Algorytm postępowania w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu chorób sercowonaczyniowych. Dr n. med. Wiesława Kwiatkowska

Transkrypt

1 Algorytm postępowania w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu chorób sercowonaczyniowych u osób zakażonych HIV Dr n. med. Wiesława Kwiatkowska

2 Epidemiologia zakażenia HIV

3 Epidemiologia zakażenia HIV - zgony Przyczyny zgonów w populacji zakażonych HIV : Trendy vs 2011 (liczba zgonów/1000 osobo-lat) D.A.D 2012 Spadek liczby wszystkich zgonów 17.4 do 8.3 Spadek liczby zgonów z przyczyn sercowo naczyniowych z 1.8 do 0.8 Wiodącą przyczyną zgonów jest AIDS. Najczęstszą przyczyną zgonów niezwiązanych z AIDS są choroby nowotworowe (NADM) D.A.D. 2012

4 HIV & zmiany naczyniowe Joshi i wsp. 1987, autopsja: arteriopatia nn wieńcowych u dzieci HIV+, vasculitis i perivasculitis z naciekami limfocytów i mononuclearów Paton i wsp.1993, autopsja: zmiany miażdżycowe proksymalnych odcinków tętnic wieńcowych w badaniach autopsyjnych u młodych osób r.ż. Zietz i wsp. 1996: badania immunohistochemiczne post mortem śródbłonka aorty: nieregularna warstwa EC, małe obszary oderwania EC od subendothelium, nieprawidłowe kształty EC i ich jąder, nasilona adhezja monocytów i makrofagów, wzmożona ekspresja molekuł adhezyjnych.

5 HIV & zmiany naczyniowe Best i wsp. 1997: podobne zmiany jak Paton i wsp. + elastosis intimy i dysplasia medii Barbaro i wsp. 2001: autopsja: M, HIV+, 32 r.ż., zgon z powodu MI w ścianie tętnic sekwencje HIV1 Tabib i wsp. 2000: Regina i wsp. 2005: badania autopsyjne: zmiany w tt wieńcowych pośrednie pomiędzy miażdżycą i vaskulopatią przeszczepionego serca badanie fragmentów zwężonych tętnic szyjnych: masywne nacieki zapalne, fragmentacja błony wewnętrznej elastycznej i włókien elastycznych błony środkowej, włóknienie przydanki

6 HIV & intima-media thickness Aktywacja i uszkodzenie śródbłonka u zakażonych HIV U osób zakażonych HIV obserwuje się zaburzenie funkcji śródbłonka badanego metodą FMD lub za pomocą oznaczeń markerów uszkodzenia śródbłonka we krwi - svcam, sicam, E-Selectin, P-Selectin, t- PA, PAI-1, vwf, TM, CECs (Seigneur, Holme, Hadigan, Ross, Larranaga, Aukrust i inni). U osób zakażonych HIV obserwuje się większe zaawansowanie subklinicznych zmian miażdżycowych badanych jako cimt lub liczba blaszek miażdżycowych (Mangili, Hsue, Grunfeld, Seminari, Oliviero, Ross, Mercie, Hsue i inni)

7 HIV & intima-media thickness

8 HIV & intima-media thickness

9 Intima-media thickness Bezpośrednie badanie naczynia Prostota, oszczędność czasu, dostępność, względnie niski koszt Bezpieczeństwo badania Marker wczesnych zmian w ścianie naczynia Surogat choroby niedokrwiennej serca oraz czynnik predykcyjny wystąpienia epizodu SN Marker oceny ryzyka w określonych grupach pacjentów Punkt końcowy w klinicznych badaniach Dodatkowe zalety: wpływ na compliance pacjentów

10 Marker uznany przez Intima-media thickness Food and Drug Administration (2002) ACCF/AHA (2010) Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention (2010) National Institutes of Health Towarzystwa skupione wokół wytycznych ESC 2012 Wytyczne dotyczące metody pomiaru i zastosowania IMT American Society of Echocardiography (2008) Mannheim Carotid Intima-Media Consensus (2006) Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention (2010)

11 HIV & Intima-media thickness

12 HIV & cimt Grupa badana i kontrolna Independent variables Coefficient Std. Error P (Constant) -0,5734 ARV -0, , ,6160 BMI -0, ,1538 0,9733 HDL -0, , ,6044 Non-HDL-C 0, , ,5542 Nadciśnienie 0, , ,1133 Pack-years 0, , ,0085 Płeć -0, , ,8357 WHR -0,1395 0,2539 0,5835 Wiek 0, , <0,0001 WR 0, , ,7188 Zakażenie HIV 0, , ,0035

13 Blaszka miażdżycowa Grupa badana i kontrolna Variable Odds ratio 95% CI P BMI 0,0059 0,0000 to 28,1027 0,2351 HDL-C 0,4773 0,0244 to 9,3364 0,6259 NON-HDL-C 10,5568 0,2695 to 413,4571 0,2079 Nadciśnienie 3,5923 1,3038 to 9,8975 0,0134 Pack years 2,110 1,0287 to 4,3734 0,0417 Płeć 0,2811 0,0805 to 0,9818 0,0467 WHR 28,1520 0,0001 to ,2333 0,6078 Wiek 1,1529 1,0775 to 1,2336 <0,0001 WR 0,9734 0,3735 to 2,5371 0,9560 Zakażenie 2,0168 0,5390 to 7,5468 0,2974 Constant -4,8357

14 Czynnik ryzyka cimt, blaszka miażdżycowa Grupa badana cimt p Blaszka p constant Wiek < Płeć Non-HDL-C Wywiad rodz Nadciśnienie Pack-years

15 cimt, blaszka miażdżycowa Grupa badana Czynnik ryzyka cimt p Blaszka p WHR Czas ARV [kumul.pi] [kumul.nrti] [kumul.nnrti] CD4akt HIV RNAakt

16 HIV & intima-media thickness Wiek Czas ARV Rodzaj leków Czas HIV Pack-years Lipodystrofia Zaburzenia metaboliczne Miażdżyca Zmiana wyglądu

17 HIV & intima-media thickness Występowanie zespołu lipodystrofii wiąże się z większym zaawansowaniem subklinicznych zmian miażdżycowych. U pacjentów zakażonych HIV z cechami zespołu lipodystrofii wskazane niezależnie od oceny ryzyka sercowonaczyniowego, przeprowadzenie badania cimt/oceny obecności blaszek miażdżycowych.

18 HIV & intima-media thickness W różnych modelach analiz wieloczynnikowych wpływ na cimt mają wiek, pack-years, non-hdl-c, kumulatywne leczenie NRTI lub PI. Rozwój blaszki miażdżycowej wiąże się z wiekiem, nadciśnieniem tętniczym i natężeniem palenia (packyears)

19 HIV & intima-media thickness Biorąc pod uwagę wyniki dotyczące zmian w zakresie cimt u pacjentów zakażonych HIV, we wczesnym okresie choroby bardzo istotne jest skuteczne i długotrwałe zahamowanie replikacji wirusa. Kontrolne badania aterogennych frakcji lipidów krwi powinny być przeprowadzane od początku choroby, a celem leczenia hipolipemizującego - wyliczany cholesterol nie-hdl. Nadciśnienie tętnicze i palenie papierosów są czynnikami ryzyka, na które szczególnie należy zwracać uwagę w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów zakażonych HIV od najwcześniejszych okresów choroby.