INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŒWIADOMA ZGODA NA BADANIE Gastroskopia

Transkrypt

1 ISO ul. Storczykowa 8/10, Toruñ REJESTRACJA TELEFONICZNA: , TELEFON DO PRACOWNI ENDOSKOPOWEJ: REJESTRACJA INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŒWIADOMA ZGODA NA BADANIE Gastroskopia

2 Szanowna Pani! Szanowny Panie! W zwi¹zku z Pana /Pani dolegliwoœciami zalecone zosta³o badanie endoskopowe, umo liwiaj¹ce ocenê stanu górnego odcinka przewodu pokarmowego. Poni sza informacja ma na celu: Pomóc Panu / Pani w przygotowaniu siê do badania; Przybli yæ Panu / Pani przebieg badania; Okreœliæ niewielkie ryzyko zwi¹zanym z tym badaniem; Pomóc Panu / Pani w podjêciu dobrowolnej i œwiadomej zgody na badanie. Przygotowanie do badania W przeci¹gu 8 godzin poprzedzaj¹cych badanie nie nale y jeœæ a do 3 godzin przed badaniem nie nale y piæ. Wczeœniej mo na piæ tylko wodê niegazowan¹. Na czas badania nale y wyj¹æ ruchome protezy. Przebieg badania Przed rozpoczêciem badania na aparat zostanie na³o ony œrodek znieczulaj¹cy w postaci elu lub sprayu. Pozwala to zneutralizowaæ odruchy wymiotne w chwili wprowadzania endoskopu. Mo e pozostaæ po nim uczucie niewielkiego drêtwienia w jamie ustnej. Po przeprowadzeniu wywiadu lekarz mo e podaæ Panu/ Pani do ylnie œrodek uspokajaj¹cy (Midazolam). Jest to lek z grupy krótko dzia³aj¹cych neuroleptyków, dlatego krótki czas po badaniu mo e utrzymywaæ siê uczucie oszo³omienia. W zwi¹zku z tym zabronione jest prowadzenie pojazdów i obs³ugiwanie urz¹dzeñ mechanicznych przez 24 godziny po podaniu leku. Po podaniu Midazolamu pacjent zostaje w pracowni oko³o 0,5-1 godz. Opuszczenie szpitala jest mo liwe tylko w asyœcie doros³ej osoby towarzysz¹cej. Istnieje równie mo liwoœæ przeprowadzenia badania w krótkim znieczuleniu ogólnym w asyœcie zespo³u anestezjologicznego (po uzgodnieniu tej opcji na wizycie kwalifikacyjnej) Badanie bêdzie przeprowadzone w pozycji le ¹cej na lewym boku. Na pocz¹tku bêdzie Pan/Pani poproszony/a o przygiêcie g³owy, zaciœniêcie zêbów na specjalnym ustniku, przez który wprowadzany bêdzie endoskop. 2

3 Z pomoc¹ Ÿród³a œwiat³a i specjalnego uk³adu optycznego oraz miniaturowej kamery video zainstalowanej na koñcówce aparatu bêdzie mo liwe uwidocznienie na ekranie monitora b³ony œluzowej i ocena jej wygl¹du w poszczególnych czêœciach górnego odcinka przewodu pokarmowego (prze³yku, o³¹dka i dwunastnicy). W adnym wypadku nie nale y zaciskaæ ani w ogóle dotykaæ zêbami aparatu! Aktywne prze³ykanie aparatu nie jest konieczne, a wrêcz niezalecane. Do dok³adnej oceny wszystkich czêœci badanych narz¹dów potrzebne jest wprowadzenie (wdmuchanie) przez oddzielny kana³ w aparacie powietrza, co mo e wywo³aæ uczucie niewielkiego wzdêcia i odbijanie. S¹ to zjawiska normalne w trakcie badania i ustêpuj¹ zaraz po jego zakoñczeniu (zwykle usuwa siê nadmiar powietrza poprzez jego odessanie pod koniec badania). Standardowo w czasie badanie pobierane s¹ za pomoc¹ specjalnych szczypczyków wycinki do badania histopatologicznego oraz na test ureazowy, co umo liwia precyzyjne i jednoznaczne postawienie diagnozy. Pobieranie takich wycinków jest zupe³nie niebolesne i ca³kowicie bezpieczne. Najczêœciej badanie trwa od 5- ciu do 10-ciu minut. Badanie pozwala oceniæ czy: b³ona œluzowa jest w normalnym stanie, uleg³a zmianom zapalnym, czy s¹ nad erki, s¹ owrzodzenia s¹ inne zmiany patologiczne jak polipy lub nowotwory. jest obecnoœæ bakterii helicobacter pylori. Mo liwoœæ ryzyka Wysokiej jakoœci sprzêt oraz du e doœwiadczenie, jakimi dysponujemy w Szpitalu Specjalistycznym MATOPAT pozwala na unikniêcie wiêkszoœci teoretycznie rozwa anych i zdarzaj¹cych siê rzadko powik³añ. Badanie o³¹dka nale y do badañ o niskim ryzyku powik³añ. Komplikacje zdarzaj¹ siê statystycznie raz na kilka tysiêcy badañ. Nale ¹ do nich: 3

4 skaleczenia b³ony œluzowej i mechaniczne uszkodzenia badanego narz¹du zaburzenia ze strony uk³adu sercowo- naczyniowego (zaburzenia rytmu serca, zaostrzenie w przebiegu choroby niedokrwiennej serca i zwi¹zane z tym bóle d³awicowe). reakcje uczuleniowe na u yte œrodki znieczulaj¹ce zaburzenia zwi¹zane ze spadkiem wymiany tlenowej w organizmie. Po badaniu Wiêkszoœæ zmian w prze³yku, o³¹dku i dwunastnicy bêdzie dziêki temu badaniu rozpoznana, co umo liwi wdro enie w³aœciwego leczenia. Oczekiwanie na wynik badania histo-patologicznego pobranych wycinków mo e trwaæ do 14 dni. Zaraz po badaniu (lub nawet w jego trakcie) mo liwa jest szybka ocena obecnoœci bakterii Helicobacter pylori w o³¹dku w tzw. teœcie urazowym. Je eli lekarz zdecydowa³ siê na jego wykonanie wynik otrzymujecie Pañstwo razem z opisem badania. W zwi¹zku ze znieczuleniem gard³a mog¹ wyst¹piæ trudnoœci w po³ykaniu, nale y mieæ na wzglêdzie mo liwoœæ zach³yœniêcia, dlatego do 30 min po badaniu nie wolno piæ, do 60 min nie wolno jeœæ. Do koñca dnia nale y przyjmowaæ p³yny i pokarmy o temperaturze pokojow¹ lub ni szej. Przez kilka godzin nale y jeœæ ostro nie i powoli. Dodatkowe mo liwoœci jakie stwarza endoskopia Za pomoc¹ endoskopu mo na wykonywaæ zabiegi terapeutyczne takie jak: sklerotyzacja lub ligacja za pomoc¹ opasek gumowych ylaków prze³yku, rozszerzanie zwê eñ prze³yku, usuwanie cia³ obcych, hamowanie krwawieñ z wrzodów lub z ylaków prze³yku), usuwanie polipów kleszczami endoskopowymi lub specjaln¹ pêtl¹ diatermiczn¹, Zabiegi te, ich potrzeba i znaczenie oraz zwi¹zane z nimi ryzyko powik³añ, bêd¹ z Pañstwem w razie potrzeby ich przeprowadzenia, dok³adnie wyjaœniane. 4

5 Informacje o pacjencie Dla pe³nego bezpieczeñstwa przeprowadzenia badania prosimy o podanie zarówno w rozmowie z lekarzem jak i przez zaznaczenie w niniejszym dokumencie, informacji o istotnych chorobach: zaburzenia krzepniêcia krwi, sk³onnoœæ do krwawieñ; TAK NIE czy stosowane s¹: leki p/krzepliwe np.: warfaryna /WARFIN/, acenocumarol /SINTROM/, rivaroksaban /XARELTO/, dabigatran/pradaxa/, apiksaban /ELIQUIS/ lub p./p³ytkowe np.: kwas acetylosalicylowy /POLOCARD, ACARD, BESTPIRYN, ASPIRYNA,ACESAN/, klopidogrel /ZYLLT, PLAVIX,AREPLEX,PLAVOCORIN, CLOPIDOGREL, CARDER,CLOPIDIX/, prasugrel /EFIENT/ TAK NIE czy wystêpuje alergia lub zdarza³y siê uczulenia na leki (antybiotyki, leki przeciw bólowe) TAK NIE (je eli tak to na które?)... czy wystêpuj¹ choroby serca, uk³adu kr¹ enia lub uk³adu oddechowego TAK NIE (je eli tak to jakie?)... czy wszczepiono sztuczne zastawki serca, stymulatory/defibrylatory serca, protezy naczyniowe (prosimy napisaæ) czy wystêpuj¹ jakiekolwiek inne okolicznoœci mog¹ce byæ utrudnieniem w wykonaniu planowanego badania (je eli tak to jakie?)... 5

6 Zgoda pacjenta W pe³ni zrozumia³am/zrozumia³em informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem. Zapewniono mi nieograniczone mo liwoœci zadawania pytañ i na wszystkie udzielono mi odpowiedzi i wyjaœnieñ w sposób satysfakcjonuj¹cy. Po zapoznaniu siê z treœci¹ tego formularza i rozmowie wyjaœniaj¹cej z dr...spe³nione zosta³y wszelkie moje wymagania co do informacji na temat: rozpoznania wskazañ do wykonania badania proponowanych oraz alternatywnych metod diagnostycznych i leczniczych daj¹cych siê przewidzieæ nastêpstw zastosowania tych metod lub ich zaniechania spodziewanych wyników badania Znane mi s¹ mo liwe powik³ania zwi¹zane z tym badaniem. Nie mam wiêcej pytañ ani adnych w¹tpliwoœci. Dobrowolnie wyra am zgodê na przeprowadzenie proponowanego badania Data Podpis pacjenta Podpis lekarza udzielaj¹cego informacji Oœwiadczenie pacjentki Oœwiadczam, e nie jestem w ci¹ y Data Podpis pacjentki 6

7 Polipektomia gastroskopowa Na ca³ej d³ugoœci przewodu pokarmowego mog¹ wystêpowaæ polipy. Polip jest to ka de uwypuklenie b³ony œluzowej do œwiat³a przewodu pokarmowego. Polipy s¹ ró nego kszta³tu, wielkoœci oraz ró nej budowy histopatologicznej. Na pod³o u niektórych polipów (np. gruczolaków) mog¹ rozwijaæ siê nowotwory. W zwi¹zku z tym, ka dego polipa nale y usun¹æ i wys³aæ do badania histopatologicznego. Zabieg usuwania polipa to polipektomia. Polipy usuwane s¹ przy pomocy ró nych narzêdzi: - biopsyjnych kleszczy endoskopowych, - pêtli diatermicznej z u yciem pr¹du, - pêtli diatermicznej bez u ycia pr¹du. O wyborze narzêdzi decyduje lekarz wykonuj¹cy badanie w zale noœci od wielkoœci, kszta³tu i charakteru oraz umiejscowienia polipa. Nie wszystkie polipy mog¹ byæ usuwane w warunkach ambulatoryjnych. Czêœæ z nich szczególnie du e polipy czy p³askie, tzw. dywanowe s¹ usuwane specjalnymi technikami w warunkach hospitalizacji. Mo liwe komplikacje Polipektomia niesie za sob¹ ryzyko powik³añ. Nale ¹ do nich: 1. Perforacja czyli przebicie œciany górnego odcinka przewodu pokarmowego wystêpuje w 0,1% przypadków polipektomii gastroskopowych. 2. Krwawienie wystêpuje w 1,3% polipektomii gastroskopowych. 3. Zespó³ po polipektomii zwi¹zany z termicznym oparzeniem œciany wystêpuje w 1% polipektomii gastroskopowych. Zgoda na polipektomiê Dobrowolnie zgadzam siê równie na ewentualn¹ polipectomiê endoskopow¹. Zosta³em poinformowany o charakterze zabiegu, jego przebiegu i ewentualnych powik³aniach oraz zwi¹zanej z nim dodatkowej op³acie Data Podpis pacjenta Podpis lekarza udzielaj¹cego informacji 7

8 PERSONEL MEDYCZNY PRACOWNI ENDOSKOPOWEJ SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO MATPAT Lekarz Magdalena Kaczmarek-Talkowska; specjalista chorób dzieciêcych, gastroenterolog Lekarz Izabela Winczakiewicz-Rachowska, specjalista chorób zakaÿnych Dr n med. Joanna G¹siorowska, spec. chorób dzieciêcych, spec. gastroenterolog mgr Ma³gorzata Maci¹g - pielêgniarka endoskopowa, specjalista pielêgniarstwa zachowawczego mgr Gra yna Makuracka - pielêgniarka endoskopowa, specjalista pielêgniarstwa pediatrycznego CENNIK BADAÑ Videogastroskopia (w cenie wliczone jest badanie + test ureazowy na H.pylori + badanie histopatologiczne) ,00z³ Videokolonoskopia (w cenie wliczone jest badanie + badanie histopatologiczne) ,00z³ Sigmoidoskopia (w cenie wliczone jest badanie histopatologiczne) ,00z³ Polipektomia endoskopowa ( dotyczy zarówno kolonoskopii jak i gastroskopii, cena obejmuje wykonanie badania wraz z usuniêciem polipów) ,00z³ Znieczulenie do badania ,00z³ Inf EG/ Data aktualizacji: r.