LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Kalkulacja cenowa rec. P odpłatność % Równoważnik leku z ilością w opakowaniu cena jednostkowa leku dla mieszkańca załącznik nr 1A cena jednostkowa leku dla Domu ilość odpłatność opakowań mieszkańca zł odpłatność Domu zł Razem zł a b c d axc=d e bxc=e f d+e=f 1 Ac folicum 5 mg tab 30 R 30 2 Ac folicum 15 mg tab 30 R 30 3 Acard 0,075 g tab 60 100 50 4 Accupro 20 mg tab 30 R 10 5 Acidolac 3 g saszetki 10 100 25 6 Afobam 0,25 mg tab 30 100 10 7 Altacet 1 g tab 6 100 20 8 Altacet 1% 75 g żel 1 100 50 9 Amertil 10 mg tab 20 50 5 10 Amitryptylinum VP 10 mg tab 60 50 20 11 Amizepin 10 mg tab 50 P R 50 12 Amlopin 10 mg tab 30 50 30 13 Amlopin 5 mg tab 30 50 30 14 Amlozek 5 mg tab 30 50 30 15 Amoksiklav 625 mg tab 14 50 50 16 Amoksiklav 1000 mg tab 14 50 50 17 Amotaks 500 mg tab 16 R 50 18 Amotaks 1000 mg tab 16 R 10 19 Apap 500 mg tab 50 100 30 20 Apap 500 mg tab 100 100 10 21 Apap 500 mg tab 200 100 10 22 Apap noc 500 mg tab 50 100 10 23 Apo Rispenid 30 ml krople 1 100 30 24 Apo-Amlo 5 5 mg tab 30 50 4 25 Apo-Indap 2,5 mg tab 30 50 20 26 Aqua pro inj. 5 ml amp 1 30 400 27 Aqua pro inj. 10 ml amp 100 100 3 28 Aqua pro inj. 250 ml butelka 1 100 50 29 Arechin 250 mg tab 30 R 12 30 Arechin 0,25 g tab 60 R 20 31 Areplex 75 mg tab 28 50 10 32 Asamax 500 500 mg tab 100 P 30 20
33 Ascensia Entrust szt paski 50 P R 25 34 Asertin 50 50 mg tab 30 P 30 50 35 Aspargin szt tab 50 100 50 36 Atarax 25 mg tab 25 100 10 37 Atenolol 25 25 mg tab 60 R 20 38 Atoris 10 mg tab 30 30 20 39 Atoris 20 mg tab 30 30 25 40 Atrovent N 20 mcg aer 1 P R 50 41 Augmentin 1000 mg tab 14 50 40 42 Augmentin 625 mg tab 14 50 40 43 Aulin 100 mg tab 30 50 3 44 Avedol 12,5 mg tab 30 P 50 50 45 Avedol 6,25 mg tab 30 P 50 50 46 Axtil 10 mg tab 30 R 40 47 Azopt 1% 10 mg/ml krople 1 P R 24 48 Baclofen 10 mg tab 50 R 60 49 Bemecor 0,1 mg tab 30 R 60 50 Biofuroksym 750 mg fiolka 1 50 5 51 Bioprazol 20 mg kaps 28 30 80 52 Biotropil 1200 mg tab 60 P R 400 53 Biotropil 800 mg tab 60 P R 400 54 Bi-Profenid 150 mg tab 20 30 50 55 Biseptol 480 mg tab 20 50 10 56 Biseptol 960 mg tab 10 50 10 57 Bisocard 10 mg tab 30 R 30 58 Bisocard 5 mg tab 30 R 30 59 Bisoratio 5 5 mg tab 30 R 3 60 Borasol 3% 100 ml butelka 1 100 20 tab musujące 20 100 30 61 Calcium 300 szt 62 Captopril 12,5 mg tab 30 R 12 63 Captopril 25 mg tab 30 R 10 64 Captopril 50 mg tab 30 R 2 65 Cardilopin 5 mg tab 30 R 30 66 Cardin 20 20 mg tab 30 30 20 67 Cardonit prolongatum 40 mg tab 30 R 30 68 Carvediol 12,5 12,5 mg tab 30 50 40 69 Carvediol 6,25 6,25 mg tab 30 50 40
70 Cilan 0,5 mg tab 30 R 1 71 Cinarizinum 25 mg tab 50 100 50 72 Cipronex 250 mg tab 10 50 20 73 Cipronex 500 mg tab 10 50 15 74 Cital 0,02 g tab 30 100 15 75 Clexane 40 mg ampstrz 10 R 5 76 Clexane 60 mg ampstrz 10 R 5 77 Clexane 80 mg ampstrz 10 R 5 78 Clonazepam TZF 2 mg tab 30 P R 20 79 Coaxil 12,5 mg tab 30 P R 25 80 Cogiton 10 10 mg tab 28 P R 30 81 Controloc 20 20 mg tab 28 30 15 82 Cortineff 0,1 % 3 g maść 1 R 1 83 Coxtral 100 mg tab 30 50 10 84 Cutivate 0,05 mg/g maść 1 50 2 85 Deflegamin 30 mg tab 20 100 10 86 Deflegamin 120 ml syrop 1 100 20 87 Depakine Chrono 300 300 mg tab 30 P R 50 88 Depakine Chrono 500 500 mg tab 30 P R 50 89 Depo Medrol 40 mg/ml fiolka 1 30 7 90 Debridat 250 ml syrop 1 100 5 91 Dermazin 1 mg/g krem 1 30 6 92 Dexapolcort 55 ml aer 1 50 1 93 Dexaven 4 mg amp 10 R 3 94 Diaprel MR 30 mg tab 60 P R 12 95 Diaprel retard 80 mg tab 60 P R 12 96 Diaril 1 mg tab 30 P R 12 97 Diaril 2 mg tab 30 P R 12 98 Diaril 4 mg tab 30 P R 10 99 Diazidan 80 mg tab 60 P R 5 100 Diclac 75 mg amp 5 30 40 101 Diclac 50 50 mg tab 50 50 50 102 Diclac 75 Duo 75 mg tab 10 50 40 103 Diclofenac GSK 100 mg czopki 10 50 7 104 Diclofenac GSK 50 mg czopki 10 50 7 105 Dicloratio Uno 150 mg tab 10 50 24 106 Dicortineff 2,5 mg/ml maść 1 50 2 107 Difadol 0,1% 5 ml krople 1 50 10
108 Digoxin 100 mg tab 30 R 40 109 Dilatrend 6,25 mg tab 30 P R 30 110 Diosminex 500 mg tab 60 100 20 111 Diuresin SR 1,5 mg tab 30 50 12 112 Doxar 2 mg tab 30 P R 24 113 Doxycyclinum TZF 100 mg kaps 10 50 10 114 Driptane 5 mg tab 60 30 30 115 Duomox 1000 mg tab 20 R 10 116 Duomox 500 mg tab 20 R 10 117 Duomox 750 mg tab 20 R 10 118 Duracef 1000 mg tab 10 50 1 119 Effox 10 10 mg tab 60 R 12 120 Effox long 50 50 mg tab 30 R 50 121 Effox long 75 75 mg tab 30 R 12 122 Elocom 0,1% 15 g maść 1 50 6 123 Elosone 30 mg/g krem 1 50 6 124 Enarenal 10 mg tab 60 R 20 125 Enarenal 20 mg tab 60 R 20 126 Enarenal 5 mg tab 60 R 30 127 Encorton 1 mg tab 20 P R 5 128 Encorton 5 mg tab 20 P R 40 129 Estazolam 2 mg tab 20 100 150 130 Euphylin CR retard 250 mg tab 30 R 30 131 Euphylin long 200 mg kaps 30 R 30 132 Euphylin long 300 mg kaps 30 R 30 133 Euthyrox 100 100 mg tab 50 P R 30 134 Euthyrox 125 125 mg tab 50 P R 6 135 Euthyrox 25 25 mg tab 50 P R 24 136 Euthyrox 50 50 mg tab 50 P R 40 137 Euthyrox 75 75 mg tab 50 P R 24 138 Exelon 3 mg tab 28 30 7 139 Exelon 6 mg tab 28 30 7 140 Famogast 20 mg tab 30 R 6 141 Febrofen 200 mg tab 20 30 12 142 Ferrum lek 0,1 g tab 30 100 30 143 Flonidan 10 mg tab 30 50 12 144 Fluanxol 0,5 mg tab 50 P R 12 145 Flumycon 50 mg kaps 14 30 4
146 Foradil 0,012 mg kaps 60 P R 10 147 Forcid 625 625 mg tab 14 50 12 148 Fraxiparina 0,4 ml ampstrz 10 R 10 149 Fraxiparina 0,3 ml ampstrz 10 R 6 150 Fraxiparina 0,6 ml ampstrz 10 R 15 151 Fraxiparina 0,8 ml ampstrz 10 R 15 152 Fraxodi 0,6 ml ampstrz 10 R 15 153 Furaginum 50 mg tab 30 50 30 154 Furosemidum 40 mg tab 30 R 30 155 Gasec 20 Gastrocaps 20 mg kaps 28 30 6 156 Gastrolit szt sasz 15 R 6 157 Gentamycin 40 mg amp 10 50 4 158 Gentamycin 80 mg amp 10 50 4 159 Glibetic 1 1 mg tab 30 P R 10 160 Glibetic 2 2 mg tab 30 P R 12 161 GlimeHexal 1 1 mg tab 30 P R 12 162 Glucobay 100 mg tab 30 P R 24 163 Glucophage 500 mg tab 30 P R 24 164 Glucosense szt paski 50 P R 5 165 Glukoza 10% 10 ml amp 10 100 2 166 Glukoza 20% 10 ml amp 10 30 2 167 Glukoza 40% 10 ml amp 10 100 2 168 Glukoza 5% 250 ml butelka 1 100 50 169 Haloperidol 1 mg tab 40 50 100 170 Helicid 20 20 mg kaps 28 30 100 171 Hemofer krople 10 ml krople 1 100 10 172 Hemofer prolongatum szt tab 30 100 20 173 Heviran 200 mg tab 30 50 12 174 Heviran 400 mg tab 30 50 5 175 Hydrochlorotiazid 12,5 mg tab 30 R 12 176 Hydrochlorotiazid 25 mg tab 30 R 10 177 Hydrocotisonum 1 % 15 g krem 1 50 6 178 Hydroxyzyna 25 mg tab 30 100 30 179 Hydroxyzyna 10 mg tab 30 100 30 180 Hydroxyzyna 250 ml syrop 1 100 40 181 Ibuprom 200 mg tab 96 100 30 182 Ibuprom zatoki 200+30 mg tab 50 100 25 183 Indapen 2,5 mg tab 20 50 10
184 Indix SR 1,5 mg tab 30 50 15 185 Inhibace 1 mg tab 30 R 6 186 Inhibace 2,5 mg tab 28 R 24 187 Inhibace 5 mg tab 28 R 15 188 Inhibace 1 mg tab 30 P R 10 189 Ins Actrapid Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 50 190 Ins Gensulin M 30 100 jm/ml wkł 5 P R 50 191 Ins Gensulin M 50 100 jm/ml wkł 5 P R 50 192 Ins Gensulin N 100 jm/ml wkł 5 P R 50 193 Ins Gensulin R 100 jm/ml wkł 5 P R 50 194 Ins Humalog MIX 25 100 jm/ml wkł 5 P R 20 195 Ins Humalog MIX 50 100 jm/ml wkł 5 P R 2 196 Ins Humulin M 3 100 jm/ml wkł 5 P R 24 197 Ins Humulin N 100 jm/ml wkł 5 P R 50 198 Ins Mixtard 30 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 60 199 Ins Mixtard 40 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 50 200 Ins Mixtard 50 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 10 201 Ins NovoMix 30 Penfi 100 jm/ml wkł 5 P R 10 202 Ins Novorapid 100 jm/ml wkł 5 P R 50 203 IPP 20 mg tab 28 30 15 204 Ipres long 1,5 mg tab 30 50 10 205 Isoptin SR 120 mg tab 40 R 30 206 Isoptin SR-E 240 240 mg tab 20 R 10 207 Kalipoz prol. 750 mg tab 60 R 50 208 Kalium effervescens 5 g sasz 12 50 10 209 Kamiren 4 mg tab 30 P R 10 210 Keflex 500 mg kaps 12 50 6 211 Ketokonazol 200 mg tab 10 50 20 212 Ketonal 50 mg/ml amp 10 30 10 213 Ketonal 50 mg tab 24 30 50 214 Ketonal 2,5% 100 g żel 1 100 20 215 Ketonal forte 100 mg tab 30 30 60 216 Ketores 100 mg kaps 20 30 2 217 Ketrel 100 mg tab 60 P R 30 218 Ketrel 25 mg tab 30 P R 30 219 Klarmin 250 mg tab 14 50 6 220 Klarmin 500 mg tab 14 50 6 221 Lacidofil szt kaps 60 100 20
222 Laticort 0,1% 15 g krem 1 50 12 223 Laticort 0,1% 20 ml lotio 1 50 12 224 Lerivon 10 mg tab 30 P 30 40 225 Lerivon 30 mg tab 30 P R 40 226 Lerivon 60 mg tab 30 P R 30 227 Letrox 150 150 mg tab 50 P R 12 228 Letrox 25 25 mg tab 50 P R 24 229 Letrox 50 50 mg tab 50 P R 24 230 Lisinoratio 10 10 mg tab 30 R 10 231 Lisinoratio 20 20 mg tab 30 R 10 232 Loperamid WZF 2 mg tab 30 30 12 233 Lorafen 1 mg tab 25 100 50 234 Loratan 10 mg kaps 15 50 6 235 Lorista 50 mg tab 28 50 24 236 Losartic 50 mg tab 28 50 10 237 Lozap 50 50 mg tab 30 50 24 238 Madopar 125 125 mg tab 100 P R 60 239 Madopar 250 250 mg tab 100 P R 60 240 Madopar 62,5 62,5 mg tab 100 P R 12 241 Madopar HBS 125 mg kaps 100 P R 60 242 Majamil 50 mg tab 20 50 15 243 Majamil prolongatum 100 mg tab 20 50 30 244 Maść cholesterolowa 250 g maść 1 100 100 245 Maść z witaminą A 30 g maść 1 100 60 246 Mecortolon 0,5% 10 g krem 1 50 2 247 Memotropil 1200 mg tab 60 P R 680 248 Metazydyna 0,02 g tab 60 100 20 249 Metformax 500 500 mg tab 30 P R 80 250 Metformax 850 850 mg tab 30 P R 50 251 Metizol 5 mg tab 50 R 1 252 Metocard 50 mg tab 30 R 30 253 Metoclopramidum 10 mg tab 50 R 24 254 Metoprolol 50 mg tab 30 R 24 255 Metronidazol 1% 10 mg/g żel 1 50 5 256 Metronidazol 1% 10 mg/g krem 1 50 12 257 Miansemerck 10 10 mg tab 30 30 36 258 Milurit 300 mg tab 30 R 20 259 Mirtor 0,03 g tab 30 100 15
260 Mononit 10 10 mg tab 60 R 12 261 Mononit 20 20 mg tab 60 R 36 262 Mononit 40 40 mg tab 30 R 10 263 Mononit 60 60 mg tab 30 R 5 264 Mucosolvan 30 mg/5ml syrop 1 100 10 265 NaCl 0,9% 10 ml amp 1 100 150 266 NaCl 0,9% 250 ml butelka 1 100 100 267 NaCl 0,9% 500 ml butelka 1 100 50 268 NaCl 10% 10 ml amp 100 30 1 269 Naclofen Duo 75 mg kaps 20 50 4 270 Naklofen 75 mg amp 5 50 12 271 Naproxen 250 mg tab 50 50 24 272 Naproxen 500 mg tab 20 50 2 273 Naproxen 1,2% 50 g żel 1 100 50 274 Nasen 0,01 g tab 20 100 50 275 Neurotop retard 300 mg tab 50 P R 10 276 Nimesil 0,1 g sasz 30 50 60 277 Nitrendypina 10 mg tab 30 R 36 278 Nitroglicerynum 0,5 mg tab 20 R 4 279 No spa ampułki 20 mg/ml amp 5 50 5 280 No spa forte 80 mg tab 20 50 30 281 Nolicin 400 mg tab 20 50 10 282 Nolpaza 20 20 mg tab 28 30 10 283 Nolpaza 40 40 mg tab 28 30 10 284 Octanisept 1000 ml płyn 1 100 50 285 Oftensin 0,5% 5 ml krople 1 P R 12 286 Olfen 75 mg amp 5 30 12 287 Olfen SR 75 75 mg tab 30 50 6 288 Omeprazol EGIS 20 mg kaps 14 30 12 289 Optium Xido szt paski 50 P R 5 290 Ortanol 20 mg kaps 28 30 36 291 Ostemax 70 comfort 70 mg tab 4 30 3 292 Ostenil 70 70 mg tab 4 P 30 3 293 Ostolek 70 mg tab 4 P 30 40 294 Oxodil 0,012 mg kaps 60 P R 15 295 Pentaerythritol compo20+0,5 mg tab 20 100 20 296 Pernazinum 25 mg tab 20 P R 30 297 Piramil 2,5 2,5 mg mg 30 R 8
298 Piramil 5 5 mg tab 30 R 12 299 Płyn PWE 250 ml butelka 1 100 50 300 Polocard 150 mg tab 60 100 30 301 Polopiryna S 300 mg tab 20 100 30 302 Polprazol 20 mg kaps 14 30 40 303 Polpril 5 mg kaps 28 R 10 304 Poltram 100 mg amp 5 50 10 305 Poltram 50 mg kaps 20 50 15 306 Poltram 0,1 g/ml krople 1 50 10 307 Poltram 50 50 mg amp 5 50 10 308 Poltram retard 100 mg tab 10 50 20 309 Prazol 20 mg kaps 28 30 12 310 Prenessa 4 mg tab 30 R 20 311 Prestarium 5 mg tab 30 R 20 312 Profenid 0,05 g/ml amp 10 30 6 313 Promazyna 25 mg tab 60 100 50 314 Promazyna 50 mg tab 60 100 50 315 Promazyna 100 mg tab 60 100 30 316 Propranolol 10 mg tab 50 R 4 317 Propranolol 40 mg tab 50 R 4 318 Proxacin 500 500 mg tab 10 50 6 319 Pulmicort 100 mg aer 1 P R 20 320 Pyoctanina roztwór sp 20 ml butelka 1 10 321 Pyoctanina roztwór w 20 ml butelka 1 10 322 Ramicor 2,5 mg kaps 30 R 20 323 Ramicor 5 mg kaps 30 R 20 324 Ranigast 150 150 mg tab 60 R 24 325 Rawel SR 1,5 mg tab 30 50 10 326 Refastin 100 mg tab 20 30 10 327 Relanium 10 mg amp 5 100 10 328 Relanium 2 mg tab 20 100 20 329 Relanium 5 mg tab 20 100 20 330 Renazol 15 mg kaps 28 100 12 331 Rifampicyna TZF 300 mg kaps 100 P R 5 332 Rispolept 1 mg tab 20 P R 40 333 Rispolept 2 mg tab 20 P R 10 334 Rivanol 100 mg tab 5 100 20 335 Rivostigmina Teva 1,5 g tab 56 100 5
336 Rytmonorm 150 150 mg tab 20 R 12 337 Selerin 5 mg tab 60 P R 24 338 Sensor Elektrodes APD szt paski 50 P R 5 339 Serewent 120 dawek 0,025 mg/d aer 1 P R 6 340 Serewent Dysk 60 da 0,05 mg/d dysk 1 P R 24 341 Simvacard 10 10 mg tab 28 30 5 342 Simvacard 20 20 mg tab 28 30 20 343 SimvaHEXAL 10 10 mg tab 30 30 20 344 SimvaHEXAL 40 40 mg tab 30 30 20 345 Simvasterol 10 mg tab 28 30 10 346 Simvasterol 40 mg tab 28 30 10 347 Siofor 500 500 mg tab 30 P R 5 348 Siofor 850 850 mg tab 30 P R 5 349 Smecta szt sasz 30 100 30 350 Sora Forte szt szampon 1 100 6 351 Sorbonit 10 mg tab 60 R 30 352 Sorbonit prol 0,02 g tab 40 R 20 353 Sortis 40 mg tab 14 30 24 354 Spiriva + aparat 18 mg kaps 30 P R 6 355 Spironol 25 mg tab 20 50 50 356 Spironol 100 100 mg tab 20 50 24 357 Spirytus salicylowy 100 g butelka 1 100 100 358 Staveran 40 mg tab 20 R 80 359 Staveran 80 mg tab 20 R 30 360 Sulpiryd 100 mg kaps 24 P R 6 361 Tegretol CR 200 200 mg tab 50 P R 24 362 Tegretol CR 400 400 mg tab 30 P R 24 363 Tertensif SR 1,5 mg tab 30 50 36 364 Theovent 300 300 mg tab 50 R 30 365 Thiocodin 10 mg tab 10 100 25 366 Tialorid 50 mg tab 50 50 40 367 Tialorid mite 25 mg tab 50 50 40 368 Ticlo 250 mg tab 20 50 10 369 Tisercin 25 mg tab 50 P R 36 370 Tolperis 50 mg tab 30 100 80 371 Torvacard 20 20 mg tab 30 30 10 372 Torvalipin 10 10 mg tab 30 30 10 373 Tramadol 50 mg tab 20 30 6
374 Tramal 0,1 g/ml amp 5 50 5 375 Tramal 50 mg kaps 20 50 50 376 Tramal 50 mg/ml amp 5 50 5 377 Tramal 10 ml krople 1 50 8 378 Tramal ret 200 mg tab 10 50 10 379 Tramal ret 100 mg tab 10 50 30 380 Tribux 100 mg tab 30 100 10 381 Tribux 100 mg tab 60 100 5 382 Tritace 10 10 mg tab 28 R 36 383 Tritace 2,5 2,5 mg tab 28 R 10 384 Tritace 5 5 mg tab 28 R 10 385 Trusopt 2% 5 ml krople 1 P R 24 386 Tulip 10 mg tab 30 30 12 387 Tulip 20 mg tab 30 30 12 388 Urinal szt kaps 30 100 10 389 Vasilip 20 mg tab 28 30 36 390 Vastan 10 mg tab 28 30 12 391 Ventolin 0,1 mg/d aer 1 R 12 392 Verospiron 100 mg kaps 30 50 36 393 Verospiron 25 mg tab 20 50 40 394 Vilpin 10 mg tab 30 50 6 395 Virlix 10 mg tab 20 50 3 396 Vitaminum B12 1000 mg amp 5 30 6 397 Vitaminum PP 50 mg tab 20 50 5 398 Vitaminum PP 200 mg tab 20 50 12 399 Vitaral szt tab 60 100 10 400 Vivace 10 10 mg tab 30 R 5 401 Vivace 2,5 2,5 mg tab 30 R 10 402 Vivace 5 5 mg tab 30 R 12 403 Vivacor 12,5 mg tab 30 P R 12 404 Vivacor 6,25 mg tab 30 P R 12 405 Xalantan 2,5 ml krople 1 P R 5 406 Zalasta 10 mg kaps 28 P R 12 407 Zalasta 5 mg kaps 28 P R 5 408 Zinacef 750 mg fiolka 10 50 2 409 Zinnat 500 mg tab 10 50 6 410 Zolaxa 5 mg tab 30 P R 10 411 Zotral 50 mg tab 28 30 15
412 Zyllt 75 mg tab 28 P 50 36 413 Zyrtec 10 mg tab 20 50 10 suma cen z poszczególnych pozycji: Cena netto łącznie: Podatek Vat Cena brutto łącznie: podpis i pieczęć wykonawcy