Czy stopieñ zaawansowania przewlek³ej choroby nerek wp³ywa na zmiany naczyniowe u chorych z nefropati¹ cukrzycow¹?

Transkrypt

1 Czy stoieñ zaawansowania rzewlek³ej choroby nerek w³ywa na zmiany naczyniowe u chorych z nefroati¹ cukrzycow¹? Wzrost kalcyfikacji i sztywnoœci naczyñ têtniczych jest niezale nym czynnikiem rognostycznym wyst¹ienia incydentów sercowo-naczyniowych i zwiêkszonej œmiertelnoœci u chorych z cukrzyc¹. Celem badania by³o orównanie obecnoœci zmian naczyniowych (zwanieñ, zaawansowania zmian mia d ycowych, sztywnoœci) i zaburzeñ w zakresie gosodarki waniowo-fosoranowej u chorych z ró nym stoniem zaawansowania nefroatii cukrzycowej, tj. leczonych zachowawczo, dializami otrzewnowymi oraz o rzeszczeieniu nerki. Materia³ obejmowa³ 40 chorych z cukrzyc¹ tyu : 0 chorych z nefroati¹ cukrzycow¹ w stadium -4 (zakres GFR 4-78 ml/min/.7m ) grua ; dializowanych otrzewnowo grua ; oraz 8 chorych o rzeszczeieniu nerki z cukrzyc¹ (wczeœniej dializowanych otrzewnowo) - grua. Do oceny stonia zaawansowania uwanienia naczyñ wieñcowych zastosowano wielorzêdow¹ siraln¹ tomografiê komuterow¹ (MSCT) dokonuj¹c omiaru wskaÿnika zwanieñ naczyñ wieñcowych (CaSc). Stoieñ zaawansowania mia d ycy okreœlono za omoc¹ omiaru gruboœci b³ony œrodkowej i wewnêtrznej nia têtnicy szyjnej wsólnej (CCA-IMT), a sztywnoœci naczyñ têtniczych orzez omiar rêdkoœci fali têtna w aorcie (AoPWV). Ciœnienie têtna obliczano jako ró nicê omiêdzy ciœnieniem skurczowym i rozkurczowym. Ponadto u wszystkich chorych okreœlono stan gosodarki waniowo-fosforanowej dokonuj¹c omiaru stê eñ arathormonu (ipth), wania, fosforu, indeksu CaxP oraz aktywnoœci fosfatazy alkalicznej oraz okreœlono markery stanu zaalnego i mia d ycy: hscrp, fibrynogen, oraz stê enie liidów w surowicy (triglicerydy, cholesterol - ca³kowity, HDL i LDL cholesterol). Nie zaobserwowano istotnych ró nic statystycznych w wartoœciach arametrów oceny zwanieñ w naczyniach wieñcowych, szybkoœci fali têtna oraz gruboœci b³ony œrodkowo - wewnêtrznej nia têtnicy szyjnej wsólnej omiêdzy chorymi z nefroati¹ cukrzycow¹ w stadium - 4, a dializowanymi otrzewnowo. Pacjenci o rzeszczeieniu nerki charakteryzowali siê ni szymi wartoœciami PWV oraz IMT, rawdoodobnie ze wzglêdu na ni szy wiek chorych, jednak o wystandaryzowaniu do wieku, wartoœci nie ró ni³y siê statystycznie. U chorych oddawanych dializie otrzewnowej stwierdzono wy sze wartoœci ipth (658, vs. 9, vs. 9,7 g/ml; <00), fibrynogenu (5,8 vs.,94 vs.,4 g/l; <000) oraz fosfatazy alkalicznej (9 vs. 67,4 vs. 04,9 U/ l; =00) w orównaniu do gruy i. Pomimo istnienia bardziej znacz¹cych zaburzeñ gosodarki waniowo-fosforanowej z cechami wtórnej nadczynnoœci rzytarczyc, oraz cech aktywnego rocesu zaalnego, u chorych dializowanych otrzewnowo nie zaobserwowano istotnych ró nic we wsó³czynniku zwanienia oraz sztywnoœci naczyñ têtniczych omiêdzy t¹ gru¹ a leczonymi zachowawczo i o rzeszczeieniu nerki. Wyniki badania sugeruj¹, e ju wczesne stadia nefroatii cukrzycowej s¹ zwi¹zane z ryzykiem kalcyfikacji. (NEFROL. DIAL. POL. 0 4, 7-) Przemys³aw MIARKA Tomasz STOMPÓR Marcin KRZANOWSKI Marzena DUBIEL Ma³gorzata STOMPÓR Barbara TABOR-CIEPIELA Ma³gorzata WALUŒ-MIARKA Piotr JAŒKOWSKI Tomasz GRODZICKI PRACE ORYGINALNE W³adys³aw SU OWICZ Katedra i Klinika Nefrologii Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. n. med. W³adys³aw Su³owicz. I Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych i Geriatrii Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Maciej Ma³ecki S³owa kluczowe: cukrzyca tyu zwanienia naczyniowe sztywnoœæ naczyñ têtniczych zaburzenia gosodarki waniowo-fosforanowej zaalenie mia d yca Key words: tye diabetes mellitus vascular calcification arterial stiffness calcium-hoshate disorders inflammation atherosclerosis Does advancement of chronic kidney disease influence vascular changes in atients with diabetic nehroathy? Increased vascular calcification and arterial stiffness are indeendent redictors of cardiovascular morbidity and mortality in diabetic atients. The aim of the study was to comare the revalence and advancement of vascular changes (calcification, advancement of atherosclerosis, stiffness) and calciumhoshate disorders in diabetic atients in different stages of diabetic nehroathy, those with CKD stages -4, not yet receiving renal relacement theray, those on eritoneal dialysis and after kidney translantation. The study grou included 40 atients with tye diabetes and diabetic nehroathy divided into grous: 0 atients with chronic kidney disease stages -4 (GFR range 4-78 Adres do koresondencji: Dr med. Przemys³aw Miarka Katedra i Klinika Nefrologii UJ CM -50 Kraków, ul. Koernika 5 c Nefrologia i Dializoteraia Polska 00 4 Numer 7

2 Materia³ i metody Badaniem objêto gruê 40 chorych ozostaj¹cych od oiek¹ Kliniki Nefrologii Szitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Chorych odzielono na trzy odgruy. Pierwsz¹ z nich stanowi³o 0 chorych (6 kobiet i 4 mê czyzn) z nefroati¹ cukrzycow¹ w stadium -4 ze œredni¹ wartoœci¹ GFR 4 78 ml/min/,7m. Œredni wiek badanych wynosi³ 65,9 ± 9, lat (46-8 lata). Drug¹ gruê stanowi³o chorych ( kobiety i 9 mê czyzn) dializowanych otrzewnowo z owodu nefroatii cukrzycowej. Wiek badanych wynosi³ w tej gruie 58,6 ± 8,8 lat (50-74 lata). Trzeci¹ gruê stanowili chorzy o rzeszczeieniu nerki z owodu nefroatii cukrzycowej 8 osób ( kobiety i 6 mê czyzn) w wieku 45,6 ± 5,7 lat (-5 lata). U ka dego chorego wykonano badania antroometryczne oraz badania krwi oceniaj¹ce stan gosodarki waniowo-fosforanowej takie jak: stê- enie arathormonu (ipth), fosfatazy alkalicznej, wania, fosforu, oraz indeksu Ca x P. Ponadto okreœlono stê enia hscrp, fibrynogenu, liidogram (triglicerydy, cholesterol ca³kowity, LDL i HDL cholesterol). Ciœnienie têtna ulse ressure (PP) wyliczoml/min/.7m ) - grou ; atients undergoing eritoneal dialysis - grou ; and 8 atients after kidney translantation who were on eritoneal dialyses before translantation - grou. Coronary artery calcification (CAC) score, a marker of coronary artery calcification, was assessed using multi-slice comuted tomograhy (MSCT). An advancement of atherosclerosis was diagnosed based on ultrasound-based intima-media thickness (IMT) measurement and arterial stiffness by means of aortic ulse wave velocity (AoPWV). Pulse ressure (PP) was calculated as the difference between systolic and diastolic ressure. Calciumhoshate disorders were assessed in all atients with biochemical markers such as: calcium, hoshate, arathyroid hormone, Ca x P index and alkaline hoshatase. Moreover the following markers of atherosclerosis and inflammation were measured: high sensitivity C-reactive rotein, fibrinogen, triglicerydes, total cholesterol, HDL and LDL-cholesterol. We didn't observed significant difference for coronary artery calcification score, ulse wave velocity and intima media thicknes between eritoneal dialysis atients and atients on earlier stages of CKD; only atients with renal translant we found to have lower values of AoPWV and IMT (ossibly due to younger age of this atients, since after adjustment for age, this difference was no longer statistically significant). The atients undergoing eritoneal dialysis in comarison with grou and showed significantly higher levels of arathyroid hormone (658. vs. 9. vs. 9.7 g/ml; <0.00), fibrinogen (5.8 vs..94 vs..4 g/l; <0.000) and alkaline hoshatase (0.9 vs vs U/l; =0.00). Desite more advanced abnormalities in calcium-hoshate balance arameters (with the features of secondary hyerarathyroidism) and more active inflammation in eritoneal dialysis subjects we failed to demonstrate any statistically significant difference in vascular changes between atients with diabetic nehroathy on eritoneal dialysis, atients after renal translantations and those with chronic kidney disease stages -4. This results may sugested the great influence of diabetes on develoment of atherosclerotic changes already in atients with early CKD stages, before renal relacement theray. (NEPHROL. DIAL. POL. 0 4, 7-) Wstê Cukrzyca stanowi jeden z g³ównych roblemów zdrowotnych so³eczeñstw rozwiniêtych cywilizacyjnie. Wzrost liczby chorych wi¹ e siê z rzed³u eniem ycia osób z cukrzyc¹, dziêki wrowadzeniu nowoczesnych schematów ostêowania teraeutycznego oraz ze zwiêkszon¹ zachorowalnoœci¹ na cukrzycê tyu. W Polsce szacunkowo roblem cukrzycy dotyczy oko³o 5,6% doros³ej oulacji [7], z tego oko³o 0 % to chorzy z cukrzyc¹ tyu a 90 % z cukrzyc¹ tyu. Szczególn¹ gruê wœród tej oulacji stanowi¹ chorzy z rzewlek³¹ chorob¹ nerek (PChN) w rzebiegu nefroatii cukrzycowej. Zaburzenia struktury i funkcji naczyñ krwionoœnych w tej gruie acjentów stanowi¹ g³ówn¹ rzyczynê zwiêkszonej zachorowalnoœci i œmiertelnoœci z owodu choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu czy niewydolnoœci kr¹ enia [5,9,4]. Jednymi z czynników rognostycznych rozwoju mia d ycy i owik³añ sercowo-naczyniowych s¹ sztywnoœæ i kalcyfikacja naczyñ têtniczych. Termin sztywnoœæ okreœla szereg w³asnoœci œcian têtniczych, takich jak: rozszerzalnoœæ, elastycznoœæ, oornoœæ na deformacjê, zmiany gruboœci œciany i œrednicy naczynia od w³ywem ciœnienia têtniczego. Stwierdzono, e u chorych z cukrzyc¹ sztywnienie naczyñ ostêuje wczeœniej, ni w oulacji ogólnej. Do czynników ryzyka odowiedzialnych za rozwój tego rocesu zalicza siê: ³eæ, wiek, oty³oœæ, zaburzenia liidowe, nadciœnienie, alenie, odwy szone stê enie homocysteiny. Podkreœla siê równie rolê nieswoistego odczynu zaalnego, niedoboru erytrooetyny, hioalbuminemii, a tak e zaburzeñ gosodarki waniowo-fosforanowej [6,]. Dodatkowo czynnikami obci¹ aj¹cymi s¹ czas trwania cukrzycy, zaawansowanie niewydolnoœci nerek i leczenie nerkozastêcze [5]. Do oceny stonia zaawansowania zmian mia d ycowych oraz bêd¹cych jej konsekwencj¹ zwanieñ têtnic wykorzystana mo e byæ ultrasonograficzna ocena gruboœci b³ony wewnêtrznej (intima) i œrodkowej (media) têtnicy szyjnej wsólnej (CCA- IMT), badanie szybkoœci rozchodzenia siê fali têtna w aorcie (AoPWV), oraz ocena zwanienia naczyñ za omoc¹ wielorzêdowej siralnej tomografii komuterowej tzw. Calcification Score (CaSc). Rozró niamy dwa rodzaje zwanieñ wystêuj¹cych w œcianach naczyñ dotycz¹ce ich warstwy wewnêtrznej oraz œrodkowej [,]. Kalcyfikacja b³ony wewnêtrznej wystêuje w obrêbie blaszek mia d ycowych w ostaci ogniskowych zwanieñ wye³niaj¹cych œcianê naczyñ, które rowadz¹ z czasem do ich okluzji i s¹ charakterystyczne dla mia d ycy oraz wsó³istniej¹cego odwy szonego stê enia cholesterolu [4]. Drugi ty zwanieñ (ty Monckeberga) rzyjmuje ostaæ rozsian¹ w obrêbie ca³ej warstwy œrodkowej, jest obserwowany u osób bez niewydolnoœci nerek, natomiast w oulacji chorych z mocznic¹ i cukrzyc¹ ojawia siê ju u ludzi m³odych. Zwanienia warstwy œrodkowej œciany têtnicy mog¹ wystêowaæ niezale nie od zaawansowania zmian mia d ycowych. Ten ty kalcyfikacji rowadzi z czasem do utraty elastycznoœci œciany naczynia, zwiêkszaj¹c jej sztywnoœæ rzyczynia siê do wzrostu szybkoœci fali têtna i zawsze zwi¹zany jest z niekorzystnym rokowaniem u acjentów z PChN [,4,6]. Celem racy by³a ocena zaawansowania zmian naczyniowych i zaburzeñ gosodarki waniowo-fosforanowej u chorych z nefroati¹ cukrzycow¹ w ró nym stadium jej zaawansowania, chorych dializowanych otrzewnowo z cukrzyc¹ tyu oraz u chorych z cukrzyc¹, u których wykonano zabieg rzeszczeienia nerki. 8 P. Miarka i ws.

3 Tabela I Charakterystyka badanej gruy; œrednia ± odchylenie standardowe. Characteristics of the study oulation; mean ± SD. liczba chorych 0 8 ³eæ kobiety/mê czyÿni 6/4 / 9 / 6 Wiek, lata 65,9 ± 9, 58,6 ± 8, 8 45,6 ± 5,7* BMI, kg/m 8,57 ± 4,6 8,5 ±,9 5,4 ± 4,47* GFR, ml/min 6,9 ±, 4 65, ± 9 *<05 wartoœci istotne statystycznie omiêdzy gru¹ a ozosta³ymi gruami. Tabela II Charakterystyka wybranych arametrów biochemicznych w badanych gruach. Characteristics of selected biochemical markers in the studied grou. Tabela III Wartoœæ liidogramu w bdanych gruach chorych. Liid levels in the studied grous of atients. Tabela IV Wyniki badañ obrazowych w ca³ej badanej gruie chorych z ró nym stoniem zaawansowania nefroatii cukrzycowej. Results of imaging studies in whole studied grou with varying advancement of diabetic nehroathy. Badanie CaSc CCA-IMT AoPWV `x Jednostka no z ró nicy ciœnienia skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP). Za wartoœæ ciœnienia têtniczego dla danego chorego rzyjmowano wartoœæ œredni¹ z dwóch omiarów. Do oceny uwanienia naczyñ wieñcowych zastosowano wielorzêdow¹ siralna tomografiê komuterow¹ (MSCT). Celem iloœciowego okreœlenia zwanieñ têtnic odano tzw. wskaÿnik uwanienia naczyñ wieñcowych (CaSc). Wynik wyra ono w zmodyfikowanych jednostkach Agatsona [,7,8]. Do omiaru wykorzystano aarat Somatom Sensation 64 Cardiac [Siemens], z orogramowaniem calcium scoring. Wartoœæ sztywnoœci naczyñ têtniczych okreœlono za omoc¹ omiaru gruboœci b³ony œrodkowo-wewnêtrznej nia têtnicy szyjnej wsólnej (CCA-IMT). Pomiar wykonano za omoc¹ ultrasonografu USG marki Acuson XP rzy zastosowaniu g³owicy linearnej o czêstotliwoœci 8MHz. Pomiary by³y dokonywane co ± SD `x ± SD `x ± SD Cholesterol ca³kowity [mmol/l] 5, ±, 5,66 ±,7 5,46 ±, 0 HDL-cholesterol [mmol/l],5 ± 54,65 ±,05,59 ± 5 LDL-cholesterol [mmol/l],8 ±,,07 ±,6,07 ±,04 Triglicerydy [mmol/l],8 ±, 0, ±,8,8 ± 9 Œrednia ± SD Mediana wartoœci referencyjne fibrynogen g/l, ,8,9,4,09,8-, 5 <000 hscrp g/l 5,67 7,8 4,87 6,5,6, 9 < <00 Ca mmol/l,4 0,4 04,57 05,0-,6 <00 P mmol/l,8 07,58,06 87-,45 <00 Ca x P mmol / l,84 4,8 9,4 6 <005 AP U/l 67,87 7,7 9,9 04,87 7, <000 ipth g/ml 9, 64, 4 658, 8, 9, <00 Min - Max j. Agatsona 64,6 ± 059, mm 77 ± 8 5 -,05 m/ s 5,5 ± 5,49 4, 5 8,06-4,5 oko³o cm rozoczynaj¹c cm oni ej ouszek têtnic szyjnych wsólnych z ominiêciem obszarów widocznych blaszek mia d ycowych. Ponadto okreœlano ewentualn¹ obecnoœæ blaszek mia d ycowych w têtnicy []. Pomiar rêdkoœci fali têtna (AoPWV) wykonano rzy u yciu rejestratora komuterowego i rogramu do analizy wyników (Comlior Colson AS, Paris, France). Jest ono oarte na omiarze centralnej szybkoœci fali têtna (wyra onej w m/s). Wartoœæ ta wyliczana jest na odstawie omiaru czasu, w jakim fala têtna okonuje dystans omiêdzy dwoma czujnikami rejestruj¹cymi umieszczonymi nad raw¹ têtnic¹ szyjn¹ i raw¹ têtnic¹ udow¹. Szybkoœæ fali têtna oblicza siê jako iloraz odleg³oœci omiêdzy czujnikami oraz czasem omiêdzy szczytem fali têtna rejestrowanej nad têtnic¹ szyjn¹ i nad têtnic¹ udow¹. Analiza statystyczna obejmowa³a obliczenie œrednich wartoœci badanych arametrów antroometrycznych i biochemicznych i ich orównanie w badanych gruach acjentów. Wyniki danych iloœciowych wyra ono odowiednio jako œrednie ± SD. Do oceny ró nic miêdzy badanymi gruami zastosowano analizê metod¹ ANOVA i test t-studenta. Normalnoœæ rozk³ady oszczególnych zmiennych badano za omoc¹ test Ko³mogorowa-Smirnowa. Charakterystykê badanej gruy rzedstawiono w tabeli I. Wyniki Charakterystykê biochemiczn¹ badanych chorych rzedstawiono w tabeli II. Parametry biochemiczne odzielono na gruy: - arametry oceniaj¹ce gosodarkê waniowo-fosforanow¹ (Ca, P, iloczyn stê- eñ Ca x P, fosfataza alkaliczna, ipth), - arametry zaalne (fibrynogen, hscrp), - liidogram (tabela III)). Badana oulacja chorych charakteryzowa³a siê znaczn¹ i w ró nym stoniu zaawansowan¹ nadczynnoœci¹ rzytarczyc, co rzejawia³o siê odwy szeniem stê enia ipth w orównaniu do wartoœci referencyjnych. Wartoœci stê enia fosforanów, wania, iloczyn stê eñ Ca x P oraz aktywnoœæ fosfatazy alkalicznej znajdowa³y siê w zakresie normy w gruach acjentów z nefroati¹ cukrzycow¹ (z PChN w stadium -4) jak i chorych z cukrzyc¹ o rzeszczeieniu nerki. W gruie acjentów dializowanych stwierdzono bardziej nasilone zaburzenia gosodarki waniowo-fosforanowej w orównaniu do wartoœci referencyjnych, jak i ozosta³ych badanych gru. We wszystkich gruach stwierdzono natomiast odwy szone wartoœci markerów stanu zaalnego, mimo wstênej kwalifikacji do badania acjentów w ogólnym dobrym stanie, bez klinicznych cech zaalenia. Otrzymane wyniki rzedstawiono w tabeli II. Analiza wyników badañ obrazowych w badanych gruach chorych wykaza³a du e zró nicowanie od wartoœci bliskich rawid³owych do skrajnie nierawid³owych, o czym œwiadcz¹ ró nice miêdzy œredni¹, median¹, wartoœciami minimum i maksimum. W ca³ej badanej gruie œrednia rêdkoœæ rozchodzenia siê fali têtna w aorcie wynosi³a 5,5 m/ s rzekraczaj¹c wartoœæ uznan¹ za rawid³ow¹ tj. m/s. Gruboœæ warstwy intimamedia w badanej gruie wynosi³a 77 mm. Wartoœæ wskaÿnika zwanieñ CaSc, s³u ¹cego do oceny obecnoœci zwanieñ w naczyniach wieñcowych wynosi³a 64,6 jednostek Agatsona (onad,5 krotnie rzekroczona wartoœæ wynosz¹ca 400 jednostek, rzy której drastycznie wzrasta ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego w oulacji ogólnej). Powy sze wartoœci wskazuj¹ na odwy szone ryzyko eizodów sercowonaczyniowych w badanej gruie chorych. Analizê wyników badañ obrazowych w ca³ej badanej gruie chorych rzedstawiono w tabeli IV. Analiza szczegó³owych wartoœci badañ obrazuj¹cych stan naczyñ w oszczególnych gruach chorych, nie wykaza³a istotnych statystycznie ró nic w wartoœciach zwanieñ w naczyniach wieñcowych, szybkoœci fali têtna oraz gruboœci b³ony œrodko- Nefrologia i Dializoteraia Polska 00 4 Numer 9

4 Tabela V Charakterystyka wybranych arametrów stanu naczyñ w badanych gruach chorych o standaryzacji do wieku. The characteristics of selected arameters of vascular status in studied grous after age standardization. *<05 grua vs grua ** <00 grua vs grua wo-wewnêtrznej nia têtnicy szyjnej wsólnej omiêdzy chorymi z nefroati¹ cukrzycow¹ w stadium -4 a dializowanymi otrzewnowo. Pacjenci o rzeszczeieniu nerki charakteryzowali siê mniejszymi wartoœciami AoPWV oraz IMT, co rawdoodobnie wynika³o z ni szego wieku badanych chorych, jednak o uwzglêdnieniu tej ró nicy w analizie statystycznej, wartoœci mierzonych arametrów nie ró ni³y siê istotnie omiêdzy i wszystkim trzema gruami badanych chorych z nefroati¹ cukrzycow¹. Wyniki rzedstawiono w tabeli V. Dyskusja Zaburzenia gosodarki waniowo-fosforanowej nale ¹ do istotnych owik³añ niewydolnoœci nerek i to na wczesnych etaach chorób nerek. Od stadium PChN dochodzi do znacz¹cej retencji fosforanów, co owoduje uwolnienie z rzytarczyc arathormonu, którego nadmiar staje siê rzyczyn¹ rozwoju wtórnej nadczynnoœci rzytarczyc, mobilizuj¹c wañ i jony fosforu z tkanki kostnej []. Wraz z zaburzeniami liidowymi, nieswoistym stanem zaalnym, nadciœnieniem, hioalbuminemi¹, niedoborem erytrooetyny stanowi¹ g³ówne czynniki ryzyka rzysieszonego rozwoju zmian naczyniowych u chorych z cukrzyc¹ w ró nym stadium niewydolnoœci nerek. Pomiar rêdkoœci rozchodzenia siê fali têtna w aorcie, jak i ocena gruboœci b³ony œrodkowej i wewnêtrznej têtnicy szyjnej wsólnej s¹ rostymi, nieinwazyjnymi i u ytecznymi badaniami w ocenie stonia sztywnoœci œciany têtnic. Wysokie wartoœci tych arametrów s¹ silnymi wskaÿnikami rognostycznymi rozwoju choroby niedokrwiennej serca, chorobowoœci i œmiertelnoœci z rzyczyn sercowo-naczyniowych w gruie chorych z cukrzyc¹ jak i w oulacji ogólnej. Potwierdzono to w badaniu Rotterdam Study, którego celem by³o okreœlenie zwi¹zku omiêdzy sztywnoœci¹ têtnic a mia d yc¹. Uczestniczy³o w nim onad 000 osób, u których sztywnoœæ têtnic mierzono orzez omiar PWV nad aort¹ i têtnic¹ szyjn¹ wsóln¹. Obecnoœæ mia d ycy okreœlano orzez omiar IMT oraz oszukiwanie blaszek mia d ycowych w têtnicy szyjnej wsólnej i aorcie oraz okreœlenie wskaÿnika ABI (ankle-brachial index; wskaÿnik kostka-ramiê), bêd¹cego wyk³adnikiem mia d ycy têtnic obwodowych. Wykazano siln¹ korelacjê omiêdzy sztywnoœci¹ aorty i têtnicy szyjnej wsólnej a wskaÿnikiem IMT i obecnoœci¹ blaszek mia d ycowych, a tak- e dodatni¹ korelacjê omiêdzy obecnoœci¹ x SD x SD x SD CaSc 6, 8 9, 7, 4 78, AoPWV 6, 7,6 5, 8, CCA-IMT PP 6, 5,09 77,9*, * * 4.88 <0.00 mia d ycy obwodowej a sztywnoœci¹ aorty i graniczn¹ ze sztywnoœci¹ têtnicy szyjnej wsólnej []. Wykazano tak e istnienie zwi¹zku omiêdzy sztywnoœci¹ naczyñ a zwanieniem œciany naczynia. Tsuchiya i ws. wykazali, i sztywnoœæ obwodowych naczyñ têtniczych istotnie korelowa³a z kalcyfikacj¹ naczyñ wieñcowych u acjentów z cukrzyc¹ tyu, ocenian¹ na odstawie wskaÿnika CAC mierzonego w tomografii komuterowej []. W badaniu Kullo i ws. stwierdzono istnienie zale noœci miêdzy PWV aorty a kalcyfikacj¹ têtnic wieñcowych równie w oulacji osób bez cukrzycy [8]. Podobne wyniki dotycz¹ce chorych dializowanych otrzewnowo otrzymali w swojej racy Stomór i ws. [9]. W niniejszej racy oddano analizie wyniki badañ gruboœci komleksu IMT têtnicy szyjnej wsólnej w gruie chorych w ró nym stoniu zaawansowania niewydolnoœci nerek w rzebiegu nefroatii cukrzycowej, dializowanych oraz o rzeszczeieniu nerki. Potwierdzono istnienie ogrubienia komleksu warstwy œrodkowej ju we wczesnych stadiach niewydolnoœci nerek i brak istotnej statystycznie rogresji u chorych dializowanych. Œrednia szybkoœæ rozchodzenia siê fali têtna w aorcie w badanej gruie chorych wynosi³a 5,5 m/s. Jak wykazano w badaniu Blachera i ws. w gruie 70 acjentów z nadciœnieniem, u których wykonano omiar PWV w aorcie, wartoœæ wy sza ni m/s jest silnym czynnikiem wzrostu ryzyka œmiertelnoœci z rzyczyn sercowo-naczyniowych, a wartoœæ PWV,5 m/s dla chorych z chorob¹ naczyñ obwodowych []. Wykazano tak e, i wartoœci szybkoœci fali têtna nie ró ni³y siê istotnie statystycznie omiêdzy badanymi gruami z ró nym stoniem zaawansowania niewydolnoœci nerek. W iœmiennictwie okreœlono, e u chorych na cukrzycê z tyowymi objawami d³awicy iersiowej istotne hemodynamiczne zmiany w têtnicach wieñcowych wystêuj¹ ju rzy CaSc równym 9 rzy czu³oœci i swoistoœci rozoznania na oziomie 75% lub rzy CaSc=00 (rzy czu³oœci i swoistoœci rozoznania odowiednio 64% i 8%) [0]. W badanej gruie chorych stwierdzono wartoœæ CaSc owy ej 00 ju u chorych w stadium do 4 rzewlek³ej choroby nerek, co mo e œwiadczyæ o znacznym zaawansowaniu zmian naczyniowych ju w ocz¹tkowych stadiach choroby. Wartoœæ kalcyfikacji naczyñ wieñcowych ulega znacznej rogresji u chorych dializowanych, jednak e o standaryzacji wzglêdem wieku nie zaobserwowano istotnych statystycznie ró nic omiêdzy badanymi gruami. Wykazano onadto istnienie znacznych zaburzeñ gosodarki waniowo-fosforanowej u badanych chorych, zw³aszcza w gruie chorych dializowanych otrzewnowo, wraz z obecnoœci¹ nieswoistego stanu zaalnego. Ponadto wykazano i zaawansowanie zmian naczyniowych nie ró ni³o siê istotnie statystycznie omiêdzy badanymi gruami z ró nym stoniem zaawansowania niewydolnoœci nerek, a mog³o byæ wynikiem obecnoœci cukrzycy i jej owik³añ. Podsumowuj¹c nale y stwierdziæ, e ju wczesne stadia nefroatii cukrzycowej s¹ zwi¹zane z ryzykiem kalcyfikacji. Piœmiennictwo. Blacher J., Asmar R., Djane S. et al.: Aortic ulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hyertensive atients. Hyertension 999,,.. Cwynar M., Wojeciechowska W., Kawecka Jaszcz K., Grodzicki T.: Mechanizmy rzebudowy du ych naczyñ têtniczych. Przeg. Lek. 0 59,.. Floege J.: When man turns to stone: Extraosseous calcification in uremic atients. Kidney Int. 004, 65, Goodman W.G., London G., Amann K.: Vascular calcification in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 004, 4, Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T. et al.: Mortality from coronary heart disease in subjects with tye diabetes and in nondiabetic subjects with and without rior myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 998, 9, Hayden M.R., Tyagi S.C., Kolb L. et al.: Vascular ossification - calcification in metabolic syndrome, tye diabetes mellitus, chronic kidney disease, and calcihylaxis - calcific uremic arterioloathy: the emerging role of sodium thiosulfate. Cardiol. Diab. 005, 4,. 7. Janeczko D.: Eidemiologia cukrzycy tyu. [W:] Cukrzyca red. J. Sieradzki, Via Medica, Gdañsk 006, ti, Kullo I.J., Bielak L.F., Turner S.T. et al.: Aortic ulse wave velocity is associated with the resence and quantity of coronary artery calcium: a communitybased study. Hyertension 006, 47, Laakso M.: Eidemiology of macrovascular disease in diabetes. Diab. Rev. 997, 5, Mazzaferro S., Coen G., Bandini S. et al.: Role of ageing, chronic renal failure and dialysis in the calcification of mitral annulus. Nehrol. Dial. Translant. 99, 8, 5. Moe S.M.: Vascular calcification and renal osteodystrohy relationshi in chronic kidney disease. Eur. J. Clin. Invest. 006, 6 (Sul. ), 5.. Mukherjee D.: Carotid artery intimal-medial thickness: indicator of atherosclerotic burden and resonse to risk factor modification. Am. Heart J. 0 44, 75.. Nishizawa Y., Shoji T., Kawagishi T.: Intima-media thickness of carotid artery redicts cardiovascular mortality in haemodialysis atients. Am. J. Kidney Dis. 0 4, Oliver J.J., Webb D.J.: Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic events. Arterioscl. Thromb. Vasc. Biol. 0, Prichard S.: Major and minor risk factors for cardiovascular disease in eritoneal dialysis. Perit. Dial. Int. 00, S Shioi A., Taniwaki H., Jono S.: Monckebereg's medial sclerosis and inorganic hoshate in uremia. Am. J. Kidney Dis. 0 8, Sigrist M., Bungay P., Taal M.W., McIntyre C.W.: Vascular calcification and cardiovascular function in chronic kidney disease. Nehrol. Dial. Translant. 006,, Stomór T.: The revalence and rogression of arterial calcification in atients with end-stage renal 0 P. Miarka i ws.

5 disease. Vasc. Dis. Prev. 006,, Stomór T., Rajzer M., Pasowicz M. et al.: Coronary artery calcification, common carotid artery intima-media thickness and aortic ulse wave velocity in atients on eritoneal dialysis Int. J. Artif. Organs 006, 9, Szmit S., Filiiak K.: Nowoczesna nieinwazyjna diagnostyka wieñcowa u chorych na cukrzycê. Przeg. Kardiodiabetol. 007,.. Tsuchiya M., Suzuki E., Egawa K. et al.: Stiffness and imaired blood flow in lower-leg arteries are associated with severity of coronary artery calcification among asymtomatic tye diabetic atients. Diab. Care 004, 7, van Poele N.M., Grobbee D.E., Bots M.L. et al.: Association between arterial stiffness and atherosclerosis: the Rotterdam Study. Stroke 0, Wang Yee-Moon A., Ho Sin-Yee S., Wang M. et al.: Cardiac vascular calcification as a marker of atherosclerosis and arterial calcification in end-stage renal disease. Arch. Intern. Med. 005, 65, 7. Nefrologia i Dializoteraia Polska 00 4 Numer