Stan funkcjonalny oraz jakoœæ ycia po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu u chorych zamieszka³ych na terenach wiejskich oraz w ma³ych miastach

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Rafa³ JUCHA Stan funkcjonalny oraz jakoœæ ycia o rzebytym udarze niedokrwiennym mózgu u chorych zamieszka³ych na terenach wiejskich oraz w ma³ych miastach Functional status and quality of life of stroke survivors living in rural areas and small towns Oddzia³ Neurologii Wojewódzki Szital Podkaracki im. Jana Paw³a II w Kroœnie, Ordynator: lek. med. Marek Czerwonka Dodatkowe s³owa kluczowe: stan funkcjonalny jakoœæ ycia udar mózgu Additional key words: functional status quality of life ischemic stroke Adres do koresondencji: Rafa³ Jucha ul. A. Fredry 35, Korczyna tel , tel. kom r_jucha@oczta.fm Wstê i cel racy: Udar mózgu w wiêkszoœci wyadków rowadzi do znacznego ogorszenia srawnoœci fizycznej oraz jakoœci ycia. Celem racy by³a ocena tych arametrów w gruie chorych z udarem niedokrwiennym mózgu zamieszka³ych na terenie wiejskim i ma³omiasteczkowym. Analizowano tak e w³yw czynników demograficznych i klinicznych na stan funkcjonalny oraz jakoœæ ycia. Materia³ i metody: Ocenê stanu funkcjonalnego rzy omocy indeksu Barthel (BI) rzerowadzono w gruie 108 chorych o u³ywie trzech miesiêcy od zachorowania. W gruie 63 chorych, którzy uzyskali > 40 unktów w BI rzerowadzono tak e ocenê jakoœci ycia rzy omocy Stroke Imact Scale (SIS). Wyniki: Stan funkcjonalny oraz jakoœæ ycia osób wykonuj¹cych zawód rolnika by³ istotnie gorszy ni acjentów nale ¹cych do innych gru zawodowych. Chorzy, którzy rzed udarem za ywali leki z gruy statyn i beta-blokerów uzyskali lesze wyniki w ocenie stanu funkcjonalnego, wczeœniejsze leczenie beta-blokerem ozytywnie w³ywa³o tak e na oudarow¹ jakoœæ ycia. Gorsze wyniki zarówno w ocenie stanu funkcjonalnego jak i jakoœci ycia stwierdzono u osób o 60 roku ycia oraz w gruie chorych z rozleg³ym udarem (TACI). Negatywny w³yw na stan funkcjonalny mia³o tak e obci¹ enie chorob¹ niedokrwienn¹ serca. Wnioski: Chocia stan funkcjonalny oraz oudarowa jakoœæ ycia osób zamieszka³ych na terenie wiejskim i ma³omiasteczkowym s¹ orównywalne do uzyskiwanych w innych oulacjach, to stan funkcjonalny i jakoœæ ycia rolników s¹ istotnie gorsze ni innych gru zawodowych zamieszka- ³ych na tym terenie. Stan funkcjonalny oraz jakoœæ ycia tych chorych s¹ tak e zale ne od wieku, rodzaju klinicznego zeso³u udarowego, a tak e od rzyjmowanych rzed udarem leków. Background and urose: Ischemic stroke in most cases leads to substantial worsening of hysical fitness and the quality of life. The aim of this study was the assessment of those asects in a grou of stroke atients living in rural areas and in small towns. The influence of demograhic and clinical factors on functional status and quality of life was analyzed. Material and methods: Functional status of 108 atients was assessed with Barthel Index (BI) three months after stroke. The oststroke quality of life was also assessed by means of Stroke Imact Scale (SIS) in a grou of 63 atients who scored 40 or more oints at BI. Results: Both functional status and the quality of life of eole erforming a job of a farmer were worse than those of members of other rofessions. Patients who were treated with beta-blockers and statins before the stroke gained better results in assessment of functional status. Previous treatment with beta-blockers had also ositive influence on oststroke quality of life. Patients under-60-year old and those with massive stroke (TACI) scored worse results both in evaluation of functional status and quality of life. Presence of coronary heart disease had also a negative imact on functional status. Conclusion: Although both functional status and quality of life of eole living in small towns and in the rural areas are comarable to those obtained in other oulations, yet functional status and quality of life of farmers are significantly worse than members of other rofessional grous living in the same area. Functional status and the quality of life of the atients are also deendent on age, clinical subtye of stroke and restroke treatment. 98 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 3 R. Jucha

2 Wstê Udar mózgu u wiêkszoœci chorych ozostawia o sobie trwa³e uszkodzenie, którego nastêstwem s¹ nie tylko ró nego rodzaju uoœledzenia srawnoœci ruchowej, zaburzenia czucia, ercecji wzrokowej lub mowy, ale tak e zaburzenia sychiczne, szczególnie w zakresie funkcji oznawczych. W zale noœci od stonia uszkodzenia oudarowa niesrawnoœæ fizyczna i sychiczna owoduje wiêksze lub mniejsze trudnoœci i ograniczenia w codziennej egzystencji chorych, co w³ywa na ich oczucie jakoœci ycia. Zainteresowanie badaczy roblematyk¹ jakoœci ycia o udarze jest stosunkowo niedawne. Pierwsz¹ rac¹ oceniaj¹c¹ jakoœæ ycia acjentów o udarze niedokrwiennym mózgu by³o badanie Lawrence'a i Christi z 1979 roku [18]. Autorzy stwierdzili, e o u³ywie trzech lat od udaru sytuacja yciowa chorych we wszystkich dziedzinach jest znacznie gorsza ni rzed udarem a ogorszenie to nie wynika jedynie z niee³nosrawnoœci fizycznej. W latach 80. i 90. oublikowano wiele rac maj¹cych na celu ocenê jakoœci ycia zwi¹zanej ze stanem zdrowia (ang. Health- Related Quality of Life, HRQoL) acjentów o udarze niedokrwiennym mózgu oraz identyfikacjê czynników, które maj¹ na ni¹ w³yw. Wszystkie badania wykaza³y istotne obni enie jakoœci ycia chorych o rzebytym udarze mózgu w orównaniu do normy w danej oulacji lub do okresu rzed wyst¹ieniem udaru. Badania te dotyczy³y z regu³y chorych z oulacji wielkomiejskich. Rzadko równie rzerowadzano analizy w³ywu czynników takich jak miejsce zamieszkania, rodzaj wykonywanej racy czy sosób leczenia schorzeñ wystêuj¹cych rzed udarem na srawnoœæ fizyczn¹ i jakoœæ ycia o udarze. Celem tej racy by³a ocena stanu funkcjonalnego oraz jakoœci ycia acjentów zamieszka³ych w ma³ych miastach lub na terenach wiejskich o trzech miesi¹cach od udaru niedokrwiennego mózgu, a tak e analiza w³ywu na tê ocenê czynników takich jak ³eæ, wiek, rodzaj wykonywanego zatrudnienia, odty klinicznego zeso³u udarowego oraz leków rzyjmowanych rzed zachorowaniem. Materia³ i metody Badaniem objêto chorych hositalizowanych miêdzy a w Oddziale Neurologicznym Wojewódzkiego Szitala Podkarackiego w Kroœnie z owodu udaru niedokrwiennego mózgu. Pacjenci ochodzili w wiêkszoœci z terenu owiatu kroœnieñskiego i miasta Krosna. W zale noœci od rodzaju wykonywanego zatrudnienia chorych zaliczono do trzech gru zawodowych: rolników, racowników fizycznych z oza rolnictwa oraz racowników umys³owych. Do kategorii rolników zakwalifikowano chorych, którzy zadeklarowali (lub zrobi³ to ktoœ z ich bliskich czy oiekunów) racê na roli jako g³ówne Ÿród³o utrzymania. Z 216 chorych z rozoznaniem udaru niedokrwiennego mózgu 32 zmar³y w czasie hositalizacji a kolejne 16 osób zmar³o rzed u³ywem ierwszych trzech miesiêcy od udaru. U 60 osób nie uda³o siê rzerowadziæ badania z owodu braku zgody chorych lub ich oiekunów na badanie lub nie stawienie siê na umówione badanie. Ostatecznie ocenie stanu funkcjonalnego o trzech miesi¹cach od zachorowania oddano 108 chorych. Rozoznanie udaru niedokrwiennego ostawiono na odstawie kryteriów klinicznych wg definicji WHO [33] oraz wyniku badania tomografii komuterowej (100% chorych). Kliniczne zeso³y udarowe rozoznawano wg Oxfordshire Community Stroke Project [4] jako: total anterior circulation infarction (TACI), artial anterior circulation infarction (PACI), osterior circulation infarction (POCI), lacunar infarction ( LACI). Wszyscy chorzy i ich oiekunowie byli dok³adnie ytani o leki rzyjmowane rzed zachorowaniem, szczególnie o leki antyagregacyjne, statyny, inhibitory konwertazy oraz rearaty z gruy beta-blokerów. Za rzyjmowane leki uznawano te, które by³y systematycznie i zgodnie z ordynacj¹ lekarsk¹ stosowane rzez co najmniej trzy miesi¹ce rzed wyst¹ieniem udaru. Dane kliniczne i demograficzne chorych rzedstawiono w tabeli I. Srawnoœæ fizyczn¹ chorych oceniano za omoc¹ wskaÿnika Barthel (ang. Barthel Index, BI) [21]. WskaŸnik ten jest owszechnie stosowany do badania stanu funkcjonalnego chorych o udarze mózgu ze wzglêdu na rostotê i zwart¹ budowê. Ocena obejmuje zdolnoœæ do samoobs³ugi w dziesiêciu odstawowych czynnoœciach: so ywanie osi³ków, rzemieszczanie siê z ³ó - ka na wózek i z owrotem, higiena osobista, korzystanie z toalety, k¹iel, oruszanie siê o ³askim terenie, chodzenie o schodach, ubieranie siê, kontrola oddawania stolca i moczu. Ocenê jakoœci ycia wykonano za omoc¹ Stroke Imact Scale (SIS) [10] w t³umaczeniu w³asnym. 54 a- Tabela II Stan funkcjonalny chorych oceniany wskaÿnikiem Barthel. Functional status assessed with Barthel Index. Tabela I Dane demograficzne i kliniczne ocenianych chorych. Characteristics of assessed stroke survivors. Charakterystyka N % P³eæ kobiety 55 50,9% mê czyÿni 53 49,1% Wiek œrednia 69,3 (38-95) SD 12,4 oni ej 60 roku ycia 24 22,2 % Zamieszkanie miasto 42 38,9% wieœ 66 61,1% Wykszta³cenie odstawowe 61 56,5% zawodowe 21 19,4% œrednie 24 22,2% wy sze 2 1,9% Zatrudnienie racownik umys³owy 22 20,4% racownik fizyczny 58 53,7% rolnik 28 25,9% Podty udaru PACI 63 58,3% POCI 19 17,6% LACI 17 15,8% TACI 9 8,3% Oceniane arametry WskaŸnik Barthel () P³eæ Kobiety (n=55) 47,1 0,002 Mê czyÿni (n=53) 72,9 Wiek <60 lat (n=27) 75,9 0,00003 >60?60 lat(n=81) 47,4 Miejsce zamieszkania Miasto (n=42) 58,3 ns Wieœ (n=66) 52,1 Rodzaj zatrudnienia Pracownik umys³owy (n=22) 70 Pracownik umys³owy vs racownik fizyczny: ns Pracownik fizyczny (n=47) 70,7 Pracownik umys³owy vs rolnik: 0,009 Rolnik (n=39) 40,9 Pracownik fizyczny vs rolnik: 0,002 Podty udaru PACI (n=63) 60,2 PACI vs TACI: 0,0049 LACI (n=17) 76,8 LACI vs TACI: 0,0002 TACI (n=9) 13,9 POCI vs TACI: 0,001 POCI (n=19) 65,3 W ozosta³ych orównaniach: ns Leki rzed udarem Beta-bloker : tak (n=30) 72,3 0,016 nie (n=78) 54,3 Statyna: tak (n=13) 89,2 0,008 nie (n=95) 55,8 Inhibitor konwertazy: tak (n=50) 62,3 ns nie (n=58) 57,7 Lek rzeciw³ytkowy: tak (n=26) 63,1 ns nie (n=82) 58,8 Czynniki ryzyka udaru Nadciœnienie: tak (n=87) 59,7 ns nie (n=21) 60,5 Choroba niedokrwienna serca: tak (n=66) 53,5 0,049 nie (n=42) 69,8 Cukrzyca: tak (n=24) 70,8 ns nie (n=84) 56,7 Nierawid³owy liidogram: tak (n=58) 66,3 ns nie (n=52) 51,9 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 3 99

3 Tabela III Ocena jakoœci ycia w zale noœci od miejsca zamieszkania. Quality of life according to lace of living. Tabela IV Ocena jakoœci ycia w zale noœci od rodzaju zatrudnienia. Quality of life according to rofession. 1.Pracownik umys³owy (n=15) Wieœ (n=35) Miasto (n=28) 1. Si³a 62,50 74,55 ns (0,055) 2. Pamiêæ 64,80 71,43 ns 3. Stan emocjonalny 57,46 61,11 ns 4. Zdolnoœæ komunikacji 69,18 75,38 ns 5. ADL i IADL 59,93 65,71 ns 6. Zdolnoœæ rzemieszczania siê 70,87 77,78 ns 7. Funkcja rêki 39,29 53,39 ns 8. Udzia³ w yciu so³ecznym 32,95 38,73 ns ,13 68,65 ns 2.Pracownik fizyczny (n=30) 3.Rolnik (n=18) 1. Si³a 74,16 75,21 50,35 2. Pamiêæ 85,47 69,17 50,6 3. Stan emocjonalny 63,88 61,94 49,69 4. Zdolnoœæ komunikacji 85,23 74,88 55,95 5. ADL i IADL 79,00 65,58 43,61 6. Zdolnoœæ rzemieszczania siê 85,92 77,78 57,56 7. Funkcja rêki 66,00 50,17 20,83 8. Udzia³ w yciu so³ecznym 46,04 39,27 20, ,21 71,67 43,59 Tabela V Jakoœæ ycia w zale noœci od tyu klinicznego zeso³u udarowego. Quality of life according to clinical subtye of stroke. LACI (n=13) PACI (n=36) POCI (n=12) TACI (n=2) P 1vs 2: ns 1 vs 3: 0,01 2 vs 3: 0,015 1 vs 3: 0,001 2 vs 3: ns 1 vs 3: 0,005 2 vs 3: 0,004 1 vs 3:0,006 2 vs 3: ns 1 vs 3: 0, vs 3: 0,008 1 vs 3: 0, vs 3: 0,007 1 vs 3: 0, vs 3: 0,009 1 vs 3: 0, vs 3: 0, vs3: 0, vs 3: 0, Si³a 70, ,87 37,50 ns 2. Pamiêæ 82,69 67,06 53, LACI vs POCI :0,036 ozosta³e :ns 3. Stan emocjonalny 66,02 58,79 54,16 48,61 ns 4. Zdolnoœæ komunikacji 87,91 68,75 67,26 53,57 ns 5. ADL i IADL 70,57 63,95 55,62 25,00 ns (0,054) LACI vs POCI: 6. Zdolnoœæ 79,70 76,85 63,88 44,44 0,032 rzemieszczania siê ozosta³e ns 7. Funkcja rêki 48,46 46,80 46,25 0 ns LACI vs POCI: 8. Udzia³ w yciu 47,35 34,63 28,12 18,75 0,048 so³ecznym ozosta³e: ns ,50 65,52 58,92 28,57 ns cjentów by³o w stanie samodzielnie wye³niæ kwestionariusz, a 9 chorym z oudarowymi zaburzeniami mowy w wye³nianiu ankiety omagali oiekunowie. Wrowadzona w 1999 roku skala SIS jest skal¹ secyficzn¹ - zosta³a zarojektowana do oceny acjentów, którzy rzebyli udar mózgu. Sk³ada siê z 59 ytañ zgruowanych w oœmiu domenach oceniaj¹cych si³ê, funkcjê rêki, zdolnoœæ rzemieszczania siê, samodzielnoœæ w czynno- œciach ycia codziennego (ADL/IADL), stan emocjonalny, amiêæ, zdolnoœæ orozumiewania siê oraz udzia³ w yciu so³ecznym. Ka da z domen oceniana jest osobno, skala ocen waha siê od 0 do 100, rzy czym wy szy wynik oznacza lesz¹ jakoœæ ycia. Cztery domeny oceniaj¹ce srawnoœæ fizyczn¹ (si³a, ADL/IADL, zdolnoœæ rzemieszczania siê oraz srawnoœæ rêki) mog¹ byæ oceniane razem. Analizê statystyczn¹ rzerowadzono za omoc¹ akietu STATISTICA 8.1 PL. Zebrany materia³ ogruowano i dla ka dej analizowanej gruy wyliczono liczebnoœæ oraz rocenty. Do orównania dwóch gru wykorzystano test t-studenta, a rzyadku braku normalnoœci niearametryczny test Manna-Whitneya. Dla orównania wiêcej ni dwóch gru wykorzystano analizê wariancji lub (w rzyadku niese³nienia odowiednich za- ³o eñ) jej niearametryczny odowiednik test Kruskala - Wallisa. W rzyadku wyst¹ienia istotnoœci orównania szczegó³owe rzerowadzono za omoc¹ odowiednich testów ost-hoc (test Tukeya, test Bonferroniego). We wszystkich analizach, jako istotne rzyjêto efekty, dla których wartoœæ rawdoodobieñstwa () by³a mniejsza od rzyjêtego oziomu istotnoœci 0,05 ( < 0,05). Wyniki Stan funkcjonalny 108 chorych ocenianych za omoc¹ BI mieœci³ siê w granicach od 0 do 100 (œrednia ± 59,8, s.d.: 39,9) unktów. Wartoœci tego wskaÿnika w zale noœci od ³ci i wieku oraz innych arametrów klinicznych i demograficznych rzedstawiono w tabeli II. Stan funkcjonalny o rzebytym udarze niedokrwiennym mózgu by³ istotnie statystycznie leszy u chorych rzed 60 rokiem ycia i u mê czyzn. Chocia nie wykazano w³ywu miejsca zamieszkania (miasto, wieœ) na stan funkcjonalny, to chorzy, którzy rzed udarem racowali oza rolnictwem uzyskali lesze wyniki ni rolnicy. Znaczny w³yw na samodzielnoœæ w czynnoœciach ycia codziennego mia³ równie rodzaj klinicznego zeso³u udarowego: stan funkcjonalny chorych z gruy TACI by³ zdecydowanie gorszy ni chorych zaliczonych do trzech ozosta³ych zeso³ów udarowych. Wœród czynników ryzyka udaru istotna okaza³a siê tylko choroba niedokrwienna serca - acjenci obci¹ eni tym schorzeniem osi¹gnêli istotnie gorszy wynik w BI. Œredni wynik BI chorych, którzy rzed udarem rzyjmowali rearaty z gruy betablokerów lub statyn by³ istotnie leszy, ni tych, którzy leków z tych gru nie za ywali. Nie wykazano w³ywu leków z gruy inhibitorów konwertazy ani leków rzeciw³ytkowych na stan funkcjonalny oceniany w BI. Wyniki oceny jakoœci ycia o rzebytym udarze mózgu oceniane za omoc¹ skali SIS u 63 chorych, którzy uzyskali co najmniej 40 unktów w BI rzedstawiono w tabeli 3. Grua tych osób nie ró ni³a siê istotnie od ca³ej 108-osobowej gruy badanej od wzglêdem ³ci, miejsca zamieszkania, rodzaju zatrudnienia, czynników ryzyka udaru, nasilenia deficytu neurologicznego, stanu funkcjonalnego w dniu zakoñczenia hositalizacji i leków za ywanych rzed udarem. Jedyna ró nica dotyczy³a wieku chorych, osoby, którym oceniano jakoœæ ycia by³y nieco m³odsze ni te, którym tej oceny nie wykonano (=0,002). Nie stwierdzono istotnych ró nic odczucia jakoœci ycia miêdzy mê czyznami i kobietami. Chorzy w wieku 60 lat lub m³odsi leiej oceniali swoj¹ jakoœæ ycia w dome- 100 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 3 R. Jucha

4 nach oceniaj¹cych amiêæ, stan emocjonalny, zdolnoœæ komunikacji, ADL/IADL, zdolnoœæ rzemieszczania siê, funkcjê rêki a tak e w ³¹cznej ocenie domen dotycz¹cych srawnoœci fizycznej, ale jedynie w odniesieniu do amiêci ró nica ta by³a istotna statystycznie. Osoby mieszkaj¹ce w miastach ocenia³y swoj¹ jakoœæ ycia o udarze mózgu w zakresie wszystkich domen SIS leiej ni mieszkañcy wsi, ale ró nice nie osi¹gnê³y znamiennoœci statystycznej (tabela 3). Istotny statystycznie w³yw na oudarow¹ jakoœæ ycia okaza³ siê mieæ rodzaj zatrudnienia. W ka dej z domen tworz¹cych SIS najgorsze wyniki mia³y osoby deklaruj¹ce siê jako rolnicy. Pracownicy fizyczni ocenili swoj¹ jakoœæ ycia w zakresie wszystkich domen za wyj¹tkiem si³y koñczyn leiej ni rolnicy, ale gorzej ni racownicy umys³owi. W domenach oceniaj¹cych amiêæ, zdolnoœæ komunikacji, ADL/IADL i zdolnoœæ rzemieszczania siê stwierdzono wystêowanie ró nic istotnych statystycznie omiêdzy racownikami umys³owymi i rolnikami oraz omiêdzy racownikami fizycznymi i rolnikami. Podobnie w zbiorczej analizie domen 1,5,6 i 7 (tzn. domen odnosz¹cych siê do srawnoœci fizycznej osoby o rzebytym udarze) ró nice omiêdzy racownikami umys³owymi i rolnikami oraz omiêdzy racownikami fizycznymi i rolnikami by³y istotne statystycznie. W domenach oceniaj¹cych stan emocjonalny, funkcjê rêki oraz udzia³ w yciu so³ecznym ró nice istotnie statystycznie wyst¹i³y omiêdzy racownikami umys³owymi i rolnikami (tabela IV). W gruie, w której dokonano oceny jakoœci ycia u 13 osób rozoznano udar o tyie LACI, u 36 PACI, u 12 POCI zaœ u 2 TACI. Najleiej swoj¹ jakoœæ ycia oceniali acjenci, którzy rzebyli udar lakunarny, najgorzej chorzy z gruy TACI - by³y to jednak e tylko dwie osoby. Ró nice istotne statystycznie odnotowano omiêdzy gruami LACI i POCI w domenach oceniaj¹cych amiêæ, zdolnoœæ rzemieszczania siê oraz udzia³ w yciu so³ecznym (tabela V). Chorzy, którzy rzed wyst¹ieniem udaru za ywali leki antyagregacyjne, leki z gruy inhibitorów konwertazy i statyny uzyskali w wiêkszoœci domen SIS lesze wyniki, ale stwierdzone ró nice nie osi¹gnê³y istotnoœci statystycznej. Istotnie lesz¹ jakoœæ ycia w zakresie domen oceniaj¹cych si³ê niedow³adnych koñczyn, ADL/IADL, zdolnoœæ rzemieszczania siê, funkcjê rêki os³abionej w wyniku udaru oraz w ³¹cznej ocenie domen odnosz¹cych siê do srawnoœci fizycznej mia³y jedynie osoby leczone rzed udarem beta-blokerem (tabela VI). Omówienie Œrednia wartoœæ wskaÿnika stanu funkcjonalnego (BI) w badanej oulacji chorych o udarze niedokrwiennym mózgu wynosi- ³a oko³o 60 kt., co rzemawia za œrednim ograniczeniem srawnoœci [Jorgensen i ws. 1995]. Wynik ten mieœci siê tak e w szerokim zakresie oublikowanych dotychczas danych dotycz¹cych oulacji euroejskich i amerykañskich. Zbli ony œredni wynik BI u chorych o u³ywie trzech miesiêcy od udaru niedokrwiennego (65 unktów) uzyska³ w oulacji amerykañskiej Dignan Tabela VI W³yw leków za ywanych rzed udarem na jakoœæ ycia. Quality of life according to restroke treatment. Beta-bloker Nie (n=41) [8]. Nieco lesze wyniki mieszcz¹ce siê w zakresie unktów uzyskali na oulacjach olskiej, w³oskiej i amerykañskiej Jaracz [13], Macko [20] i Duncan [9]. W tych ostatnich badaniach stosowano jednak liczne kryteria wykluczaj¹ce, n. zbyt ciê ki stan ogólny, brak mo liwoœci wykonania trzystoniowego olecenia, z³e rokowanie co do rze ycia kolejnego roku it. Podobnie zbli one do innych autorów wyniki uzyskano w zakresie oceny jakoœci ycia. Œrednie wyniki oszczególnych domen Stroke Imact Scale uzyskane rzez Macko [20] na oulacji w³oskiej oraz rzez Duncan i Nichols-Larsen [9,24] na oulacjach amerykañskich ró ni³y siê od œrednich wartoœci uzyskanych w tym badaniu jedynie nieznacznie. Znacz¹co lesze wyniki uzyska³a tak e w oulacji amerykañskiej Lai [17]. Mog³o to wynikaæ z rzyjêtych rzez autorkê kryteriów kwalifikacji do oceny jakoœci ycia - jednym z nich by³o uzyskanie w badaniu wstênym co najmniej 90 unktów w BI. Z badania wykluczono zaœ chorych z zaawansowan¹ niewydolnoœci¹ kr¹ enia (NYHA IV) oraz tych, którzy mieszkali zbyt daleko od szitala. W badanej gruie nie stwierdzono istotnych ró nic w ocenie stanu funkcjonalnego oraz jakoœci ycia omiêdzy chorymi zamieszka³ymi na terenach wiejskich i w ma- ³ych miastach. Wiêkszoœæ autorów dotychczasowych rac omawiaj¹cych w³yw miejsca zamieszkania na stan funkcjonalny oraz jakoœæ ycia o udarze mózgu równie nie wykaza³a istotnych ró nic omiêdzy oulacj¹ wiejsk¹ i miejsk¹ [22,25]. Nale y jednak zaznaczyæ, e s¹ to race nieliczne i ochodz¹ g³ównie soza Euroy. Istotne statystycznie ró nice, zarówno w ocenie srawnoœci fizycznej jak i oudarowej jakoœci ycia, wyst¹i³y natomiast omiêdzy gruami chorych wykonuj¹cych aktualnie lub w rzesz³oœci ró ne rodzaje zatrudnienia. Gru¹, która wyad³a najgorzej by³y osoby zatrudnione w rolnictwie. Ze wzglêdu na brak ublikacji na ten temat wynik ten jest trudny do interretacji. Gorsze wyniki oceny stanu funkcjonalnego i jakoœci ycia rolników mog¹ wynikaæ z uwarunkowañ socjoekonomicznych - osoby, które w rzesz³oœci racowa³y w rolnictwie osi¹gaj¹ z regu³y ni sze dochody ni racownicy zatrudnieni oza rolnictwem, a jako mieszkañcy wsi maj¹ tak e mniejsze mo - liwoœci korzystania z ró nych form rehabilitacji oszitalnej. Beta-bloker Tak (=22) 1. Si³a 61,28 80,11 0, Pamiêæ 65,33 72,24 ns 3. Stan emocjonalny 57,85 61,36 ns 4. Zdolnoœæ komunikacji 70,47 74,67 ns 5. ADL i IADL 57,50 71,81 0, Zdolnoœæ rzemieszczania siê 68,69 83,71 0, Funkcja rêki 39,26 57,27 0, Udzia³ w yciu so³ecznym 34,29 37,78 ns ,38 74,22 0,006 W³yw czynników so³eczno-ekonomicznych na oczucie jakoœci ycia by³ analizowany w wielu doniesieniach ochodz¹cych zarówno z lat 90-tych ubieg³ego wieku [14,15], jak i z ostatniego dziesiêciolecia [24,29]. We wszystkich racach stwierdzono wystêowanie zale noœci omiêdzy statusem finansowym a oczuciem jakoœci ycia o rzebytym udarze. Pomiêdzy gruami zawodowymi wyst¹i³y tak e ró nice w oziomie wykszta³cenia - wszyscy acjenci deklaruj¹cy siê jako rolnicy osiadali wykszta³cenie odstawowe, wiêkszoœæ racowników fizycznych z oza rolnictwa wykszta³cenie zawodowe, natomiast wszyscy racownicy umys³owi mieli wykszta³cenie co najmniej œrednie. W wielooœrodkowym badaniu euroejskim oublikowanym w 2007 stwierdzono wystêowanie istotnej zale noœci omiêdzy wykszta³ceniem a stanem funkcjonalnym chorych o udarze niedokrwiennym [27]. Tak e Carod-Artal i ws. stwierdzili, e ocena jakoœci ycia wykazuje niewielk¹ ozytywn¹ korelacjê ze stoniem wykszta³cenia [6,7]. W drugim z tych doniesieñ jest tak e mowa o gorszej oudarowej jakoœci ycia wœród kobiet, które rzed udarem racowa³y jako gosodynie domowe. W³yw na ocenê jakoœci ycia ró nych gru zawodowych mog³a mieæ tak e ró nica wieku - œrednia wieku rolników by³a najwy sza. Czynnikami w³ywaj¹cym zarówno na stan funkcjonalny, jak i jakoœæ ycia badanych chorych by³y równie wiek i rodzaj klinicznego zeso³u udarowego ocenianego wg Oxfordshire Community Stroke Project. Stan funkcjonalny acjentów w wieku oni- ej 60 lat by³ zdecydowanie leszy ni chorych starszych - ró nica omiêdzy tymi gruami by³a istotna statystycznie. Mo e to wynikaæ z wiêkszej iloœci dodatkowych schorzeñ u starszych chorych, u których czêœciej stwierdzano wsó³istnienie nadciœnienia têtniczego, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy oraz zaburzeñ gosodarki liidowej. Osoby rzed 60 rokiem ycia uzyskiwa³y tak e lesze wyniki w wiêkszoœci domen oceniaj¹cych jakoœæ ycia, jednak e tylko w wyadku amiêci ró nica ta by³a istotna statystycznie. W wiêkszoœci dotychczasowych badañ nie wykazano bezoœredniej zale noœci omiêdzy wiekiem zachorowania a jakoœci¹ ycia o udarze mózgu [2,16,31]. Istniej¹ jednak e race, w których wykazano ogorszenie zarówno stanu funkcjonalnego [19,26] jak i jakoœci ycia wraz z wie- Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 3 101

5 kiem [3,12]. W³yw lokalizacji i wielkoœci zawa³u mózgu na oudarowy stan funkcjonalny i jakoœæ ycia by³ oceniane w kilku racach [7,28,29]. W doniesieniach tych, zarówno stan funkcjonalny, jak i jakoœæ ycia w gruie chorych z TACI by³y istotnie gorsze. W badaniach Andersona i ws. oraz Bamforda i ws. rzerowadzonych na oulacjach brytyjskich, chorzy z tej gruy mieli znikom¹ szansê na samodzielne funkcjonowanie [1,4]. Gorszy stan funkcjonalny acjentów z TACI wynika³ zaewne z rozleg³oœci uszkodzenia mózgu w tym odtyie klinicznym udaru. W czêœci dotycz¹cej jakoœci ycia istotne statystycznie ró nice wyst¹i³y omiêdzy gruami LACI i POCI. Mo e to wynikaæ z odmiennej charakterystyki deficytów neurologicznych owodowanych rzez te dwa odtyy udarów. Nastêstwa udarów lakunarnych ograniczaj¹ siê do os³abienia si³y miêœni koñczyn i/lub zaburzenia czucia, odczas gdy w udarach z tylnego krêgu unaczynienia oza zaburzeniami si³y miêœniowej czêsto wystêuje tak e ataksja, zaburzenia ga³koruchowe, zaburzenia o³ykania czy ubytki w olu widzenia. Ciekawym wynikiem racy jest tak e obserwacja, e stan funkcjonalny osób, które rzed udarem rzyjmowa³y leki z gruy statyn i beta-blokerów by³ leszy ni chorych, którzy leków z tych gru nie za ywali. Wczeœniejsze rzyjmowanie beta-blokerów by³o tak e czynnikiem w³ywaj¹cym ozytywnie na jakoœæ ycia o udarze mózgu w badanym materiale. W dotychczas oublikowanych racach nie analizowano w³ywu leków stosowanych rzed wyst¹ieniem udaru na oudarow¹ jakoœæ ycia. Badania takie by³y natomiast rowadzone w innych chorobach uk³adu sercowo-naczyniowego. W doniesieniu oceniaj¹cym efekty leczenia beta-blokerem (nebivolol) chorych z cukrzyc¹ i chorob¹ niedokrwienn¹ serca stwierdzono korzystny w³yw tego leku miedzy innymi na jakoœæ ycia [30]. Odnotowano te odobnie korzystny w³yw stosowania innych beta-blokerów - metorololu i carvedilolu - na jakoœæ ycia chorych z niewydolnoœci¹ kr¹ enia [5,23,32]. We wszystkich w/ w racach orawê w ocenie jakoœci ycia wi¹zano z korzystnym w³ywem leków z tej gruy na wydolnoœæ uk³adu kr¹ enia, co za tym idzie wiêksz¹ zdolnoœæ do odejmowania wysi³ku fizycznego. W badaniu oceniaj¹cym czêstoœæ wystêowania deresji wœród chorych z chorob¹ niedokrwienn¹ serca i jej w³ywem na jakoœæ ycia Gottlieb i ws. wykazali, e deresja wystêuje znacznie czêœciej u tych acjentów, którzy nie za ywaj¹ leku z gruy beta-blokerów [11]. W rzerowadzonym badaniu nie oceniano nasilenia objawów deresyjnych ani wystêowania deresji. Nie mo na wiêc wykluczyæ, e nie tylko w³yw beta-blokera na wydolnoœæ uk³adu kr¹ enia, ale tak e jego mo liwy zwi¹zek z deresj¹ by³ odowiedzialny za stwierdzan¹ zale - noœæ miêdzy rzyjmowaniem leku a jakoœci¹ ycia. Istotnym ograniczeniem racy jest stosunkowo du a liczba acjentów nieobjêtych ocen¹ stanu funkcjonalnego oraz jakoœci ycia, a co za tym idzie ma³a liczebnoœæ gru orównywanych ze wzglêdu na miejsce zamieszkania oraz rodzaj wykonywanego zatrudnienia. Kolejnym ograniczeniem jest brak walidacji olskiego t³umaczenia skali SIS, za omoc¹ której dokonano oceny jakoœci ycia chorych. Wyniki uzyskane w tej racy wymagaj¹ wiêc otwierdzenia na wiêkszym materiale. S¹ one jednak w wielu asektach zbli one do uzyskanych rzez innych autorów i zwracaj¹ uwagê, co jest nowoœci¹, na gorsze wyniki oceny u osób wykonuj¹cych zawód rolnika a lesze osób leczonych rzed udarem beta-blokerami i statynami. Wnioski 1. Wyniki oceny stanu funkcjonalnego i jakoœci ycia chorych o udarze niedokrwiennym mózgu zamieszkuj¹cych tereny wiejskie lub ma³e miasta nie ró ni³y siê istotnie od oublikowanych wyników oceny innych, rzewa nie wielkomiejskich oulacji euroejskich i amerykañskich. 2. Stan funkcjonalny i jakoœæ ycia osób wykonuj¹cych zawód rolnika by³y istotnie gorszy ni osób zamieszkuj¹cych ten sam obszar, ale wykonuj¹cych inne zawody. 3. Gorsze wyniki oceny stanu funkcjonalnego i jakoœci ycia o udarze mózgu stwierdzono tak e u osób o 60. roku ycia i z rozleg³ym zawa³em (TACI). 4. Pozytywny w³yw na stan funkcjonalny i jakoœæ ycia chorych o udarze mózgu mia³o wczeœniejsze leczenie beta-blokerami i statynami. Piœmiennictwo 1. Anderson C.S., Taylor B.V., Hankey G.J. et al.: Validation of a clinical classification for subtyes of acute cerebral infarction. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1994, 57, Ashlio B., Britton M., Muray W. et al.: Disablement and quality of life after stroke. Stroke 1984, 15, Astrom M., Aslund K., Astrom T.: Psychosocial function and life satisfaction after stroke. Stroke 1992, 23, Bamford J., Sandercock P., Dennis M. et al.: Classification and natural history of clinically identifiable subtyes of cerebral infarction. Lancet 1991, 22, Beck-da-Silva L., de Bold A., Davies R. et al.: Effect of bisorolol on right ventricular function and brain natriuretic etide in atients with heart failure. Congest. Heart Fail. 2004, 10, Carod-Artal J., Egido J.A., Gonzalez J.L. et al.: Quality of life among stroke survivors evaluated one year after stroke. Stroke 2000, 31, Carod-Artal J., Trizotto D.S., Coral L.F.: Determinations of quality of life in Brazilian stroke survivors. J. Neurol. Sci. 2009, 284, Dignan M.B., Howard G., Toole J.F. et al.: Evaluation of the North Carolina Stroke Care Program. Stroke 1986, 17, Duncan P.W., Lai S.M., Tyler D. et al.: Evaluation of Proxy resonses to the Stroke Imact Scale. Stroke 2002, 33, Duncan P.W., Wallace D., Lai S.M. et al.: The Stroke Imact Scale version 2. Evaluation of reliability, validity and sensitivity to change. Stroke 1999, 30, Gottlieb S.S., Khatta M., Friedmann E. et al.: The influence of age, gender and race on the revalence of deression in heart failure atients. J. Am. Coll. Cardiol. 2004, 43, Haan R., Limburg M., Van der Meulen J.H.P. et al.: QOL after stroke. Imact of stroke tye and lesion location. Stroke 1995, 26, Jaracz K., Kozubski W.: Jakoœæ ycia o udarze mózgu. Czêœæ I - badanie rosektywne. Udar mózgu 2001, 3, Kim P., Warren S., Madil H. et al.: Quality of life of stroke survivors. Qual. Life Res. 1999, 8, King R.B.: QOL after stroke. Stroke 1996, 27, Kwa W., Limburg M., de Haan R.J.: The role of cognitive imairment in the quality of life after stroke. J. Neurol. 1996, 243, Lai S.M., Studenski S., Duncan P.W et al.: Persisting consequences of stroke measured by the Stroke Imact Scale. Stroke 2002, 33, Lawrence L., Christie D.: Quality of life after stroke. A three year follow u. Age Ageing 1979, 8, Lo R.S.K., Cheng J.O.Y, Wong ChE. et al.: Handica and its determinations in stroke survivors: oneyear follow-u study. Stroke 2008, 39, Macko R.F., Benvenuti F., Stanhoe S. et al.: Adative hysical activity imroves mobility function and quality of life in chronic hemiaresis. J. Rehabil. Res. Dev. 2008, 45, Mahoney F.I., Barthel D.: Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med. J. 1965, 14, Manimmanakorn N., Vichiansiri R., Nuntharuksa C. et al.: Quality of life after stroke rehabilitation among urban vs. rural atients in Thailand. J. Med. Assoc. Thai 2008, 91, Metra M., Giubbini R., Nodari S. et al.: Differential effects of beta-blockers in atients with heart failure: a rosective, randomized, double-blind comarison of the long-term effects of metorolol versus carvedilol. Circulation 2000, 102, Nichols-Larsen D., Clarc P.C., Zeringue A. et al.: Factors influencing stroke survivors. Stroke 2005, 36, O'Connell B., Hanna B., Penney W. et al.: Recovery after stroke: a qualitative ersective. J. Qual. Clin. Pract. 2001, 21, Pohjasvaara T., Erkinjuntti T., Vataja R.: Comarison of stroke features and disability in daily life in atients with ischemic stroke aged 55 to 70 and 71 to 85 years. Stroke 1997, 28, Putman K., De Wit L., Schoonacker M. et al.: Effect of socioeconomic status on functional and motor recovery after stroke: a Euroean multicenter study. J. Neurol. Neurosurg. Psych. 2007, 78, Sturm J.W., Dewey H.M., Donnan G.A. et al.: Handica after stroke. The North East Melburne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke 2002, 33, Sturm J.W., Donnan G.A., Dewey H.M. et al.: Quality of life after stroke. Stroke 2004, 35, Teliakov A.T., Kuznetsova A.V., Lukinov A.V. et al.: Effects of a suerselective beta1-adrenoblocker nebivolol on the course of coronary heart disease and insulin resistance in atients with diabetes mellitus tye 2. Ter Arkh 2007, 79, Vittanen M., Fugl-Meyer K.S., Bernsang B. et al.: Life satisfaction in long term survivors after stroke. Scan. J. Rehab. Med. 1988, 20, Wiklund I., Waagstein F., Swedberg K. et al.: Quality of life on treatment with metorolol in dilated cardiomyoathy: results from the MDC trial. Metorolol in Dilated Cardiomyoathy trial. Cardiovasc. Drugs Ther. 1996, 10, World Health Organization (WHO). International Classification of Imairments, Disabilities and Handicas. WHO, Genova Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 3 R. Jucha