The comparison of cardiovascular risk in patients treated by hemodiafiltration and low-flux hemodialysis cross-over study PRACE ORYGINALNE

Transkrypt

1 Porównanie ryzyka sercowo-naczyniowego u acjentów dializowanych rzy omocy hemodiafiltracji lub hemodializy z u yciem dializatorów low-flux - badanie cross-over Choroby sercowo-naczyniowe s¹ najczêstsz¹ rzyczyn¹ zgonów w gruie chorych rzewlekle dializowanych. W tej gruie chorych wystêuj¹ tyowe takie jak: nadciœnienie têtnicze, hiercholesterolemia, alenie tytoniu, nadwaga oraz dodatkowe - swoiœcie zwi¹zane z rocesem dializoteraii - czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Dodatkowymi czynnikami, które w szczególny sosób rzysieszaj¹ roces mia d ycowy s¹: wtórna nadczynnoœæ rzytarczyc (zaburzenia gosodarki waniowo-fosforanowej) oraz rzewlek³y stan zaalny. Hemodiafiltracja mo e rzynieœæ korzyœæ acjentom ze wzglêdu na lesze usuwanie toksyn mocznicowych (mocznika, kreatyniny, fosforanów) oraz cz¹steczek o wiêkszej masie cz¹steczkowej takich jak b mikroglobulina, cytokiny, czy koñcowe rodukty glikacji bia³ek. Cel badania: celem rezentowanego badania by³o orównane ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych rzewlekle dializowanych rzy omocy dializy low-flux lub hemodiafiltracji. Materia³ i Metody: W badaniu tyu cross-over trwaj¹cym miesiêcy wziê³o udzia³ 89 chorych z 6 oœrodków hemodializacyjnych w Polsce. Badanie trwa³o miesiêcy. Chorzy byli randomizowani do dwóch gru. Grua rzez ierwsze 6 miesiêcy leczona by³a za omoc¹ standardowych dializatorów olisulfonowych low -flux, a nastênie rzez 6 miesiêcy za omoc¹. Grua rzez ierwsze 6 miesiêcy dializowana by³a za omoc¹, a nastênie rzez 6 miesiêcy za omoc¹ dializatorów olisulfonowych low -flux. Podstawowe wskaÿniki kliniczne i dane dotycz¹ce zabiegu hemodializy by³y notowane zgodnie z rutynowymi rocedurami obowi¹zuj¹cymi w oœrodku dializ. Co 3 miesi¹ce oceniano arametry biochemiczne: morfologiê krwi, rofil liidowy, gosodarkê elazow¹, gosodarkê waniowo-fosforanow¹, stê enie albuminy, CRP, lioroteiny (a) i ß mikroglobuliny w surowicy. Przed badaniem, a nastênie co 6 miesiêcy wykonywano u chorych badanie echokardiograficzne (ECHO). Wyniki: W gruie (low-flux - ) stwierdzono o zmianie metody na mniejsz¹ iloœæ rzetoczeñ rearatów krwioochodnych (=0,0), mniej incydentów hioteji, mniej incydentów wieñcowych, mniej incydentów TIA oraz mniejsz¹ iloœæ hositalizacji (=0,06). W gruie ( - low-flux) w okresie ierwszych 6 miesiêcy leczenia za omoc¹ stwierdzono mniejsz¹ liczbê incydentów hioteji. W czasie miesiêcy nie zmieni³y siê istotnie statystycznie stê enia liidów oraz arametrów gosodarki elazowej, Hb, hematokrytu, CRP, albuminy, PTH, wania, Kt/V. Obserwowano natomiast obni enie siê stê enia fosforanów. W gruie o zmianie metody leczenia na stwierdzono sadek stê enia w surowicy bmikroglubuliny (=0,0) oraz lioroteiny (a), jak równie znamienny wzrost stê enia Hb. W gruie stwierdzono sadek stê enia bmikroglubuliny o 6 miesi¹cach leczenia metod¹. Ocena wyników badania echokardiograficznego: W obu gruach stwierdzono zaburzenia tyu relaksacji zwi¹zane z dysfunkcj¹ lewej komory serca (E/A <). Po 6 miesi¹cach leczenia w obu gruach zaobserwowano wzrost CI i CO oraz zmniejszenie siê IVC. Wnioski: Hemodiafiltracja w orównaniu z konwencjonaln¹ hemodializ¹ zmniejsza nara enie na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego orzez korzystne zmiany w arametrach liidowych, wzrost stê enia Hb rzy stabilnych dawkach ESA, oraz lesze usuwanie toksyn mocznicowych. (NEFROL. DIAL. POL. 0, 5, 65-7) Boles³aw RUTKOWSKI Alicja DÊBSKA-ŒLIZIEÑ Sylwia MA GORZEWICZ, Maria DUDZIAK 3 Dariusz ŒWIETLIK Ryszard NOWACZYK 5 w imieniu Komitetu Steruj¹cego i Zeso³u Badaczy Katedra i Klinka Nefrologii, Tralantologii i Chorób Wewnêtrznych, Kierownik: Prof. Boles³aw Rutkowski Katedra ywienia Klinicznego, 3 Zak³ad Diagnostyki Chorób Serca, Studium Informatyki Medycznej i Biostatyki, 5 Nefmed SA, Poznañ Komitet Steruj¹cy: Prof. Boles³aw Rutkowski (GUMed) - rzewodnicz¹cy Prof. Alicja Dêbska -Œlizieñ (GUMed) - sekretarz Prof. Micha³ Myœliwiec (UM Bia³ystok) Prof. Andrzej Wiêcek (ŒLUM Katowice) Zesó³ Badaczy: Miros³aw Kroczak (Sieradz), Jacek Manitius (Bydgoszcz), Andrzej Mi³kowski (Kraków), Micha³ Myœliwiec (Bia³ystok), Boles³aw Rutkowski (Gdañsk), Maria Stanek-Piotrowska (Wroc³aw), Andrzej Wiêcej (Katowice) S³owa kluczowe: hemodiafiltracja ryzyko sercowo naczyniowe Key words: hemodiafiltration cardiovascular risk PRACE ORYGINALNE The comarison of cardiovascular risk in atients treated by hemodiafiltration and low-flux hemodialysis cross-over study Cardiovascular disease is the most often cause of death in atients with chronic renal failure. In this grou of atients there are classic risk factors as: hyerteion, hyerliidemia, smoking, overweight, and such non-classic fac- Adres do koresondencji: Prof. Boles³aw Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Tralantologii i Chorób Wewnêtrznych 80- Gdañsk, ul Dêbinki 7 tel.: , fax bolo@gumed.edu.l Nefrologia i Dializoteraia Polska 0 5 Numer 65

2 tors, related to chronic renal failure. Hyerarathyroidism and inflammation accelerated atherosclerosis in hemodialysis atients. Hemodiafiltration may imrove clinical outcome in end-stage kidney disease. The main advantage of is the greatest solute fluxes both for low (urea, creatinin, hoshorus) and higher (bmicroglobulin, cytoki, advanced glycation end roducts) molecular weight uraemic toxi. The aim of the study was the comarison of cardiovascular risk in dialysis atients after 6 months treatment of in comarison to low-flux dialysis. Material and methods The cross-over study was erformed in 89 HD atients. The eriod of observation was months. Patients were randomized to two grous.. Grou during first 6 months were treated by lowflux dialysis and next 6 months by. Grou started from and after 6 months were changed to low-flux dialysis. The clinical data, information of dialysis, adequacy of dialysis and routine biochemical measurements (C-reactive rotein (CRP), albumin, iron status, calcium, hoshorus and hematology) were evaluated before study and every 3 months. Before study and every 6 months ECHO examination was erformed. Results. In grou after changed on decrease number of blood trafusion (=0,0) and the incidents of hositalization was observed (=0,06). Intradialytic hyoteion incidents, acute coronary events, TIA (Temorary Ischemic Attacks) were also fever after changing the method. In grou during the first 6 months of treatment less incidents of intradialytic hyoteion were noticed. Biochemical arameters were stable during the months observation in both grous. In grou there were no significant changes of mean Hb (hemoglobin), Hct (hematocrit), iron status, CRP and albumin concentratio from the baseline (T=0) to the end of the evaluation eriod (T=). Mean level of calcium was stable, the level of hoshorus decreased during observation. In the grou after changing the method to significant decrease of bmicroglobulin (=0,0) and liorotein (a) serum concentratio and increase of Hb level were observed. In grou after switching from to low-flux dialysis decrease of bmicroglobulin was noticed. Echocardiograhic arameters. In both studied grous relaxation tye of the diastolic dysfunction of left ventricle was observed (E/A<). After 6 months of treatment in grou and the non-significant increase of CI and CO and decrease of IVC was noticed. Conclusio. method in comarison to standard hemodialysis connected with decrease of concentration of liids, uremic toxi and incraese of hemoglobin levels (associated with stable ESAs doses) and in coequence reduce cardiovascular risk factors. (NEPHROL. DIAL. POL. 0, 5, 65-7) Wstê U znacznej czêœci chorych rzewlekle dializowanych stwierdza siê zwiêkszone ryzyko zgonu z rzyczyn sercowo-naczyniowych. WskaŸnik œmiertelnoœci z rzyczyn sercowo-naczyniowych jest oko³o 5 razy wiêkszy u chorych dializowanych ni w oulacji ogólnej (,0,7). W tej gruie chorych wystêuj¹ tyowe oraz dodatkowe - swoiœcie zwi¹zane z rocesem dializoteraii - czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (7,0). Nadciœnienie têtnicze i cukrzyca wystêuj¹ czêœciej ni w oulacji ogólnej. Powszechne u chorych hemodializowanych zaburzenia liidowe w tym niskie stê enia HDL cholesterolu, nie zawsze odwy szone ze wzglêdu na niedo ywienie, stê enia ca³kowitego cholesterolu, czêsto odwy - szone stê enia triglicerydów oraz wy sze wartoœci lioroteiny (a), mog¹ byæ jednym z czynników rzyczyniaj¹cych siê do owstania mia d ycy i wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowe (3,9). Dodatkowymi czynnikami, które w szczególny sosób rzysieszaj¹ roces mia d ycowy s¹ owszechne u chorych hemodializowanych zaburzenia gosodarki waniowo-fosforanowej oraz rzewlek³y stan zaalny. Przewlek³y roces zaalny, jest nietradycyjnym czynnikiem ryzyka odgrywaj¹cym istotn¹ rolê w rozwoju mia d ycy u chorych z rzewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek. Aktywny roces zaalny czêsto wsó³istnieje z rzeci¹ eniow¹ niewydolnoœci¹ kr¹ enia. Przewlek³y roces zaalny z aktywacj¹ bia³ka C-reaktywnego, interleukiny 6, czynnika martwicy nowotworów alfa i innych cytokin rozaalnych jest zwi¹zany z narastaniem stresu oksydacyjnego oraz uszkodzeniem funkcji œródb³onka. Silna zale noœæ omiêdzy zaaleniem, stresem oksydacyjnym i mia d yc¹ stwierdzana u chorych dializowanych ozwala za³o yæ, e leczenie tych e elementów sk³adowych zeso³u MIA (zesó³ niedo ywieniezaalenie-mia d yca, malnutrition-inflammation-atherosclerosis) owinno orawiæ rze ycie w tej gruie chorych (8, 6). Standardowa hemodializa zaewnia niewielkie usuwanie substancji o œredniej masie cz¹steczkowej. Brak usuwania tych cz¹steczek i ich akumulacja w organizmie mo e wi¹zaæ siê ze zwiêkszon¹ œmiertelnoœci¹ i chorobowoœci¹ w gruie acjentów leczonych za omoc¹ hemodializy (). Od wielu lat oszukuje siê nowych metod dializacyjnych, w celu bardziej skutecznego usuwania toksyn mocznicowych. Nowe metody leczenia nerkozastêczego wykorzystuj¹ce zjawisko konwekcji takie jak dializa high-flux oraz hemodiafiltracja mog¹ rzynieœæ korzyœæ acjentom ze wzglêdu lesze usuwanie cz¹steczek o wiêkszej masie cz¹steczkowej. Hemodiafiltracja () ³¹czy dwa sosoby traortu rzezb³onowego: dyfuzjê i konwekcjê. Dziêki zastosowaniu dializatorów o wysokiej rzeuszczalnoœci dla wody i œrednich cz¹steczek oraz o³¹czeniu dwu rodzajów traortu uzyskuje siê wysokie klirey dla ma³ych cz¹steczek (n. mocznika, kreatyniny, fosforanów) i orawê usuwania œrednich cz¹steczek (n. bmikroglobulina, cytokiny, koñcowe rodukty glikacji bia³ek) (,6,8). Uwa a siê, e korzyœci z zastosowania wynikaj¹ z - wiêkszej stabilnoœci hemodynamicznej, leszej eliminacji ³ynów oraz wysokiego klireu dla toksyn niskocz¹stczkowych oraz œredniocz¹steczkowych (3, 6). W zwi¹zku z owy szym zastosowanie biozgodnych b³on dializacyjnych w o³¹czeniu z technik¹ orawiaj¹c¹ efektywnoœæ dializy mo e byæ jedn¹ z metod ozwalaj¹c¹ na zmniejszenie stanu zaalnego, niedo ywienia, zaburzeñ waniowo-fosforanowych a tym samym w³ywaj¹c¹ korzystnie na ryzyko sercowo-naczyniowe i rze ywalnoœæ hemodializowanych chorych. Cel racy Celem rezentowanego badania by³o orównane ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych rzewlekle dializowanych rzy omocy dializy low-flux lub hemodiafiltracji. Materia³ i Metody: W badaniu tyu cross-over trwaj¹cym miesiêcy wziê³o udzia³ 89 chorych z 6 oœrodków hemodializacyjnych w Polsce. Chorzy byli randomizowani do dwóch gru (rycina ). 66 B. Rutkowski i ws.

3 Grua Dializatory olisulfonowe low-flux Hemodiafiltracja Rycina Plan badania. The scheme of research. Grua Hemodiafiltracja Dializatory olisulfonowe low-flux miesi¹c rzed randomizacj¹ \ dializatory olisulfonowe low-flux tygodniowy wash-out na dializatorach low-flux Tabela I Charakterystyka badanych acjentów. The characteristics of studied atients. Grua low-flux - ; N= - Grua low flux; N=8 Grua + N=89 Wiek lata [Zakres] 53,5 ± 0, 6 5,7 ± 9, 5,5 ± 9,8 [-7] P³eæ M/K 0/ /6 59/30 BMI kg/m 6,0 ±,,7 ±, 5,3 ±, Kt/V,35 ± 0,,38 ± 0,,3 ± 0, Pe³en cykl badañ Zgony 3 Przeszczeienie nerki Rezygnacja z udzia³u w badaniu 0 Tabela II Charakterystyka kliniczna acjentów w badanych gruach i. Clinical characteristics of atients in grous and. Grua : N= Grua : N=8 chorych z nadciœnieniem têtniczym 39 6 chorych z cukrzyc¹ 7 8 chorych z chorob¹ wieñcow¹ 0 5 chorych o PTCA/CABG 5/ 3/ 0 Przetoka naturalna/sztuczna 0/ 7/ Tabela III Charakterystyka acjentów w gruach i. The characteristics of atients in grous and. Grua Grua Hearyna frakcjonowana (mg)/ niefrakcjonowana (j.m). *Dawka EPO (j/tydz) / **DA (mg/ tyg) rzetoczeñ rearatów krwiozastêczych w czasie 6 miesiêcy Low Flux 60±0 58,±63 03,±3067, ± 0, 55±5 680,7±39 395,8±008 0, ± 3,8 60±0 83,±56 058,3±33 7,9±5, Low Flux 55±7 580,7±99,±30 8,5±7,3 0,0 7 8 incydentów hioteji incydentów wieñcowych incydentów zaburzeñ rytmu serca incydentów TIA incydentów niedokrwienia koñczyn dolnych 0 0 Liczba hositalizacji , * EPO Erytrooetyna alfa lub beta (Erex lub Neorecormon) **DA Darbeoetyna alfa Grua rzez ierwsze 6 miesi¹ce leczona by³a za omoc¹ standardowych dializatorów olisulfonowych low-flux, a nastênie rzez 6 miesiêcy za omoc¹. Grua odwrotnie rzez ierwsze 6 miesiêcy dializowana by³a za omoc¹, a nastênie rzez 6 miesiêcy za omoc¹ dializatorów olisulfonowych low-flux. Podstawowe wskaÿniki kliniczne i dane dotycz¹ce zabiegu hemodializy by³y notowane zgodnie z rutynowymi rocedurami obowi¹zuj¹cymi w oœrodku dializ. Oceniano liczbê rzetoczeñ krwi i incydentów wieñcowych (w tym liczbê wykonanych zabiegów PTCA -Percutaneous Traluminal Coronary Angiolasty oraz CABG-Coronary Artery Byass Graft), liczbê incydentów zaburzeñ rytmu, hositalizacji i zgonów. Krew do badañ laboratoryjnych obierana by³a na czczo rzed œrodkow¹ sesj¹ dializacyjn¹. Badania rzerowadzane by³y co 3 miesi¹ce wg schematu: T=0 rzed rozoczêciem badania T= o 3 miesi¹cach badania T= o 6 miesi¹cach badania T=3 o 9 miesi¹cach badania T= o miesi¹cach badania. W badaniu oceniano: morfologiê krwi, rofil liidowy, gosodarkê elazow¹, gosodarkê waniowo-fosforanow¹, stê enie albuminy, CRP, lioroteiny (a) i ß mikroglobuliny w surowicy. Trzykrotnie w czasie rocznej obserwacji (T=0, T= oraz T=) wykonano u chorych badanie echokardiograficzne (ECHO). Kryteria w³¹czenia do badania by³y nastêuj¹ce: Wiek 8-65 lat Czas leczenia za omoc¹ hemodializy minimum 3 miesi¹ce Hemodializa rzed badaniem za omoc¹ dializatorów olisulfonowych low-flux oraz niezmienne arametry zabiegu, co najmniej rzez miesi¹c Kt/V co najmniej, Dobrze funkcjonuj¹ca rzetoka naturalna lub PTFE (minimalny rze³yw krwi 300 ml/min) Brak cech infekcji w ci¹gu miesi¹ca rzed badaniem (CRP<30 mg/l) Stabilny oziom hemoglobiny w granicach -3 g/dl i odowiednie wyrównanie gosodarki elazem (wg EBPG Euroean Best Practice Guideline (6)) Dializa z u yciem ultra czystej wody. Przy kwalifikacji brano od uwagê nastêuj¹ce kryteria wy³¹czenia: Niekontrolowane nadciœnienie (60/00 Nefrologia i Dializoteraia Polska 0 5 Numer 67

4 mmhg rzed dializ¹) Koniecznoœæ hositalizacji Aktywny roces nowotworowy Powa na choroba serca, ³uc lub w¹troby Stê enie albuminy w osoczu <3,0 g/dl Niezdolnoœæ do wyra enia œwiadomej zgody Pacjenci, których szacowany okres rze ycia by³ ni szy ni miesiêcy Udzia³ w innym badaniu klinicznym. Przyczyny rzewlek³ej choroby nerek wymagaj¹cej leczenia dializami w badanej oulacji chorych by³y nastêuj¹ce: K³êbuszkowe zaalenie nerek - 9,% Nefroatia cukrzycowa -5,6% Nefroatia niedokrwienna -,% Wielotorbielowatoœæ nerek -0,% Nefroatia zaorowa -,% Odmiedniczkowe zaalenie nerek - 8,9% Inne (choroba Ormonda, amyloidoza) -,% Nefroatia o nieustalonej etiologii - 9,%. Podstawowa charakterystyka acjentów zakwalifikowanych do badania rzedstawiona jest w tabeli I i II. Œredni czas zabiegu dializy waha³ siê w granicach -,5 godzin, uzyskiwana ultrafiltracja wynosi³a ml, ciœnienie têtnicze krwi by³o w granicach rawid³owych. Œredni rze³yw krwi by³ œrednio oni ej 300 ml/min, jedynie na ocz¹tku badania rzy w³¹czeniu metody (T=0 oraz T=) uzyskano œredni rze³yw krwi by³ w granicach 300 ml/min. Analiza statystyczna. Ka d¹ zmienn¹ o charakterze ci¹g³ym oceniano od wzglêdem zgodnoœci jej rozk³adu z rozk³adem normalnym (ocena histogramów, test Ko³mogorowa-Smirnowa). Zmienne o rozk³adzie zgodnym z rozk³adem normalnym analizowano metodami arametrycznymi. Do oceny ró nic omiêdzy takimi zmiennymi stosowano test t-studenta oraz analizê wariancji (ANOVA) z testami ost-hoc. Zmienne, których rozk³ad odbiega³ od rozk³adu normalnego analizowano metodami niearametrycznymi - odowiednikami testu ANOVA. Dla orównania dwóch zmiennych o charakterze ci¹g³ym stosowano test U Manna-Whitneya. Korelacje oceniano metod¹ Searmana. Zwi¹zki omiêdzy zmiennymi skategoryzowanymi oceniano rzy omocy testu chi. W racy rzyjêto oziom istotnoœci statystycznej <0,05. Obliczenia zosta³y rzerowadzone rzy u yciu rogramu komuterowego "Statistica 7." firmy Stat-Soft licencjonowanego dla Gdañskiego Uniwersytetu Medycznego. Wyniki Wyniki uzyskane w badaniu rzedstawione s¹ w tabelach oni ej. Wszyscy badani acjenci, z wyj¹tkiem 3 chorowa³o na nadciœnienie têtnicze i wymaga³o od do leków hioteyjnych. W badaniu uczestniczyli acjenci z rawid³owo funkcjonuj¹c¹ rzetok¹ naturaln¹, tylko acjentów mia- ³o rzetokê z tworzywa syntetycznego. W badaniu uczestniczy³o 5 osób z cukrzyc¹, 5 z rozoznan¹ chorob¹ wieñcow¹ (tabela II). Wyniki dotycz¹ce adekwatnoœci leczenia nerkozastêczego, leczenia rzeciwkrzeliwego oraz leczenia erytrooetyn¹ nie Tabela IV Wyniki uzyskane w czasie miesiêcy obserwacji w gruie (). The results obtained during months observation in grou (). Low flux T=0 start badania; T= wyniki o 3 miesi¹cach; T= wyniki o 6 miesi¹cach (zakoñczenie obserwacji 6 miesiêcznej i rozoczêcie kolejnej); T=3 wyniki o 9 miesi¹cach; T= wyniki o miesi¹cach T=0 T= T= T= 3 T= Hemoglobina g/dl,6 ±, 5, ±, 9 0,8 ±,,5 ±,,5 ±, 3 Cholesterol mg/dl 77,9 ± 39, 66, ± 37, 9 67, ± 38, 5 67, ± 35, 3 63,3 ± 3, ró ni³y siê omiêdzy gruami i, jak równie nie zmienia³y siê w czasie 6 miesiêcy obserwacji. Ocena arametrów klinicznych W gruie (low-flux - ) stwierdzono o zmianie metody na mniejsz¹ iloœæ rzetoczeñ rearatów krwioochodnych, mniej incydentów hioteji, mniej incydentów wieñcowych, mniej incydentów TIA (Temorary Ischaemic Atacks), jak równie mniejsz¹ iloœæ hositalizacji (=0,06) (tabela III). W gruie ( - low-flux) w okresie ierwszych 6 miesiêcy leczenia za omoc¹ stwierdzono mniejsz¹ liczbê incydentów hioteji. Liczba hositalizacji by³a nieznacznie mniejsza w orównaniu do óÿniejszego okresu leczenia za omoc¹ standardowej dializy (odowiednio 3 i 38 incydentów hositalizacji) (tabela III).W ci¹gu ca³ej obserwacji w obu gruach zmar³o 3/ 89 acjentów. Ocena arametrów biochemicznych W tabeli IV zamieszczone s¹ wyniki badañ biochemicznych gruy acjentów (low flux - ). W czasie miesiêcy nie zmieni³y siê istotnie statystycznie wartoœci nastêuj¹cych arametrów: wskaÿniki gosodarki liidowej i gosodarki elazowej, CRP, albumina, PTH (arathormon), wañ, Kt/V. Obserwowano natomiast obni enie siê stê enia fosforanów. W czasie ierwszych 6 miesiêcy obserwowano znamienne obni enie siê stê enia hemoglobiny (Hb). Po zmianie metody leczenia na stwierdzono sadek stê enia w surowicy b mikroglubuliny oraz lioroteiny (a), jak równie znamienny wzrost stê enia Hb. W tabeli V zamieszczone s¹ wyniki badañ biochemicznych gruy acjentów ( - low flux). W gruie badane arametry biochemiczne nie zmieni³y siê znacz¹co, jednak o zmianie z metody na standardowa dializê za omoc¹ dializatorów low-flux zaobserwowano tendencje do ni szych wartoœci Hb, wzrostu stê enia CRP i obni enia siê stê enia HDL cholesterolu (tabela V). Po 3 miesi¹cach rzejœciowo wzglêdem miesi¹ca obserwacji wzrós³ Kt/V. Analiza wyników wszystkich acjentów (89), którzy rzez okres 6 miesiêcy byli leczeni za omoc¹ wykaza³a statystycznie istotne zmniejszenie siê stê enia b mikroglo- T=0,T= vs T=; 0,00 T=; 0,0 HDL cholesterol mg/dl 6, ±, 6 6,9 ± 5,,3 ±, 6 7, ± 3, 7,7 ±, LDL cholesterol mg/dl 98, ± 3, 90,8 ± 36, 9 9,8 ± 30, 7 88, ± 3, 88,6 ± 7, Triglicerydy mg/l 69,7 ± 90, 5 50,3 ± 56 60,9 ± 83 5, ± 67, 37,5 ± 65, 7 Wañ mg/dl 9 ±, 8, ± 0, 5 8,6 ± 0, 8 8, ± 0, 8 8,8 ± 0, 9 Fosfor mg/dl 6,5 ±, 9 6, ±, 5,9 ±, 7 5,9 ± 5,6 ±, T=; 0,003 CRP mg/l 8,3 ± 8,6 ± 5, 5 7, ±, 7 6,8 ± 9, 6,6 ± 0 Ferrytyna ng/ml 557, ± 5, 583,5 ± 507,5 56,7 ± 9, 50,8 ± 3,9 579,7 ± 553,9 TSAT % 3,6 ± 8, 5 3, ± 9, 5 3, ± 3, 8,7 ±, 6 6,5 ±, 9 Albumina g/l,3 ± 3,,3 ± 3 0,6 ± 3 38,5 ± 9, 0,5 ± 3, 5 Lioroteina a mg/dl 0, ± 0, 0, ± 0, 0, ± 0, 0, ± 0, 0, ± 0, b mikroglobulina mg/ l 35,3 ± 8 5,9 ± 8, 37 ± 6, 5 3,7 ±, 3, ±, 5 PTH g/ml 5,7 ± 388, 6 89,6 ± 3, 39, ± 369,5, ± 308,9 6, ± 33, T= vs t=; 0,007 t=; 0,009 Kt/V, ± 0,, ± 0,,3 ± 0,, ± 0,,3 ± 0, Prze³yw krwi ml/min 96,3 ± 33, 3 86,3 ± 0, 3 93,8 ± 39, 9,8 ± 38, 6 99,7 ± 3, 9 czas HD godz,3 ± 0, 3, ± 0,,3 ± 0,, ± 0, 3, ± 0, 3 skurczowe 3 ± 6 39,6 ± 9, 6 37, ± 8, 9 36,5 ± 0, 33,9 ± 0 rozkurczowe 79,3 ± 9, 80,8 ± 8, 80, ± 8, 3 79,7 ± 8, 78, ± serca min 73,6 ± 0, 7 ± 9, 9 7,7 ± 8, 5 75,3 ± 9, 7,5 ± 8, 3 UF ml 700, ± , ±08,3 798,9 ± 906, 79, ± 999, 89,6 ±93,8 masa cia³a kg 7,7 ±, 6 75, ±, 73,6 ± 7, 3 75, ± 3, 75,8 ± 3, 68 B. Rutkowski i ws.

5 Tabela V Wyniki uzyskane w czasie miesiêcy obserwacji w gruie (8). The results obtained during months observation in grou (8). Low flux T=0 T= T= T= 3 T= Hemoglobina g/dl,6 ±, 3, ±, 5,6 ±,, ±, 0,9 ±, 3 Cholesterol mg/dl 79 ± 37, 7,6 ± 38, 70, ± 36, 66,8 ± 3 65 ± 39 HDL cholesterol mg/dl 8,3 ± 8, 7 7,0 ±, 0 7,6 ±, 9 0,7 ±, 5,6 ±, 5 T=; 0,03 LDL cholesterol mg/dl 93,9 ± 9, 9,6 ± 35, 8 87, ± 35, 7 9, ± 3, 8 93,9 ± 36, 8 Triglicerydy mg/l 90, ± 30,3 66,5 ± 03,6 6,8 ± 86,8 80,9 ± 9, 77, ± 8, Wañ mg/dl 8,9 ± 0, 9 8,5 ± 0, 6 8, ± 0, 7 8,6 ± 0, 9 8,7 ± 0, 8 Fosfor mg/dl 6, ±, 0 7,8 ±, 9 5,9 ± 6, ±, 5,8 ±, 0 CRP mg/l 6,8 ± 0, 0 9, ± 9, 8 5, ±, 3 0, ±, 6 5,8 ± 7, Ferrytyna ng/ml 58,9 ± 67,0 503, ± 08, 59, ±,8 553,9 ± 55,5 58, ± 89,8 T= vs T=; 0,0 T= vs T=3,; 0,0 TSAT % 33, ± 7, 3 3,3 ± 3, 7 37, ± 6, 3,6 ± 6 36, ± 6, 9 Albumina g/l, ±, 0,5 ± 3, 8 38,5 ± 7, 39,6 ± 5, 39,9 ± 5, T=; 0,0 Lioroteina a mg/dl 0, ± 0, 0, ± 0, 0, ± 0, 0, ± 0, 0, ± 0, bmikroglobulina mg/l 3,9 ± 38,7 ±, 5 8,5 ± 0 38,3 ±, 5 37, ±, 5 PTH g/ml 50,7 ± 59, 7 507,6 ± 638,7 66,7 ± 70,8 8,7 ± 78,3 37, ± 390,9 Kt/V, ± 0,,5 ± 0, 3, ± 0,, ± 0,,3 ± 0, T= vs T=; 0,00 Prze³yw krwi ml/min 30 ± 6, 30,9 ± 8 98,5 ±, 5 95 ±, 6 9,9 ± 3, 8 czas HD godz 5, ± 5, 9, ± 0, 3, ± 0, 3, ± 0, 3, ± 0, skurczowe 36, ± 6, 3 35,7 ± 7, 5 3, ± 6, 6 3, ± 6, 9 33,5 ±, 5 rozkurczowe 80 ± 8, 7 79 ± 8, 3 78, ± 7, 9 79, ± 9, 77,8 ± serca min 80 ± 8, 7 79 ± 8, 3 78, ± 7, 9 79, ± 9, 77,8 ± UF ml 768,7 ± 85 85,9 ± 897, 785,5 ± 87,6 9,5 ± 769, 78,7 ± 867,6 masa cia³a kg 7 ±, 8 7,7 ± 5, 5 7,6 ± 5, 6 7,8 ±, 6 7,3 ±, 8 Tabela VI Zmiany badanych arametrów w okresie 6 miesiêcy leczenia za omoc¹ (89). The changes of studied arameters during 6 months of treatment (89). Wyniki rzed w³¹czeniem Wyniki o 3 mies. stosowania Wyniki o 6 mies. stosowania Albumina g/l, ± 3, 7 39,5 ± 7, 39,5 ± 5, 8 CRP mg/dl 7, ± 0, 7 8, ± 6, 5,9 ±, 3 Wañ mg/dl 8,8 ± 0, 9 8, ± 0, 7 8,6 ± 0, 8 Fosfor mg/dl 6, ±, 9 6,9 ± 9, 7 5,7 ± PTH g/ml 8, ± 67, 5 59,9 ± 95, 3 56, ± 63, Cholesterol mg/dl 73,8 ± 37, 9 69,7 ± 36, 7 67,3 ± 3, 3 0,0 LDL cholesterol mg/dl 93 ± 9, 7 9,8 ± 35 87,7 ± 3, HDL cholesterol mg/dl 6,5 ± 6 7, ±, 6, ± 3, Triglicerydy mg/dl 77,3 ±, 3 6, ± 89 53, ± 79, 0,0 Hemoglobina g/dl,3 ±, 3,3 ±,,6 ±, Ferrytyna ng/ml 58,0 ± 56, 6 50,7 ± 6, 7 56,5 ± 78, 5 TSAT % 3,3 ± 5, 30, ± 3,7 ± 5, 7 Lioroteina (a) mg/dl 0, ± 0, 0, ± 0, 0, ± 0, 0,05 betamikroglobulina mg/l 35,7 ± 5 36, ±, 6 9,5 ± 0, 6 0,0 buliny oraz lioroteiny (a). W trakcie obserwacji zmniejszy³y siê równie stê enia cholesterolu ca³kowitego (=0,0), LDL cholesterolu oraz TG. Poziom HDL cholesterolu ozosta³ niezmieniony (tabela VI). Ocena wyników badania echokardiograficznego Z uzyskanych wyników badania echokardiograficznego wynika, e zastosowane metody leczenia nerkozastêczego: hemodializa low - flux lub hemofiltracja () nie w³ynê³y istotnie na zmianê wymiarów jam serca (lewej komory serca (KL), lewego rzedsionka, rawej komory serca czy y³y g³ównej dolnej) (Tabela 7 i 8). Wartoœci omiaru, rzy omocy badania metod¹ Dolera, rêdkoœci rze³ywu rzez zastawkê mitraln¹ - wykorzystane do oceny czynnoœci rozkurczowej KL jak te wy³ywu y³ ³ucnych, równie nie zmieni³y siê istotnie. W obu gruach wartoœæ wsó³czynnika E/A by³a mniejsza ni. Wartoœæ tego wsó³czynnika œwiadczy o sta³ych zaburzeniach rozkurczu KL tyu relaksacji obserwowanych w obu gruach. Po zmianie metody w gruie obserwowano znamienny wzrost wsó³czynnika E/A (T vs T <0,0) co mo e œwiadczyæ o orawie funkcji rozkurczowej lewej komory, chocia nie mo na wykluczyæ w³ywu nawodnienia acjenta na otrzymany wynik Ponadto warto zwróciæ uwagê na fakt nieistotnej, ale byæ mo e maj¹cej znaczenie klinicznie tendencji zmian zaobserwowanych w arametrach hemodynamicznych, takich jak: ojemnoœæ wyrzutowa (CO) i indeks ojemnoœci wyrzutowej (CI). Zarówno w gruie jak i w gruie o 6 miesi¹cach klasycznej dializy low-flux wartoœci CO i CI (by³y ni sze od wyjœciowych) i uleg³y obni eniu, a o szeœciomiesiêcznej teraii by³y nieznacznie wy sze (tabela VII i VIII). Analiza wyników wszystkich acjentów (89) którzy rzez okres 6 miesiêcy byli leczeni za omoc¹ równie nie wykaza³a statystycznie istotnych zmian w arametrach uzyskanych w badaniu ECHO serca (tabela IX). Niewykluczone, e d³u sza obserwacja ozwoli³aby na uzyskanie zmian istotnych statystycznie. Dyskusja Hemodiafiltracja, metoda oarta na jednoczesnej dyfuzji i konwekcji, uwa ana jest obecnie za jedn¹ z najbardziej wydajnych soœród stosowanych technik dializacyjnych. Zalety sowodowa³y, e jest to metoda dializowania zalecana w ostatniej aktualizacji Euroean Best Practice Guidelines (Guideline.) (6). Korzyœci, rzek³adaj¹ce siê na lesz¹ rze ywalnoœæ chorych wi¹zane s¹ z wykorzystywanymi w tej metodzie dializacyjnej wysoce biozgodnych b³on dializacyjnych, ultraczystego ³ynu dializacyjnego oraz osi¹gania wysokich klireów substancji nisko- i œredniocz¹steczkowych. W rezentowanym badaniu, dializatory stosowane w, mia³y b³ony odobne do stosowanych w dializach high-flux, czyli rzeuszczaj¹ce cz¹steczki o masie rzekraczaj¹cej 500 Da a do 000 Da (n. ß-mikroglobulinê) i wiêkszej. Zarówno dyfuzja, jak i konwekcja s¹ uzale nione od rze³ywu krwi. Wraz ze wzrostem rze- Nefrologia i Dializoteraia Polska 0 5 Numer 69

6 Tabela VII Wyniki uzyskane w badaniu ECHO serca w gruie. The results of ECHO examination in grou. ³ywu krwi zwiêksza siê dyfuzyjny klire mocznika. Zatem im wiêkszy rze³yw krwi, tym wsó³czynnik Kt/V jest wy szy. Nieco inaczej zachowuje siê ß-mikroglobulina - marker traortu konwekcyjnego. Jest ona usuwana w sta³ej roorcji (ok. 0%) z krwi rze³ywaj¹cej rzez dializator (5). Uwa a siê, e rze³yw krwi warunkuj¹cy skuteczn¹ to co najmniej 350 ml/min. Maduell i ws. () oraz Wizemann i ws. (,5) wykazali, e wysokie rze³ywy krwi nie w³ywaj¹ na hemodynamikê, akcjê serca, wartoœci ciœnienia têtniczego czy te zwiêkszenie incydentów hioteji. W naszym badaniu zwraca uwagê fakt, e œrednie wartoœci rze³ywu by³y oni ej tych rekomendowanych, wynika to rawdoodobnie z ooru acjentów lub równie ersonelu medycznego rzed zwiêkszeniem rze³ywu. Interretuj¹c uzyskane rzez nas wyniki nale y ten fakt braæ od uwagê. W naszym badaniu acjenci uzyskiwali zalecane wartoœci Kt/ V, a adekwatnoœæ dializy zwiêkszy³a siê jedynie rzejœciowo w gruie o 3 miesi¹cach trwania i by³a znamiennie wy sza ni w miesi¹cu obserwacji, wartoœci Kt/V w ozosta³ych unktach obserwacji nie ró - ni³y siê omiêdzy sob¹. W orównaniu z konwencjonaln¹ dializ¹ low-flux w czasie obserwowaliœmy sadek stê enia ß-mikroglobuliny. W wykonanych badaniach biochemicznych zaobserwowano onadto tendencjê do obni enia fosfatemii co mo e oznaczaæ lesze usuwanie fosforanów, których odwy szone stê- enie oznacza zwiêkszone ryzyko œmiertelnoœci ogólnej i sercowo-naczyniowej (tabela II i III). W czasie badania obserwowano równie tendencjê do sadku stê enia CRP w czasie stosowania metody, udzia³ w tym mo e mieæ równie stosowana w ultraczysta woda, co wi¹ e siê ze zmniejszeniem aktywacji reakcji zaalnych (5,8). U chorych w gruie o zmianie metody na obserwowano wzrost stê enia hemoglobiny. Analiza wszystkich chorych leczonych wykaza³a utrzymywanie siê stabilnych stê eñ Hb rzy niezmienionej dawce ESA. Chorzy leczeni konwencjonaln¹ metod¹ dializy otrzymali znamiennie wiêcej rzetoczeñ masy krwinkowej. Inni autorzy równie oisywali korzystne oddzia³ywanie na wskaÿniki czerwonokrwinkowe (,,3). W badaniu stwierdzono w czasie stosowaniu mniej eizodów hioteyjnych, orawê rofilu liidowego oraz obni enie siê stê enia lioroteiny (a). Mo na zatem s¹dziæ, e obserwowane w czasie stosowania techniki zmiany w arametrach biochemicznych (sadek stê enia CRP, fosforanów, liidów, lioroteiny (a) oraz ß mikroglobuliny) bêd¹ wi¹za³y siê z leszym rokowaniem chorych. Jest to zgodne z wynikami badañ oraz ogl¹dami innych autorów Tabela VIII Wyniki uzyskane w badaniu ECHO serca w gruie. The results of ECHO examination in grou. lewej Low flux; T= 0 komory dlves (mm) LVE 5 ± 8,7 33,9 ± 8,9 Badanie koñcowe i wyjœciowe rzed zmian¹ metody; T= 5,7 ± 8,7 3,5 ± 8,9 ; T= 5,5 ± 8,6 3,3 ± 8,8 ouszki aorty Ao (mm) 7 ± 5, 7 7,6 ± 6, 7 7,7 ± 6, 5 Czas relaksacji izowolumertycznej IVRT (msek) Wy³yw y³ ³ucnych (cm/s) Fala S Fala D; S/D 0 ± 0,5 06, ±, 0, ± 5 56 ± 0,8 8, ±,,6 63,9 ± 7,3 53, ±,3,03 6,7 ± 8, 59, ± 0,8,0 y³y g³ównej dolnej IVC (mm) 6,7 ± 7,3 ±, 9 6,5 ± 5, Na³yw mitralny (cm/s); A 86,8 ± 9, 6 83,3 ± 3, 3 90,5 ± 8, 5 E 70,6 ±, 6 80 ± 5, 79,3 ± 0, 3 E/A ( 0,8) ± 0, 3 ( 0,96), ± 0, 6 (0,87) 0,9 ±0, T=vsT= 0,0 serca (iloœæ/min) HR 69,6 ± 8, 7 69 ± 6, 5 6, ± 3, 5 rzegrody rozkurcz (mm) IVDd 3,5 ±, 8 3,9 ± 3, ±, 6 rzegrody skurcz (mm) IVSs 6, ±, 3 6,3 ± 6,8 ±, 3 lewego rzedsionka (mm) LP 0,9 ± 6, 6,5 ± 6,, ± 5, 3 Indeks rzutu serca CI 5,9 ± 3, 5,6 ±, 5, ±, Rzut serca CO 0,8 ± 6, 8,5 ± 3, 8 9,3 ±, 8 Nadciœnienie ³ucne (mmhg) PH 3,5 ± 7, 6 36,5 ±, 37,3 ± 0, 7 rawej komory (mm) PK 9,7 ± 6, 6 5, ± 5, 5,3 ± 5, tylnej œciany serca rozkurcz (mm) PWd tylnej œciany serca PWs skurcz (mm) lewej komory (mm): VE d LVEs 0,8 ±,3 0,7 ±, 9,8 ±, 0 0,0,8 ±,5 6,7 ±, 9 5,9 ±, T=0 5,5 ± 7,0; 33, ± 6, Badanie koñcowe i wyjœciowe rzed zmian¹ metody: T= 5,9 ± 6,7 33,3 ± 6, Low-flux T= 5,3 ± 7, 33,3 ± 6, ouszki aorty Ao (mm) 8,7 ± 6, 5 9,3 ± 6, 3 30, ± 5, 7 Czas relaksacji izowolumertycznej IVRT (msek) Na³yw y³ ³ucnych (cm/s) Fala S Fala D S/D 8,7 ± 38, 0 ± 3,7 ± 9, 8 59,0 ±,9 58,8 ±,003 60,5 ± 8,8 60, ± 9,8,00 67,6 ± 56, ±,,98 y³y g³ównej dolnej IVC (mm) 6,8 ± 5, 9, ± 6, 8 5,3 ± 3, 9 Na³yw mitralny (cm/s): A 88, ± 5, 8 8, ± 7, 6 83, ± 7, 5 E 80 ± 6, 8 76,8 ± 7, 80, ± 7, 5 E/A ( 0,9) ± 0, ( 0,9) 0,9 ± 0, 3 ( 0,96), ± 0, 3 serca (iloœæ/min) HR 7,5 ±, 3 7, ± 7, 3 7,9 ± 9, rzegrody rozkurcz (mm) IVDd,8 ±,6 3,8 ±, 9 ±, 9 rzegrody skurcz (mm) IVSs 7,9 ±, 7 5,9 ±, 8 ± 3, lewego rzedsionka (mm) LP,5 ± 7, 3, ± 6,, ± 6, 7 Indeks rzutu serca CI 3, ± 0, 8 3,6 ±, 9,0 ± 0 Rzut serca CO 5,8 ± 6,9 ± 3, 7 3,9 ± 0 Nadciœnienie ³ucne (mmhg) PH 3,9 ± 9, 6 36, ±, 37, ± 5, 9 rawej komory (mm) PK,5 ± 7, 3 6,5 ± 5, 6, ± 7, 9 tylnej œciany serca rozkurcz (mm) PWd tylnej œciany serca skurcz (mm) PWs,3 ±,, ±,,6 ±, 5 5,8 ±,8 6 ±, 5 7,3 ±, 70 B. Rutkowski i ws.

7 Tabela IX Wyniki uzyskane w badaniu ECHO serca w okresie 6 miesiêcy leczenia za omoc¹ (89). The results of ECHO examination during 6 months treatment (89). lewej komory (mm) LVE d LVEs Wyniki rzed w³¹czeniem: 33,9±7,7 5,7±7,6 Wyniki o 6 miesi¹cach leczenia: 33,80±7,83 5,9±7,60 ouszki aorty Ao (mm) 8,±6, 5 8,95±6,5 Czas relaksacji izowolumertycznej IVRT (msek) 05, ± 36, 8 5,5±7, Wy³yw y³ ³ucnych (cm/s) Fala S Fala D S/D 6,±7, 56,0±,7, 6,6±5,6 57,7±,, y³y g³ównej dolnej IVC (mm) 8,±5, 8 5,9±, Na³yw mitralny (cm/s)a 83,6±0, 8 87,±8, E 78,6±5, 9 79,6±3, E/A (,06) ±0, 5 ( 0,98)±0, serca (iloœæ/min) HR 69,6 ± 8, 7 67,9±8, rzegrody rozkurcz (mm) IVDd 3,8 ±,85,±, 7 rzegrody skurcz (mm) IVSs 6,08 ±, 9 7,3±, 6 lewego rzedsionka (mm) LP,6±6,,±5, 9 Indeks rzutu serca CI,±, 9,±, Rzut serca CO 7,90 ± 3, 5 7,±3, 3 Nadciœnienie ³ucne (mmhg) PH 36,3 ±, 37,3±, 0 rawej komory (mm) PK 5,83± 5, 5,0±6, tylnej œciany serca rozkurcz (mm) PWd,8±,,±, 7 tylnej œciany serca skurcz (mm) PWs 6,3 ±, 6,5±, (, ). Byæ mo e zbyt krótki okres obserwacji nie ozwoli³ na ujawnienie zmian ECHO, natomiast mniej incydentów hioteji wskazuje na lesz¹ stabilnoœæ hemodynamiczn¹ chorych w czasie stosowania. Podsumowuj¹c, nale y zwróciæ uwagê, e badana grua acjentów hemodializowanych, zgodnie z kryteriami w³¹czenia do badania, by³a w dobrym stanie klinicznym. Uczestnicz¹cy w badaniu chorzy rezentowali zadawalaj¹cy stan od ywienia (œrednia wartoœæ BMI 5,3±, kg/m, stê enie albuminy,±3,7 g/l) nie by³o w tej gruie chorych z oty³oœci¹ lub ze znaczn¹ niedowag¹. Tylko 5 osób chorowa³o na cukrzycê tyu, chorzy mieli srawny dostê naczyniowy, œrednie wartoœci ciœnienia têtniczego by³y rawid³owe jak równie rawid³owe by³y wartoœci Hb, a wartoœci wskaÿnika Kt/V œwiadczy³y o adekwatnym usuwaniu mocznika. Chorzy byli skutecznie leczeni lekami hioliemizujacymi, œrednie wartoœci wyjœciowe cholesterolu, HDL, LDL i TG znajdowa³y siê w granicach rekomendowanych. Badani chorzy nie rezentowali klinicznych cech nasilonego stanu zaalnego, jak równie stê enia CRP by³y oni ej 0 mg/ dl. Mo e to t³umaczyæ fakt, e w czasie badania zmar³y tylko 3/89 osoby i e czasie obserwacji nie obserwowano znacz¹cych owik³añ. W zwi¹zku z tym nie jest mo liwe rzerowadzenie analizy statystycznej dotycz¹cej ryzyka zgonu w trakcie leczenia. Natomiast wyniki innych autorów wykaza³y w retrosektywnym badaniu, oartym na bazie danych Euclid (67 oœrodków, 388 acjentów), 37-rocentowy sadek œmiertelnoœci chorych dializowanych metod¹ (9). Wyniki randomizowanych, rosektywnych badañ z udzia³em du ej liczby acjentów tak e wskazuj¹ na zmniejszenie ryzyka œmiertelnoœci chorych dializowanych metod¹. Wczeœniejsze badania wskazuj¹, e metoda zmniejsza o 0 rocent ryzyko owik³añ sercowo-naczyniowych, jak równie o 5-35% rzed³u a ycie acjentów (5,,). Wnioski. Hemodiafiltracja w orównaniu z konwencjonalna hemodializ¹ zmniejsza nara enie na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego orzez korzystne zmiany w arametrach liidowych, wzrost stê enia Hb rzy stabilnych dawkach ESA, oraz lesze usuwanie toksyn mocznicowych.. Porawa dotycz¹ca czynników ryzyka sercowo- naczyniowego stwierdzana w czasie leczenia mo e rzek³adaæ siê na odleg³y korzystny w³yw tej metody na rze ywalnoœæ chorych dializowanych. Piœmiennictwo. Bonforte G., Grillo P., Zerbi S. et al.: Imroved of anemia in hemodialysis atients treated by hemodiafiltration with high-volume on-line-reared substitution fluid. Blood Purif.00, 0: Canaud B., Bosc J.Y., Leray H. et al.: On-line haemodiafiltration: state of the art. Nehrol. Dial. Tralant. 998, 5, Canaud B., Bragg-Gresham J.L, Marszall MR. et al.: Mortality risk for atients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: Euroean results from the DOPPS. Kidney Int. 006, 69, Cheung A.K., Sarnak M.J., Yan G. et al.: Cardiac diseases in maintenance hemodialysis atients: results of the HEMO Study. Kidney Int. 00, 65, Davenort A., Gardner C., Delaney M.: On behalf of the Pan Thames Renal Audit Grou. The effect of dialysis modality on hoshate control: haemodialysis comared to haemodiafiltration. The Pan Thames Renal Audit. Nehrol Dial Tralant. 00, 5, Euroean Best Practice Guidelines on Haemodialysis. Nehrol. Dial. Tralant. 007, (Sul. ),. 7. Herselman M., Esau N., Kruger J.M. et al.: Relatiohi between serum rotein and mortality in adults on long-term hemodialysis: exhaustive review and meta-analysis. Nutrition 00, 6,0. 8. Honda H., Quereshi A., Heimburger O. et al.: Serum Albumin, C-reactive rotein, interleukin-6 and fetuin A as redictors of malnutrition, cardiovascular disease and mortality in atients with end-stage renal disease. Am. J. Kidney Dis. 005, 7, Jirka T., Cesare S., Di Benedetto A. et al.: Mortality risk for atients receiving haemodiafiltration versus haemodialysis. Kidney Int. 006, 70, Kalantar-Zadeh K., Abbott K.C., Kronenberg F. et al.: Eidemiology of dialysis atients and heart failure atients; secial review article for the 5th anniversary of the Seminars in Nehrology. Semin. Nehrol. 006, 6, 8.. Ledebo I., Blankestijn P.J.: Haemodiafiltration-otimal efficiency and safety. NDT Plus 00, 3, 8.. Locatelli F., Hannedouche T., Jacobson S. et al.: The effect of membrane ermeability on ESRD: design of rosective randomized multicentre trial. J. Nehrol. 999,, Longenecker J.C., Coresh J., Klag M.J. et al.: Liorotein(a) level as a redictor of cardiovascular disease and small aolirotein(a) isoforms in dialysis atients: assay-related differences are imortant. Clin. Chim. Acta. 008, 397, 36.. Maduel F., del Pozo C., Garcia H. et al.: Change from conventional haemodiafiltration to the on-line haemodiafiltration. Nehrol. Dial. Tralnt. 999,, Maduell F., Navarro V., Torregrosa E. et al.: Change from three times a week on-line hemodiafiltration to short daily on-line hemodiafiltration.kidney Int. 003, 6, Mi³kowski A., Benedyk-Lore E.: Zastosowanie hemodiafiltracji. Forum Nefrologiczne 008,, Nishizawa Y., Shoji T., Ishimura E.: Body comosition and cardiovascular risk in hemodialysis atients. J. Ren. Nutr. 006, 6,. 8. Polaschegg H.D., Roy T.: Technical asects of Online hemodiafiltration. W: Ronco C., Canaud B., Aljama P. (red.): Hemodiafiltration. Karger, Basel 007, Rutkowski B. (red): Leczenie nerkozastêcze. Czelej, Lublin Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R. i ws.: Hemodializa. W: Zesó³ Koultanta Krajowego w Dziedzinie Nefrologii (red.). Raort o stanie leczenia nerkozastêczego w Polsce Drukoul, Gdañsk Schiffl H., Lang S.M., Bergner A.: Ultraure dialysate reducesdose of recombinant human erythrooetin. Nehron 999, 83, 78.. van der Weerd NC., Penne EL., van den Dorel MA.: Haemodiafiltration: romise for the future? Nehrol. Dial. Tralant. 008, 3, Vilar E., Fry AC., Wellsted D. et al.: Long-term outcomes in online hemodiafiltration and high-flux hemodialysis: a comarative analysis. Clin. J. Am. Soc. Nehrol. 009,, 9.. Wizemann V., Lotz C., Techert F., Uthoff S.: Online haemodiafiltration versus low-flux haemodialysis: a rosective randomized study. Nehrol. Dial. Tralant. 000, 5(Sul. ), Wizemann V.: Low- (classical) and high-efficiency haemodiafiltration.w: Ronco C., Canaud B., Aljama P. (red.): Haemodiafiltration.Karger, Basel 007, Yao Q., Lindholm B., Stenvinkel P.: Inflammation as a cause of malnutrition, atherosclerotic cardiovascular disease, and oor outcome in hemodialysis atients. Hemodial Int. 00, 8, 8. Nefrologia i Dializoteraia Polska 0 5 Numer 7