MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.28.2012 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 23 sierpnia 2012 r. w Gminnym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Kętach, ul. Sobieskiego 45, 32-650 Kęty. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Barbara Gąsior, starszy inspektor Elżbieta Bielaszka na podstawie upoważnienia nr 35/12 z dnia 22 sierpnia 2012 r. wydanego przez Zastępcę Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie - należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kętach. 2. Przedsiębiorstwie - należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Zespół Przychodni i Ośrodków Zdrowia. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego ze szczególnym uwzględnieniem opieki całodobowej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 marca 2011 r. do dnia kontroli. Kontrola została przeprowadzona i zakończona 23 sierpnia 2012 r. Informacji w czasie kontroli udzielał: Dyrektor Przedsiębiorstwa Krzysztof Fert, Przełożona Pielęgniarek Teresa Chuchała, Kierownik Kadr i Organizacji Joanna Żurek. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem 000000006167 do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i ma zarejestrowaną komórkę organizacyjną pod nazwą: Poradnia Opieki Całodobowej, z datą rozpoczęcia działalności 1 lipca 2009 r. Księga rejestrowa zawiera wpis nazwy przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kętach, a faktycznie Podmiot udziela świadczeń zdrowotnych w Przedsiębiorstwie pod nazwą Zespół Przychodni i Ośrodków Zdrowia, które posiada REGON: 357029926-00029. Ustalenia szczegółowe: 1. Podmiot posiada Statut wprowadzony Uchwałą Nr XXI/208/2012 Rady Miejskiej w Kętach z 25 maja 2012 r. Celem działalności Przedsiębiorstwa określonym w Statucie jest podejmowanie działań służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia poprzez zapewnienie ambulatoryjnej podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej.
Zadaniem przedsiębiorstwa jest m.in. udzielanie porad lekarskich oraz wykonywanie świadczeń lekarskich, pielęgniarskich w warunkach ambulatoryjnych i w domu chorego w ramach opieki całodobowej. Zgodnie ze Statutem w Strukturze organizacyjnej w jednostce pod nazwą: Przychodnia Zdrowia w Kętach funkcjonuje komórka organizacyjna pod nazwą: Poradnia opieki całodobowej. Statut Podmiotu nie zawiera wpisu aktualnej nazwy przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego tj. Zespół Przychodni i Ośrodków Zdrowia. 2. Podmiot posiada Regulamin organizacyjny wprowadzony 15 czerwca 2012 r. zarządzeniem nr D/0147-6/2012 Dyrektora zawierający wpis aktualnie funkcjonujących komórek organizacyjnych w Przedsiębiorstwie, natomiast nie zawiera wpisu aktualnej nazwy przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: Zespół Przychodni i Ośrodków Zdrowia. 3. W trakcie kontroli przedstawiono Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Oświęcimiu znak: PSE-ONNZ-434-12-1/08/1889 z 27 maja 2008 r., stwierdzające, że pomieszczenia i urządzenia Podmiotu spełniają wymagania sanitarno higieniczne określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 z późn. zm.) pod warunkiem realizacji programu dostosowawczego. Poinformowano o konieczności uzyskania opinii właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej, że pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. Nr 0, poz. 739), a następnie złożenie jej do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą do końca grudnia 2012 r. 4. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej zawarto z PZU S. A. (Polisa SA 0011608 na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2011 r. oraz Polisa SA 0055076 na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2012 r.). Aktualna polisa OC została złożona 17 sierpnia 2012 r. wnioskiem o wpis zmian w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 5. Przedsiębiorstwo udziela świadczeń z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w budynku będącym własnością Gminy Kęty, na podstawie umowy użyczenia na okres od 22 listopada 1999 r. na czas nieokreślony (Akt notarialny Repertorium A numer 5466/1999). Pomieszczenia, w których udzielanie są świadczenia zdrowotne z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, mieszczą się na parterze budynku, w których skład wchodzą: 1 gabinet lekarsko-zabiegowy, połączony z gabinetem pielęgniarskim, pokój socjalny dla lekarza, pokój socjalny dla pielęgniarek, WC dla pacjentów oraz poczekalnia wspólna dla wszystkich pomieszczeń. 6. Podmiot zawarł Umowę Nr 061/100229/POZ/02/2011, wraz z aneksami, z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej na okres od 1 marca 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. Zgodnie z ww. umową Przedsiębiorstwo zabezpiecza świadczenia na obszarze zamieszkania do 50000 osób tj. na terenie miasta Kęty i gmin: Kęty, Osiek i Polanka Wielka. 7. Podmiot zabezpiecza we własnym zakresie badania analityczne i RTG oraz samochód osobowy do przewozu personelu medycznego na wizyty domowe, w związku z czym nie zawarł umów z podwykonawcami. 2
8. Ambulatoryjna wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w kontrolowanym okresie była realizowana własnym środkiem transportu Przedsiębiorstwa (samochód osobowy RENAULT KANGO r. prod. 2005). Ww. pojazd posiada aktualne ubezpieczenie OC. 9. Przy udzielaniu świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w Przedsiębiorstwie wykorzystywany jest własny sprzęt i aparatura medyczna. W trakcie kontroli przedstawiono paszporty techniczne stwierdzające wykonywanie przeglądów okresowych aparatu RTG Philips r. prod. 2001, serwisowany przez producenta (termin następnego przeglądu 1 czerwca 2013 r.) oraz stacjonarnego aparatu EKG r. prod. 2005, którego przeglądy dokonuje Firma Naprawa Sprzętu Elektronicznego Aparatury Medycznej i AGD Stanisław Gawlik z siedzibą w Skoczowie (termin następnego przeglądu 1 sierpnia 2013 r.). 10. Na koniec 2011 r. w Przedsiębiorstwie w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej świadczenia udzielane były przez 6 lekarzy, w tym: 2 specjalistów medycyny rodzinnej i 4 lekarzy innych specjalności oraz 16 pielęgniarek. W okresie od 1 stycznia 2012 r. do dnia kontroli tj. 23 sierpnia 2012 r. zatrudnionych było 5 lekarzy, tj.: 2 specjalistów medycyny rodzinnej i 3 lekarzy innych specjalności oraz 17 pielęgniarek. W skontrolowanych losowo wybranych teczkach osobowych ww. personelu medycznego znajdowały się dokumenty potwierdzające wymagane kwalifikacje zawodowe. 11. W 2011 r. udzielono ogółem 15488 świadczeń, w tym: porad lekarskich osobom w wieku 0-18 r. ż. 2263 ambulatoryjnie; osobom w wieku 19 lat i więcej 4475 ambulatoryjnie i 141 wyjazdowo, a świadczeń pielęgniarskich osobom w wieku 0-18 r. ż. 629 ambulatoryjnie i 16 wyjazdowo; osobom w wieku 19 lat i więcej 6732 ambulatoryjnie i 1232 wyjazdowo. Liczba wydanych skierowań do szpitala (bez SOR) osobom w wieku 0-18 r. ż. i osobom w wieku 19 lat i więcej wyniosła odpowiednio: 36 i 99. Liczba wydanych skierowań do SOR osobom w wieku 0-18 r. ż. i osobom w wieku 19 lat i więcej wyniosła odpowiednio: 8 i 38. W okresie od 1 stycznia 2012 r. do dnia kontroli udzielono ogółem 8202 świadczenia, w tym: porad lekarskich osobom w wieku 0-18 r. ż. 1769 ambulatoryjnie i 0 wyjazdowo; osobom w wieku 19 lat i więcej 3444 ambulatoryjnie i 159 wyjazdowo, a świadczeń pielęgniarskich osobom w wieku 0-18 r. ż. 729 ambulatoryjnie i 0 wyjazdowo; osobom w wieku 19 lat i więcej 4304 ambulatoryjnie i 797 wyjazdowo. Liczba wydanych skierowań do szpitala (bez SOR) osobom w wieku 0-18 r. ż. i osobom w wieku 19 lat i więcej wyniosła odpowiednio: 14 i 51. Liczba wydanych skierowań do SOR osobom w wieku 0-18 r. ż. i osobom w wieku 19 lat i więcej wyniosła odpowiednio: 7 i 21. Przedsiębiorstwo nie prowadzi statystyki w zakresie liczby wydanych: skierowań na badania diagnostyczne i zleceń na transport sanitarny. 12. Nocna i świąteczna ambulatoryjna i wyjazdowa opieka zdrowotna sprawowana jest zgodnie z opracowanymi harmonogramami pracy, tj. od poniedziałku do piątku od godziny 18.00 do 8.00 dnia następnego ambulatoryjnie i wyjazdowo: lekarz i pielęgniarka oraz kierowca, a w soboty, niedziele, święta i dni ustawowo wolne od pracy całodobowo lekarz ambulatoryjnie i wyjazdowo oraz kierowca, a w systemie 12-godzinnym pielęgniarka ambulatoryjnie i wyjazdowo. Świadczenia ambulatoryjne podczas ewentualnego wyjazdu członka zespołu złożonego z lekarza i pielęgniarki do domu chorego zapewnione są przez jedną z osób zespołu, która pozostaje w gotowości w miejscu ich udzielania. 3
13. W Przedsiębiorstwie w ramach nocnej i świątecznej ambulatoryjnej i wyjazdowej opieki zdrowotnej prowadzona jest zbiorcza dokumentacja medyczna tj.: Księga przyjęć lekarskich i wykonanych zabiegów pielęgniarskich (zawierająca wpisy identyfikujące pacjenta, rodzaj udzielonego świadczenia wraz z danymi identyfikującymi osobę udzielającą świadczenia), Księga opieki lekarskiej wyjazdowej, Księga wizyt pielęgniarskich udzielonych w trybie wyjazdowym, Księga raportów wspólna dla lekarzy i pielęgniarek oraz indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona w postaci zleceń lekarskich. Skontrolowana dokumentacja zbiorcza i indywidualna zawiera wymagane dane, identyfikator z aktualną I część systemu kodów resortowych. 14. Transport i unieszkodliwianie odpadów medycznych dla Podmiotu w okresie od 1 lipca 2009 r. do 31 maja 2012 r. realizowało Pogotowie Sanitarno Epidemiologiczne NOWISTA mgr inż. Sergiusz Stanek z siedzibą w Bielsku Białej, na podstawie umowy z 1 lipca 2009 r. wraz z aneksem, a od 1 czerwca 2012 r. do 31 maja 2015 r. usługi te realizują Zakłady Sanitarne w Krakowie, na podstawie umowy z 10 maja 2012 r. 15. Stan techniczny i sanitarny pomieszczeń nie budzi zastrzeżeń sprzątanie realizuje spółka SOLD S.A. z siedzibą w Krakowie na podstawie Umowy nr DT.3421-11/10 z 8 grudnia 2010 r. zawartej na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2012 r. 16. W miejscu ogólnodostępnym umieszczone są informacje dotyczące udzielania świadczeń w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, pomieszczenia są prawidłowo oznakowane. 17. W kontrolowanym okresie do Przedsiębiorstwa wpłynęła skarga pacjenta dotycząca odmowy wizyty domowej lekarza, która przez Dyrektora została rozstrzygnięta polubownie po przeprowadzeniu rozmowy wyjaśniającej z lekarzem i osobą zgłaszającą skargę. 18. Poinformowano o konieczności dopełnienia formalności dotyczących danych rejestrowych wynikających z obowiązujących przepisów i złożenia wniosku o wpis zmian do końca grudnia 2012 r. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora jednostki kontrolowanej stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. W rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonym przez Wojewodę Małopolskiego brak wpisu aktualnej nazwy przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: Zespół Przychodni i Ośrodków Zdrowia. 2. Statut Podmiotu nie zawiera wpisu aktualnej nazwy przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: Zespół Przychodni i Ośrodków Zdrowia. 3. Regulamin organizacyjny Podmiotu nie zawiera wpisu aktualnej nazwy przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: Zespół Przychodni i Ośrodków Zdrowia. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli z datą 23 sierpnia 2012 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. 4
Pouczenie Dyrektorowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został przekazany Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Dyrektora jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących DYREKTOR Starszy Inspektor GMINNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ (-) Barbara Gąsior w Kętach Starszy Inspektor (-) Krzysztof Fert (-) Elżbieta Bielaszka Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej GMINNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ w Kętach 32-650 KĘTY, ul. Sobieskiego 45 tel. 033-845 20 36 fax 033-845 27 12 Regon 357029926 NIP 549-20-23-132 Nr Umowy z NFZ 061/100229 Kęty, dnia 3 października 2012 r. * niepotrzebne skreślić 5