MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.4.2016 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 3 marca 2016 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy, działający pod firmą Stanisław Sas ul. Włodzimierza Podgórca 4, 32-700 Bochnia - przedsiębiorstwie - NZOZ Specjalistyczna Przychodnia Stomatologiczna "SASDENT", ul. Włodzimierza Podgórca 2, 32-700 Bochnia. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor - Elżbieta Bielaszka, starszy inspektor - Barbara Gąsior, na podstawie upoważnienia nr 40/16 z 19 lutego 2016 r., wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy, tj. Stanisław Sas. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, tj.: NZOZ Specjalistyczna Przychodnia Stomatologiczna "SASDENT". Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2015 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 3 marca 2016 r.. Osoby udostępniające materiały i udzielające informacji: Właściciel podmiotu leczniczego Pan Stanisław Sas, Kierownik przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Pani Stanisława Samek-Sas. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1.Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618, z późn. zm.),zwanej w dalszej części protokołu ustawą o działalności leczniczej. 2.Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 1 listopada 2002 r., pod numerem 000000006885. Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie funkcjonuje 1 jednostka organizacyjna pn. NZOZ Specjalistyczna Przychodnia Stomatologiczna "SASDENT", w skład której wchodzi 5 komórek organizacyjnych wykazanych w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, tj.: Specjalistyczna poradnia stomatologiczna, Pracownia protetyki stomatologicznej, Poradnia ortodontyczna, Poradnia chirurgii stomatologicznej i Pracownia rentgenowska, które poddano kontroli.
2. W przedsiębiorstwie udzielane są nieodpłatne świadczenia zdrowotne na podstawie umowy nr 065/4000114/STM/2014/K z 20 czerwca 2014 r. wraz z aneksami o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie chirurgii stomatologicznej i periodontologii, zawartej na okres od 1 lipca 2014 r. do 30 czerwca 2018 r. W przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego udzielane są odpłatne świadczenia zdrowotne w zakresie stomatologii zachowawczej z endodoncją, protetyki, chirurgii stomatologicznej, ortodoncji i rentgenodiagnostyki stomatologicznej. 3. Podmiot posiada regulamin organizacyjny z 2 marca 2014 r. podpisany przez Kierownika przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego W przedstawionym regulaminie stwierdzono, że zapisy dotyczące: nazwy podmiotu leczniczego (brak nazwy podmiotu leczniczego), struktury organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (błędna nazwa komórki organizacyjnej tj. Poradnia stomatologiczna, która w księdze rejestrowej podmiotu leczniczego wpisana jest nazwą Specjalistyczna Poradnia Stomatologiczna), były niezgodne z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Regulamin zawiera zapis, że świadczenia zdrowotne udzielane są odpłatnie z wyjątkiem tych z zakresu chirurgii stomatologicznej (umowa z NFZ), natomiast brak jest zapisu, że świadczenia z tego zakresu udzielane są również odpłatnie. Zapisy regulaminu były niezgodne ze stanem faktycznym w zakresie braku informacji na temat organizacji i zadań poszczególnych jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu jak również warunków współdziałania tych jednostek lub komórek dla zapewnienia sprawnego i efektywnego funkcjonowania podmiotu pod względem diagnostyczno-leczniczym, rehabilitacyjnym, administracyjnogospodarczym jak również braku zapisów dotyczących organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku pobierania opłat. Ponadto przedłożony regulamin zawierał zapisy niezgodne z obowiązującymi przepisami w zakresie informacji na temat udostępniania dokumentacji medycznej podmiotom i organom uprawnionym (określone jest wyłącznie, że za udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentowi opłaty nie są pobierane). Stanowi to naruszenie art. 24 ustawy o działalności leczniczej. 4. Podmiot przedstawił: - postanowienie wydane przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Bochni z 19 września 2002 r. znak PSE.NZ-431-271/a-38 opiniujący pozytywnie obiekt w skład którego wchodzą, m.in.: gabinety stomatologiczne połączone z pracownią stomatologiczną, pomieszczenie sanitarne pacjentów, pomieszczenie socjalno-sanitarne personelu, pomieszczenie pomocnicze, znajdujące się w budynku przeznaczonym na NZOZ zlokalizowany w Bochni przy ul. Podgórca 4, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 września 1992 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 74, pod. 366 z późn. zm.)., - postanowienie wydane przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Bochni z 2 stycznia 2009 r. znak PSE.N.NZ-434-1-35/41/08 stwierdzające, że pomieszczenia i urządzenia przeznaczone na Poradnię Chirurgii Stomatologicznej oraz Pracownię rtg na terenie NZOZ "SASDENT" przy ul. Wł. Podgórca 2 w Bochni, spełniają wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2006 r. nr 213, poz. 1568 z późn. zm.), 2
- decyzję wydaną przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie z 27 sierpnia 2008 r. znak WSE.NNZ.432/294/08 opiniującą pozytywnie projekt ochrony radiologicznej dla gabinetu rentgenowskiego w Poradni Stomatologicznej W związku z 22 ust. 1 pkt.2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi (Dz. U. nr 180 poz. 1325), - decyzję Nr 2/5/09 wydaną przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie z 21 stycznia 2009 r. znak WSE.HR.434/122/08 zadowalającą na uruchomienie i stosowanie stomatologicznego aparatu rtg do zdjęć panoramicznych w Pracowni rtg, zgodnie z art.5 ust.4 i ust.7a ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe (Dz. U. z 2007 r. nr 42, poz.276). 5. Podmiot przedstawił umowę OC zawartą 29 grudnia 2015 r. na okres od 1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2016 r. Przedstawiono potwierdzenie wykonania pełnej kwoty ubezpieczenia na konto ubezpieczyciela. W trakcie kontroli stwierdzono, że podmiot od 2013 r. nie złożył do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą kontynuacji umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, co stanowi naruszenie art. 25 ustawy o działalności leczniczej. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania umowy ubezpieczenia OC nie później niż w terminie 7 dni od dnia jej zawarcia wraz z wnioskiem o wpis zmian. 6. Świadczenia zdrowotne w komórkach organizacyjnych przedsiębiorstwa udzielane są przez: 4 lekarzy dentystów, w tym 1 posiadającego aktualny certyfikat z uprawnieniami inspektora ochrony radiologicznej Typu S w pracowniach stosujących aparaty rtg w celach medycznych (Kierownik przedsiębiorstwa), 1 specjalistę w dziedzinie ortodoncji i 1 specjalistę w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej. Ponadto zatrudniony jest 1 technik dentystyczny, higienistka stomatologiczna i pomoc dentystyczna. W trakcie kontroli stwierdzono: brak dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe personelu medycznego, tj.: brak dokumentu potwierdzającego ukończenie szkoły higienistek stomatologicznych. Powyższe stanowi naruszenie art.17. ustawy o działalności leczniczej. 7. W zakresie przestrzegania przepisów dotyczących używania i utrzymywania wyrobów medycznych stwierdzono brak aktualnych wpisów z wyjątkiem przeglądów w dokumentach potwierdzających sprawność techniczną sprzętu medycznego, wykorzystywanego w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych. Nie przedstawiono paszportu dla 1 aparatu rtg, a w trzech paszportach brak było aktualnych przeglądów technicznych, tj.: rtg stomatologiczny (przegląd 1 kwietnia 2014 r., następne 1 kwietnia 2015 r.), unit stomatologiczny (przegląd 11 lipca 2014 r.), autoklaw parowy (przegląd 14 kwietnia 2015 r.). Powyższe stanowi naruszenie art. 90 ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. nr 107 poz. 679 z późn. zm). 8. Podczas kontroli stwierdzono brak w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych informacji dla pacjentów, dotyczących wysokości opłat za świadczenia, wysokości opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej, co stanowi naruszenie art. 24 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. 9. W trakcie kontroli stwierdzono, że w przedsiębiorstwie podmiotu nie jest prowadzona Księga przyjęć, co stanowi naruszenie 39 pkt.3) lit.a) i 43 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Przedstawiono zbiorczą dokumentację medyczną prowadzoną w wersji papierowej w postaci Księgi Pracowni rentgenowskiej i Księgi Pracowni protetycznej, która zawierała wymagane dane. 3
11. W skontrolowanej indywidualnej dokumentacji medycznej stwierdzono: - w Specjalistycznej poradni stomatologicznej - na 15 losowo wybranych 15 kart stomatologicznych, prowadzonych w wersji papierowej we wszystkich brak było: oznaczenia podmiotu, oznaczenia płci pacjenta, oświadczenia o upoważnieniu do uzyskania dokumentacji ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, oświadczenia o upoważnieniu do uzyskania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą. Ponadto w 5 kartach brak było w oznaczeniu osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego: tytułu zawodowego, uzyskanych specjalizacji, numeru prawa wykonywania zawodu, - w Poradni ortodontycznej - na 10 losowo wybranych Karty choroby, prowadzonych w wersji papierowej we wszystkich brak było: oznaczenia podmiotu, oświadczenia o upoważnieniu do uzyskania dokumentacji ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z ta osoba, oświadczenia o upoważnieniu do uzyskania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą. Przedstawiony w trakcie kontroli identyfikator przedsiębiorstwa nie zawierał nazwy podmiotu leczniczego, a identyfikator komórki organizacyjnej tj. Poradni ortodontycznej nie zawierał nazwy podmiotu leczniczego, natomiast zawierał numer umowy z NFZ, na które to świadczenia nie została zawarta umowa. Powyższe stanowi to naruszenie ww. rozporządzenia. 12. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy o działalności leczniczej. 13. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy o działalności leczniczej treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna wypełniona przez Właściciel podmiotu leczniczego stanowi akta kontroli. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono następujące nieprawidłowości: - niezgodne z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, stanem faktycznym, obowiązującymi przepisami, zapisy regulaminu organizacyjnego w opisanym powyżej zakresie. - niezłożenie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą aktualnej umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, - brak dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe, - brak dokumentu oraz brak aktualnych przeglądów w dokumentach potwierdzających dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną sprzętu medycznego, - brak w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych informacji dla pacjentów, dotyczących wysokości opłat za świadczenia, wysokości opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej, - prowadzenie dokumentacji zbiorczej i indywidualnej niezgodnie z obowiązującymi przepisami, w opisanym powyżej zakresie. 4
Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 3 marca 2016 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy o działalności leczniczej prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do protokołu wniesiono zastrzeżenia/nie wniesiono zastrzeżeń* Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu wręczono Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Właściciela/Kierownika/ jednostki kontrolowanej Kierownik SASDENT Stanisława Samek-Sas lekarz stomatolog Podpisy osób kontrolujących Starszy Inspektor Elżbieta Bielaszka Starszy Inspektor Barbara Gąsior 065/400114 Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej NZOZ Specjalistyczna Przychodnia Stomatologiczna Stanisław Sas SASDENT 32-700 Bochnia, ul. Włodzimierza Podgórca 2 Regon 852524485 NIP 868-113-66-43 nr księgi rej. 000000006885 tel. 14 612 55 37 Bochnia, 4 kwietnia 2016 r. *niepotrzebne skreślić 5