PACE OYGINALNE Katarzyna JANDA Dariusz AKSAMIT Maciej DO D Marcin KZANOWSKI Ewa IGNACAK Martyna KOWALCZYK-MICHA EK Barbara TABO-CIEPIELA W³adys³aw SU OWICZ Ocena w³ywu hierhomocysteinemii i wybranych arametrów liidowych u chorych o rzeszczeieniu nerki na rozwój zmian mia d ycowych ocenianych wskaÿnikiem intima - media () Influence of elevated homocystein level and selected liid arameters in kidney translant atients on the rogression of atherosclerotic changes assessed by intima - media thickness index () Katedra i Klinika Nefrologii, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. W³adys³aw Su³owicz Dodatkowe s³owa kluczowe: homocysteina () wskaÿnik intima - media têtnicy szyjnej wsólnej ( rzeszcze nerki (KTx) Additional key words: homocystein () common carotid artery intima/media thickness index () kidney translantation (KTx) Adres do koresondencji: Dr med. Katarzyna Janda Katedra i Klinika Nefrologii 31-501 Kraków, ul. Koernika 15 c e-mail: kasiajanda@o.l Celem rzerowadzonych badañ by³a ocena w³ywu hierhomocysteinemii i wybranych arametrów liidowych na rozwój mia d ycy u acjentów o rzeszczeieniu nerki (KTx). Materia³ i metodyka: Badaniem objêto 51 chorych (17K, 34M) w wieku od 15 do 62 lat (œrednio 38,1 lat) o rzeszczeieniu nerki ze zw³ok. Czas obserwacji wynosi³ œrednio 2 miesi¹ca (6-24 miesiêcy). ¹czny czas obserwacji wyniós³ 90 acjento/lat. Oznaczenie by³o wykonane metod¹ chromatografii cieczowej wysokociœnieniowej (HPLC), L(a) i Ao-B metod¹ nefelometryczn¹ a cholesterolu ca³kowitego z jego frakcjami HDL i LDL, triglicerydów oraz kreatyniny metod¹ standardow¹ wykorzystuj¹c analizator Hitachi 917. Krew do badañ by³a obierana u acjentów bezoœrednio rzed KTx oraz o 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 i 24 miesi¹cach. Ultrasonograficzn¹ ocenê gruboœci intimy i medii têtnicy szyjnej wsólnej () wykonano w ierwszych 14 dniach o KTx oraz o 12 i 24 miesi¹cach. Wyniki: korelowa³a znamiennie ze stê eniami o 12 miesi¹cach (-3; - 009) i 24 miesi¹cach (-8; - 356) o KTx. Stwierdzono znamienn¹ ró nicê o 12 i 24 miesi¹cach od KTx w omiêdzy acjentami maj¹cymi rawid³owe (<15 µmol/l) i odwy szone (>15 µmol/l) œrednie stê- enie o KTx (odowiednio =035 i =15). Analizuj¹c zmiany w trakcie obserwacji chorych o KTx, stwierdzono znamienn¹ statystycznie ró nicê w rzyroœcie gruboœci intimy i medii o 12 i 24 miesi¹cach od zabiegu omiêdzy acjentami maj¹cymi rawid³owe (<15 µmol/l) i odwy szone (>15 µmol/l) stê enie o KTx (odowiednio: =49 i =039). Przyrost wskaÿnika CCA- IMT 12 miesiêcy o KTx korelowa³ zna- The aim of the study was to evaluate the influence of elevated homocystein () level and selected liid arameters on the rogression of atherosclerotic changes in atients after kidney translantation (KTx). Patients and methods: The study included 51 ts (17 F, 34 M) aged 15-62 years (median 38.1) after cadaver KTx. The mean observation eriod equaled 21.2 months (6-24 months); while total observation eriod was 90 atients/ years. levels was measured using HPLC, L(a) and Ao-B levels using the nehelometric method and total cholesterol with its' HDL and LDL fractions, triglycerides and creatinine based on the Hitachi 917 analyzer. Patients' blood was drawn before renal translantation and 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 and 24 months after KTx. Common carotid artery intima media thickness () was evaluated by ultrasound on 14 days, 12 and 24 months after KTx. esults: correlated significantly with levels after 12 months (=0.53; =0.0009) and 24 months (=0.38; =0.0356) after KTx. Significant differences were found 12 and 24 months after KTx in between atients with normal (<15 µmol/l) and increased (>15 µmol/ l) mean concentrations: =0.0035 and = 0.015, resectively. Analyzing changes in, significant differences were noted when comaring the increment after 12 and 24 months ost KTx in atients with normal (<15 µmol/l) and increased (>15 µmol/l) homocystein concentrations: =0.049 and = 0.0039, resectively. Increment of 12 months after KTx, significantly correlated with mean total cholesterol level (=0.35; =0.0333), whereas 24 months after rocedure correlated significantly with mean level of L (a) (=-0.38; = 670 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 9 K. Janda i ws.
miennie ze œrednim oziomem cholesterolu ca³kowitego o rzeszczeieniu nerki (-5; -333), odczas gdy o 24 miesi¹cach o zabiegu korelowa³ znamiennie ze œrednim oziomem L(a) (- -8; -315). Wnioski: jest niezale nym czynnikiem ryzyka rozwoju mia d ycy u acjentów o zabiegu rzeszczeienia nerki. Hierhomocysteinemia oraz odwy szone stê enia cholesterolu i L(a) nasilaj¹ rogresjê zmian mia d ycowych ocenianych w oarciu o u chorych o KTx. 0.0315). Conclusions: level is an indeendent risk factor for atherosclerosis develoment in atients after KTx. Elevated level as well as increased cholesterol and L(a) levels enhance the rogression of atherosclerotic changes evaluated by in KTx atients. Wstê jest niezale nym czynnikiem redykcyjnym srzyjaj¹cym rogresji mia d ycy. Podwy szone jej stê enie w surowicy u onad 85 % chorych z rzewlek³¹ chorob¹ nerek, w³ywa na zwiêkszenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w tej oulacji. Podwy szone stê enie utrzymuje siê równie o rozoczêciu leczenia dializami oraz o KTx [3]. W badaniu Connolly i ws. by³a niezale nym czynnikiem redykcyjnym œmiertelnoœci w gruie chorych o KTx w orównaniu z klasycznymi czynnikami mia d ycy, witamin¹ B12, kwasem foliowym i egf [2]. Zhang i ws. rzedstawili w³yw hierhomocysteinemii na rozwój aterogenezy oraz na zwiêkszone ró nicowanie monocytów w modelu mysim. Pod w³ywem odwy szonego stê enie dochodzi³o do zwiêkszonego stê enia TNF alfa, IL-6, MCP-1, akumulacji monocytów w œcianie naczyñ oraz rzyœieszonego dojrzewania makrofagów. Stê enie ozytywnie korelowa³o ze stê eniem cytokin rozaalnych [11]. Doniesienia na temat w³ywu rzeszczeienia nerki na stê enie nie s¹ jednoznaczne. Chocia o translantacji obserwujemy znacz¹ce zmniejszenie homocysteinemii to jednak mamy do czynienia z dodatkowym czynnikiem aterogennym jakim jest stosowana immunosuresja. U wiêkszoœci acjentów o KTx stê enie ozostaje nadal odwy szone [3]. Celem rzerowadzonych badañ by³a ocena w³ywu hierhomocysteinemii i wybranych arametrów liidowych na rozwój mia d ycy u acjentów o rzeszczeieniu nerki. Materia³ i metodyka Badaniem objêto 51 chorych (17K, 34M) w wieku od 15 do 62 lat (œrednio 38,1 lat) o rzeszczeieniu nerki ze zw³ok. Czas obserwacji wyniós³ œrednio 2 miesi¹ca (od 6 do 24 miesiêcy). ¹czny czas obserwacji wynosi³ 90 osobo-lat. Wszyscy chorzy rzed KTx byli leczeni nerkozastêczo (w rogramie hemodializ - 46 osób, dializ otrzewnowych - 5 osób). Œredni czas leczenia nerkozastêczego rzed KTx wynosi³ 38,4 miesi¹ca (zakres 5-106 miesiêcy). Dla 7 chorych by³ to drugi zabieg translantacji nerki, dla ozosta³ych ierwszy. Przed zabiegiem rzeszczeienia nerki biorcy mieli oznaczan¹ zgodnoœæ antygenow¹ z dawc¹ w zakresie antygenów HLA A, B oraz D. ta wynosi³a od 1 do 4 antygenów (tabela I). Ca³kowity czas niedokrwienia nerki rzeszczeionej wynosi³ od 3 do 30 godzin (œrednio 15,7). Oznaczenie by³o wykonane metod¹ chromatografii cieczowej wysokociœnieniowej HPLC (chromatograf cieczowy z detekcj¹ fluorescencyjn¹ serii HP-1100 firmy Hewlett-Packard). Oznaczenie L(a) i Ao-B zosta³o wykonane metod¹ nefelometryczn¹ (Nehelometer Analyzer BN II firmy Dade Behring). Pozosta³e badania biochemiczne: cholesterol ca³kowity z frakcjami HDL i LDL, triglicerydy, kreatynina by³y oznaczane metod¹ standardow¹ wykorzystuj¹c analizator Hitachi 917. Krew do badañ by³a obierana u acjentów bezoœrednio rzed rzeszczeieniem nerki oraz o 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 i 24 miesi¹cach. Badaj¹c têtnice szyjne wykorzystywano omiar gruboœci b³ony wewnêtrznej i œrodkowej têtnicy szyjnej wsólnej (). Analizy rowadzone by³y w rezentacji B rzy omocy aaratu Acuson 128 XP/10, wyosa onego w g³owicê liniow¹ 5/ 7 MHz. Pomiary wykonano w odleg³oœci cm, 1 cm i 2 cm oni ej odzia³u têtnicy szyjnej wsólnej obustronnie w fazie rozkurczowej cyklu racy serca. Ultrasonograficzn¹ ocenê gruboœci wykonano w ierwszych 14 dniach o Ktx oraz o 12 i 24 miesi¹cach. Ponadto u wszystkich chorych oceniano wyst¹ienie owik³añ sercowo- naczyniowych. Zaliczano do nich: nag³¹ œmieræ serco¹, zawa³ serca, niestabiln¹ dusznicê bolesn¹, udar mózgu, owik³ania zakrzeowo-zatorowe naczyñ obwodowych. Udzia³ acjentów w badaniu by³ dobrowolny i odbywa³ siê o uzyskaniu isemnej zgody. Projekt badawczy osiada³ wymagan¹ zgodê Komisji Biotycznej Uniwersytetu Jagielloñskiego. Analiza statystyczna. W statystyce oisowej odano, zale nie od rozk³adu zmiennych, œredni¹ ± odchylenie standardowe (SD) lub medianê (dolny-górny kwartyl) oraz minimum-maksimum. Normalnoœæ rozk³adu zmiennych badano testem Shairo-Wilka. Ze wzglêdu na ró ny od normalnego rozk³ad wielu analizowanych zmiennych do badania korelacji zastosowano wsó³czynnik Searmana. Ze wzglêdu na brak rozk³adu normalnego (<5 w teœcie Shairo-Wilka we wszystkich badaniach) w analizie wykorzystano testy niearametryczne. Wyniki Wartoœci referencyjne badanych arametrów biochemicznych zestawiono w tabeli II. Zmiany stê enia rzedstawiaja tabela III. W tabeli IV rzedstawiono wybrane zakresy stê enia o zabiegu rzeszczeienia nerki. U 31 acjentów (6% badanych) o KTx utrzymywa³o siê odwy szone œrednie stê enie (owy ej 15 l). Wynosi- ³o ono u nich œrednio 19,2 l. Po rzeszczeie stê enie zmienia- ³o siê znamiennie statystycznie w stosunku do wartoœci wyjœciowej (test ANOVA Friedmana <0001). Sadek stê enia by³ istotnie ni szy we wszystkich kolejnych ocenianych okresach (co 3 miesi¹ce) o KTx w stosunku do wartoœci rzed zabiegiem. Zmiany w oszczególnych okresach badania rzedstawiono w tabeli V. korelowa³a znamiennie ze stê- eniami o 12 i 24 miesi¹cach od KTx natomiast nie wykazano korelacji w badaniu ierwszym rzed KTx (korelacja Searmana) (tabela VI). Tabela I Wiek, czas dializowania, czas niedokrwienia oraz zgodnoœæ antygenowa w ca³ej badanej oulacji. Patients age, duration of dialysis, ischemia time and antygen mismatch in the studied oulation. Wiek (lat) 38,10 19 39,00 15,60 62,10 16,80 Czas dializowania (m-ce) 38,43 27,61 30 5,00 106,00 33,00 Czas niedokrwienia (godz.) 15,70 5,04 16,00 3,00 30 7,00 AB (iloœæ) 9 4 0 0 3,00 0 D (iloœæ) 9 1 0 0 2,00 0 razem (iloœæ) 2,29 3 2,00 0 0 Tabela II Wartoœci referencyjne wybranych arametrów biochemicznych. eference values of the selected biochemical arameters. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 (µmol/l) ycina 1 Korelacja omiêdzy stê eniem a 12 miesi¹ce o KTx. Correlation between concentration and 12 months after KTx. Parametr Homocysteina Kreatynina ca³k. LDL HDL Jednostki Wartoœci referencyjne µ mol/ l 0-15 µ mol/ l 44-80 l 3,2-5, 2 l -3, 4 l >1, 0 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 9 671
Tabela III Stê enia w kolejnych badaniach w ca³ej ocenianej gruie acjentów (w µmol/l). concentrations in the consecutive examinations in the studied grou of atients (in µmol/l). Przed KTx 26,44 17,34 21,80 10 116,80 12,20 3 m-ce o KTx 16,38 4,59 15,50 8,20 33,80 4,20 6 m-cy o KTx 17,59 5,60 16,10 9,30 35,20 5,50 9 m-cy o KTx 17,24 6,18 15,70 9,90 46,80 12 m-cy o KTx 17,17 6,69 15,60 10 45,40 4,80 15 m-cy o KTx 17,03 5,83 15,20 10 35,80 5,90 18 m-cy o KTx 17,19 5,90 15,40 9,10 40 21 m-cy o KTx 16,93 6,33 15,10 8,00 40 5,10 24 m-ce o KTx 16,88 7,48 15,00 9,90 49,70 6,30 Tabela IV Wartoœci œrednich stê eñ o zabiegu rzeszczeienia nerki w zale noœci od ³ci. Mean concentration values after kidney translantation according sex. Tabela V (mm) w kolejnych okresach badania. (mm) in the consecutive eriod sof the study. N 10-15 l 20 15-30 l 29 < 30 l 2 < 15 l 31 Wszyscy badani 51 MÊ CZY NI 11,50 ± 3,70 n = 13 (65,0%) 17,95 ± 2,92 n = 20 (7%) 38,29 n =1 (5%) 18,92 ± 5,19 n = 21 (67,7%) 17,00 ± 5,78 n = 34 (78,4%) x ± SD ( m mol/l) KOBIETY 12,80 ± 1,77 n=7 (35,0%) 18,16 ± 4,79 n=9 (3%) 35,58 n=1 (5%) 19,90 ± 7,12 n = 10 (32,3%) 17,10 ± 6,51 n = 17 (21,6%) Tabela VI Korelacje omiêdzy stê eniami a w kolejnych okresach badania. Correlations between the concentration and in the consecutive eriods of the study. rzed KTx 0 6 7 5 5 0 12 m-cy o KTx 8 8 0 5 0 0 24 m-ce o KTx 3 2 0 5 1,30 0 & rzed KTx 5 417 & 12 m-ce o KTx 3 009 & 24 m-ce o KTx 8 356 AZEM 13,08 ± 1,37 18,02 ± 3,41 36,93 ± 1,91 19,24 ± 5,77 17,10 ± 6,01 1,3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 (µmol/l) ycina 2 Korelacja omiêdzy stê eniem a 24 miesi¹ce o KTx. Correlation between concentration and 24 months after KTx. Porównywano równie wskaÿnik IMT- CCA omiêdzy chorymi z rawid³owym (< 15 µmol/l) i odwy szonym (> 15 µmol/l) stê eniem. W teœcie Manna Whitney'a stwierdzono znamienn¹ statystycznie ró nicê w gruboœci na ocz¹tku badania omiêdzy acjentami maj¹cymi rawid³owe (<15 µmol/l) i odwy szone (>15 µmol/l) stê enie rzed KTx (=46) (yc. 3). Wy- szy wskaÿnik mieli chorzy z hierhomocysteinemi¹. ycina 3 u chorych bez i z hierhomocysteinemi¹ rzed Ktx. before KTx. ównie o 12 i 24 miesi¹cach od KTx w teœcie Manna Whitney'a stwierdzono znamienn¹ statystycznie ró nicê w omiêdzy acjentami maj¹cymi rawid³owe (<15 µmol/l) i odwy szone (>15 µmol/l) œrednie stê enie o KTx (odowiednio =035 i =15) (yc. 4 i yc. 5). Tabela VII Zale noœæ omiêdzy rzyrostem wskaÿnika a ocenianymi elementami liidogramu. 12 miesiêcy o KTx. elationshi between increase and estimated liidogram arameters 12 months after KTx. & Chol 5 333 & LDL 9 871 & HDL 4 247 & TG 9 854 & AoB 8 956 & L(a) -8 991 ycina 4 CCA IMT u chorych bez i z hierhomocysteinemi¹ 12 miesiêcy o KTx. 12 months after KTx. 672 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 9 K. Janda i ws.
ycina 5 u chorych bez i z hierhomocysteinemi¹ 24 miesi¹ce o KTx. 24 months after KTx. Analizuj¹c zmiany w trakcie obserwacji chorych o KTx, stwierdzono znamienn¹ statystycznie ró nicê w rzyroœcie gruboœci intimy i medii o 12 i 24 miesi¹cach od KTx (deltaimt5 i deltaimt9) omiêdzy acjentami maj¹cymi rawid³owe (<15 µmol/l) i odwy szone (>15 µmol/l) œrednie stê enie o KTx (odowiednio: =49 i =039) (yc. 6 i yc. 7). deltaimt5 (mm) - ycina 6 Porównanie zmiany wskaÿnika u acjentów bez i z hierhomocysteinemi¹ 12 miesiêcy o KTx. Comarison of changes in atients without and with hierhomocysteinemia 12 months after KTx. deltaimt9 (mm) - ycina 7 Porównanie zmiany wskaÿnika u acjentów bez i z hierhomocysteinemi¹ 24 miesi¹ce o KTx. Comarison of changes in atients without and with hierhomocysteinemia 24 months after KTx. CCA IMT 24 miesi¹ce o NTx (mm) 1,3 10 20 30 40 50 60 70 wiek (lat) ycina 8 Korelacja omiêdzy wskaÿnikiem a wiekiem acjentów o 24 miesi¹cach od KTx. Correlation between and atients age 24 months after KTx. Ponadto analizuj¹c wskaÿnik 24 miesi¹ce o rzeszczeieniu nerki stwierdzono, e koreluje on z wiekiem chorych (=9; <5) (yc. 8). Przyrost wskaÿnika 12 miesiêcy o rzeszczeieniu nerki korelowa³ znamiennie ze œrednim oziomem cholesterolu ca³kowitego o KTx, natomiast nie odnotowano zale noœci z ozosta³ymi elementami liidogramu, L(a) i AoB (Tabela VII, yc. 9). Przyrost gruboœci 24 miesi¹ce o KTx korelowa³ znamiennie ze œrednim oziomem L(a) o rzeszczeieniu nerki, ale nie korelowa³ z ozosta³ymi ocenianymi elementami liidogramu i z AoB (Tab. VIII, yc. 10). Natomiast omimo braku istotnoœci statystycznej stwierdzono, e u chorych z odwy szonym œrednim stê eniem cholesterolu ca³kowitego (>5,2 l) wskaÿnik jest o 42% wy szy ni u ozosta³ych. Dyskusja W badanej gruie chorych stwierdzono zale noœæ omiêdzy wskaÿnikiem a homocysteinemi¹ na ka dym etaie badania. Porównuj¹c stê enia rzed KTx stwierdzono, e hierhomocysteinemia (> 15 l) zwi¹zana jest ze znamiennie statystycznie grubsz¹ intim¹ i medi¹. Ponadto 12 i 24 miesi¹ce o translantacji stê enie dodatnio korelowa³o ze wskaÿnikiem. Podwy szone stê enie wi¹za³o siê z istotnym statystycznie wiêkszym rzyrostem w orównaniu z chorymi z rawid³ow¹ homocysteinemi¹. Ponadto stwierdzono, e na zmianê wskaÿnika u badanych osób mia³y w³yw niektóre zaburzenia liidowe. Uzyskano istotnie statystyczn¹ dodatni¹ zale noœæ omiêdzy rzyrostem gruboœci a stê eniami cholesterolu ca³kowitego 12 miesiêcy o KTx. Natomiast o 24 miesi¹cach od zabiegu translantacji u osób maj¹cych deltaimt5 (mm) - 3 4 5 6 7 8 9 Œrednie stê enie cholesterolu (l) ycina 9 Korelacja omiêdzy œrednim stê eniem cholesterolu ca³kowitego a rzyrostem 12 miesiêcy o KTx. Correlation between mean total cholesterol concentration and increase 12 months after KTx. deltaimt9 (mm) 0 10 20 30 40 50 60 70 Œredni oziom L(a) ycina 10 Korelacja omiêdzy œrednim stê eniem L(a) a rzyrostem 24 miesi¹ce o KTx. Correlation between mean L(a) concentration and CCA- IMT increase 24 months after KTx. odwy szone stê enie cholesterolu ca³kowitego (>5,2 l) stwierdzono rzyrost gruboœci o 42% wiêkszy w orównaniu z osobami, u których oziom cholesterolu mieœci³ siê w zakresie normy. Wartoœci te nie by³y jednak znamienne statystycznie. Ponadto wykazano dodatni¹ korelacjê omiêdzy stê eniem L(a) a CCA- IMT. Zale noœæ t¹ stwierdzono 24 miesi¹ce o KTx. Pozosta³e arametry liidogramu oceniane w niniejszym badaniu nie w³ywa³y na zmianê gruboœci intimy i medii. Na odstawie analizy owy szych wyników mo emy rzyuszczaæ, e na rozwój mia d ycy u chorych o rzeszczeieniu nerki w g³ównej mierze maj¹ w³yw hierhomocysteinemia oraz zaburzenia liidowe, w których g³ówn¹ rolê odgrywaj¹ odwy szony oziom cholesterolu ca³kowitego oraz L(a). Czêstoœæ wystêowania hierhomocysteinemii w oulacji chorych o KTx, zw³aszcza acjentów z dysliidemi¹ znacznie ogarsza funkcjê nerki rzeszczeionej. W badaniu Tabela VIII Zale noœæ omiêdzy rzyrostem wskaÿnika CCA- IMT 24 miesi¹ce o KTx a ocenianymi elementami liidogramu. elationshi between increase and liidogram arameters 24 months after KTx. & Chol 2 341 & LDL 2 738 & HDL -3 137 & TG 3 776 & AoB 4 881 & L(a) -8 315 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 9 673
Piovesan i ws. acjenci o KTx z mieli statystycznie wy sze stê enie cholesterolu LDL, triglicerydów i gorsz¹ czynnoœæ graftu. Wykazano równie dodatni¹ zale noœæ omiêdzy stê eniem kreatyniny i. W modelu regresji wieloczynnikowej zarówno dysliidemia jak i stoieñ wydolnoœci nerki rzeszczeionej niezale nie w³ywa³y na stê enie [6]. Potwierdzeniem, e hierhomocysteinemia mo e odgrywaæ rolê w rozwoju mia d ycy u acjentów o KTx s¹ wyniki badania Marcucci i ws. Analiz¹ objêto rzez 6 miesiêcy 56 acjentów o KTx ze stabiln¹ funkcj¹ graftu, zrandomizowanych do dwóch gru. Pierwsza grua chorych (A) jako leczenie obni aj¹ce homocysteinemiê otrzymywa³a doustnie kwas foliowy, witaminê B6 i witaminê B12, natomiast druga (B) by³a rowadzona bez tej teraii. Przed rozoczêciem i o zakoñczeniu wszyscy chorzy mieli wykonywany omiar gruboœci intimy i medii. W gruie A stwierdzono znacz¹ce obni- enie stê enia (z œrednio 21,8 l do œrednio 9,3 l; <001) z równoczesnym istotnym statystycznie zmniejszeniem (z 5 ± 0 mm do 4 ± 7 mm; <001). Natomiast w gruie B stê enie ozostawa³o na niezmienionym ale owy ej zakresu normy oziomie (œrednio - 2 l na ocz¹tku badania i 2 l na koñcu obserwacji; =NS) i wi¹za³o siê z istotnym statystycznie wzrostem (œrednio 23,3%) gruboœci intimy i medii (z 1 ± 6 mm do 7 ± 9 mm; <5) [4]. W niniejszym badaniu, odobnie jak w gruie B oisywanego wy ej doniesienia, u acjentów rzez ca³y okres obserwacji stwierdzano odwy szone œrednie stê enia (w zakresie od 16,38 l do 17,59 l; =NS), co mia³o w³yw w tym czasie z akceleracj¹ mia d ycy ocenian¹ na odstawie wskaÿnika. Œrednia gruboœæ intimy i medii zmienia³a siê nastêuj¹co: ± 6 mm bezoœrednio o KTx, 8 ± 8 mm 12 miesiêcy o KTx i 3 ± 2 mm 24 miesi¹ce o KTx. Suwelack i ws. w rosektywnym badaniu róbowali oceniæ w³yw na zmiany gruboœci œciany têtnic szyjnych u 53 chorych o rzeszczeieniu nerki. 12 miesiêczna obserwacja nie da³a jednoznacznej odowiedzi. Jedynie o 3 miesi¹cach od zabiegu translantacji zaobserwowano istotne statystycznie ró nice w gruboœci œciany têtnicy szyjnych omiêdzy chorymi z odwy szonym i rawid³owym oziomem (acjenci z hierhomocysteinemi¹ mieli wy szy wskaÿnik ). W kolejnych badaniach (o 6 i 12 miesi¹cach) nie stwierdzono ju adnych ró nic [9, 10]. Ciekaw¹ obserwacj¹ s¹ badania Barbagallo i ws., którzy orównywali wystêowanie blaszki mia d ycowej w têtnicy szyjnej wsólnej ocenianej badaniem ultrasonograficznym u 57 chorych bêd¹cych o KTx z 113 osobow¹ gru¹ kontroln¹. Stwierdzili, e istotnie czêœciej wystêuje ona u acjentów o translantacji ni w orównywalnej gruie osób z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek (24,6% vs. 6,2%, <0.001). W ierwszej gruie by³a zwi¹zana jedynie z wiekiem i nadciœnieniem têtniczym. Natomiast analizuj¹c gruê kontroln¹ otwierdzono korelacjê rozwoju mia d ycy ze znanymi czynnikami ryzyka takimi jak: wiek, nadciœnienie têtnicze, cukrzyca, alenie aierosów oraz obecnoœæ chorób sercowo-naczyniowych. W obu gruach nie odnotowano w³ywu zaburzeñ liidowych na rozwój blaszki mia d ycowej [1]. Natomiast Shakeri i ws. orównali oulacjê acjentów dializowanych oraz z rawid³ow¹ czynnoœci¹ nerek. W obu gruach wykonano omiar. W gruie leczonych nerkozastêczo autorzy stwierdzili odwy szone wartoœci ciœnienia têtniczego, bia³ka C-reaktywnego, oraz fosforanów. Wykazano tak e wiêksze wartoœci wskaÿnika IMT w gruie dializowanych (3 ± 5 vs. 8 ± 8 mm). Natomiast nie wykazano ró nic w obecnoœci blaszek mia d ycowych w obu gruach badanych [8]. Na rogresjê mia d ycy w gruie chorych o KTx ma w³yw stosowane leczenie immunosuresyjne. W racy Nouri-Majalan i ws. stê enie korelowa³o znacz¹co ze stê eniem cyklosoryny, kreatyniny oraz BMI (body mass index). Natomiast nie wykazano zale noœci z wiekiem, ³ci¹ i czasokresem funkcjonowania nerki rzeszczeionej. W modelu analizy wieloczynnikowej jedynie BMI i stê enie cyklosoryny by³y niezale - nymi czynnikami redykcyjnymi dla stê enia. Hierhomocysteinemia czêœciej wystêowa³a w gruie chorych otrzymuj¹cych mykofenolan mofetilu w orównaniu do osób leczonych azatioryn¹. Zarówno osoby z normo i hierhomocysteinemi¹ nie wykaza- ³y ró nicy w gruboœci komleksu [5]. Wa nym czynnikiem w³ywaj¹cym na gruboœæ intimy i medii wydaje siê byæ równie stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI). Badaj¹c chorych o rzeszczeieniu nerki Serafinowicz i ws. stwierdzili, e acjenci otrzymuj¹cy enalaril rzez okres co najmniej 2 lat mieli mniejsz¹ gruboœæ œciany têtnicy szyjnej w orównaniu do osób bez leczenia ACE-I, chocia zale noœæ ta nie osi¹gnê³a znamiennoœci statystycznej. Natomiast nie obserwowano ró - nic w gruboœci intimy i medii omiêdzy acjentami z rawid³owym i odwy szonym stê eniem [7]. Wnioski Homocysteina jest niezale nym czynnikiem ryzyka rozwoju mia d ycy u acjentów o KTx. Hierhomocysteinemia oraz odwy szone stê enia cholesterolu i L(a) nasilaj¹ rogresjê zmian mia d ycowych ocenianych wskaÿnikiem u chorych o KTx. Piœmiennictwo 1. Barbagallo C.M., Pinto A., Gallo S. et al.: Carotid atherosclerosis in renal translant reciients: relationshis with cardiovascular risk factors and lasma lioroteins. Translantation 1999, 15, 366. 2. Connolly G.M., Cunningham., McNamee P.T. et al.: Elevated homocysteine is a redictor of allcause mortality in a rosective cohort of renal translant reciients. Nehron Clin. Pract. 2010, 114, 5. 3. Ferechide D., adulescu D.: Hyerhomocysteinemia in renal diseases. J. Med. Life 2009, 2, 53. 4. Marcucci., Zanazzi M., Bertoni E. et al.: Vitamin sulementation reduces the rogression of atherosclerosis in hyerhomocysteinemic renal-translant reciients. Translantation 2003, 15, 1551. 5. Nouri-Majalan N., Masoumi., Nafisi. et al.: elatioshi between serum homocysteine and other arameters in renal translant atients. Translant. Proc. 2009, 41, 2826. 6. Piovesan F., Veronese F.J., Santos A.F. et al.: Serum homocysteine levels in renal translant reciients with and without hyercholesterolemia. Arq. Bras. Cardiol. 2007, 89, 154. 7. Serafinowicz A., Kukula K., Cieciura T. et al.: Homocysteine and liid eroxidation roducts: imortant atherosclerosis risk factors in renal allograft reciients? Translant. Proc. 2000, 32, 1367. 8. Shakeri A., Abdi M., Khosroshahi H.T. et al.: Common carotid artery intima-media thickness and atherosclerotic laques in carotid bulb in atients with chronic kidney disease on hemodialysis: a casecontrol study. Pak. J. Sci. 2011, 14, 844. 9. Suwelack B., Gerhardt U., Witta J., Hohage H.: Total serum homocysteine does not influence carotid intimal media thickness. Translant. Proc. 2001, 33, 2381. 10. Suwelack B., Gerhardt U., Witta J. et al.: Effect of homocysteine on carotid intima-media thickness after renal translantation. Clin. Translant. 2000, 14, 555. 11. Zhang D., Fang P., Jiang X. et al.: Severe hyerhomocysteinemia romotes bone marrow-derived and resident inflammatory monocyte differentation and atherosclerosis in LDLr/CBS-deficient mice. Circ. es. 2012, 111, 37. 674 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 9 K. Janda i ws.