przewlek³y stan zapalny b³ony œluzowej o³¹dka o³¹dka i dwunastnicy u pacjentów leczonych nerkozastêpczo - rola zaka enia Helicobacter pylori

Transkrypt

1 Przewlek³y stan zaalny b³ony œluzowej o³¹dka i dwunastnicy u acjentów leczonych nerkozastêczo - rola zaka enia Helicobacter ylori Celem racy by³a ocena zale noœci omiêdzy wystêowaniem zaka enia Helicobacter ylori (HP) a zmianami endoskoowymi i histoatologicznymi w oulacji chorych dializowanych, i o zabiegu rzeszczeienia nerki oraz orównanie z osobami z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek. Pacjenci i metodyka: Do badania w³¹czono 60 (19 mê czyzn i 41 kobiet; œr. wiek 47,5 ± 24,5 lat) acjentów ozostaj¹cych w rogramie owtarzanych hemodializ (HD), 45 (24 mê czyzn i 21 kobiet; œr. wiek 43 ± 21 lat) dializowanych otrzewnowo (DO) oraz 29 (12 mê - czyzn, 17 kobiet; œr. wiek 41,5 ± 20 lat) o zabiegu rzeszczeienia nerki (Ktx). Gruê kontroln¹ stanowi³o 52 chorych (32 mê czyzn i 20 kobiet; œr. wiek 49 ± 22 lat) z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek. aden z acjentów nie otrzymywa³ rzez ostatnie cztery tygodnie secyficznej teraii eradykacyjnej. U ka dego chorego wykonano badanie gastroskoowe z obraniem wycinków na test ureazowy i do badania histoatologicznego. Wyniki: Obecnoœæ zaka enia HP stwierdzono u 18 (30%) acjentów HD, 13 (29%) DO, 9 (31%) o zabiegu Ktx oraz w gruie kontrolnej u 32 (61,5%) z 52 osób badanych. Wykazano znamienn¹ statystycznie (w teœcie Chi2) mniejsz¹ czêstoœæ zaka enia HP zarówno chorych dializowanych jak i o Ktx w orównaniu do gruy kontrolnej. histoatologiczne w zakresie b³ony œluzowej o³¹dka wykazywa³y odobn¹ atologiê we wszystkich badanych gruach i wystêowa³y najczêœciej w ostaci rzewlek³ego zaalenia b³ony œluzowej o³¹dka: u 49 (82%) chorych HD; 31 (69%) DO; 19 (65%) o zabiegu Ktx i u 47 osób (90%) z gruy kontrolnej. Stwierdzono 1 owrzodzenie o³¹dka w gruie acjentów HD, 3 wrzody o³¹dka i 1 dwunastnicy w gruie kontrolnej. Nie wykazano zale noœci statystycznych omiêdzy czasem trwania i rodzajem leczenia nerkozastêczego, wiekiem, wskaÿnikami adekwatnoœci dializy a czêstoœci¹ zaka enia HP. Wnioski: 1. Czêstoœæ wystêowania zaka enia Helicobacter ylori u chorych leczonych nerkozastêczo jest znacznie ni sza ni w oulacji z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek a jakoœæ zmian endoskoowych i histoatologicznych odobna. 2. Ni szy odsetek zaka enie HP w gruach acjentów objêtych leczeniem nerkozastêczym mo e wynikaæ z faktu, e w rzesz³oœci wiêkszoœæ z nich otrzymywa³a antybiotyki co mog³o dorowadziæ do eradykacji zaka enia. (NEFROL. DIAL. POL. 2012, 16, ) Katarzyna JANDA Pawe³ KO MIÑSKI Marcin KRZANOWSKI Ewa IGNACAK Marek KU NIEWSKI PRACE ORYGINALNE W³adys³aw SU OWICZ Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz S³owa kluczowe: rzewlek³y stan zaalny b³ony œluzowej o³¹dka i dwunastnicy zaka enie Helicobacter ylori leczenie nerkozastêcze Key words: chronic gastro-duodenitis Helicobacter ylori infection renal relacement theray Chronic gastro-duodenitis in atients on renal relacement theray - the role of Helicobacter ylori infection The objective of this study was to evaluate the relationshi between infection of Helicobacter ylori (HP) and histoathological findings in gastric and duodenal mucosa in atients on dialysis treatment and in renal allograft reciients versus control grou. Patients and methods: The study included 60 atients on maintenance haemodialysis (HD) (19 M, 41 F; aged 47.5 ± 24.5 years); 45 atients (ts) on eritoneal dialysis (PD) (24 M, 21 F; aged 43 ± 21 year) and 29 ts after kidney translantation (Ktx) (12 M, 17 F; aged 41.5 ± 20 years). 52 ts (32 M, 20 F; aged 49 ± 22 years) with normal renal function constitute a control grou. Four weeks rior to the study, none of the enrolled subjects had received any secific eradication theray against HP. In all atients uer gastro-intestinal endoscoy was erformed and gastric antral biosies were obtained for urease and histoathological tests. Results: 18 (30%) of the HD, 13 (29%) of the PD, 9 (31%) of the Ktx ts and 32 (61.5%) of the 52 ts in control grou were ositive for HP infection. Decreased incidence (statistically significant using the Chi2 test) of HP infection in the grou of dialyzed ts, as well as after Ktx ts when comared to the control grou was noted. The histoathological evaluation of gastric mucosa showed similar athology in ts of both grous - the Adres do koresondencji: Dr med. Katarzyna Janda Katedra i Klinika Nefrologii Kraków, ul. Koernika 15c kasiajanda@o.l Nefrologia i Dializoteraia Polska Numer 4 151

2 most common was chronic gastritis: 49 HD ts (82%); 31 PD ts (69%); 19 Ktx ts (65%) and 47 ts (90%) of the control grou. One gastric ulceration was noted in the HD grou; while 3 gastric and one duodenal ulceration in the control grou. There were no correlations between the revalence of HP infection and duration of renal relacement theray (RRT), technique of dialysis, age or dialysis adequacy. Conclusion: 1. With regard to similar histoathological findings in both grous and to the revalence of Helicobacter ylori which roved to be significantly lower in atients on renal relacement theray than that in atients with normal renal function. 2. The lower ercentage of HP infection in grou of atients on renal relacement theray may be a consequence of antibiotic treatment the must of them in the ast and subsequent eradication of infection. (NEPHROL. DIAL. POL. 2012, 16, ) Wstê Wyhodowanie rzez J. Robina Warrena ierwszej na œwiecie kolonii bakterii siralnych ochodz¹cych z ludzkiego o³¹dka w Wielkanoc 1982 r. zaocz¹tkowa³o odmienne odejœcie œwiata medycznego do zagadnieñ zwi¹zanych z atogenez¹ oraz leczeniem schorzeñ b³ony œluzowej o³¹dka i dwunastnicy [20]. Poniewa objawy dysetyczne s¹ jednymi z najczêœciej wystêuj¹cych u chorych z rzewlek³¹ chorob¹ nerek (PChN) oraz fakt, i odsetek tych chorych leczonych nerkozastêczo rokrocznie wzrasta, wydaje siê zasadne rzeanalizowanie wystêowania i korelacji zaka enia Helicobacter ylori (HP) z objawami klinicznymi, badaniem endoskoowym i histoatologicznym. Do najczêstszych objawów z górnego odcinka rzewodu okarmowego u chorych z niewydolnoœci¹ nerek nale y zaliczyæ nudnoœci, wymioty, brak aetytu, niesecyficzne bóle w nadbrzuszu, iek¹ce bóle rze³yku. Po wdro eniu leczenia nerkozastêczego szereg dolegliwoœci utrzymuje siê nadal, gdy tylko 10% funkcji filtracyjnej k³êbuszka zostaje rzywróconych i wiele substancji ulega retencji maj¹c szkodliwy w³yw na komórki b³ony œluzowej rzewodu okarmowego [11]. U tych chorych najczêœciej stwierdza siê zaalenie o³¹dka i dwunastnicy, chorobê wrzodow¹ oraz refluksowe zaalenie rze³yku [1, 9]. Oceniaj¹c zmiany histoatologiczne w b³onie œluzowej rzewodu okarmowego chorych z PChN najczêœciej stwierdzano aktywne zaalenie b³ony œluzowej o³¹dka oraz dwunastnicy, rzy czym zwykle nie odnotowywano korelacji omiêdzy tym obrazem a obrazem endoskoowym. Nieco rzadziej obserwowano zmiany o tyie nad erek, zwykle w okolicy rzedodÿwiernikowej [2, 12]. Zaka enie HP srzyja czêstoœci wystêowania choroby wrzodowej, raka i ch³oniaka o³¹dka i jest jednym z g³ównych owik³añ gastroenterologicznych u acjentów leczonych dializami. Nie jest jednoznaczne, czy wraz z d³ugoœci¹ leczenia nerkozastêczego wzrasta czêstoœæ wystêowania zaka enia HP, czy jest mniejsza ni w oulacji osób bez niewydolnoœci nerek [17]. Jest jednak dowiedzione, e chorzy z PChN, szczególnie w schy³kowej jej fazie maj¹ 3x wy sz¹ œmiertelnoœæ z owodu krwawienia z górnego odcinka rzewodu okarmowego w orównaniu do osób bez niewydolnoœci nerek [19]. Celem racy by³a ocena zale noœci omiêdzy wystêowaniem zaka enia Helicobacter ylori a zmianami endoskoowymi i histoatologicznymi w oulacji chorych dializowanych oraz o zabiegu rzeszczeienia nerki jak równie orównanie z wynikami uzyskanymi w gruie osób z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek. Pacjenci i metodyka Badaniem objêto 186 osób w tym 134 chorych leczonych nerkozastêczo: 60 acjentów hemodializowanych (HD) w rytmie 3 razy w tygodniu (19 mê czyzn, 41 kobiet; œredni wiek 47,5 ± 24,5 lat; œredni czas leczenia- 35,97 miesi¹ca, zakres od 1 do 198 miesiêcy), 45 dializowanych otrzewnowo (DO) (24 mê czyzn, 21 kobiet; œredni wiek 43 ± 21 lat; œredni czas leczenia 12 miesiêcy, zakres od 7 do 60 miesiêcy) i 29 o zabiegu rzeszczeienia nerki (kidney translantation - Ktx) (12 mê czyzn, 17 kobiet; œredni wiek 41,5 ± 20 lat; œredni czas od momentu rzeszczeienia wynosi³ 45,5 miesi¹ca, zakres miesiêcy, œrednie stê- enie kreatyniny wynosi³o 159,34 µmol/l, zakres µmol/l) oraz 52 acjentów (32 mê czyzn, 20 kobiet; œredni wiek 49±22 lat) z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek, którzy stanowili gruê kontroln¹ (badanie endoskoowe wykonywane by³o u tych acjentów ze wzglêdu na zg³aszane dolegliwoœci z górnego odcinka rzewodu okarmowego). Do badania zostali w³¹czeni acjenci, u których badanie gastroskoowe by³o wykonane rutynowo rzed kwalifikacj¹ do zabiegu Ktx oraz chorzy z dolegliwoœciami dysetycznymi (dializowani i o translantacji) okreœlanymi jako: ból w nadbrzuszu, nudnoœci, al¹ce bóle w rze³yku. adna z badanych osób nie otrzymywa³a rzez ostatnie cztery tygodnie rzed w³¹czeniem do badania, secyficznej teraii eradykacyjnej. Pacjenci z czynnym zaka- eniem wirusowego zaalenia w¹troby tyu B lub C zostali wykluczeni z badania. Badanie endoskoowe by³o rzerowadzone w Pracowni Gastroskoii Oddzia³u Klinicznego Kliniki Nefrologii SU. W trakcie badania oceniano œluzówkê rze³yku, o³¹dka i dwunastnicy, zgodnie z Systemem Sydney, w kierunku endoskoowych zmian o tyie obrzêku, zaczerwienienia, kruchoœci, nad erek i owrzodzeñ, zmian zanikowych, krwotocznych i rozrostowych. Do obrania wycinków u ywano szczyiec biosyjnych tyu Olymus FB-25KR-1. Pobierano zwykle od 4 do 8 wycinków zarówno z okolicy odÿwiernikowej (dwa centymetry od od- Ÿwiernika), trzonu o³¹dka i ewentualnych zmian w b³onie œluzowej wymagaj¹cych, w ocenie lekarza wykonuj¹cego badanie, weryfikacji histoatologicznej. Pierwsze dwa wycinki z okolicy antrum bezoœrednio o uwolnieniu ze szczyiec biosyjnych wykorzystywano do oznaczenia testu ureazowego. Do oznaczeñ stosowano test ureazowy rodukcji Instytutu ywnoœci i ywienia w Warszawie (zg³oszenie atentowe nr ). Je eli badane wycinki zawiera³y HP, wówczas znajduj¹cy siê na testowej ³ytce mocznik by³ rozk³adany rzez bakteryjn¹ ureazê do amoniaku i dwutlenku wêgla, co owodowa³o zmianê zabarwienia obecnego tam znacznika - fenoloftaleiny. Wynik testu oceniano jako ozytywny je eli oczekiwana zmiana koloru nast¹i³a w ci¹gu nastênych 24 godzin w temeraturze 24 0 C. Kolejne wycinki, dwa z antrum i dwa z trzonu utrwalano w 10% roztworze formaliny. Nastênie o wy³ukaniu odwadniano we wzrastaj¹cych stê- eniach alkoholi i ksylenów i zataiano w arafinie. Skrawki arafinowe o gruboœci trzech mikrometrów barwiono hematoksylin¹ i eozyn¹ oraz metod¹ alcjan blue + PAS w H 2,5 dla oceny wydzielanych rzez komórki œluzów obojêtnych i kwaœnych. Bakterie siralne wykrywano rzy zastosowaniu barwienia metod¹ Giemsy. Ocena histoatologiczna zosta³a oarta na klasyfikacji Sydney: 1. B³ona œluzowa niezmieniona - zawiera ojedyncze limfocyty i lazmocyty, nie stwierdza siê granulocytów. 2. Przewlek³e zaalenie o³¹dka - obecnoœæ komórek rzewlek³ego stanu zaalnego w blaszce w³aœciwej b³ony œluzowej (lamina roria). 3. Zanik b³ony œluzowej - zmniejszenie siê liczby lub ca³kowity brak gruczo- ³ów b³ony œluzowej o³¹dka. 4. Metalazja jelitowa - ty I, II, III. Wyznacznikiem stonia nasilenia zmian zaalnych by³a iloœæ komórek lazmatycznych i limfocytów a aktywnoœci granulocyty obojêtnoch³onne. zaalne odlega³y ocenie wed³ug czterostoniowej skali: 1- brak 2- nieznaczne 3- umiarkowane 4- nasilone. Oisywane by³y równie zawartoœæ œluzu w komórkach, zmiany zwyrodnieniowe nab³onka, rozrost do³eczkowy (hyerlasia foveolaris), obrzêk, nad erki, zw³óknienie i unaczynienie. Badania biochemiczne (stê enie kreatyniny i mocznika) zosta³y wykonane metodami standardowymi. Do oceny skutecznoœci dializoteraii u chorych HD i PD wykorzystano: Kt/V - wskaÿnik adekwatnoœci dializy, cr- wsó³czynnik katabolizmu bia³ka (rotein catabolic rate), TAC - uœrednione stê enie mocznika w czasie (time averaged concentration), TKK - tygodniowy klirens kreatyniny. Parametry modelowania by³y wyliczone rzy omocy rogramu komuterowego Nehron for Windows 97 w oarciu o wykonane oznaczenia biochemiczne. Przed wykonaniem badañ wszyscy acjenci zostali szczegó³owo oinformowani o charakterze i sosobie rzerowadzenia badania. Ka dy z acjentów odisa³ œwiadom¹ zgodê na udzia³ w badaniu, kwestionariusz ochrony danych osobo- 152 K. Janda i ws.

3 Tabela I Czêstoœæ wystêowania HP w badanych gruach chorych oraz orównanie w stosunku do gruy kontrolnej testem. Incidence of HP in the studied grous of atients; as well as comarison to the control grou alying the Test. Wykazanie obecnoœci bakterii Test urazowy (+) Helicobacter ylori w badaniu histologicznym Pacjenci N % vs. gr.kontrolna N % vs. gr.kontrolna HD , ,34 7 DO 13 28,81 3,9 0, ,72 6,4 0,011 Ktx 9 31,03 2, ,68 3,73 0,053 Grua kontrolna 32 61, ,8 - Tabela II Porównanie czêstoœci wystêowania HP w badanych gruach wzglêdem siebie testem. Comarison of HP incidence in the studied grous in relations to each other alying the Test. Wykazanie obecnoœci bakterii Helicobacter Test urazowy (+) ylori w badaniu histologicznym Pacjenci HD vs. DO 0,01 0,51 HD vs. Ktx 0,01 0,13 DO vs. Ktx 0,02 0,07 Tabela III endoskoowe u chorych leczonych nerkozastêczo i w gruie kontrolnej. Endoscoic athologies in atients treated by renal relacement theray and the control grou. HD DO Ktx Grua kontrolna endoskoowe N % N % N % N % Bez zmian , , ,3 Gastritis 6 3,2 8 17, , Gastritis erosiva ,5 3 10, ,6 Gastritis atroficans ,4 0 0 Ulcus ventriculi 1 1, ,7 Duodenitis 13 21,6 8 17,7 3 10,3 5 9,6 Duodenitis erosiva , ,8 Ulcus duodeni ,9 Tabela IV histoatologiczne w oszczególnych gruach badanych. Histoathological changes in the secific atient grous. HD DO Ktx Grua kontrolna histoatologiczne N % N % N % N % Bez zmian 5 8,3 8 17,7 7 24,1 2 3,8 Hyerlasia foveolaris 5 8,3 7 15,5 3 10,3 3 5,7 Gastritis chronica simlex , , ,2 Gastritis chronica activa 16 26,6 8 17,7 7 24, ,1 Metalasia intestinalis ,8 2 6,9 2 3,8 Ulcus ventriculi 1 1, ,7 Duodenitis 1 1,6 2 4, Ulcus duodeni ,9 wych oraz otrzyma³ secjaln¹ informacjê dla acjenta. Projekt zosta³ zaakcetowany rzez Komisjê Bioetyczn¹ Uniwersytetu Jagielloñskiego. Analiza statystyczna. W statystyce oisowej odano, zale nie od rozk³adu zmiennych, œredni¹ ± odchylenie standardowe (SD) lub medianê (dolny-górny kwartyl) oraz minimum-maksimum. Normalnoœæ rozk³adu zmiennych badano testem Shairo-Wilka. Do orównania niezale nych ze sob¹ gru zastosowano test U Manna-Whitney'a. Ponadto do orównania ze sob¹ zaobserwowanego rozk³adu naszych zmiennych zastosowano test zgodnoœci (test Pearsona). Wyniki Nie wykazano zale noœci statystycznych omiêdzy czasem rzebywania na dializach, wiekiem a czêstoœci¹ zaka enia HP. Nie stwierdzono równie znamiennych statystycznie zale noœci omiêdzy wystêowaniem zaka enia HP a czasem o Ktx, chocia czêœciej uzyskiwano ozytywny wynik testu ureazowego u acjentów leczonych krócej immunosuresj¹. W gruie chorych hemodializowanych Kt/V wynosi³o od 0,73 do 1,69 (œr. 1,14) a uœrednione stê enie mocznika w czasie (TAC) waha³o siê w granicach 28,2-80 (œr. 36). Wœród acjentów leczonych dializ¹ otrzewnow¹ tygodniowe Kt/V mieœci³o siê w granicach 1,24-3,19 (œr. 2,04) a TKK od 38,9 do 104,2 l/tyg/1,73 m2 (œr. 66,9). Nie znaleziono statystycznie znamiennych zale noœci omiêdzy tymi arametrami a kolonizacj¹ HP. Porównanie czêstoœci wystêowania HP w badanych gruach wzglêdem siebie oraz wobec gruy kontrolnej testem Chi2 rzedstawia Tabela I. Wykazano znamienn¹ statystycznie ni - sz¹ czêstoœæ wystêowania zaka enia HP zarówno u chorych HD jak i DO w orównaniu do osób z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek (Tabela I). Natomiast nie wykazano istotnej zale - noœci statystycznych omiêdzy rodzajem leczenia nerkozastêczego a czêstoœci¹ zaka enia HP (Tabela II). endoskoowe i histoatologiczne w oszczególnych gruach badanych rzedstawiaj¹ tabele III i IV. Nie wykazano istotnych ró nic w uzyskanych wynikach badania endoskoowego i obrazie zmian histoatologicznych omiêdzy badanymi gruami osób (Tabela V). Wykazano istotnie wy sz¹ czêstoœæ zmian endoskoowych w dwunastnicy w gruie chorych HD z zaka eniem HP w orównaniu z osobami bez zaka enia HP. Natomiast w gruie o rzeszczeieniu nerki z stwierdzanym zaka eniem HP zmiany histologiczne wystêowa³y rzadziej ni w gruie bez zaka enia (Tabela VI). Dyskusja Mimo znacznych ostêów w zakresie diagnostyki i leczenia chorób górnego odcinka rzewodu okarmowego dolegliwoœci gastryczne ozostaj¹ nadal jednymi z najczêœciej wystêuj¹cych u chorych leczonych nerkozastêczo. Rola i znaczenie zaka enia HP w ojawieniu siê objawów dysetycznych u tych chorych ozostaje do koñca nie wyjaœniona jakkolwiek udowodniono jednoznacznie jego w³yw na rzewlek³e zaalenie b³ony œluzowej o³¹dka i dwunastnicy czy chorobê wrzodow¹. Wg dostênego iœmiennictwa wystêowanie zaka enia HP u chorych HD waha siê od 20,6% do 73%, u chorych leczonych DO od 53% do 64% a u chorych o Ktx od 13,4% do 70% [4, 9]. Znaczne zró nicowanie owy szych danych mo e wynikaæ z metodyki wykrywania zaka enia HP, liczebnoœci gruy chorych badanych czy kryteriów w³¹czenia do badania. W niniejszym badaniu za wynik ozytywny zaka enia HP rzyjêto jednoczasowy dodatni wynik testu ureazowego i histoatologicznego. Obecnoœæ zaka enia HP stwierdzono u 18 (30%) acjentów HD, 13 (29%) DO, 9 (31%) o zabiegu Ktx oraz w Nefrologia i Dializoteraia Polska Numer 4 153

4 Tabela V Porównanie czêstoœci wystêowania zmian endoskoowych w o³¹dku, zmian endoskoowych w dwunastnicy i zmian histoatologicznych vs. brak zmian w oszczególnych gruach acjentów w stosunku do gruy kontrolnej testem. Comarison of incidence of endoscoic athologies of the ventricle, endoscoic athologies of the duodenum and histoathological changes vs. no changes in each of the atient grous in relationshi to the control grou alying the Test. Pacjenci endoskoowe endoskoowe w o³¹dku w dwunastnicy histoatologiczne HD 0 1,70 DO 0,11 0,01 3,09 Ktx 3,03 0,33 2,17 Grua kontrolna 0,55 Tabela VI Porównanie czêstoœci wystêowania zmian endoskoowych w o³¹dku, zmian endoskoowych w dwunastnicy i zmian histoatologicznych vs. brak zmian w oszczególnych gruach acjentów w zale noœci od obecnoœci HP (wynik dodatni HP+ vs. wynik ujemny HP=) testem. Comarison of incidence of endoscoic athologies of the ventricle, endoscoic athologies of the duodenum and histoathological changes vs. no changes in each of the atient grous deending uon the resence of HP (ositive HP+ result vs. negative HP- result) alying the Test. Pacjenci endoskoowe endoskoowe w o³¹dku w dwunastnicy histoatologiczne HD 1,25 2,14 0,45 HD 0,35 1,69 0,90 DO 0,13 0,51 0,32 DO 3,12 0,44 3,05 Ktx 0,80 0,38 0,19 Ktx 0,54 0,02 0,67 5,36 0,02 gruie kontrolnej u 32 (61,5%) z 52 osób badanych. Wykazano znamienn¹ statystycznie ni sz¹ czêstoœæ wystêowania zaka enia HP zarówno u chorych HD jak i DO w orównaniu do osób z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek. Badaj¹c zale noœæ omiêdzy wiekiem a czêstoœci¹ zaka enia HP nie stwierdzono istotnych korelacji w adnej z badanych gru ale zwraca uwagê czêstsze wystêowanie tej bakterii u chorych starszych z relatywnie ni sz¹ odornoœci¹. W niniejszym badaniu nie stwierdzono równie istotnych statystycznie korelacji omiêdzy czasem trwania teraii nerkozastêczej a wystêowaniem HP. Nie stwierdzono równie znamiennych statystycznie zale noœci omiêdzy wystêowaniem zaka- enia HP a czasem o Ktx, choæ zwraca uwagê znacznie czêstszy ozytywny wynik testu ureazowego u acjentów leczonych krócej immunosuresj¹. Podobnie Hooman i ws. [6] wykonuj¹c gastroskoiê u dzieci w trybie lanowym rzed Ktx, nie wykazali zale noœci omiêdzy zaka eniem HP a czasem oraz rodzajem dializoteraii. Natomiast Rasmi i ws. [16] badaj¹c w³yw d³ugoœci leczenia HD na czêstotliwoœci wyst¹ienia HP, zaobserwowali tendencjê wzrostow¹ zaka enia HP wraz z czasem leczenia nerkozastêczego. W rzerowadzonym badaniu 151 acjentów odzielono na 2 gruy: grua 1- dializowani <3 lat i grua 2 dializowani >3 lat. Wykazali, e w gruie ierwszej czêstoœæ wystêowania zaka enia HP wynosi³a 55,1%, natomiast w gruie drugiej - 79%. Czêstsze wykrycie kolonizacji HP w wy ej wymienionej racy mog³a byæ zwi¹zana z efektem kohorty lub sosobem detekcji zaka enia. Nale y odkreœliæ, i zaka enie HP stwierdzano na odstawie wykrycia rzeciwcia³ w surowicy w krwi rzy omocy testu ELISA. Nie wykazano tak e istotnych zale noœci omiêdzy wskaÿnikami adekwatnoœci dializy a czêstoœci¹ zaka enia HP. Znajduje to odzwierciedlenie w innych oublikowanych racach [21]. Pojawia siê jednak ytanie, czy odwy szone wartoœci mocznika w soku o³¹dkowym redystynuj¹ do zaka enia HP czy wrêcz odwrotnie. Podstawowym czynnikiem rze ycia i wzrostu tej bakterii jest obecnoœæ ewnej iloœci mocznika w soku o³¹dkowym [10]. U chorych z PChN stê enie mocznika w o³¹dku jest znacznie wy sze ni u osób zdrowych i siêga zwykle dwóch trzecich oziomu w surowicy. Innymi czynnikami srzyjaj¹cymi kolonizacji t¹ bakteri¹ by³yby hiochlorchydria sowodowana dysfunkcj¹ nab³onka gruczo³owego w rzebiegu niewydolnoœci nerek i obni ona motoryka miêœniówki o³¹dka sowodowana autonomiczn¹ neuroati¹ mocznicow¹. Nie bez znaczenia jest znaczny sadek odornoœci tych chorych a w szczególnoœci tych leczonych rzeszczeem nerki. Jest on wyraÿnie zaznaczony na oziomie humoralnym jak i miejscowym i wyra a siê sadkiem rodukcji limfocytów T, obni on¹ aktywnoœci¹ neutrofili i zmniejszeniem stê enia lokalnie rodukowanych immunoglobulin, limfokin i cytokin [7, 10]. Mog³oby to rowadziæ do konkluzji, i acjenci z PChN s¹ szczególnie nara eni na zaka enie HP. W racy Ozgura i ws. [15] rzebadano 47 chorych HD u których stwierdzono zaka enie HP w 60%. Jednak autorzy tej racy oarli siê jedynie na wykonanym teœcie ureazowym nie otwierdzonym histoatologicznie, immunologicznie ani hodowl¹ bakteriologiczn¹. Poleganie jedynie na szybkim teœcie ureazowym bez weryfikacji histoatologicznej mo e zawy aæ uzyskane wyniki, co okazuje omawiana raca. Równie czynniki eidemiologiczne mog³y mieæ w³yw na tak wysoki odsetek chorych zaka- onych HP. W innej racy wœród 47 chorych HD wystêowanie HP stwierdzono u 66% badanych [21]. Tak e tutaj oarto siê na jednej metodzie jak¹ by³o oznaczenie rzeciwcia³ rzeciwko HP w surowicy krwi. W wymienionej owy ej racy autorów z Turcji [15] wœród 54 acjentów o rzeszczeieniu nerki kolonizacja bakteri¹ by³a bardzo wysoka- 70%. Dane te s¹ ju jednak zbli one do uzyskanych rzez Hrubego i ws. [7], gdzie odsetek ten wyniós³ 62% rzy odmiennej metodyce. Badacze z Wroc³awia do wykrycia HP u yli jednoczasowo badania serologicznego oartego na metodzie ELISA oraz hodowli bakterii obranych wraz z wycinkiem b³ony œluzowej antrum o³¹dka, co czyni tê metodê bardziej wiarygodn¹. Jednak ani w tej ani w innych racach dostênych w iœmiennictwie nie ma jednoznacznej korelacji omiêdzy stoniem zaawansowania niewydolnoœci nerek czy wsó³czynnikiem adekwatnoœci dializy. Jedynie raca Neslihana i ws. [14] wykaza³a statystycznie znamienn¹ zale noœæ omiêdzy rzeddializacyjnym stê eniem mocznika w surowicy a czêstoœci¹ wystêowania HP. Mimo stosunkowo liczebnej gruy acjentów (91) metodyka ograniczona tylko do oznaczenia stê enia rzeciwcia³ w surowicy krwi tych chorych - ze wzglêdów oisanych owy ej- wydaje siê byæ niedostateczna. Wed³ug niektórych autorów w³yw na rzadsze wystêowanie HP u chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek mo e mieæ czêste za ywanie rzez nich blokerów omy rotonowej, H2-blokerów czy œrodków zawieraj¹cych aluminium wi¹ ¹cych fosforany [17]. W niniejszym badaniu zmiany histoatologiczne w zakresie b³ony œluzowej o³¹dka wykazywa³y odobn¹ atologiê we wszystkich badanych gruach i wystêowa³y najczêœciej w ostaci rzewlek³ego zaalenia b³ony œluzowej o³¹dka. Soœród chorych HD zmiany o tyie gastritis w badaniu endoskoowym by³y stwierdzane w 38% odczas gdy w badaniu histoatologicznym siêga³y 81,6%. U chorych leczonych DO liczby te wynosi³y odowiednio 33,2% oraz 68,8% i nie ró ni³y siê statystycznie od wyników uzyskanych w gruie kontrolnej. Równie w gruie chorych o Ktx wyniki te rzedstawiaj¹ siê odobnie i wynosz¹ odowiednio 51,6% oraz 65,4%. Zbli one wyniki stwierdzano w orzednich racach [13]. Dane te jeszcze raz otwierdzaj¹ z³udnoœæ rozoznania gastritis jedynie rzy u yciu gastroduodenoskii bez weryfikacji histoatologicznej. zaalne tocz¹ce siê odnab³onkowo w œluzówce o³¹dka nie zawsze musz¹ byæ widoczne na zewn¹trz. Po drugie zmiana zabarwienia œluzówki nie musi jednoznacznie wskazywaæ na tocz¹cy siê roces zaalny. Wœród chorych leczonych dializami obserwowane zmiany o tyie duodenitis wystêowa³y odowiednio: u 154 K. Janda i ws.

5 chorych HD w 21,6%, a u chorych leczonych DO 17,7%. Wyniki te nie otwierdzi³y siê w badaniu histoatologicznym, gdzie duodenitis stwierdzono zaledwie u jednego chorego HD i u dwóch acjentów leczonych ci¹g³¹ ambulatoryjn¹ dializ¹ otrzewnow¹. Równie i to sostrze enie - oarte wynikami badañ dowodzi niezbêdnej koniecznoœci obierania wycinków do badania histoatologicznego rzy ka dym endoskoowym i klinicznym odejrzeniu zmian w œluzówce górnego odcinka rzewodu okarmowego. W badaniu Huang i ws. [8] rzeanalizowano 406 acjentów HD, u których wykonano badanie gastroskoowe oraz barwienie b³êkitem metylenu celem wykrycia HP i zmian o tyie metalazji. Stwierdzono, e wraz z d³ugoœci¹ leczenia nerkozastêczego wzrasta ryzyko wyst¹ienia metalazji, któr¹ otwierdzono u 139 chorych, jednoczeœnie czêstoœæ zaka enia HP wystêowa³a u 24,1%. Natomiast czêstoœæ wystêowania zaka enia HP zmniejsza³a siê wraz z czasokresem leczenia dializami w okresie 4 letniej obserwacji od ocz¹tku leczenia. Najczêœciej stwierdzanymi zmianami w œluzówce o³¹dka by³o rzewlek³e nad erkowe zaalenie o³¹dka. Omawiaj¹c niniejsze badanie nie sosób nie zwróciæ uwagi na brak zmian o tyie owrzodzenia ouszki dwunastnicy u wszystkich chorych leczonych nerkozastêczo i stwierdzenie zaledwie u jednego chorego HD owrzodzenie b³ony œluzowej o³¹dka. Wyniki te s¹ bardzo zbli one do cytowanych ju wczeœniej rac [7, 15]. Tak e obecnoœæ metalazji jelitowej, zwykle obserwowanej u chorych z PChN nie by³a znacz¹ca. Istotny wydaje siê tak e fakt, i soœród chorych z gruy kontrolnej wystêowanie choroby wrzodowej tak e by³o bardzo niewielkie. Mo na to t³umaczyæ generalnie sadaj¹c¹ zaadalnoœci¹ na chorobê wrzodow¹ ze wzglêdu na owszechn¹ obecnie rofilaktykê oraz sadkiem nawrotów choroby do 10% o skutecznej eradykacji HP [12, 17, 18]. Natomiast Chen i ws. [3], którzy oddali badaniu endoskoowemu 481 chorych leczonych nerkozastêczo w okresie 10-letniej obserwacji, otwierdzili wystêowanie wrzodów o³¹dka a u 153 acjentów. Zwiêkszona czêstotliwoœæ wystêowania choroby wrzodowej w gruie chorych z PChN by³a zwi¹zana z: wiekiem, DO, cukrzyc¹, zastoinow¹ niewydolnoœci¹ kr¹- enia, obni onym stê eniem albumin oraz wysokim stê eniem gamma-glutamylo transetydazy. Zaostrzenie choroby wrzodowej oraz za ywanie asiryny, ale nie zaka enie HP redysonowa³o do nawrotów wrzodów o³¹dka. Analizuj¹c owy sze dane nasuwa siê wniosek i, mimo znacznie rzadszej kolonizacji bakteri¹ HP u chorych leczonych nerkozastêczo zmiany w endoskoii, a co wa - niejsze w badaniach histoatologicznych nie ró ni¹ siê istotnie od gruy kontrolnej. Wskazywa³oby to, e za wiêkszoœæ zmian w œluzówce górnego odcinka rzewodu okarmowego u chorych leczonych dializami oraz chorych o Ktx infekcja HP jest jedynie wsó³odowiedzialna. Nale y w tym miejscu równie wsomnieæ, e coraz czêœciej rowadzone s¹ badania umo liwiaj¹ce wykrycie wirulentnych szczeów HP rodukuj¹cych cytotoksynê wakuolizuj¹c¹ (VacA) i towarzysz¹ce jej bia³ko (CagA). W racy Fabrizi i ws. [4] czêstoœæ wystêowania szczeów wirulentnych HP u chorych HD oraz w gruie kontrolnej by³a bardzo odobna (60% vs. 61%). Ze wzglêdu na liczn¹ gruê chorych w tym badaniu (228 dializowanych oraz 158 jako grua kontrolna) nie wydaje siê, i acjenci z PChN byli bardziej nara eni na zaka enie szczeem HP rodukuj¹cym cytotoksynê VacA i bia³ko CagA, odowiedzialnymi za rozwój choroby wrzodowej ni oulacja z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek. Podsumowuj¹c otrzymane wyniki badañ nale y jednoznacznie stwierdziæ, i czêstoœæ wystêowania zaka enia HP u chorych leczonych nerkozastêczo jest znacznie ni - sza ni w oulacji z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek. W œwietle otrzymanych wyników wydaje siê, e tylko czêœæ zmian endoskoowych i histoatologicznych wywo³ana jest zaka eniem HP. Porównuj¹c dane chorych leczonych nerkozastêczo oraz gruy kontrolnej nie stwierdza siê istotnie statystycznie ró - nic dotycz¹cych rzede wszystkim zmian histoatologicznych w œluzówce o³¹dka i dwunastnicy. Maj¹c zatem na wzglêdzie, e czêstoœæ kolonizacji HP u acjentów z PChN jest ni sza ni u chorych z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek a jakoœæ zmian endoskoowych i histoatologicznych odobna nasuwa siê wniosek, i wiêkszoœæ tych zmian jest zwi¹zana bardziej z istot¹ choroby odstawowej ni z obecnoœci¹ zaka enia HP. Wydaje siê, i znacz¹c¹ rolê w ochronie œluzówki górnego odcinka rzewodu okarmowego chorych leczonych nerkozastêczo rzed infekcj¹ HP jest sama PChN i jej konsekwencje, rzede wszystkim zwiêkszone stê enie mocznika i innych toksyn mocznicowych w soku o³¹dkowym. Jak wynika z racy Gladziwa i ws. [5] H. ylori nie jest w stanie rze yæ w œrodowisku, gdzie stê enie mocznika rzekracza zaledwie 6 mmol/l. Bardzo interesuj¹co wygl¹daj¹ badania co do korelacji czêstoœci zaka enia HP a rzyjmowanymi lekami alkalizuj¹cymi sok o³¹dkowy [14]. Jednak ze wzglêdu na ró norodnoœæ metodologiczn¹ wnioski wynikaj¹ce z tych ublikacji wymagaj¹ dalszych weryfikacji. Wnioski 1. Czêstoœæ wystêowania zaka enia Helicobacter ylori u chorych leczonych nerkozastêczo jest znacznie ni sza ni w oulacji z rawid³ow¹ funkcj¹ nerek a jakoœæ zmian endoskoowych i histoatologicznych odobna. 2. Ni szy odsetek zaka enie HP w gruach acjentów objêtych leczeniem nerkozastêczym mo e wynikaæ z faktu, e w rzesz³oœci wiêkszoœæ z nich otrzymywa³a antybiotyki co mog³o dorowadziæ do eradykacji zaka enia. Piœmiennictwo 1. Abdulrahman I.S., Al-Quorain A.A.: Prevalence of gastroesohageal reflux disease and its association with Helicobacter ylori infection in chronic renal failure atients and in renal translant reciients. Saudi J. Gastroenterol. 2008, 14, Asl M.K, Nasri H.: Prevalence of Helicobacter ylori infection in maintenance hemodialysis atients with non-ulcer dysesia. Saudi J. Kidney Dis. Transl. 2009, 20, Chen Y.T., Yang W.C., Lin C.C. et al.: Comarison of etic ulcer disease risk between eritoneal and hemodialysis atients. Am. J. Nehrol. 2010, 32, Fabrizi F., Martin P.: Helicobacter ylori infection in atients with end-stage renal disease. Intern. J. Artif. Organs 2000, 23, Gladziwa U., Haase G., Handt S. et al.: Prevalence of Helicobacter ylori in atients with chronic renal failure. Nehrol. Dial. Translant. 1993, 8, Hooman N., Mehrazma M., Talachian E. et al.: Helicobacter ylori infection in ediatric candidates for kidney translantation. Iran J. Kidney Dis. 2011, 5, Hruby Z., Myszka-Bijak K., Goœciniak G. et al.: Helicobacter ylori in kidney allograft reciients: high revalence of colonization and low incidents of active inflammatory lesions. Nehron 1997, 75, Huang C., Chen Q., Jiang J. et al.: Gastric metalasia and Helicobacter ylori infection in hemo-dialysis atients. Ren. Fail. 2012, 34, Khedmat H., Ahmadzad-Asl M., Amini M. et al.: Gastro-duodenal lesions and Helicobacter ylori infection in uremic atients and renal translant reciients. Translant. Proc. 2007, 39, Marshall B.J.: Helicobacter ylori. Am. J. Gastroenterol. 1994, 89, Misra V., Misra S.P., Dwivedi M. et al.: Decreased sensitivity of the ultraraid urease test for diagnosing Helicobacter ylori in atients with chronic renal failure. Pathology 1999, 31, Moriyama T., Matsumoto T., Hirakawa K. et al.: Helicobacter ylori status and esohago-gastroduodenal mucosal lesions in atients with end-stage renal failure on maintenance hemodialysis. J. Gastroenterol. 2010, 45, Mortazavi F., Rafeey M.: Endoscoic findings and Helicobacter ylori in children on long-term hemodialysis. Pak. J. Biol. Sci. 2008, 11, Neslihan S., Emine K., Salih H. et al.: Helicobacter ylori antibodies in atients on chronic hemodialysis. Nehron 1996, 72, Ozgur O., Boyacioglu S., Ozdogan M. et al.: Helicobacter ylori infection in haemodialysis atients and renal translant reciients. Nehrol. Dial. Translant. 1997, 12, Rasmi Y., Farshid S., Makhdomi K.: Effect of duration on hemodialysis on revalence of Helicobacter ylori infection. Saudi J. Kidney Dis. Translant. 2012, 23, Sugimoto M., Sakai K., Kita M. et al.: Prevalence of Helicobacter ylori infection in long-term hemodialysis atients. Kidney Int. 2009, 75, Sugimoto M., Yamaoka Y.: Review of Helicobacter ylori infection and chronic renal failure. Ther. Aher. Dial. 2011, 15, Sood P., Kumar G., Nanchal R. et al.: Chronic kidney disease and end-stage renal disease redict higher risk of mortality in atients with rimary uer gastrointestinal bleeding. Am. J. Nehrol. 2012, 35, Warren J.R., Marshall B.J.: Unidentified curved bacilli on gastric eithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983, 1, Yildiz A., Besisik F., Akkaya V. et al.: Helicobacter ylori antybodies in hemodialysis atients and renal translant reciients. Clin. Translant. 1999, 13, 13. Nefrologia i Dializoteraia Polska Numer 4 155