CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

Transkrypt

1 CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO Dariusz Moczulski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM Łódź, ul. Żeromskiego 113

2 Nadciśnienie tętnicze

3 Nadciśnienie tętnicze pojedyncza, najważniejsza, możliwa do zapobiegania przyczyna przedwczesnej śmierci w krajach rozwiniętych Najczęstsze wskazanie do przepisania leków

4 Epidemiologia Chorobowość nadciśnienia tętniczego (>140/90 lub pobieranie leków obniżających ciśnienie tętnicze) wynosi 40,8% dla mężczyzn i 32,9% dla kobiet 1/3 osób w średnim wieku i 2/3 w starszym wieku

5 Często nie rozpoznane i nie leczone ½ osób z nadciśnieniem nie ma go rozpoznanego ½ z rozpoznanym nadciśnieniem nie jest leczona ½ osób leczonych z powodu nadciśnienia nie jest adekwatnie leczona

6 Idiopatyczne nadciśnienie tętnicze choroba heterogenna o podłożu środowiskowym i genetycznym Wtórne nadciśnienie tętnicze przyczyną są inne znane choroby 5 10% przypadków

7 Skurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta wraz z wiekiem do 8. dekady życia Rozkurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta do 50 roku życia a następnie nie wzrasta i może ulec nawet obniżeniu

8 Rozkurczowe ciśnienie tętnicze jest najlepszym wskaźnikiem chorób sercowo naczyniowych przed 50 rokiem życia Po 50 roku życia lepszym wskaźnikiem jest ciśnienie skurczowe

9 Zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mmhg lub zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mmhg zmniejsza ryzyko śmierci z powodu udaru mózgu i choroby niedokrwiennej serca o 50%.

10 Korzystne jest obniżenie ciśnienia do 115/75 mmhg Poniżej tej wartości może to być już niekorzystne

11 Zmiana stylu życia obniża ciśnienie tętnicze spadek masy ciała umiarkowany wysiłek fizyczny zmniejszenie spożywania soli w diecie Leczenie farmakologiczne nie tylko obniża ciśnienie tętnicze lecz również zmniejsza ilość powikłań

12 Najistotniejszą sprawą jest edukacja chorych: podwyższone ciśnienie tętnicze jest bezobjawowe korzyści wynikające z leczenia mogą być natychmiast odczuwalne przez chorego

13 Uszkodzenie narządów przez nadciśnienie tętnicze Serce: Mózg: Nerki: Naczynia krwionośne: Oczy: przerost lewej komory serca choroba niedokrwienna serca przewlekła niewydolność krążenia udar, demencja naczyniowa przewlekła choroba nerek tętniaki, zmiany miażdżycowe retinopatia

14 Pomiar ciśnienia tętniczego nie należy pić kawy i palić przed pomiarem usiąść w spokojnym pomieszczeniu przez kilka minut mierzyć w pozycji siedzącej z ramieniem na wysokości serca opaska 12 cm standardowa ciśnienie skurczowe I faza (Korotkoff) wystąpienie ciśnienie rozkurczowe V faza (Korotkoff) zanik zmierzyć na obydwu rękach jeżeli są różnice należy mierzyć ciśnienie na ręce gdzie wartości są wyższe

15 Pomiar ciśnienia tętniczego w domu pacjent włączony jest w proces leczenia lepsze compliance pozwala na kilka pomiarów w ciągu dnia zmniejsza efekt białego fartucha

16 Pomiar ciśnienia tętniczego w domu ciśnienie tętnicze występujące w domu określa ryzyko związane z nadciśnieniem tętniczym (u lekarza ciśnienie jest wyż średnio o 12/7 mmhg) wiele pomiarów nie przeprowadzona w warunkach standardowych

17 Wywiad z chorym na nadciśnienie tętnicze czas trwania nadciśnienia wcześniejsza pomiary, leczenie, kontrola wywiad w kierunku powikłań nadciśnienie tętniczego udar, zawał, choroby naczyń obwodowych, uszkodzenia siatkówki, funkcja nerek, białkomocz zaburzenia funkcji seksualnych wcześniejsze leczenie i działania uboczne leków przeciwwskazania do niektórych leków spazm oskrzeli

18 Kiedy należy rozważać wtórne nadciśnienie tętnicze? nadciśnienie przed 30 rokiem życia nagłe wystąpienie nadciśnienia nadciśnienie złośliwe postępowe uszkodzenie narządowe, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego nagłe pogorszenie w kontroli ciśnienia tętniczego ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie 3 i więcej leków

19 Badania Badanie ogólne moczu białko Stężenie kreatyniny Stężenie glukozy na czczo Profil lipidowy EKG

20 Definicja i klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego (mmhg) Kategoria Skurczowe Rozkurczowe Optymalne <120 i <80 Prawidłowe i/lub Wysokie prawidłowe i/lub Nadciśnienie 1 Stopnia i/lub Nadciśnienie 2 Stopnia i/lub Nadciśnienie 3 Stopnia 180 i/lub 110 Izolowane Skurczowe 140 i <90 Nadciśnienie Tętnicze

21 Cele w leczeniu nadciśnienia tętniczego < 140/90 mmhg <130/80 mmhg jeżeli przewlekła niewydolność nerek, lub choroba sercowo naczyniowa

22 Wtórne nadciśnienie tętnicze 5 10% 1. Choroby nerek Kłębuszkowe zapalenie nerek Wielotorbielowatość nerek Ciśnienie naczyniowo nerkowe zwężenie tętnicy nerkowej Przewlekła niewydolność nerek

23 Wtórne nadciśnienie tętnicze 2. Choroby endokrynologiczne Nadmiar minerolokortykoidów pierwotny hiperaldosteronizm Guz chromochłonny Zespół Cushing a Nadczynność tarczycy Akromegalia

24 Wtórne nadciśnienie tętnicze 3. Leki Hormony antykoncepcyjne Glukokortykosteroidy Amfetamina Kokaina 4. Ciąża Nadciśnienie indukowane ciążą

25 Wtórne nadciśnienie tętnicze 5. Inne koarktacja aorty bezdech obstrukcyjny w czasie snu wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego krążenie hiperdynamiczne wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego niedokrwistość gorączka odstawienie alkoholu

26 Leczenie nadciśnienia tętniczego Pierwotnym celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest długoterminowe zmniejszenie ryzyka chorób sercowo naczyniowych i związanej z tym śmiertelności Chorzy będą mieli korzyści z leczenia nawet jeżeli nie osiągną zamierzonego ciśnienia tętniczego

27 Leczenie nadciśnienia tętniczego Korzyści wynikające z farmakologicznego obniżenia ciśnienia zależą głównie od poziomu kontroli ciśnienia tętniczego niż od klasy leków, które zostaną użyte.

28 Leczenie nadciśnienia tętniczego Różnica w cenie leków Tańsze beta blokery diuretyki tiazydowe Droższe blokery kanałów wapniowych, inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora dla angiotensyny II

29 Leczenie nadciśnienia tętniczego Większość chorych będzie wymagała co najmniej 2 leków do kontroli nadciśnienia tętniczego Compliance poprawia się przy stosowaniu leków przyjmowanych jeden raz na dobę Należy wytłumaczyć pacjentowi korzyści płynące z farmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego Poinformować o możliwych działaniach ubocznych

30 Leczenie nadciśnienia tętniczego 4 grupy leków 1. Diuretyki tiazydowe 2. Beta blokery 3. Inhibitory ACE, blokery receptora dla angiotensyny II 4. Blokery kanałów wapniowych Dobór leku należy uwzględnić wskazania i przeciwwskazania

31 Leczenie nadciśnienia tętniczego Beta blokery Wskazania: zawał serca, dławica piersiowa, Możliwe wskazania: niewydolność serca Ostrożnie: obwodowa choroba tętnic, cukrzyca Przeciwwskazania: astma, blok przedsionkowo komorowy Zaburzenia wzwodu

32 Leczenie nadciśnienia tętniczego ACE Inhibitory Wskazania: niewydolność krążenia po zawale serca, choroba wieńcowa nefropatia cukrzycowa po udarze mózgu Możliwe wskazania: przewlekła niewydolność nerek Ostrożnie: upośledzenie czynności nerek Przeciwwskazania: ciąża, choroba nerkowo naczyniowa hiperkalemia kaszel!

33 Leczenie nadciśnienia tętniczego Blokery kanałów wapniowych (dihydropyridynowe) Wskazania: osoby starsze Możliwe wskazania: Ostrożnie: Przeciwwskazania: Obrzęki

34 Leczenie nadciśnienia tętniczego Diuretyki tiazydowe Wskazania: osoby starsze, niewydolność krążenia po udarze mózgu Możliwe wskazania: Ostrożnie: Przeciwwskazania: dna moczanowa Hipokalemia

35 Leczenie nadciśnienia tętniczego Ogólne wskazania U osób < 55 rokiem życia rozpocząć terapię ACEI (kaszel bloker receptora dla angiotensyny) U osób > 55 roku życia rozpocząć terapię blokerem kanałów wapniowych lub diuretykiem Drugi lek Trzeci lek Zwracać uwagę na wskazania i przeciwwskazania

36 Leczenie nadciśnienia tętniczego Trzy leki ACE inhibitor + bloker kanałów wapniowych + diuretyk Czwarty lek + beta bloker + alfa bloker

37 Leczenie ostrych stanów związanych ze wzrostem ciśnienia tętniczego Cordafen 1 x 1 tabl. pod język Captopril 1 x 1 tabl. doustnie Furosemid 1 x 1 amp. dożylnie przy obrzęku płuc Nitrogliceryna 1 x 1 tabl. pod język Nitroprusydek sodu w wolny wlewie dożylnym 0,25 1,5 µg/kg/min

38 Leczenie nadciśnienia tętniczego podczas ciąży Metyldopa 1 3 x 250 mg doustnie