Jedn. miary Ilość szacun. Cena jednostkowa netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) Wartość jednostkowa podatku VAT (zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita wartość podatku VAT (zł) Wartość brutto całości zamówienia (zł) Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie Załącznik Nr 1do SIWZ Formularz asortymentowo- cenowy Lp. Nazwa 1. Acatar Acti-Tabs 12 tabl. 2. Acidum Folicum 15 mg a30 tabl. 3. Acard 0,075 g 60 tabl 4. Acifungin Forte roztwór na skórę a 30 ml 5. Afobam 0,5 mg 30 tabl. 1 2 3 4 5 6=4x5 7=4+6 8=4x3 9=8x5 10=8+9 op 42 0 6. Abilify 15 mg a 28 tabl. 0 7. Alantan 2% maść 30 g 8. Alantan 0,5 % zasypka 50 g 9. Altacet gel 0,01g/75 g 10. Akineton 2 mg op 65 11. Alax draż. 20 szt 12. Anafranil SR 75 a 20 tabl 0 13. Amaryl 2 mg 14. Amlopin 5 mg 15. Amlopin 10 mg 16. Amaryl 4 mg 4 mg 17. Aspifox 75 mg a 56 tabl op 40 18. Aspargin 0,5 g a 50 1
19. Arcalen maść tuba 30g 20. Asmag (25 mg Mg) 50 tabl op 15 21. Atoris 10 mg. 22. Atoris 20 mg 23. Axura 10 mg a 28 tabl. 24. Avedol 6,25 mg. 25. Apap 0,5 g tabl. 50 szt 26. Aviomarin 50 mg a 5 tabl 27. ACC tabl.musujące 0,6 g 20 szt 28. Baicaderm krem tuba 35 g op 40 29. Baneocin maść tuba 20g 30. Baclofen 10 mg. op 45 31. Betaloc ZOK 0,1g a 28 tabl 32. Betaloc ZOK 25 mg a28 tabl op 72 33. Bisocard 10 mg 34. Bisocard 5 mg 35. Bisocard 10 mg 36. Bisacodyl czopki a 20 szt 37. Bisacodyl tabl. dojelit. (5 mg) 30 szt 38. Biodacyna krople do oczu (3mg/1ml) but. 5 ml 39. Cavinton forte tabl.0,01g a 90 tabl. 40. Captopril 12,5 mg op 40 41. Calperos 1000 a 30 kaps. 42. Cipropol 500 mg a 10 tabl. 43. Calcium C tabl musujące a 12 szt 44. Calcium Debesilate 250 45. Chlorprotixen 15 mg. 46. Chlorprotixen 50 mg 47. Chlorchinaldintabl.do ssania a 20 tabl. 48. Cerutin tabl powl 0,1g+ 0,025g a 125 tabl op 195 0 0 2
49. Clobederm maść 50. Clonazepam 2 mg 51. Clonazepam 0,5 mg op 360 52. Clemastin 1 mg 53. Cinarizina 25 mg op 45 54. Controloc 40 mg a 28 tabl 55. Clonazepam 1mg/ml roztw.do wstrz. (10 amp) 56. Cloranxen 5 mg 57. Cloranxen 10 mg 58. Convulex 300 kaps. A 100 szt 59. Convulex 500 kaps. A 100 szt 60. Coaxil 12.5 mg 61. Clotrimazolum 1% krem tuba 20g 62. Clobererm krem 0.5/1g 25 g 0 op 32 op 15 tub 15 63. Cutivate 0.5mg/1g 15 g tub 10 64. Clotrimazolum plyn but 65. Combigan krop.do oczu (2mg+5 mg)/1ml a 5 ml 66. Decaldol roztw.do wstrz. (50 mg/ml ) 5 amp 67. Diosminex tabl.powl.0,5g,a60 tabl 68. Dicortineff zawiesina but. 5ml 69. Ditropan tabl.5 mg. 70. Depakina chrono 300. 71. Depakina chrono 500 72. Depakina chronosphere 100 (30 saszetek) 73. Dernilan maść tuba 35g 74. Diclac 50 75. Diclac Duo 75 a 20 tabl 76. Diclac Lipogel 10mg/1g żel tuba 50 g op 7 op 15 0 0 op 310 3
77. Di phergan 25 mg 78. Detromycyna maść 79. Diagen 30 mg a 60 tabl 80. Diuresin SR op 145 81. Duspatalin retard 200 82. Debretin tabl powl 0,1 a 30 tabl op 70 83. Engerix B 1 ml (1fiolka) szt 10 84. Espumisan 40 mg a 100 tabl 85. Enareal 5mg a 60 tabl. 86. Emulsja do opalania filtr 50+ op 15 87. Enareal 10 mg a 60 tabl 88. Ebixa 10 mg a 28 tabl 89. Etopiryna tabl 50 szt 90. Ebixa 10 mg 28 tabl 91. Estazolam 2 mg a 20 tabl 92. Flegamina syr0 ml but. 30 93. Fibraxine saszetki po 6 g. a 15 szt 94. Faringosept 20 tabl op 15 95. Flavamed tabl.0,03g a 20 tabl. op 40 96. Flexus tabl 97. Fructolax tabl a 15 tabl 98. Fastum 2,5% żel o 50g 99. Fiolet gencjana 1% płyn (r.spir) 20ml lub/r.wodny/ but 10 100. Fenistil żel 0,1% a 30g 101. Fervex gran 13g a 8 saszet 102. Finlepsin 200 Retard 30 tabl op 36 103. Gutron 2,5 mg 20 tabl 104. Gincofar tabl 105. Gastrolit saszetka 15 szt 106. Glukoza 5% inj a 500ml but 10 107. Herbapect syrop but 10 108. Heparin Hasco żel 35g 4
109. Haloperidol 1mg 40 tabl op 60 110. Histagen 8 mg a 100 tabl 111. Histagen 24 mg a 100 tabl. 112. Hemofer prolongatum op 21 113. Hepatil 150 mg a 40 tabl 114. Hydroxizinum 25 mg 115. Hydroxizinum syr0g 10mg/5ml 116. Hydrosorb gel. 15 mg 1 szt. op 180 but 30 117. Izoptin 40 mg a 40 tabl op 40 118. Izoptin Sr 120 a 40 tabl 119. Ketonal żel 0,025g/g 50g tubka tub 10 120. Krople żołądkowe a 35g 121. Krople mietowe 35g 122. Kreon 10 000 a 50 kaps. op 15 123. Klozapol 100 mg op 400 124. Klozapol 25 mg op 95 125. Kwetalex 200 mg a 60 tabl 126. Kwetalex 300 mg a 60 tabl 127. Kwetaplex 25 mg 4 op 6 op 36 128. Lorista 50 mg a 28 tabl op 7 129. Lorafen 1 mg a 25 tabl 0 130. Lorafrn 2,5 mg a 25 tabl 131. Lactulosa MIP 200 ml 132. Linomag maść 30g tubka 133. Lamitrin 50 mg op 60 134. Lamitrin 100 mg a 60 tabl op 18 135. Lorinden C maść 15 g tub 10 136. Lotion 1000 żel tub 10 137. Loxon 5% płyn na skórę 50 mg/ml a 60 ml but 30 138. Miansec 10 mg op 73 139. Miansec 30 mg a 20 tabl op 36 140. Milurit 100 mg 5
141. Madopar HBS 100 tabl 142. Madopar 125 100 tabl 143. Madopar 62,5 100 tabl op 7 144. Milurit 300 mg 145. Magne B6 tabl. powlekane a 50 tabl 146. Memotropil tabl powl 0,8g a 60 tabll 147. Memotropil tabl powl 1,2g a 60 tabl 148. Molsidomina 4 mg 30 tabl 149. Molsidomina 2 mg 150. Maść na odciski 10g 151. Mucosolvan syrop but 5 152. Metoclopramid tabl 20 szt 153. Metocard 50 mg op 72 154. Metformax 500 op 96 155. Metformax 850 op 36 156. Mitrip 10 mg a 28 op 170 157. Metizol 5 mg op 36 158. Myolastan 50 mg a 20 tabl 159. Maść ochronna z Vit A tuba op 36 tub 40 160. Metocard 50 mg 0 161. Movalis 15mh/1,5 ml a 5amp 162. Milgama N 5 amp po 2 ml 163. Neomycyna aerozol 30 ml 164. Naproxen Plus żel 50g tub 20 165. Nystatyna gran. 240000 24 ml op 15 166. Naproxen maść tub 10 167. No-Spa Forte tabl. 0,08g a 20 tabl 168. NaCl 0,9 % a 500ml but 15 169. Nizoral szampon lecz.100 ml but 10 170. Nifuroksazyd tabl 24 szt 171. Nimesil saszetka 30 szt op 15 172. Nilogrin 30 mg 6
173. Nolpaza 40 mg a 28 tabl 174. Neurot0 op 75 175. Neurotop600 0 176. Nurofrn forte tabl 12 szt 177. Novoscabin płyn 120 ml 178. Oxazepam 10 mg a 20 tabl op 90 179. Olfen 100 SR a 20 tabl 180. Perazin 25 mg 20 tabl op 460 181. Perazin 100 mg 30 tabl op 170 182. Paracetamol 0,5g 183. Panrazol 20 mg 28 tabl op 220 184. Panrazol 40 mg 0 185. Polopiryna S a 20 tabl 186. Posterisan maść tuba a 25 g tub 30 187. Promazin 100 mg a 60 draż 188. Promazin 50 mg a 60 draż 189. Pridinol tabl 5mg op 45 190. Pyralgina 500 a 6 tabl 191. Propranolol 10 mg op 45 192. Pimafucort maść tub 10 193. Plyn do plukania jamy ustne DENTOSEPT but 40 194. Relanium 5 mg a 20 tabl 0 195. Ryspolit 1 mg a 20 tabl op 180 196. Ryspolit 2 mg a 20 tabl op 72 197. Ryspolit 3 mg a 20 tabl op 72 198. Spirytus salicylowy a 100g but 30 199. Stoperan 2 mg 8 kaps. op 15 200. Scorbolamid draż a 20 op 15 201. Sulfasalazin EN 500 mg a 100 tabl 202. Szczepionka Vaxigrip 0,5 ml 1 fiol op 33 szt 60 203. Staveran 40 mg a 20 tabl 4 204. Smecta proszek 3,76g a 30 saszet 205. Soyfen tabl a 60 szt 7
206. Sudocrem 250g 207. Sulfacetamidum krople 100mg/ml a 12 minimsów po 0,5 ml 208. Tardyferon FOL tabl powl 0,08g + 0,35 g 209. Theospirex Retard 300 210. Torendo Q-Tab 1 mg 20 tabl rozp. 211. Torendo Q-Tab 2 mg 20 tabl rozp. op 84 op 36 op 90 212. Triderm krem 15 g tub 10 213. Tisercin 25 mg. op 190 214. Tiapridal tabl 0,1g a 20 tabl op 18 215. Trilac plus a 10 saszetek 216. Uruflov 1 mg a 28 tabl 217. Urlov 2 mg a 28 tabl 218. Woda utleniona a 100g but 15 219. Zolafren Swift 5 mg 28 tabl.rozp. 220. Zolafren Swift 10 mg 28 tabl.rozp op 90 op 130 221. Zolaxa 10 mg op 60 222. Zolaxa 5 mg op 72 223. Żurawina 500 mg a 60 tabl 224. Quinax krople do oczu 225. Verdin Complexx 30 tabl op 60 226. Vaxol do uszu 227. Vit B 6 228. Xartan 50 mg tabl 229. Rękawiczki niejałowe 100 szt 0 230. Strzykawki 5 ml szt 100 231. Strzykawki 2 ml szt 100 232. Gaza niejalowa 1 m szt 20 233. Igły do iniekcji (100szt) 234. Wata 200 g 0 235. Podpaski BELLA 20 szt 0 236. Kompresy niejałowe 10x10 (100 szt) 0 8
237. Kompresy jałowe 7,5x7,5 (3 szt) 0 238. Plaster na rolce 2,5 cm szt 50 239. Plaster na rolce 2,5 cm antyalergiczny szt 30 Wartość netto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 8) Wartość brutto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 9) ------------ ------------ *- obliczenia proszę podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku z zastosowaniem reguł matematycznych tj; Zaokrąglając liczbę z wartościami dziesiętnymi, należy odrzucić pewną liczbę cyfr końcowych i zastosować poniższe zasady: Zasada 1. jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 0 do 4, to należy zaokrąglić z niedomiarem (czyli wartości dziesiętne pozostają bez zmian);zasada 2. natomiast jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 5 do 9, to należy zaokrąglić z nadmiarem. słownie cena netto całości zamówienia.. słownie cena brutto całości zamówienia....., dnia...... podpis i pieczęć Wykonawcy 9