Anna Seredyńska MECHANIZMY obronne w DIAGNOZIE psychodynamicznej I pedagogicznej

Anna Seredyńska MECHANIZMY obronne w DIAGNOZIE psychodynamicznej I pedagogicznej Akademia Ignatianum Wydawnictwo WAM KRAKÓW 2015

Akademia Ignatianum w Krakowie, 2015 ul. Kopernika 26 31-501 Kraków tel. 12 39 99 620 wydawnictwo@ignatianum.edu.pl http://wydawnictwo.ignatianum.edu.pl Publikacja dofinansowana ze środków przeznaczonych na działalność statutową Wydziału Pedagogicznego Akademii Ignatianum w Krakowie Recenzent dr hab. Ewa Wysocka Redakcja Magdalena Jankosz Projekt okładki i stron tytułowych Lesław Sławiński PHOTO DESIGN ISBN 978-83-7614-191-6 (Ignatianum) ISBN 978-83-277-0182-4 (WAM) WYDAWNICTWO WAM ul. Kopernika 26 31 501 KRAKÓW tel. 12 62 93 200 fax 12 42 95 003 e mail: wam@wydawnictwowam.pl www.wydawnictwowam.pl DZIAŁ HANDLOWY tel. 12 62 93 254 255 fax 12 62 93 496 e mail: handel@wydawnictwowam.pl KSIĘGARNIA WYSYŁKOWA tel. 12 62 93 260, 12 62 93 446 447 faks 12 62 93 261 e.wydawnictwowam.pl

SPIS TREŚCI Wstęp 9 Rozdział 1 Znaczenie mechanizmów obronnych w diagnozie 11 1.1. Diagnoza w psychologii i pedagogice 11 1.2. Diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej 13 1.3. Relacja, przeniesienie, przeciwprzeniesienie, opór i mechanizmy obronne w diagnozie psychodynamicznej 15 1.3.1. Relacja w procesie diagnozy psychodynamicznej 16 1.3.2. Przeniesienie i przeciwprzeniesienie w relacji terapeutycznej 17 1.3.3. Opór i jego znaczenie diagnostyczne 19 1.3.4. Mechanizmy obronne w diagnozie psychodynamicznej 20 1.3.5. Typ osobowości oraz typ zaburzeń osobowości a mechanizmy obronne 22 1.3.5.1. Osobowość paranoiczna 23 1.3.5.2. Osobowość schizoidalna i schizotypowa 23 1.3.5.3. Osobowość antysocjalna 24 1.3.5.4. Osobowość z pogranicza 25 1.3.5.5. Osobowość histrioniczna 26 1.3.5.6. Osobowość narcystyczna 27 1.3.5.7. Osobowość obsesyjno-kompulsywna 27 1.3.5.8. Osobowość unikająca 28 1.3.5.9. Osobowość zależna 28

6 MECHANIZMY OBRONNE W DIAGNOZIE PSYCHOLOGICZNEJ 1.3.5.10. Osobowość depresyjna 29 1.3.5.11. Osobowość bierno-agresywna 29 Podsumowanie 30 Rozdział 2 Mechanizmy obronne w procesie diagnozy 31 2.1. Diagnoza mechanizmów obronnych jako badanie dojrzałości osobowej 31 2.2. Znaczenie diagnozowania mechanizmów obronnych w zawodach pomocowych, szczególnie pedagogicznych 37 2.3. Stan badań dotyczących mechanizmów obronnych 40 2.3.1. Historia badań nad mechanizmami obronnymi 41 2.3.2. Obronny pesymizm jako mechanizm obronny 42 2.3.3. Mechanizmy obronne a radzenie sobie z chorobą 43 2.3.4. Mechanizmy obronne a lęk, strach i przemoc 45 2.3.5. Mechanizmy obronne a religijność 45 2.3.6. Mechanizmy obronne w terapii 46 2.3.7. Mechanizmy obronne w diagnozowaniu zaburzeń 48 2.3.8. Mechanizmy obronne a płeć 49 2.3.9. Adaptacja i standaryzacja istniejących kwestionariuszy mechanizmów obronnych 51 Podsumowanie 52 Rozdział 3 Opis procedury standaryzacyjnej i normalizacyjnej kwestionariusza własnego 53 3.1. Podstawy teoretyczne kwestionariusza 53 3.2. Analiza czynnikowa 55 3.3. Rzetelność kwestionariusza 62 3.3.1. Stabilność wewnętrzna 63 3.3.2. Zgodność wewnętrzna 66 3.4. Trafność kwestionariusza 69 3.4.1. Trafność teoretyczna 69 3.4.1.1. Poziom mechanizmów obronnych a prezentowane potrzeby 70 3.4.1.2. Poziom mechanizmów obronnych a deklarowane wartości 71 3.4.1.3. Poziom mechanizmów obronnych a spójność psychologiczna 72 3.4.1.4. Poziom mechanizmów obronnych a wypalenie zawodowe 73 3.4.1.5. Poziom mechanizmów obronnych a doświadczenie przemocy w rodzinie 75

3.4.1.6. Poziom mechanizmów obronnych a transgresja badanych 77 3.4.1.7. Poziom mechanizmów obronnych a twórczość badanych 78 3.4.1.8. Poziom mechanizmów obronnych a poziom lęku-stanu 78 3.4.1.9. Poziom mechanizmów obronnych a poziom lęku-cechy 82 3.4.1.10. Poziom mechanizmów obronnych a poziom rozwoju duchowego 85 3.4.1.11. Poziom mechanizmów obronnych a style wchodzenia w relacje społeczne 91 3.4.1.12. Poziom mechanizmów obronnych a płeć badanych 92 3.4.1.13. Poziom mechanizmów obronnych a wiek badanych 95 3.4.1.14. Poziom mechanizmów obronnych a zawód badanych 100 3.4.1.15. Podsumowanie 117 3.5. Trafność kryterialna 117 3.6. Normalizacja kwestionariusza 119 3.7. Standardy przeprowadzania badań kwestionariuszem 132 3.8. Możliwości zastosowania kwestionariusza 137 Podsumowanie 138 Zakończenie 139 Spis wykresów 141 Spis tabel 145 Bibliografia 147 Aneks 153 Klucz 157

WSTĘP Mechanizmy obronne są obecne, co więcej, konieczne, w postępowaniu każdego człowieka. Często osłabienie tych mechanizmów prowadzi do dekompensacji i poddania się chorobie psychicznej. Dlatego też terapeuta stara się osłabić mechanizmy obronne pacjenta w bezpiecznych warunkach dobrej relacji terapeutycznej. Osłabienie mechanizmów w sytuacji, gdy pacjent nie otrzyma niczego w zamian, może być dla niego niebezpieczne. Mechanizmy obronne pomagają człowiekowi funkcjonować w różnych sytuacjach, pozwalają pokonywać stresy, radzić sobie z żałobą, w sytuacji choroby terminalnej czy innego kryzysu. Z drugiej jednak strony, mechanizmy obronne używane w sposób sztywny mogą świadczyć o niedojrzałości osoby. Istnieją też takie mechanizmy obronne, które wskazują na dojrzałość osoby, są charakterystyczne dla tych, którzy pracują nad sobą i rozwijają się jako ludzie, przekraczając siebie i służąc innym. Celem niniejszej pracy jest wskazanie znaczenia mechanizmów obronnych w diagnozie psychodynamicznej i pedagogicznej, a także pokazanie ważności ich diagnozy dla pełnego poznania dojrzałości osoby. Praca prezentuje również badania dokonane za pomocą Kwestionariusza Poziomu Mechanizmów Obronnych zaproponowanego przez autorkę. Wspomniane badania uzupełniono badaniami psychometrycznymi samego kwestionariusza. Pierwszy rozdział pracy przedstawia zarówno zakres pojęciowy diagnozy psychologicznej, pedagogicznej, jak również diagnozy psychoterapeutycznej. Szczególnie zaś ilustruje sposób tworzenia diagnozy psychodynamicznej. Prezentuje takie aspekty potrzebne w konstrukcji diagnozy psychodynamicznej, jak: relacja, przeniesienie, przeciwprzeniesienie, opór oraz mechanizmy

10 MECHANIZMY OBRONNE W DIAGNOZIE PSYCHOLOGICZNEJ obronne. Ukazuje też, jak w praktycznej diagnozie typów osobowości pomaga znajomość mechanizmów obronnych osoby. W rozdziale tym skorzystano z pozycji takich autorów jak np.: J. Paluchowski, K. Stęmplewska-Żakowicz, N. McWilliams oraz G.O. Gabbard, E. Wysocka. Rozdział drugi przedstawia szczegółowo znaczenie diagnozowania mechanizmów obronnych w diagnozie psychoterapeutycznej i pedagogicznej. Prezentuje też konkretne badania dotyczące mechanizmów obronnych przeprowadzone w ciągu ostatnich dziesięciu lat. W rozdziale tym wykorzystano artykuły z czasopism anglojęzycznych dotyczących psychologii i psychoterapii. Wykorzystano tu również podstawowe podręczniki psychologii oraz wiedzę zaczerpniętą z pierwszych opisów mechanizmów obronnych dokonanych przez A. Freud. Ostatni rozdział przedstawia szeroko badania przeprowadzone przez autorkę pracy za pomocą Kwestionariusza Poziomu Mechanizmów Obronnych. Rozdział ten ilustruje również analizę czynnikową kwestionariusza, obliczenia jego rzetelności i prezentację jego trafności zarówno teoretycznej, jak i kryterialnej. W zakończeniu ukazuje sposób przygotowania normalizacji i standaryzacji kwestionariusza.

Rozdział 1 ZNACZENIE MECHANIZMÓW OBRONNYCH W DIAGNOZIE Diagnoza to pierwszy krok zarówno w postępowaniu psychologicznym, jak psychoterapeutycznym i pedagogicznym. Aby diagnoza była efektywna, powinna być dobrze przygotowana i przemyślana. Musi być też całościowa. Do jej przeprowadzenia potrzebne są różnorodne narzędzia. Rozdział niniejszy pokazuje podstawy teoretyczne Kwestionariusza Mechanizmów Obronnych przygotowanego przez autorkę. Krótko przedstawia definicję diagnozy, następnie opisuje zasady diagnozy psychodynamicznej oraz znaczenie diagnozy mechanizmów obronnych w psychoterapii, szczególnie w diagnozowaniu dojrzałości osobowej. Pokazuje też znaczenie mechanizmów obronnych w diagnozowaniu typu osobowości. 1.1. Diagnoza w psychologii i pedagogice Diagnozowanie jest umiejętnością praktyczną potrzebną w wielu dziedzinach wiedzy związanej z pomaganiem ludziom. Jest ona wstępnym procesem wobec procesu pomocy. W zasadzie bez diagnozy nie można prowadzić dalszej pracy psychologicznej, pedagogicznej czy też psychoterapeutycznej. J. Paluchowski w swojej pracy dotyczącej diagnozy psychologicznej poszukuje źródłosłowu określenia diagnoza w języku greckim, w którym słowo dia oznacza przez, zaś słowo gignosko wiedzieć 1. Słowo diagnosis oznacza rozróżnianie, ocenianie, zaś słowo diagnostike oznacza sztukę odróżniania za pomocą pośredniego poznania. Podsumowując, diagnoza 1 Por. J. Paluchowski, Diagnoza psychologiczna. Podejście ilościowe i jakościowe, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2001, s. 13-36.

12 MECHANIZMY OBRONNE W DIAGNOZIE PSYCHOLOGICZNEJ jest rozpoznaniem jednostkowych stanów rzeczy na podstawie ich objawów i tendencji rozwojowych 2. Przedmiotem diagnozy są cechy jednostki i kontekst, w jakim działa 3. Diagnoza musi być holistyczna i dynamiczna. Inaczej mówiąc, ma być całościowa i koncentrować się na procesie. Ważnym jej aspektem jest więc obejmowanie przez nią całego człowieka ze wszystkimi jego sferami: intelektualną, fizyczną, duchową itd. Całościowe spojrzenie to również widzenie człowieka w jego rozwoju i działaniu, a nie ujmowanie tylko tego, co pojawia się przed diagnostą w konkretnym czasie. J. Paluchowski wymienia kilka rodzajów diagnozy psychologicznej. Pierwszy z nich to diagnoza klasyfikacyjna, która jest związana z przyporządkowaniem danych do konkretnego typu i klasy. Kolejny rodzaj to diagnoza funkcjonalna, czyli diagnoza celu, która pokazuje sens wyodrębnionych elementów ze względu na całość, z jakiej pochodzą, i funkcje, jakie pełnią. Trzeci rodzaj to diagnoza rozwojowa badająca odchylenia od danej fazy rozwoju. Istnieje też diagnoza prognostyczna opisująca przewidywania dla dalszego rozwoju zaburzenia. Przykładowo diagnoza klasyfikacyjna pozwala stwierdzić rodzaj zaburzenia osobowości u konkretnej osoby. Diagnoza funkcjonalna pokaże, jakie znaczenie takie zaburzenie ma dla tej osoby, co dla jej funkcjonowania może oznaczać. Diagnoza rozwojowa może powiedzieć na przykład, w jakim punkcie rozwoju nastąpiła fiksacja, zaś diagnoza prognostyczna jakie są możliwości działania i terapii, jakie rezultaty można osiągnąć. K. Stemplewska-Żakowicz podkreśla znaczenie integracji podejść do diagnozy 4. Po pierwsze, integracji podejścia nomotetycznego, związanego z działalnością badawczą, odkryciem i opisaniem pewnych prawidłowości, oraz po drugie, podejścia idiograficznego, powiązanego z rozumieniem osoby i jej niepowtarzalnej indywidualności. Taka integracja jest też rozumiana jako integracja w diagnozie podejścia ilościowego i jakościowego. Przede wszystkim więc diagnoza powinna zawierać wyniki liczbowe. Powinna jednak być również ubogacona danymi jakościowymi, płynącymi ze znajomości badanego. Diagnoza psychologiczna musi być diagnozą różnicową 5, brać pod uwagę wszystkie możliwości, a dopiero potem stopniowo je zawężać, stosując do tego drzewka decyzyjne. Oznacza to, że w początkowym okresie diagnozy warto brać pod uwagę pełen zakres możliwości, na przykład dotyczących zaburzeń 2 Tamże, s. 13. 3 Por. tamże, s. 13-36. 4 Por. K. Stamplewska-Żakowicz, Diagnoza psychologiczna. Diagnozowanie jako kompetencja profesjonalna, GWP, Gdańsk 2009, s. 57-86. 5 Por. J. Morrison, Diagnoza psychiatryczna. Praktyczny podręcznik dla klinicystów, tł. R. Andruszko, Wydawnictwo UJ, Kraków 2012, s. 15.

1. Znaczenie mechanizmów obronnych w diagnozie 13 osobowości charakteryzujących się konkretnymi objawami. Poznając lepiej osobę, można dopiero wykluczać niektóre zaburzenia, zostawiając coraz mniejszą liczbę alternatywnych rozwiązań. Początek stawiania diagnozy wymaga jednak dużej otwartości badawczej. W pedagogice diagnoza postrzegana jest jako początek wszelkiej praktycznej działalności 6. Znajduje zastosowanie w działalności wychowawczej, korekcyjno-wyrównawczej, terapeutycznej, resocjalizacyjnej, poradnictwie pedagogicznym, a także w praktyce profilaktycznej. Jest podstawą decyzji o warunkach i środkach oddziaływań. Jest więc diagnozą decyzyjną, w której zawierają się według A. Janowskiego takie etapy jak: zaobserwowanie niewłaściwego zachowania, diagnoza jako opis stanu, źródeł zachowania i jego znaczenia, następnie decyzja o postępowaniu naprawczym lub korygującym oraz prowadzenie działań. Aby diagnoza psychopedagogiczna była dobrze przeprowadzona, musi spełnić konkretne warunki 7. Po pierwsze, trzeba dążyć do realizowania pełnej diagnozy. Następnie diagnoza ma charakter oceniający. Ważne jest też, by realizować diagnozę w wymiarze pozytywnym. Podejście pozytywne jest powiązane z oceną zwracającą wpierw uwagę na zasoby diagnozowanego człowieka. Trzeba dążyć do autodiagnozy osób, systemów czy też środowisk. Należy łączyć poznanie pośrednie z bezpośrednim oraz realizować diagnozę środowiskową. Podsumowując, można stwierdzić, iż bardzo trudno oddzielić zakres diagnozy psychologicznej i pedagogicznej. W zasadzie przeprowadza się je równolegle i potrzebna jest do tego współpraca psychologa i pedagoga, a czasami nawet psychiatry. Dlatego wydaje się zasadny tytuł pracy napisanej przez autorki E. Jarosz i E. Wysocką, wskazujący na istnienie diagnozy psychopedagogicznej. W dalszej części będzie więc mowa o takim rodzaju diagnozy w poznawaniu dojrzałości osobowej. 1.2. Diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej G.O. Gabbard, definiując wraz z J.G. Gundersonem psychoterapię psychodynamiczną, stwierdza, że jest to terapia, w której dużą uwagę poświęca się interakcji terapeuty z pacjentem i w starannie wybranych momentach formułuje się interpretacje przeniesienia i oporu, wbudowane w subtelne 6 Por. E. Jarosz, E. Wysocka, Diagnoza psychopedagogiczna. Podstawowe problemy i rozwiązania, Wydawnictwo Akademickie Żak, Warszawa 2006, s. 21-24. 7 Por. tamże, s. 24-28.

14 MECHANIZMY OBRONNE W DIAGNOZIE PSYCHOLOGICZNEJ zrozumienie wkładu terapeuty w pole dwuosobowe 8. Dalej, G.O. Gabbard, opisując terapię psychodynamiczną, podkreśla, że cechuje ją zbiór kluczowych koncepcji 9. Po pierwsze stwierdzenie, iż znaczna część życia umysłowego jest nieświadoma. Następnie, że doświadczenia dzieciństwa i czynniki genetyczne kształtują osobę dorosłą. Kolejna jest teza, że głównym źródłem rozumienia w relacji terapeutycznej jest przeniesienie. Również przeciwprzeniesienie terapeuty zapewnia zrozumienie tego, co pacjent wywołuje u innych. Istotnym przedmiotem zainteresowania terapii jest też opór pacjenta wobec procesu terapeutycznego. Objawy i zachowania pacjenta mają wiele funkcji i są zdeterminowane przez złożone i często nieświadome siły. Ostatnim stwierdzeniem, na które powołuje się G.O. Gab bard, jest fakt, iż terapeuta psychodynamiczny pomaga pacjentowi w osiągnięciu poczucia autentyczności i wyjątkowości. Również P. Drozdowski, opisując podejście psychodynamiczne, przyjmuje kilka założeń 10. Pierwsze to założenie tożsame z założeniem G.O. Gabbarda. P. Drozdowski stwierdza mianowicie, że w refleksji nad człowiekiem trzeba uwzględnić jego sferę nieświadomą. Mówi również o rozdzielności sądów epistemologicznych i poznawczych od sądów etycznych, estetycznych i ontologicznych. Zakłada też rozdzielność psychologii od psychopatologii, a więc winy, lęku i wstydu od patologicznej winy, lęku i wstydu. Ważne jest, że diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej jest procesem ciągłym i wieloprzyczynowym. Można przyjąć w niej podwójny porządek: realny i symboliczny. W takim ujęciu psychoterapia jest systemem otwartym i dynamicznym. Diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej jest nieodłączną częścią tej terapii 11. Zakłada ona spędzenie kilku pierwszych sesji z klientem na zbieraniu o nim podstawowych informacji. Dobra diagnoza jest użyteczna w procesie psychoterapii po pierwsze dlatego, iż jest ona użyteczna w planowaniu psychoterapii. Następnie z takiej diagnozy wynika prognoza. Diagnoza ma również wkład w ochronę osób korzystających z poradni zdrowia psychicznego. Diagnoza ma też wartość jako czynnik umożliwiający terapeucie wyrażanie empatii. Odgrywa również rolę w zmniejszaniu prawdopodobieństwa ucieczki od terapii osób łatwo ulegających lękowi. 8 G.O. Gabbard, Długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna. Wprowadzenie, tł. W. Turopolski, Wydawnictwo UJ, Kraków 2011, s. 3. 9 Por. tamże, s. 23-24. 10 Por. P. Drozdowski, Psychoterapia psychodynamiczna, Krakowskie Centrum Psychodynamiczne, Materiały do użytku wewnętrznego. 11 Por. N. McWilliams, Diagnoza psychoanalityczna, tł. A. Pałynyczko-Ćwiklińska, GWP, Gdańsk 2009, s. 33-34.

1. Znaczenie mechanizmów obronnych w diagnozie 15 McWilliams proponuje przeprowadzanie diagnozy psychodynamicznej w dwóch wymiarach 12. Pierwszy to wymiar rozwojowy, zaś drugi typologiczny. Wymiar rozwojowy zawiera trzy poziomy: psychotyczny, borderline i neurotyczny. Pierwszy z nich, najbardziej zaburzony, czyli rozwijający się najwcześniej w rozwoju, to poziom psychotyczny. Cechuje go symbioza, fiksacja na stadium oralnym według Freuda oraz dylematy z kryzysu rozwojowego rozgrywającego się pomiędzy podstawowym zaufaniem a nieufnością według Eriksona. Kolejny poziom to poziom borderline. Cechują go dylematy związane z separacją i indywiduacją, a także fiksacja na stadium analnym według Freuda oraz dylematy z kryzysu rozwojowego rozgrywającego się pomiędzy autonomią a wstydem i niepewnością według Eriksona. Trzecim wymienianym przez McWilliams poziomem jest poziom neurotyczny, który cechuje się integracją tożsamości i stałością obiektu. Charakteryzuje go fiksacja na stadium edypalnym według Freuda oraz przeżywanie dylematów związanych z kryzysem rozwojowym rozgrywającym się pomiędzy inicjatywą a poczuciem winy według Eriksona. Drugim wymiarem diagnozy według McWilliams jest wymiar typologiczny. Składają się na niego typy charakteru, z których każdy może się znajdować na jednym z trzech poziomów rozwojowych. Te typy charakteru to charakter: psychopatyczny, narcystyczny, schizoidalny, paranoidalny, depresyjny, masochistyczny, obsesyjno-kompulsywny, histeryczny, dysocjacyjny i inne. Podsumowując, można więc powiedzieć, że aby dokonać diagnozy psychodynamicznej, podstawowa jest relacja terapeuta pacjent, następnie znajomość przeniesienia, przeciwprzeniesienia i oporu pojawiających się w tej relacji. Trzeba też dodać, że również wiedza na temat mechanizmów obronnych i ich różnorodności jest podstawą dokonania psychoanalitycznej diagnozy charakteru 13. W dalszej części zostaną więc przedstawione wszystkie elementy diagnozy psychodynamicznej, a szczególnie mechanizmy obronne, które są podstawowym tematem niniejszego opracowania. 1.3. Relacja, przeniesienie, przeciwprzeniesienie, opór i mechanizmy obronne w diagnozie psychodynamicznej Terapia psychodynamiczna jest procesem, w którym głównym narzędziem jest terapeuta i jego działania. Terapeuta w terapii psychodynamicznej 12 13 Por. tamże, s. 111-113. Tamże, s. 115.

16 MECHANIZMY OBRONNE W DIAGNOZIE PSYCHOLOGICZNEJ nie przygotowuje jakichś specjalnych zadań dla pacjenta, nie zadaje mu też do domu zadań do wykonania. Słucha, klaryfikuje, interpretuje, konfrontuje. Jest dla pacjenta rodzajem lustra. Dlatego tym ważniejsze są w tej terapii elementy związane z rodzajem relacji oraz jej aspektami. 1.3.1. Relacja w procesie diagnozy psychodynamicznej Dla efektywności terapii bardzo ważna jest dobra współpraca między pacjentem a psychoterapeutą 14. Wynika to chociażby z faktu, że podstawową potrzebą każdego jest zaspokojenie potrzeby bezpieczeństwa. Jest to przede wszystkim bezpieczeństwo fizyczne. Jeśli go brakuje, bardzo trudno zadbać o bezpieczeństwo psychiczne. Dlatego też początkiem relacji pacjent terapeuta jest diagnoza zaspokojenia tego bezpieczeństwa, a więc stwierdzenie, czy w przypadku pacjenta nie istnieje zagrożenie zamachem samobójczym, czy nie ma zagrożenia życia, co zdarza się w przypadku poważnej depresji. W relacji terapeuta pacjent ważne jest również, jak stwierdza McWilliams, zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego terapeucie. To również wiąże się z diagnozą stanu pacjenta i możliwością przyjmowania go w odosobnionym gabinecie. Kolejnym elementem budowania relacji terapeutycznej i klimatu diagnozy jest zaspokojenie bezpieczeństwa emocjonalnego. Jest ono związane z pewnego rodzaju dopasowaniem między terapeutą i pacjentem, które trzeba na początku relacji zdiagnozować. Aby pacjent mógł się czuć bezpiecznie w relacji, musi zostać wprowadzony w proces terapeutyczny. Powinien móc wyrazić świadomą zgodę na metodę terapii, której zostanie poddany. Elementem bezpieczeństwa emocjonalnego jest też przekonanie pacjenta do możliwości spontanicznej, szczerej i wyrażającej emocje wypowiedzi. Według N. McWilliams bardzo ważny w budowaniu relacji terapeutycznej sprzyjającej dobrej diagnozie jest wywiad wstępny 15. Powinien on być procesem, w którym pacjent zostanie w pełni wysłuchany, poczuje nadzieję na wyleczenie, pozna zasady terapii, jakiej może być poddany. Pacjent powinien w wyniku takiej rozmowy mieć poczucie, że został zrozumiany. Elementem przygotowania wstępnej diagnozy jest sformułowanie problemu pacjenta i ocenianie jego reakcji na to sformułowanie. Wstępna rozmowa jest również miejscem zawarcia kontraktu zawierającego zasady 14 Por. N. McWilliams, Psychoterapia psychoanalityczna, tł. A. Sawicka-Chrapkowicz, Wydawnictwo HARMONIA, Gdańsk 2011, s. 103-131. 15 Por. N. McWilliams, Opracowanie przypadku w psychoanalizie, tł. R. Andruszko, Wydawnictwo UJ, Kraków 2012, s. 32-49.

1. Znaczenie mechanizmów obronnych w diagnozie 17 pracy, zasady prowadzenia spotkań, ich długość, zasady ich odwoływania, honorarium za terapię. Jej zadaniem jest również,według N. McWilliams, podanie wstępnej diagnozy, którą pacjent w przekonaniu autorki powinien poznać. Jest to także miejsce na pytania pacjenta. Ogólnie można więc powiedzieć, że relacja, jaka tworzy się między pacjentem a terapeutą w terapii psychodynamicznej, ma znaczenie dla diagnozy. Jest ona właściwie jej warunkiem, warunkiem jej prawdziwości i solidności. Na bazie już stworzonej relacji terapeutycznej pojawiają się przeniesienie i przeciwprzeniesienie. 1.3.2. Przeniesienie i przeciwprzeniesienie w relacji terapeutycznej Wszystkie współczesne koncepcje psychodynamiczne są zgodne w jednej sprawie, iż sposób postrzegania terapeuty przez pacjenta jest zawsze mieszaniną realnych cech terapeuty z pewnymi aspektami postaci z przeszłości 16. R.R. Greeson, definiując przeniesienie, stwierdza, że jest ono doświadczeniem uczuć, postaw, fantazji i obron w stosunku do osoby z teraźniejszości, które są nieadekwatne w stosunku do tej osoby i stanowią powtórzenie, nieświadome przemieszczenie reakcji pierwotnie skierowanych do ważnych osób z dzieciństwa 17. Równocześnie R.R. Greeson podaje kilka cech charakteryzujących przeniesieniowe zachowania pacjenta 18. Pierwsza z tych cech to nieodpowiedniość i nierealistyczność charakteryzująca się tym, że chociaż terapeuta zachowuje się jak zawsze, pacjent nagle zaczyna zachowywać się w sposób niepasujący do sytuacji. Kolejną cechą jest intensywność lub brak emocji, następną, ukryta ambiwalencja będąca skutkiem współistnienia sprzecznych uczuć. Reakcje przeniesieniowe są również kapryśne, ulotne i chaotyczne. Już od czasów Freuda istniało przekonanie, iż reakcje przeniesieniowe nie są związane jedynie z procesem psychoterapii, pojawiają się również w innych sytuacjach 19. W terapii są bardzo istotne dla procesu diagnozy, gdyż są powtórzeniem w teraźniejszości sytuacji z przeszłości. Z tego powodu mogą powiedzieć terapeucie bardzo dużo o pacjencie i jego historii. 16 G.O. Gabbard, Długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna. Wprowadzenie, dz. cyt., s. 14. 17 R.R. Greeson, Przeniesienie, Krakowskie Centrum Psychodynamiczne. Materiały do użytku wewnętrznego. 18 Por. Ch.J. Gelso, J.A. Hayes, Relacja terapeutyczna, tł. O. Waśkiewicz, M. Rucińska, GWP, Gdańsk 2005, s. 54-85. 19 Por. S.B. Messer, S.M. Sonnenberg, S.G. Lazar, Concise guide to Psychodynamic Therapy, American Psychiatric Publishing Inc, London 2004, s. 103-118.

18 MECHANIZMY OBRONNE W DIAGNOZIE PSYCHOLOGICZNEJ Dla terapeuty diagnostycznie ciekawa jest również sytuacja braku przeniesienia, gdyż sygnalizuje ona sposób wchodzenia w relacje u pacjenta. Wiele spośród mechanizmów obronnych charakteryzuje się podobnymi cechami jak przeniesienie 20. Takie mechanizmy to: projekcja (przerzucenie cechy należącej do reprezentacji własnego self na inną osobę), przemieszczenie (przeniesienie uczuć i fantazji z obiektu w przeszłości na teraźniejszy) oraz introjekcja (inkorporacja czegoś z obiektów zewnętrznych w obręb własnego self). Mechanizmy obronne w porównaniu z przeniesieniem są jednak mniej powtarzalne oraz mniej odporne na zmiany i mniej uporczywe. Poza analizą przeniesienia, które pozwala poznać pacjenta, jego konflikty z przeszłości oraz jego sposoby wchodzenia w relacje, jako czynnik diagnozy psychodynamicznej wymieniane jest przeciwprzeniesienie. Freud rozumiał je jako przeżywanie przez terapeutę w teraźniejszości swoich konfliktów z przeszłości 21. Późniejsza nauka pokazała jednak, że jest to wąskie ujęcie problemu, ponieważ przeciwprzeniesienie to całość reakcji emocjonalnej terapeuty na pacjenta 22. Nie jest ono już postrzegane jedynie jako przeszkoda w pomocy pacjentowi, ale również jako źródło ważnych informacji o pacjencie 23. Jednym słowem, jest ono postrzegane jako źródło wiedzy diagnostycznej. Z jednej strony rzeczywiście w przeciwprzeniesieniu grają rolę sytuacje z przeszłości terapeuty. Z drugiej jednak strony dzięki mechanizmowi identyfikacji projekcyjnej (połączeniu projekcji z identyfikacją) pacjent odgrywa starą relację z obiektem, w której terapeuta gra rolę głównej postaci z przeszłości pacjenta. Ch.J. Gelso i J.A. Hayes podkreślają, że przeciwprzeniesienie ma znaczenie zależne od tego, co robi z nim terapeuta 24. Jeśli nie poświęca mu uwagi, nie interpretuje go oraz nie rozwiązuje problemów z nim związanych, może wpłynąć negatywnie na proces terapeutyczny. W momencie, gdy jest ono interpretowane, może mieć jednak pozytywny wpływ na wyniki leczenia właśnie ze względu na jego walory diagnostyczne. 20 Por. R.R. Greeson, Rozważania teoretyczne, Krakowskie Centrum Psychodynamiczne, Materiały do użytku wewnętrznego. 21 Por. G.O. Gabbard, Długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna. Wprowadzenie, dz. cyt., s. 14-15. 22 Tamże, s. 15. 23 Por. tamże, s. 14-15. 24 Por. Ch.J. Gelso, J.A. Hayes, Relacja terapeutyczna, dz. cyt., s. 86-111.