwym i/lub antyagregacyjnym do ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych, Dent. Med. Probl * Agnieszka Kuczaj, Marcin Fudal, Jacek Kasperski, Ewa Nowalany- Kozielska, Pacjent obciążony kardiologicznie w gabinecie stomatologa problem interdyscyplinarny, Kardiologia po Dyplomie 2013, 12(6) * prof. dr hab. med. Anetta Undas, Ekstarkcja zębów u chorego leczonego doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, Medycyna Praktyczna, mat. audiowizualny, marzec 2013 * prof. dr hab. med. Anetta Undas, Leczenie przeciwzakrzepowe a zabiegi stomatologiczne,, Medycyna Praktyczna ( lipiec 2012