Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. netto (zł) Stawka podatkuvat % Wartość jednostkowa podatku VAT( zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita wartość podatku VAT (zł) Wartość brutto całości zamówienia (zł) Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie Załącznik Nr 1do SIWZ Formularz asortymentowo- cenowy Lp. Nazwa 1 Aesculan 62,5 mg maśc doodbytnicza 2 Acidum Folicum 15 mg a30 tabl. 3 Acard 0,075 g 60 tabl 4. Acifungin Forte roztwór na skórę a 30 ml 5 Afobam 0,5 mg 30 tabl. 1 2 3 4 5 6=4x5 7=4+6 8=4x3 9=8x5 10=8+9 op 54 op 50 6 Abilify 15 mg a 28 tabl. op 70 7 Aflavic 0,6 mg 30tabl. op. 60 8 Alantan 2% maść 30 g 9 Alantan 0,5 % zasypka 50 g 10 Altacet gel 0,01g/75 g 11 Altacet tabl 1g 12 Akineton 2 mg a 50 tabl op 65 13 Alax draż. 20 szt 14 Anafranil SR 75 a 20 tabl 0 15 Amaryl 2 mg 16 Amaryl 4mg op 18 17 Argentin T spray do gardła 18 Amlopin 10 mg 19 Amaryl 4 mg 4 mg op 18 op 24 20 Amertil 0,01 mg 30 tabl. op. 12
21 Apo- Napro 500mg tabl. op. 12 22 Aspargin 0,5 g a 50 op 14 23 Arcalen maść tuba 30g 24 Asmag (25 mg Mg) 50 tabl op 14 25 Atoris 20 mg op 24 26 Axura 10 mg a 28 tabl. 27 Avedol 6,25 mg op 24 28 Aviomarin 50 mg a 5 tabl 29 ACC tabl.musujące 0,6 g 20 szt 30 Baneocin maść tuba 20g op 5 31 Baclofen 10 mg a 50 tabl. op 22 32 Betaloc ZOK 0,1g a 28 tabl 33 Betaloc ZOK 25 mg a28 tabl op 36 34 Bisocard 5 mg op 70 35 Bisocard 10 mg op 50 36 Bisacodyl czopki a 20 szt 37 Biomentin 10mg, 56 tabl. op 30 38 Biodacyna krople do oczu (3mg/1ml) but. 5 ml 39 Biodacyna 250 mg 1 amp/4ml 40 Cavinton forte tabl.0,01g a 90 tabl. 41 Captopril 12,5 mg op 5 42 Calperos 1000 a 30 kaps. 0 43 Cipronex 500 mg a 10 tabl. 44 Calcium C tabl musujące a 12 szt 45 Calcium Debesilate 250 46 Chlorprotixen 15 mg a 50 tabl. 47 Chlorprotixen 50 mg a 50 tabl 48 Cholinex tabl.do ssania a16 tabl. 49 Cerutin tabl powl 0,1g+ 0,025g a 125 tabl op 195 0 50 Clobederm maść 51 Clobederm krem 0,5/ 1g 52 Clonazepam 2 mg op 60
53 Clonazepam 0,5 mg 0 54 Clemastin 1 mg 55 Clopixol Depot 200mg 10amp. 56 Controloc 40 mg a 28 tabl op 13 57 Clonazepam 1mg/ml roztw.do wstrz. (10 amp) 58 Cloranxen 5 mg 59 Cloranxen 10 mg 60 Convulex 300 kaps. A 100 szt 61 Convulex 500 kaps. A 100 szt 62 Clotrimazolum 1% krem tuba 20g 63 Clotrimazolum płyn but. 15 ml 64 Combigan krop.do oczu (2mg+5 mg)/1ml a 5 ml 65 Decaldol roztw.do wstrz. (50 mg/ml ) 5 amp 66 Dexapocort N aerosol na skórę 67 Dicortineff zawiesina but. 5ml 68 Ditropan tabl.5 mg. 69 Depakina chrono 300. 70 Depakina chrono 500 71 Depakina chronosphere 100 (30 saszetek) 72 Depakina chronosphere 250 mg 30 saszetek 73 Depakina chronosphere 500 30saszetek 74 Dernilan maść tuba 35g 75 Diclac Lipogel 10mg/1g żel tuba 50 g op 5 op 36 op 22 op 30 op 7 op 5 op 85 op 110 op 280 op. 12 op. 12 76 Detromycyna maść1% op 5 77 Diuresin SR op 140 78 Duspatalin retard 200 79 Debretin tabl powl 0,1 a 30 tabl op 70 80 Engerix B 1 ml (1fiolka) szt 10
81 Elocom masc 1mg/1g szt 10 82 Espumisan 40 mg a 100 tabl 83 Emulsja do opalania filtr 50+Ziaja Sopot 125ml 83 Enareal 10 mg a 60 tabl op 22 85 Etopiryna tabl 50 szt 86 Estazolam 2 mg a 20 tabl op 30 87 Flegamina syr0 ml4mg/5ml 88 Fibraxine saszetki po 6 g. a 15 szt but. 30 op 30 89 Faringosept 20 tabl 90 Flavamed tabl.0,03g a 20 tabl. op 40 91 Fastum 2,5% żel o 50g 92 Fiolet gencjana 1% płyn spirytusowy but 10 93 Fenistil żel 0,1% a 30g op 5 94 Fervex gran 13g a 8 saszet 95 Finlepsin 200 Retard 50 tabl op 26 96 Gutron 2,5 mg 20 tabl op 54 97 Gincofar tabl 40mg, 60 tab 98 Gastrolit saszetka 15 szt 99 Glukoza 5% inj a 500ml but 10 100 Gynalgin czopki dopochwowe 101 Herbapect syr0ml but 10 102 Heparin Hasco żel 35g 103 Haloperidol 1mg 40 tabl op 60 104 Hemofer prolongatum 105 Hydroxizinum 25 mg 106 Hydroxizinum syr0g 10mg/5ml 107 Hydrosorb gel. 15 mg 1 szt. op 48 op 170 but 30 108 Izoptin 40 mg a 40 tabl op 45 109 Izoptin Sr 120 a 40 tabl 110 Iruxol mono 20g masc 111 Ketonal żel 0,025g/g 50g tubka tub 10 112 Krople żołądkowe a 35g
113 Krople mietowe 35g 114 Kreon 10 000 a 50 kaps. op 22 115 Kreon 25000 a 50 kaps op 22 116 Klozapol 100 mg a 50 tabl op 400 117 Klozapol 25 mg a 50 tabl op 95 118 Kwetaplex 200 mg 60 tabl op 50 119 Kwetalex 300 mg a 60 tabl 120 Kwetaplex 25 mg op 36 121 Lorista 50 mg a 28 tabl op 13 122 Lorafen 1 mg a 25 tabl op 240 123 Lorafen 2,5 mg a 25 tabl 124 Lactulosa MIP 200 ml 125 Linomag maść 30g tubka 126 Lamitrin 50 mg op 50 127 Lamitrin 100 mg a 60 tabl op 18 128 Locoid krem 0,1 % 129 Lorinden C maść 15 g tub 10 130 Lotion 1000 żel 100g tub 10 131 Loxon 5% płyn na skórę 50 mg/ml a 60 ml but 30 132 Miansec 10 mg op 84 133 Milurit 100 mg a 50 tabl 134 Madopar HBS 100 tabl op 22 135 Madopar 125 100 tabl op 22 136 Madopar 62,5 100 tabl op 11 137 Milurit 300 mg a 50 tabl 138 Magne B6 tabl. powlekane a 50 tabl 139 Memotropil tabl powl 0,8g a 60 tabll 140 Molsidomina 4 mg 30 tabl 141 Molsidomina 2 mg op 24 op 24 142 Maść na odciski 10g 143 Mucosolvan syrop 30mg/5ml 200ml but 10 144 Metoclopramid tabl 50 szt op 36 145 Metocard 50 mg op 72 146 Metformax 500 op 130
147 Metformax 850 op 36 148 Metformax SR 500, 60 tab op 36 149 Metizol 5 mg a 50 tabl op 36 150 Maść ochronna z Vit A Tuba 30g Cefarm olsztyn tub 40 151 Metocard 50 mg 0 152 Movalis 15mg/1,5 ml a 3amp op 5 153 Milgamma N 5 amp po 2 ml op 5 154 Miflonide 200, 60 kaps. 155 Neomycyna aerozol 30 ml op 5 156 Naproxen Plus żel 50g tub 20 157 Nystatyna gran. 240000 24 ml 158 Naproxen żel 100g, 10% EMO 159 No-Spa Forte tabl. 0,08g a 20 tabl tub 10 op 30 160 NaCl 0,9 % a 500ml but 30 161 Nizoral szampon lecz.100 ml 162 Nifuroksazyd tabl 24 szt 100mg but 10 163 Nimesil saszetka 30 szt 164 Nolpaza 40 mg a 28 tabl 165 Neurotop 300 a 50 tabl op 70 166 Neurotop 600 a 50 tabl op 50 167 Nurofen forte tabl 12 szt 168 anulowano 169 Oxazepam 10 mg a 20 tabl op 90 170 Olfen 100 SR a 20 tabl op 30 171 Pernazin 25 mg 20 tabl op 460 172 Perazin 100 mg 30 tabl op 170 173 Paracetamol 0,5g a 50 tabl 174 Panrazol 20 mg 28 tabl op 220 175 Panrazol 40 mg, 28 tab op 50 176 Polmatine 10 mg 56 tabl. op 70 177 Polopiryna S a 20 tabl op 30 178 Polvertic 8 mg a 100tabl. 179 Polvertic 16 mg 30 tabl. 180 Polvertic 24 mg a 60tabl. op 30
181 Posterisan maść tuba a 25 g tub 10 182 Promazin 100 mg a 60 draż 183 Promazin 50 mg a 60 draż 184 Pridinol tabl 5mg a 50 tabl op 45 185 Pyralgina 500 a 6 tabl 186 Pyralgina amp. 5 amp po 2 ml 187 Propranolol 10 mg a 50 tabl 188 Propranolol 40 mg a 50 tabl. 189 Pimafucort maść tub 10 190 Pinexet 100mg 191 Pinexet 200mg 192 Pulmicort zawiesina do nebulizacji 0,25 mg/ml 193 Plyn do plukania jamy ustnej miętowy 300ml op 5 but 40 194 Relanium 5 mg a 20 tabl 0 195 Relanium amp.5 po 2ml 196 Ryspolit 1 mg a 20 tabl op 180 197 Ryspolit 2 mg a 20 tabl op 72 198 Ryspolit 3 mg a 20 tabl 199 Spirytus salicylowy a 100g but 30 200 Spironol 25 mg, 20 tab op 110 201 Stoperan 2 mg 8 kaps. 202 Scorbolamid draż a 20 203 Sulfasalazin EN 500 mg a 100 tabl 204 Szczepionka Vaxigrip 0,5 ml 1 fiol op 33 szt 60 205 Staveran 40 mg a 20 tabl op 54 206 Smecta proszek 3,76g a 30 saszet 207 Soyfen tabl a 60 szt op 18 208 Sudocrem 250g op 40 209 Sulfacetamidum krople 100mg/ml a 12 minimsów po 0,5 ml 210 Tardyferon FOL tabl powl 0,08g + 0,35 g 211 Tantum verde aerosol 212 Theospirex Retard 300 a 50 tabl op 30
213 Theovent retard 300mg 50 tabl. 214 Torendo Q-Tab 1 mg 20 tabl rozp. 215 Torendo Q-Tab 2 mg 20 tabl rozp. op 36 op 90 216 Triderm krem 15 g tub 10 217 Tisercin 25 mg a 50 tabl. op 190 218 Tiapridal tabl 0,1g a 20 tabl op 18 219 Lactiv up kaps op 30 220 Tritace 10 mg a 28 op 170 221 Sertagen 50mg 28 tabl. op 30 222 Uroflov 2 mg a 28 tabl 223 Woda utleniona a 100g but 15 224 Zafiron 12 60 kaps. op 48 225 Zolafren Swift 5 mg 28 tabl.rozp. 226 Zolafren Swift 10 mg 28 tabl.rozp op 90 op 130 227 Zolafren swift 15 mg op 13 228 Zolaxa 10 mg op 60 229 Zolaxa 5 mg op 72 230 Zotral 50mg 28 tabl. op 30 231 Żuravit 60 kap op 50 232 Quinax krople do oczu 233 Verdin Complexx 30 tabl op 60 234 Vaxol do uszu 235 Vit B 6 a 50 tabl 236 Vit b12 amp1000 237 Xartan 50 mg tabl 238 Rękawiczki niejałowe M vinil 239 Rekawiczki jałowe M latex op 1para 0 op 30 240 Strzykawki 5 ml szt 100 241 Strzykawki 2 ml szt 100 242 Gaza niejałowa 1 m szt 20 243 Igły do iniekcji 08mm x40mm(100szt)terumo 244 Wata 200 g op 50 245 Podpaski BELLA normal op 300 246 Kompresy niejałowe 10x10 (100 szt) op 50
247 Kompresy jałowe 7,5x7,5 (3 szt) op 50 248 Plaster na rolce 2,5 cm szt 50 249 Plaster na rolce 2,5 cm antyalergiczny szt 30 250 Oliwka bambino 300ml szt 100 251 Viscoplast 1mx8cm szt 20 252 Codofix siatka 14 szt 10 253 Omnifix E 5cmx10m szt 20 254 Opaski elastyczne 5mx15cm 255 Maść robiona z gentamycyną.gentamycin- 0-16, 2%sol. Lignocaini 20,0, lanolini 40,0, vaselini ad 200,0 ( cena przed refundacją) 256 Granuflex extra Thin 7,5x7,5cm szt 30 szt 30 szt 20 257 Granugel hydrokoloidowy szt 10 258 Granuflex pasta hydrokolidowa szt 10 259 Aquacel Ag ekstra 10x10 szt 10 260 Microlet 25 igły do nakłuć 261 Contour TS paski 262 Batrafen lakier do paznokci szt 10 263 Igły do iniekcji 05mm x25mm(100szt)terumo 234 Igły do iniekcji 07mm x40mm(100szt)terumo Wartość netto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 8) Wartość brutto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 10) ----------- --------------- ----------- --------------- *- obliczenia proszę podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku z zastosowaniem reguł matematycznych tj; Zaokrąglając liczbę z wartościami dziesiętnymi, należy odrzucić pewną liczbę cyfr końcowych i zastosować poniższe zasady: Zasada 1. jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 0 do 4, to należy zaokrąglić z niedomiarem (czyli wartości dziesiętne pozostają bez zmian);zasada 2. natomiast jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 5 do 9, to należy zaokrąglić z nadmiarem. **- w przypadku leków refundowanych należy podać ceny zgodne z obwieszczeniem ministra zdrowia z dnia 23 kwietnia 2015 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. słownie cena netto całości zamówienia....
słownie cena brutto całości zamówienia..., dnia...... podpis i pieczęć Wykonawcy