MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.44.2012 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 26 listopada 2012 r. w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Brzesku, ul. Kościuszki 68, 32-800 Brzesko. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Barbara Gąsior, starszy inspektor Elżbieta Bielaszka na podstawie upoważnienia nr 53/12 z dnia 23 listopada 2012 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie - należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Brzesku. 2. Przedsiębiorstwie - należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Zespół Lecznictwa Ambulatoryjnego. Przedmiot kontroli: funkcjonowanie podmiotów leczniczych w zakresie specjalistycznej opieki kardiologicznej z uwzględnieniem dostępności i jakości udzielanych świadczeń oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2011 r. do dnia kontroli. Kontrola została przeprowadzona i zakończona 26 listopada 2012 r. Dyrektorem Podmiotu jest mgr Józefa Szczurek- Żelazko. Informacji w czasie kontroli udzielali: Z-ca Dyrektora Podmiotu lek. Adam Smołucha, Kierownik Zespołu Poradni Specjalistycznych lek. Krzysztof Mączka, Kierownik Sekcji Organizacji i Obsługi Umów mgr Katarzyna Chmielarz. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem 000000005946 do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność 1 października 1973 r. Ustalenia szczegółowe: 1. W Przedsiębiorstwie zgodnie z wpisem do księgi rejestrowej funkcjonuje m. in. w jednostce organizacyjnej: a) Zespół Poradni Specjalistycznych komórka organizacyjna: Poradnia kardiologiczna, z datą rozpoczęcia działalności 1 stycznia 2004 r., b) Samodzielne Pracownie Diagnostyczne komórka organizacyjna: Pracownia EKG, Prób wysiłkowych serca i Badań metodą Holtera, z datą rozpoczęcia działalności 7 października 1995 r.
2. Podmiot posiada Statut wprowadzony Uchwałą Nr XVI/162/2012 Rady Powiatu Brzeskiego z 24 maja 2012 r. w sprawie nadania Statutu Podmiotu, wraz z Uchwałą Nr XIX/199/2012 Rady Powiatu Brzeskiego z 25 października 2012 r. zmieniającą uchwałę w sprawie nadania Statutu. Statut zawiera wpisy dotyczące celów i zadań Podmiotu odnośnie realizacji udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Struktura organizacyjna Podmiotu zawiera wpis funkcjonujących m. in. w Przedsiębiorstwie komórek organizacyjnych tj. Poradni kardiologicznej i Pracowni EKG, Prób wysiłkowych serca i Badań metodą Holtera. 3. Podmiot posiada Regulamin organizacyjny zaopiniowany pozytywnie Uchwałą Nr IV/36/2012 Rady Społecznej Podmiotu z 11 czerwca 2012 r., podpisany i wprowadzony Zarządzeniem Dyrektora Nr 28/2012 z 19 czerwca 2012 r. Regulamin zawiera zapisy odnośnie udzielania i organizacji świadczeń w zdrowotnych służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz innych działań medycznych wynikających z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Do zadań Podmiotu należy m.in. w szczególności udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych w zakresie specjalistycznej opieki zdrowotnej, w tym wykonywanie badań diagnostycznych. Struktura organizacyjna Podmiotu wykazana w Regulaminie organizacyjnym zawiera wpis funkcjonujących m. in. w Przedsiębiorstwie komórek organizacyjnych tj. Poradni kardiologicznej i Pracowni EKG, Prób wysiłkowych serca i Badań metodą Holtera. 4. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie znak: NNZ.9022.3.20.2012.A z 4 maja 2012 r. pozytywnie opiniującą program dostosowania pomieszczeń i urządzeń Podmiotu do wymagań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158). 5. W okresie kontrolowanym Podmiot zawarł obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej z PZU S. A. Oddział Regionalny w Krakowie Polisa Nr OKR 9927 0005, Polisa Nr 1KR 9885 0001 oraz Polisa Nr 2KR 9885 0002 zawarte na okres od 1 listopada 2010 r. do 31 października 2013 r. Aktualna polisa OC została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 6. Świadczenia z zakresu specjalistycznej opieki kardiologicznej udzielane są w budynkach przekazanych w nieodpłatne użytkowanie nieruchomości przez Starostwo Powiatowe w Brzesku (Akt Notarialny Repertorium A Nr: 4874/2011 z 6 maja 2011 r.). Poradnia kardiologiczna oraz Pracownia EKG, Prób wysiłkowych serca i Badań metodą Holtera mieszczą się na parterze głównego budynku Podmiotu, zajmując 1 gabinet lekarski i pomieszczenie pracowni, posiadające wewnętrzne połączenie oraz poczekalnie odrębne dla poszczególnych pomieszczeń. W obrębie funkcjonujących komórek organizacyjnych znajdują się pomieszczenia sanitarno-higieniczne. Rejestracja ogólna (do wszystkich poradni specjalistycznych funkcjonujących w Przedsiębiorstwie) mieści się na parterze przy głównym wejściu do budynku. 7. Podmiot zawarł 9 lutego 2011 r. Umowę Nr 065/100181/AOS/01/2011, wraz z aneksami, z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, w zakresie specjalistycznej opieki kardiologicznej na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. 2
8. W miejscach ogólnodostępnych dla pacjentów (na tablicach ogłoszeń) umieszczone są informacje dotyczące harmonogramów pracy kontrolowanych komórek organizacyjnych i praw pacjenta. Na drzwiach do poszczególnych pomieszczeń umieszczone są harmonogramy pracy komórek organizacyjnych, a w przepadku nieobecności lekarzy informacje nt. zastępstw. Kontrolowane komórki organizacyjne mają prawidłowo oznakowane pomieszczenia. 9. Podmiot we własnym zakresie zabezpiecza wykonywanie badań analitycznych i diagnostycznych zleconych przez lekarzy zatrudnionych w Poradni kardiologicznej Przedsiębiorstwa. 10. Świadczenia w zakresie specjalistycznej opieki kardiologicznej udzielane są nieodpłatnie w kontrolowanych komórkach organizacyjnych Przedsiębiorstwa, pacjentom posiadającym dokument uprawniający do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i skierowanie, a także bez skierowania pacjentom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów. W trakcie kontroli poinformowano, że od 1 lipca 2012 r. pacjenci przyjmowani są na bieżąco, równocześnie przedstawiono księgę pacjentów pierwszorazowych oczekujących na przyjęcie do Poradni kardiologicznej, na której znajdują się 4 osoby (przypadki stabilne), wpisane przed 1 lipca br. Średni czas oczekiwania na realizację świadczenia wynosił 105 dni tj. około 3 miesięcy. Rejestracja odbywa się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich. 11. W okresie kontrolowanym w Poradni kardiologicznej zatrudnionych było 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie kardiologii (w łącznym wymiarze 31 godzin tygodniowo - stan na 1 stycznia 2011 r., a w dniu kontroli tj. 26 listopada 2012 r. w łącznym wymiarze 35 godzin tygodniowo). W Pracowni EKG, Prób wysiłkowych serca i Badań metodą Holtera w kontrolowanym okresie zatrudniony był w wymiarze etatu 1 pielęgniarz posiadający kurs specjalistyczny w zakresie wykonywania i interpretacji zapisu elektrokardiograficznego i szkolenie EKG wysiłkowe obsługa systemu ASPEKT. W skontrolowanych teczkach osobowych personelu medycznego znajdowały się dokumenty potwierdzające wymagane kwalifikacje zawodowe. 12. Poradnia Kardiologiczna czynna jest, zgodnie z harmonogramem pracy tj. w poniedziałki i środy od 7.00 do 8.00 i od 16.00 do 21.00, we wtorki od 7.00 do 12.00, w czwartki od 7.00 do 11.00 i w piątki od 7.00 do 8.00 i od 15.00 do 21.00. Badania echokardiograficzne wykonywane są w Pododdziale Kardiologii przez 1 lekarza zatrudnionego w Poradni kardiologicznej dokonującego osobiście rejestracji na badania w poniedziałki od 19.00 do 21.00 oraz w piątki od 16.00 do 21.00. Pracownia EKG, Prób wysiłkowych serca i Badań metodą Holtera czynna jest codzienni od poniedziałku do piątku w godzinach od 7.00 do 14.35. Badania EKG wykonywane są pacjentom skierowanym od lekarzy Poradni kardiologicznej oraz pacjentom oddziałów szpitalnych funkcjonujących w Podmiocie. Po godzinach pracy Pracowni, tj. od 14.35 do 18.00 badania EKG pacjentom Poradni kardiologicznej wykonywane są w Gabinecie zabiegowym funkcjonującym w Przedsiębiorstwie. 13. W Przedsiębiorstwie w zakresie specjalistycznej opieki kardiologicznej prowadzona jest zbiorcza dokumentacja medyczna tj.: Księga przyjęć Poradni Kardiologicznej, Księga osób oczekujących, Księga przyjęć Pracowni, zawierająca wpisy prób wysiłkowych serca i badań metodą Holtera, Księga wykonanych badań EKG, Terminarz badań echokardiograficznych oraz indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona w postaci Historii zdrowia i choroby i w postaci Skierowań do Pracowni Diagnostycznej. Skontrolowana dokumentacja zbiorcza i indywidualna zawiera wymagane dane, a umieszczony na niej identyfikator posiada aktualną I, V i VII część systemu kodów resortowych. 3
14. W okresie objętym kontrolą Poradnia kardiologiczna nie realizowała programów profilaktycznych w zakresie chorób układu krążenia. 15. Stan techniczny i sanitarny pomieszczeń nie budzi zastrzeżeń sprzątanie odbywa się we własnym zakresie. 16. Przy udzielaniu świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej wykorzystywany jest własny sprzęt i aparatura medyczna tj. HOLCARD 24W GAMMA, 2 Rejestratory holterowskie EKG typ Aspekt 812v001, 1 Rejestrator holterowski EKG typ Aspekt 702v001, Rejestrator HolCard + zestaw komputerowy CR-07, system testów wysiłkowych system Holtera MEDILOG, Aparat RTG SIMENS SIRESKOP CX, Elektrokardiograf ASKARD 3, 2 aparaty USG ALOKA SSD 4000. W okresie kontrolowanym użytkowany sprzęt i aparatura medyczna posiadała paszporty techniczne, z aktualnymi przeglądami technicznymi. Naprawę i konserwację sprzętu i aparatury medycznej będącej na gwarancji, zgodnie z umową Nr 88/12 z 25 lipca 2012 r., realizuje Firma pod nazwą - Ewelina Małgorzata Szymajda Centrum Zaopatrzenia Medycznego Rehabilitacyjnego INMED w Łodzi. Okresowe przeglądy techniczne, konserwację sprzętu medycznego i technicznego będącego na wyposażeniu Podmiotu w kontrolowanym okresie wykonywał Zakład Techniki Medycznej Spółka z o. o. w Krakowie, na podstawie zawartych umów na okres od 26 października 2010 r. do 14 listopada 2012 r. W dniu 13 listopada 2012 r. ogłoszone zostało postępowanie przetargowe w ww. zakresie i do dnia kontroli nie został wytypowany żaden zakład, z którym Podmiot podpisałby stosowną umowę. W razie awarii sprzętu lub aparatury medycznej Podmiot kontaktuje się z producentem sprzętu lub z innym zakładem posiadającym stosowne uprawnienia do tego rodzaju działalności w celu dokonania naprawy zepsutego sprzętu lub aparatury medycznej. 17. W kontrolowanym okresie sukcesywną usługę gospodarowania odpadami medycznymi wytworzonymi na terenie SPZOZ w Brzesku oraz podległych placówek realizowała dla Podmiotu Firma Usługowo Handlowa EKO-TOP Sp. z o. o. z siedzibą w Rzeszowie, na podstawie zawartych umów: a) Nr 117/10 z 29 listopada 2010 r., wraz z Aneksem Nr 1 z 30 listopada 2011 r. na okres: 1 grudnia 2010 r. 15 grudnia 2011 r. b) Nr 156/11 z 15 grudnia 2011 r., na okres: 16 grudnia 2011 r. 31 grudnia 2012 r. 18. Podmiot posiada opracowaną procedurę rozpatrywania skarg i wniosków. W 2012 r. wpłynęła 1 pisemna skarga, która została rozpatrzona przez Z-cę Dyrektora Podmiotu ds. Lecznictwa i Pełnomocnika ds. Praw Pacjenta w Podmiocie. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora jednostki kontrolowanej stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli z datą 26 listopada 2012 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Dyrektorowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. 4
Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Dyrektora jednostki kontrolowanej D Y R E K T O R SP ZOZ w Brzesku (-)Józefa Szczurek-Żelazko Podpisy osób kontrolujących Starszy Inspektor (-) Barbara Gąsior Starszy Inspektor (-) Elżbieta Bielaszka Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Brzesku 32-800 BRZESKO ul. Kościuszki 68, tel. 66 21 100 NIP 869-16-63-456 REGON 000304355 Brzesko, 20 grudnia 2012 r. * niepotrzebne skreślić 5