Czy 18-miesięczna kontrola wolemii metodą spektroskopii bioimpedancyjnej zapobiega uszkodzeniu mięśnia serca u chorych leczonych hemodializami?

Transkrypt

1 Czy 18-miesięczna kontrola wolemii metodą sektroskoii bioimedancyjnej zaobiega uszkodzeniu mięśnia serca u chorych leczonych hemodializami? Określenie suchej masy ciała (SMC) acjenta jest trudne klinicznie, a analiza bioimedancji wieloczęstotliwościowej (bioelectrical imedance analysis, BIA) została uznana za nieinwazyjną i rostą technikę do oceny SMC, rzewodnienia i składu ciała acjentów dializowanych. Celem racy była analiza stanu nawodnienia u chorych hemodializowanych rzy użyciu techniki BIA, ustalenie ich SMC i wływ tego działania na wybrane arametry echokardiograficzne: frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF), grubość rzegrody międzykomorowej (IVSd) oraz wymiar óźnorozkurczowy lewej komory (LVEDd) w 18-miesięcznej, rosektywnej obserwacji. Materiał i metodyka: Badaniem objęto 50 acjentów hemodializowanych (22 kobiet- 44%, 28 mężczyzn-56%), w wieku 28,0-89,9 lat, średnio 63,7 ± 15,2 lat, będących od oieką Stacji Dializ Centrum Medycznego Medyk w Rzeszowie w okresie 18-miesięcznej, rosektywnej obserwacji. Dwie acjentki zostały wykluczone z badania z owodu zgonu i translantacji nerki. Sucha masa ciała i stoień rzewodnienia były oceniane rutynowym badaniem klinicznym oraz metodą bioimedancji rzy użyciu analizatora BCM (Body Comosition Monitor, Fresenius Medical Care, Niemcy), co dwa tygodnie rzed środkowym zabiegiem hemodializy w tygodniu. Echokardiografia była wykonana u każdego acjenta na oczątku i o zakończeniu badania. Do analizy wyników zastosowano testy niearametryczne: test Wilcoxona oraz test znaków dla rób zależnych, rzyjmując oziom istotności =0,05. Wyniki: W ocenie i orównaniu wielkości LVEF oraz IVSd na oczątku i o zakończeniu okresu obserwacji nie stwierdzono różnic w wynikach badanych arametrów w gruie wszystkich acjentów (n=48), kobiet (n=20), mężczyzn (n=28), wyodrębnionej łącznie odgruie chorych z cukrzycową chorobą nerek (n=17) i acjentów ze schyłkowa chorobą nerek (SNN) o etiologii innej, niż cukrzyca (n=31). Ocena LVEDd we wszystkich badanych gruach, za wyjątkiem acjentów bez cukrzycowej choroby nerek wykazała, że wymiar na oczątku i o zakończeniu okresu badawczego był również orównywalny. W gruie chorych bez cukrzycy w ocenie wymiaru óźnorozkurczowego lewej komory stwierdzono zmniejszenie się tego wymiaru, a różnica była istotna statystycznie ( < 0,05). Wnioski: Systematyczna i dokładna kontrola SMC oraz adekwatne leczenie rzewodnienia w ółtorarocznej obserwacji skutkuje brakiem rogresji rzebudowy i uszkodzenia mięśnia serca w gruie chorych dializowanych, a w gruie chorych bez cukrzycowej choroby nerek orawą wymiaru óźnorozkurczowego lewej komory. (NEFROL. DIAL. POL. 2015, 19, 71-76) Can 18-month volemic control with bioimedance sectroscoy revent cardiac damage in hemodialysis atients? Determining the dry body weight in hemodialysis atients is clinically difficult, however bioelectrical imedance analysis (BIA) has been recognized as noninvasive and simle method for assessment of dry body and hydration status. The aim of this study was to analyse fluid overload with the use of BIA in hemodialysis subjects and its influence on the selected echocardiograhic arameters, i.e.: left ventricular ejection fraction (LVEF), interventricular setal end diastolic dimension (IVSd) and left ventricular end diastolic diameter (LVEDd). Material and methods: The study grou consisted of 50 hemodialysis atients (22 women, 28 men) aged yr. (mean age 63.7 ± 15.2 yr.) being chronically dialysed at Dialysis Unit at Medical Center Medyk in Rzeszow and included 18-month rosective follow-u. Two female atients were excluded from the study due to death and kidney translantation., resectively. Dry body weight and overhydration were assessed by routine clinical ractice and by bioimedance sectroscoy (BCM- Body Comosition Monitor, Fresenius Medical Care, Germany) every two weeks before the med-week HD-session have been started. Echocardiograhy was erformed in each atient at the beginning and at the PRACE ORYGINALNE Marzena Janas 1 Stanisław Niemczyk 2 Stanisław Mazur 1 1 Stacja Dializ z Poradnią Nefrologiczną Centrum Medycznego Medyk w Rzeszowie Kierownik: Lek. Stanisław Mazur 2 Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoteraii Centralnego Szitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Kierownik: Dr hab. nauk med. rof. nadzw. Stanisław Niemczyk Słowa kluczowe: hemodializa śmiertelność sercowo-naczyniowa echokardiografia sucha masa ciała sektroskoia bioimedancyjna Key words: hemodialysis cardiovascular mortality echocardiograhy dry body weith bioimedance sectroscoy Adres do koresondencji: Marzena Janas Stacja Dializ Centrum Medyczne MEDYK ul. Szoena Rzeszów Tel/fax marzenajanas@w.l Nefrologia i Dializoteraia Polska Numer 2 71

2 end of the study eriod. Paired non-aramteric tests (Wilcoxon signed-rank test and sign test) were used, for statistical analysis, differences were considered to be significant at =0.05. Results: The assessment and comarison of the dimension of LVEF and IVSd at the beginning and at the end of the study showed no differences in the examined dimensions in all atients (n = 48), women (n = 20), men (n = 28) in atients with diabetic kidney disease (n = 17) and in atients with chronic kidney disease of etiology other than diabetes (n = 30). In the evaluation of LVEDd in all examined grous, excet atients without diabetic kidney disease, the arameter at the beginning and at the end of the study was comarable. In atients without diabetes the dimension of LVEDd showed the decrease of this arameter ( <0.05). Conclusions: Systematic and recise control as well as adequate treatment of overhydration in an 18-month observation eriod results in the lack of rogression of remodeling and myocardial damage in dialysis atients and in atients without diabetic kidney disease imroves left ventricular end diastolic diameter. (NEPROL. DIAL. POL. 2015, 19, 71-76) Wstę Pacjenci z rzewlekłą chorobą nerek w stadium iątym, schyłkowym (SNN), leczeni owtarzalnymi zabiegami hemodializ wykazują odobieństwo do chorych z rzewlekłą niewydolnością mięśnia serca odnośnie rzeżywalności, co ma związek z retencją łynów, z zesołem rzewlekłego wyniszczenia i zaalenia oraz tzw. odwróconą eidemiologią [1]. Obie gruy chorych charakteryzują się wysoką śmiertelnością z owodu owikłań sercowo-naczyniowych (20 do 25% wynosi śmiertelność ze wszystkich rzyczyn w USA). W badaniach Kalantar-Zadeh i ws. wykazali, że rzewodnienie acjentów hemodializowanych jest związane z większym ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek rzyczyny oraz z rzyczyn sercowo-naczyniowych [2]. Średnio, co najmniej u 25% acjentów leczonych nerkozastęczo stwierdza się rzewodnienie owyżej 2,5 kg, natomiast dotyczy to w szczególności chorych ze wskaźnikiem masy ciała (Body Mass Index, BMI) owyżej 25 kg/m 2, którzy wśród dializowanych stanowią co najmniej 50% leczonych [3,4]. W oracowaniach autorów szwedzkich, w analizie danych z 9693 sesji hemodializ u 4498 acjentów można znaleźć informacje, że rzewodnienie owyżej 3% suchej masy ciała dotyczyło aż 30% badanych, a owyżej 5% - 5,7% acjentów [2,5]. Proces uszkadzania układu krążenia u chorych z rzewlekłą chorobą nerek (PChN) zaczyna się bardzo wcześnie, na długo rzed osiągnięciem etau dializoteraii [6]. W Polsce, w gruie chorych oddawanych rzewlekłemu leczeniu nerkozastęczemu zgony z rzyczyn sercowo-naczyniowych w roku 2004 stanowiły 53,5% i w rzeciwieństwie do analogicznej śmiertelności w oulacji ogólnej odsetek ten systematycznie rośnie [7,8]. Według danych literaturowych u acjentów dializowanych stwierdza się nierawidłowości w badaniu echokardiograficznym: u 40% stwierdza się cechy rzerostu lewej komory, u 43% dysfunkcję rozkurczową lub skurczową, a tylko u 16% badanych nie stwierdzono nierawidłowości [9]. Cel racy Celem racy była ocena wymiarów wybranych arametrów echokardiograficznych mięśnia serca w gruie ięćdziesięciu acjentów rzewlekłe hemodializowanych w okresie 18 miesięcy rosektywnej obserwacji, u których stan wolemii był systematycznie oceniany metodą analizy bioimedancji wieloczęstotliwościowej (BIA) oraz adekwatnie leczony. Materiał i metody Do badania włączono 50 acjentów rzewlekle hemodializowanych, leczonych z owodu schyłkowej niewydolności nerek (SNN) w Stacji Dializ Centrum Medycznego Medyk w Rzeszowie. Pacjentów odzielono na gruy od względem łci i wystęowania cukrzycowej choroby nerek. W badanej gruie były 22 kobiety (44%) i 28 mężczyzn (56%), w tym 17 acjentów z cukrzycową chorobą nerek (34%) oraz 33 acjentów z rzewlekłą chorobą nerek o etiologii innej, niż cukrzycowa choroba nerek (66%). Wszyscy acjenci byli leczeni w rogramie rzewlekłych hemodializ. Badanie rzerowadzono w okresie od lutego 2010 do maja 2013 roku. Uzyskało ono zgodę Komisji Bioetycznej rzy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Rzeszowie w dniu r. Każda z osób uczestniczących w badaniu odisała świadomą zgodę na udział w rojekcie. Do badania zostali włączeni wszyscy acjenci, niezależnie od rzyczyny niewydolności nerek, czasu leczenia nerkozastęczego, wsółchorobowości, wieku, czy łci. Jedynym kryterium wykluczenia był brak zgody chorego oraz udokumentowane rzeciwwskazania do wykonania oznaczeń metodą BIA: obecność wszczeionych defibrylatorów, rozruszników, stentów lub metalowych nici chirurgicznych, czy rotez, innych elementów metalowych, obecność rzetok tętniczo-żylnych na dwóch kończynach, brak lub amutacja kończyn oraz ciężkie owikłania, które czasowo uniemożliwiały wsółracę (udar, zawał mięśnia serca, obrzęk łuc, inne ciężkie stany chorobowe), a także brak wsółracy z chorym oraz ojawienie się czynników wływających na omiar rzy użyciu BCM (wykluczenie czasowe), takich jak: gorączka lub wychłodzenie, nadmierne ocenie, oważne zmiany w obwodowym rzeływie krwi (na rzykład wskutek wzmożonej aktywności fizycznej rzed omiarem, zmian niedokrwiennych w obrębie kończyn). Czas zalanowanej obserwacji wyniósł 18 miesięcy. W badanej gruie chorych na oczątku obserwacji oraz o jej zakończeniu wykonano badanie echokardiograficzne mięśnia serca rzy użyciu aaratu do echokardiografii firmy Philis, model HB15. Echo serca wykonano zgodnie ze standardami Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiografii (American Society of Echocardiograhy, ASE), rzed środkową dializą w tygodniu. Frakcję wyrzutową oceniono metodą Simsona. Badanie echokardiograficzne wykonano dwukrotnie: na oczątku i o zakończeniu okresu badawczego. Oceniono więc dwukrotnie trzy arametry: frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF- left ventricular ejection fraction), grubość rzegrody międzykomorowej (IVSd intraventricular setal dith) oraz wymiar óźnorozkurczowy lewej komory (LVEDd- left ventricular enddiastolic diameter). U wszystkich badanych acjentów ocenę stonia wolemii wykonywano rzy omocy monitora składu ciała (BCM), co dwa tygodnie rzed środkową dializą w tygodniu, w lanowanym okresie 18 miesięcy. Badanie wykonywano zgodnie z instrukcją roducenta, rzestrzegając zaleconych warunków: ułożenia chorego, czasu odoczynku na fotelu dializacyjnym rzed wykonaniem omiaru, temeratury ciała acjenta, wilgotności skóry, temeratury otoczenia i miejsca umocowania elektrod. Wyniki zaisywano w secjalnie rzygotowanych kartach dołączanych do rotokołów dializ. Każdy wynik był analizowany rzez lekarza, ale doiero o urzednim badaniu rzedmiotowym i wstęnej klinicznej ocenie stanu wolemii, co zostało odnotowane w rotokole dializy. Zadana objętość ultrafiltracji i ocena suchej masy ciała wystęowały w oarciu o badanie metodą bioimedancji, uznaną za referencyjną. Różnice omiędzy wynikami w ocenie stanu wolemii w badaniu rzedmiotowym i badaniu BIA osłużyły autorowi do odrębnych wniosków. U każdego acjenta kilkukrotnie kontrolowano ciśnienie tętnicze: na oczątku hemodializy, dwukrotnie w czasie jej trwania, o zakończeniu zabiegu oraz w razie odejrzenia objawów hiotonii lub hiertonii. W badanej gruie chorych wykonywano okresowo rutynowe badania biochemiczne, ze szczególnym uwzględnieniem kontroli arametrów morfologii. W racy zastosowano metody statystyki oisowej: średnią arytmetyczną, 72 M. Janas i ws.

3 , medianę, wartości minimum i maksimum. We wszystkich stosowanych metodach analitycznych rzyjęto oziom istotności = 0,05. Zastosowanie testu t- Studenta nie było możliwe z owodu braku rozkładu normalnego badanych zmiennych dla ocenianych wartości, dlatego zastosowano testy niearametryczne: test znaków dla rób zależnych oraz test kolejności ar Wilcoxona (z ominięciem ar równych). Oceniono frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF), grubość rzegrody międzykomorowej (IVSd) oraz wymiar óźnorozkurczowy lewej komory (LVEDd) na oczątku i o zakończeniu okresu badawczego. Część obliczeń wykonano w rogramie Excel 2013, ozostałe analizy statystyczne wykonano w rogramie statystycznym STATISTICA 10 (wersja 10) firmy StatSoft, orogramowanie z roku Wyniki Średnia wieku acjentów włączonych do badania wynosiła 63,7 lat ±15,2, kobiet 64,8 lat ±14,6, mężczyzn 62,8 lat ±15,8. Średni okres dializoteraii badanych acjentów wynosił 1,73 lat ±1,49, kobiet 1,32±1,45, mężczyzn 2,04 ±1,48. Średni czas uczestniczenia chorych w badaniu dla całej gruy wynosił 474,6 dnia ± 120,7. Dłużej w badaniu uczestniczyły kobiety: średnio 507,8 dnia ±76,3, mężczyźni 448,5 dnia ± 142,5. Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek w badanej gruie 50 acjentów rzedstawiono na rycinie 1. Rycina 1 Charakterystyka gruy: rzyczyny schyłkowej niewydolnści nerek w gruie hemodializowanych acjentów. Characteristics of the study grou: the causes of chronic renal failure in the grou hemodialysed atients. Tabela I Wyniki omiarów wolemii metodą BIA. The results of mesurements volemia by BIA. w zależności od rzewodnienia [l] rzed dializą Przewodnienie ΔOH: < 1,1 l Przewodnienie ΔOH: 1,1-2,5 l liczba acjentów odsetek liczba acjentów odsetek Przewodnienie ΔOH: >2,5 l liczba acjentów odsetek wszyscy [n-50] 9 18, , kobiety [n-22] 6 27, ,64 2 9,09 mężczyźni [n-28] 3 10, , ,43 acjenci z CChN [n-17] 2 11, , ,94 acjenci bez CChN [n-33] 7 21, , ,18 kobiety z CChN [n-9] 2 22, , ,11 mężczyźni z CChN [n-8] 0 0,00 0 0, kobiety bez CChN [n-13] 4 30, ,54 1 7,69 mężczyźni bez CChN [n-20] 3 15, , Wskaźnik masy ciała BMI acjentów zakwalifikowanych do badania wynosił średnio 27,04 kg/m 2 ± 6,00, u kobiet 27,58 kg/m 2 ± 7,54, u mężczyzn 26,62 kg/m 2 ± 4,55. U acjentów zakwalifikowanych do badania wartości hemoglobiny wynosiły w całej gruie badanych średnio 11,41 g/dl ± 1,1, 11,40, w gruie kobiet średnio 11,31 g/dl ± 1,01, 11,3, w gruie mężczyzn 11,50 g/dl ± 1,16, 11,40, w gruie acjentów z cukrzycową chorobą nerek średnio 11,21 g/dl ± 0,97, 11,2 oraz w gruie chorych z rzewlekłą choroba nerek o etiologii innej, niż cukrzycowa chorobą nerek średnio: 11,52 g/dl ±1,15, 11,5. Wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego mierzone rzed zabiegiem hemodializy u acjentów zakwalifikowanych do badania wynosiły w całej gruie badanych średnio 137,30/77,40 mmhg ± 18,89/9,93, 140/80, w gruie kobiet średnio 135,51/76,18 mmhg ± 18,6/9,19, 135/80, w gruie mężczyzn 138,84/78,44 ±19,01/10,42, 140/80, w gruie acjentów z cukrzycową chorobą nerek średnio 142,77/78,74 mmhg ± 19,97/9,52, 140/80 oraz w gruie chorych z rzewlekłą chorobą nerek o etiologii innej, niż cukrzycowa choroba nerek średnio: 134,33/76,67 mmhg ±17,58/10,08, 130/80. Wartości wskaźnika Kt/V acjentów zakwalifikowanych do badania wynosiły w całej gruie badanych średnio 1,21 ± 0,28, 1,23, w gruie kobiet 1,30 ± 0,3, 1,3, w gruie mężczyzn 1,13 ± 0,25, 1,16, w gruie acjentów z cukrzycową chorobą nerek 1,10 ±0,3, 1,00 oraz w gruie acjentów bez cukrzycowej choroby nerek 1,26 ± 0,26, Tabela II Wyniki omiarów frakcji wyrzutowej lewej komory na oczątku badania ( LVEF 1 ) oraz o zakończeniu okresu badawczego (LVEF 2 ). The results of mesurements of left ventricular ejection fraction ( LVEF 1 ) at baseline and by the end of study (LVEF 2 ). LVEF 1 [%] LVEF 2 [%] wszyscy [n=48] 55,93 9, ,86 11, kobiety [n=20] 57,53 9, ,75 8, mężczyźni [n=28] 54,79 9, ,38 12, acjenci z CChN [n=17] 55,76 11, ,00 9, acjenci bez CChN [n=31] 56,02 8, ,79 12, Nefrologia i Dializoteraia Polska Numer 2 73

4 1,31. Odwodnienie efektywne w oarciu o ocenę suchej masy ciała metodą BIA oceniono jako stosunek uzyskanego odwodnienia odczas danej sesji dializacyjnej do odwodnienia należnego, wykazanego w badaniu metodą BCM. Dla całej gruy badanej średnie uzyskane odwodnienie wynosiło 110,06%, 76,47; dla kobiet odowiednio 117,95%, 77,78, dla mężczyzn 89,22%, 70,00, dla chorych z cukrzycową chorobą nerek 118,09%, 85,22, dla chorych z rzewlekłą chorobą nerek o etiologii innej niż cukrzycowa choroba nerek: 105,21%, 72,23. Należy dodać, że zalecenie odczas sesji dializacyjnej wielkości ultrafiltracji odbywało się zawsze z zachowaniem zasad bezieczeństwa, aby nie douścić do niebeziecznej hiotensji śróddializacyjnej i związanej z nią owikłań. W oracowaniu rzedstawiono również rzewodnienie charakteryzujące badaną gruę ięćdziesięciu acjentów hemodializowanych (w oarciu o omiar BIA). Poniższa tabela I okazuje wielkość rzewodnienia w oszczególnych gruach chorych. W analizie statystycznej wymiarów uzyskanych w badaniu echokardiograficznym uwzględniono wyniki uzyskane u 48 acjentów (dla K n=20, dla M n=28), dwie acjentki zostały wykluczone z analizy z owodu braku kontrolnego badania (odowiednio: zgon oraz translantacja nerki). Średni odstę czasowy omiędzy dwoma badaniami echokardiograficznymi wyniósł 20,1 m-ca ± 9,0, 18,8. Ocena frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) Wyniki omiarów w badaniu echokardiograficznym rzedstawiono w tabeli II i III. W ocenie wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory na oczątku i o zakończeniu okresu badawczego w wykonanych analizach statystycznych stwierdzono brak Tabela III Porównanie wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) na oczątku i o zakończeniu okresu badawczego. Comaring the dimension of left ventricular ejection fraction at baseline and by the end of study. Porównanie wielkości LVEF na oczątku i o zakończeniu okresu badawczego testy niearametryczne test znaków odstaw do odrzucenia hiotezy zerowej, mówiącej o równości średnich w obydwu gruach rzed i o okresie badawczym (>0,05). Nie nastąiła ani orawa, ani ogorszenie wielkości LVEF. W całej gruie oziom rawdoodobieństwa wynosił = 0,88 w teście znaków oraz =0,53 w teście Wilcoxona. Niezależnie od łci i cukrzycowej choroby nerek, nie stwierdzono różnic w LVEF rzed i o badaniu w wyżej wymienionych analizach statystycznych. Ocena wymiaru óźnorozkurczowego lewej komory (LVEDd) Wyniki omiarów w badaniu echokardiograficznym rzedstawiono w tabeli IV i V. W ocenie wielkości wymiaru óźnorozkurczowego lewej komory na oczątku i o zakończeniu badania w wykonanych analizach statystycznych, za wyjątkiem gruy acjentów bez cukrzycowej choroby nerek, stwierdzono brak odstaw do odrzucenia hiotezy zerowej mówiącej o równości testy niearametryczne test kolejności ar Wilcoxona wszyscy [n=48] 0,88 0,53 kobiety [n=20] 0,61 0,31 mężczyźni [n=28] 1,00 0,19 acjenci z CChN [n=17] 0,79 0,78 acjenci bez CChN [n=31] 0,85 0,58 Tabela IV Wymiar óżnorozkurczowy lewej komory na oczątku badania (LVEDd 1 ) oraz o zakończeniu okresu badawczego (LVEDd 2 ). Left ventricular end-diastolic dimension at baseline (LVEDd 1 ) and by the end of study (LVEDd 2 ). LVEDd 1 [mm] LVEDd 2 [mm] wszyscy [n=48] 51,91 7, ,03 6, kobiety [n=20] 50,48 6, ,63 4, mężczyźni [n=28] 52,93 7,84 53, ,75 7, acjenci z CChN [n=17] 51,68 4, ,56 5, acjenci bez CChN [n=31] 52,03 8, ,19 6, Tabela V Porównanie wymiaru óżnorozkurczowego lewej komory ( LVEDd) na oczątku i o zakończeniu okresu badawczego. Comaring of left ventricular end-diastolic dimension at baseline and by the end of study. Porównanie wielkości LVEDd na oczątku i o zakończeniu okresu badawczego testy niearametryczne test znaków testy niearametryczne test kolejności ar Wilcoxona wszyscy [n=48] 0,11 0,07 kobiety [n=20] 0,30 0,06 mężczyźni [n=28] 0,31 0,37 acjenci z CChN [n=17] 0,77 0,93 acjenci bez CChN [n=31] 0,05 0, M. Janas i ws.

5 średnich w obydwu gruach rzed i o okresie badawczym ( >0,05). W ocenie wymiaru óźnorozkurczowego lewej komory stwierdzono zmniejszenie wymiaru w gruie chorych bez cukrzycowej choroby nerek. Wynik ten okazał się statystycznie istotny na oziomie =0,05 w rzyadku testu znaków, a otwierdzenie istotności uzyskano w teście kolejności ar Wilcoxona ( =0,035). U ozostałych chorych nie stwierdzono zmian w wymiarach rzed i o badaniu. Ocena grubości rzegrody międzykomorowej (IVSd) Wyniki omiarów IVSd w badaniu echokardiograficznym rzedstawiono w tabeli VI i VII. W ocenie rzegrody międzykomorowej na oczątku i o zakończeniu badania nie stwierdzono odstaw do odrzucenia hiotezy zerowej mówiącej o równości średnich w obydwu gruach rzed i o zakończeniu okresu badawczego (>0,05). Nie stwierdzono różnic w wymiarze rzed i o badaniu we wszystkich analizowanych odgruach. Nastęnie rzeanalizowano wielkość wszystkich trzech arametrów echokardiograficznych w odgruach, zależnie od stonia rzewodnienia. Wyniki analizy rzedstawiono w tabeli VIII. W ocenie frakcji wyrzutowej lewej komory, objętości óźnorozkurczowej lewej komory oraz grubości rzegrody międzykomorowej nie stwierdzono odstaw do odrzucenia hiotezy zerowej mówiącej o równości średnich w obydwu gruach rzed i o okresie badawczym (>0,05). Nie stwierdzono różnic w wymiarze rzed i o badaniu we wszystkich badanych gruach niezależnie od stonia rzewodnienia. Omówienie Do owikłań sercowo-naczyniowych w gruie chorych ze schyłkową niewydolnością nerek zaliczamy głównie chorobę niedokrwienną serca, gdzie zawał wystęuje z częstością dwu- do czterokrotnie większą, niż w gruie bez niewydolności nerek, niewydolność mięśnia serca, udar mózgu oraz miażdżycę aorty i tętnic obwodowych o ciężkim rzebiegu. W ierwszym roku dializoteraii zawał mięśnia serca wystęuje u około 33% leczonych nerkozastęczo, natomiast w ierwszych dwóch latach odsetek ten sięga 52% [5]. Przewlekłe i ostre rzewodnienie wystęujące u acjentów dializowanych niesie za sobą oważne owikłania kliniczne [10]. Po raz ierwszy związek zwiększonej Tabela VI Grubość rzegrody międzykomorowej na oczątku badania ( IVSd 1 ) oraz o zakończeniu okresu badawczego (IVSd 2 ). Dimension of intraventricular setal dith at baseline ( IVSd 1 ) and by the end of study (IVSd 2 ). gruy acjentów IVSd 1 [mm] IVSd 2 [mm] wszyscy [n=48] 12,41 2, ,40 1,96 12,65 7,2-16 kobiety [n=20] 12,19 2,46 11, ,15 2,20 12,75 7,2-16 mężczyźni [n=28] 12,56 1,84 12, ,59 1,80 12, acjenci z CChN [n=17] 13,22 1,92 13, ,31 1,58 13,00 10,2-16 acjenci bez CChN [n=31] 11,96 2, ,91 2,00 12,00 7,2-16 Tabela VII Porównanie grubości rzegrody międzykomorowej (IVSd) na oczątku badania i o zakończeniu okresu badawczego. Comaring of intraventricular setal dith at baseline and by the end of study. Porównanie wielkości IVSd na oczątku i o zakończeniu okresu badawczego testy niearametryczne test znaków testy niearametryczne test kolejności ar Wilcoxona wszyscy [n=48] 0,19 0,67 kobiety [n=20] 0,24 0,56 mężczyźni [n=28] 0,65 0,97 acjenci z CChN [n=17] 0,27 0,51 acjenci bez CChN [n=31] 0,54 0,99 Tabela VIII Wymiary LVEF, LVEDd oraz IVSD na oczątku oraz o zakończeniu badania w gruach acjentów zależnie od rzewodnienia. Dimesions of LVEF, LVEDd and IVSD at baseline and by the end of study, deending on the volemia status. n-8 Δ OH < 1 l n-25 ΔOH 1,1-2,5 l n-15 ΔOH >2,5 l LVEF 1 [%] LVEF 2 [%] LVEDd 1 [mm] LVEDd 2 [mm] IVSD 1 [mm] IVSD 2 [mm] 58,50 56,00 46,63 47,37 11,69 11,46 SD ±8,75 ±11,81 ±8,28 ±3,16 ±3,05 ±2,79 56,50 59,00 46,00 46,50 10,75 11,75 54,38 54,22 53,06 49,66 12,33 12,43 SD ±9,49 ±12,12 ±7,21 ±7,56 ±1,99 ±1,89 55,00 55,00 53,00 50,00 12,00 12,00 57,13 55,33 52,80 52,07 12,92 12,86 SD ±9,08 ±11,13 ±5,52 ±5,12 ±1,69 ±1,47 60,00 55,00 53,00 53,00 13,00 13,00 teście niearametrycznym Wilcoxona = 0,531 = 0,065 = 677 Nefrologia i Dializoteraia Polska Numer 2 75

6 chorobowości i śmiertelności na schorzenia układu sercowo -naczyniowego u chorych z PChN oisali Lidner i ws. w 1974 r. [6]. Dane na ten temat można znaleźć w literaturze fachowej srzed około 50-lat. Wówczas leczenie nerkozastęcze dotyczyło niewielkiej liczby osób, ale już wtedy nefrolodzy zwracali szczególną uwagę na związek omiędzy wydłużaniem życia chorych dializowanych dzięki ostęowi technicznemu w leczeniu nerkozastęczym a obserwowanym wzrostem liczby chorób układu sercowo-naczyniowego [11]. Tę sytuację obserwujemy nadal, według różnych źródeł główną rzyczyną zgonów, stanowiącą onad ołowę rzyczyn w oulacji chorych dializowanych są właśnie owikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego [12,13]. Ryzyko rozwoju chorób układu krążenia wzrasta wraz ze sadkiem rzesączania kłębuszkowego, osiągając wskaźnik dziesięć do dwudziestu razy wyższy u chorych na PChN w stadium iątym, co jest w odniesieniu do równowiekowej oulacji nie-nerkowej związane ze wsółwystęowaniem dodatkowo nietradycyjnych czynników ryzyka właściwych niewydolności nerek [5]. Należą do nich w kolejności: albuminuria i roteinuria, rzewodnienie, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia gosodarki waniowo-fosforanowej (PTH, iloczyn waniowo-fosforanowy, zwiększenie stężenia FGF 23, obniżenie stężenia białka Klotho), odwyższone stężenie trójglicerydów, wysokie stężenie asymetrycznej dwumetyloargininy (ADMA), niedokrwistość, niedożywienie, stres oksydacyjny, stan zaalny, nadkrzeliwość, zaburzenia snu, wsółwystęowanie bezdechu nocnego, wysokie stężenie toksyn mocznicowych (co rzyrównuje się do roduktów glikacji w cukrzycy), rodzaj dostęu naczyniowego, wzmożoną aktywność układu wsółczulnego w związku z kumulacją katecholamin wskutek sadku GFR i sadku syntezy renalazy, nie-biokomatybilne błony i zwoje dializacyjne, ostęujący sadek filtracji kłębuszkowej oraz czas trwania sesji dializacyjnej niezależnie od Kt/V i wsółwystęowanie cukrzycy [14]. Wraz ze sadkiem filtracji kłębuszkowej ostęuje rzerost lewej komory mięśnia serca, dla GFR > 50 ml/ min/ 1,73 m 2 wystęuje u 26,7% chorych, ale dla GFR oniżej 25 ml/min/1,73 m 2 już u 45,2 % acjentów [12]. Obserwowany u chorych dializowanych koncentryczny rzerost mięśnia serca jest sowodowany rzede wszystkim czynnikami charakterystycznymi dla tej gruy chorych: nadciśnieniem tętniczym, wzrostem naięcia układu wsółczulnego, anemią nerkoochodną, nadmierną aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron, wzrostem stężeń toksyn mocznicowych oraz cytokin rozaalnych i owoduje ostęująca dysfunkcję lewej komory [15]. W badaniu de Lima i ws. wykazano, że rzerost lewej komory serca u chorych dializowanych jest rzetrwały i nie ulega zmniejszeniu odczas hemodializoteraii, a może stanowić główną rzyczynę nagłych zgonów sercowych nawet u acjentów bez rozoznanej choroby wieńcowej, rawdoodobnie w rzebiegu groźnych zaburzeń rytmu serca. W racy tej wysunięto wniosek, że nagła śmierć sercowa wystęuje w rzebiegu groźnych arytmii będących nastęstwem rzerostu lewej komory mięśnia serca [16]. Przedstawiono ocenę trzech wymiarów mięśnia serca w badaniu echokardiograficznym chorych hemodializowanych oddawanych kontroli i redukcji stanu rzewodnienia rzy omocy BIA. W ten sosób oceniono wływ redukcji czynnika ryzyka, jakim jest rzewlekłe rzewodnienie, według danych literaturowych drugi, co do ważności, zaraz o cukrzycy, czynnik ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej. W żadnej z badanych gru acjentów nie zaobserwowano ogorszenia analizowanych trzech arametrów: LVEF, LVEDd oraz IVSd. W okresie 18-miesięcznej rosektywnej obserwacji nie nastąiło ogorszenie arametrów wymiarów mięśnia serca: frakcji wyrzutowej lewej komory, wielkości óźnorozkurczowej lewej komory i grubości rzegrody międzykomorowej. Porawę zaobserwowano w ocenie wymiaru óźnorozkurczowego lewej komory u chorych bez cukrzycowej choroby nerek. Należy dodać, że chorzy byli adekwatnie odwadniani, co zostało rzedstawione w wynikach, a dodatkowe czynniki ryzyka takie, jak niedokrwistość, czy nadciśnienie tętnicze w badanej gruie były również adekwatnie leczone i nie owinny stanowić dodatkowego ryzyka ogorszenia ocenianych arametrów echokardiograficznych. Wnioski Na odstawie rzerowadzonej obserwacji można wnioskować, że systematyczna i dokładna kontrola oraz adekwatne leczenie rzewodnienia w ółtorarocznej obserwacji skutkuje brakiem rogresji rzebudowy i uszkodzenia mięśnia serca w gruie chorych hemodializowanych, a w gruie chorych bez cukrzycowej choroby nerek dodatkowo zmniejszeniem wymiaru óźnorozkurczowego lewej komory. Nie stwierdzono różnic w wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory, wymiarze óźnorozkurczowym lewej komory i grubości rzegrody międzykomorowej rzed i o badaniu, we wszystkich badanych odgruach, niezależnie od stonia rzewodnienia rzed hemodializą. Piśmiennictwo 1. Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, Kovesdy CP, van Wyck D, Bunnaradist S. et al: Fluid retention is associated with cardiovascular mortality in atients undergoing long-term hemodialysis. Circulation 2009; 119: Gallar Ruiz PG, Digioia C, Lacalle C, Villarea lr, Laso NL. et al: Body comosition in atients on haemodialysis: relationshi between the tye of haemodialysis and inflammatory and nutritional arameters. Nefrologia 2012; 32: Wabel P, Chamney P, Moissl U, Jirka T: Imortance of whole-body bioimedance sectroscoy for the management of fluid balance. Blood Purif. 2009; 27: Załuska W: Sucha masa ciała- stary roblem, nowe metody. Forum Nefr. 2011; 4: Pawlaczyk K: Profilaktyka i leczenie owikłań sercowo-naczyniowych u chorych na rzewlekłą niewydolność nerek. Przew Lek. 2009; 5: Vanholder R, Massy Z, Argiles A, Sasovski G, Verbeke F. et al: Euroean Uremic Toxin Work Grou Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nehrol Dial Translant. 2005; 20: Rydzewska-Rosołowska A, Myśliwiec M: Czy można zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność z rzyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na PChN? Nefrol Dial Pol. 2010; 14: Więcek A, Zarzecki M: Jak ostęować u chorego z ostrym zesołem wieńcowym, gdy wsółistnieją inne choroby (rzewlekła niewydolność nerek)- unkt widzenia nefrologa. Post Kardiol Interw. 2008; 4: Jaeger Jack Q, Mehta Ravindra L: Assessment of dry weight in hemodialysis. J Am Soc Nehrol. 1999; 10: Książek A, Załuska W, Mozul S, Szeliga-Król J: Ocena stanu nawodnienia, jako czynnika rokowniczego za omocą techniki bioimedancji elektrycznej u acjentów z rzewlekłą chorobą nerek. Post Nauk Med. 2009; 10: Lazarus JM, Hamers C, Merrill JP: Hyertension in chronic renal failure. Treatment with hemodialysis and nehrectomy. Arch Intern Med. 1974; 133: Donderski R, Kardymowicz A, Manitius J: Niedokrwistość nerkoochodna. Wybrane asekty diagnostyki i teraii. Chor Serca i Naczyń 2009; 6: Kazory A, Ross EA: Contemorary trends in the harmacological and extracororeal management of heart failure: a nehrologic ersective. Circulation 2008; 117: Vanholder R, Argilés A, Baurmeister U, Brunet P, Clark W. et al: Uremic toxicity: resent state of the art. Int J Artif Organs 2001; 24: Ratajewska A: Niewydolność serca u acjenta leczonego owtarzaną hemodializą. Nefrol Dial Pol. 2006; 10: De Lima JJ, Vieira ML, Abensur H, Krieger EM: Baseline blood ressure and other variables influencing survival on hemodialysis of atients without overt cardiovascular disease. Nehrol Dial Translant. 2001; 16: M. Janas i ws.