W1985 r. Buess i wsp. z Kolonii

12 chirurgia jelita grubego lek. Tomasz Zieliński 2 stud. Alicja Przywózka 2 prof. nadzw. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski 1,2 1 Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie 2 Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpitala Bielańskiego w Warszawie Przezodbytowa mikrochirurgia endoskopowa Przezodbytowa mikrochirurgia endoskopowa jest uznaną metodą leczenia chorych z łagodnymi zmianami dolnego i środkowego odcinka odbytnicy, odgrywa też coraz większą rolę w leczeniu chorych na wczesnego raka odbytnicy. Rzadkie występowanie powikłań, szybki powrót do zdrowia i pełnej aktywności oraz możliwość uniknięcia przetoki kałowej czynią ją atrakcyjną w leczeniu starannie dobranych chorych. W1985 r. Buess i wsp. z Kolonii opublikowali pierwsze doniesienie poświęcone wykorzystaniu przezodbytowej mikrochirurgii endoskopowej (TEM transanal endoscopic microsurgery) w leczeniu chorych na nowotwory środkowej i dolnej części odbytnicy. 1 Metoda ta została szeroko rozwinięta w ośrodkach europejskich w latach 90. XX wieku, a w Polsce od 1996 r. 2 W leczeniu chorych na nowotwory łagodne odbytnicy ma już ugruntowaną pozycję, stale zwiększa się natomiast jej rola w leczeniu chorych na nowotwory złośliwe, z zachowaniem kryteriów doszczętności onkologicznej. 3-6 Guzy nowotworowe umiejscowione w środkowej i dolnej części odbytnicy zawsze stwarzały chirurgom trudności. Wyróżnia się trzy podstawowe metody leczenia operacyjnego: 1. leczenie miejscowe: z dostępu przezodbytniczego klasyczną metodą Parksa oraz z zastosowaniem rektoskopu operacyjnego (metoda TEM) wykorzystywane najczęściej z dostępu zaodbytniczego sposobem Krasnego z dostępu przezzwieraczowego sposobem Yorka-Masona (metody Krasnego i Yorka-Masona nie są powszechnie stosowane) 2. przezbrzuszne resekcje odbytnicy z oszczędzeniem zwieraczy: przednia resekcja odbytnicy niska resekcja przednia odbytnicy międzyzwieraczowa resekcja odbytnicy 3. brzuszno-kroczowa/krzyżowa amputacja odbytnicy (operacja sposobem Milesa) połączona z wytworzeniem stałego odbytu brzusznego. TEM umożliwia przeprowadzenie operacji w warunkach doskonałej widoczności i z dostępu powodującego jak najmniejszy uraz operacyjny, dzięki czemu pobyt chorego w szpitalu jest krótki, jego powrót do typowej aktywności życiowej szybki, a liczba powikłań pooperacyjnych niewielka. Instrumentarium Podczas zabiegu wykonywanego metodą TEM wykorzystuje się rektoskop operacyjny o średnicy 4 cm. Długość rektoskopu jest różna w zależności od producenta, a najdłuższy ma 20 cm. Instrument jest umocowany do stołu operacyjnego za pomocą zacisku Martina (ryc. 1). Operator może wykorzystywać

chirurgia jelita grubego 13 Rycina 1. Ramię zacisku Martina mocujące rektoskop stereoskopowy system optyczny lub tor wizyjny z monitorem. Insuflacja dwutlenku węgla pod stałym kontrolowanym ciśnieniem zapewnia uwidocznienie wnętrza odbytnicy. Zastosowanie endoskopowych narzędzi chirurgicznych takich jak kleszczyki, nożyczki, nóż elektryczny, urządzenie do ssania i spłukiwania oraz endo stitch, pozwala na precyzyjne wycięcie zmiany i dokładne zszycie rany (ryc. 2 i 3). Technika zabiegu Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Chorego należy ułożyć na stole operacyjnym tak, by zmiana znalazła się w dolnej części pola operacyjnego. Wykorzystuje się następujące ułożenia: w pozycji ginekologicznej gdy zmiana jest umiejscowiona na tylnej ścianie odbytnicy na brzuchu gdy zmiana znajduje się na ścianie przedniej na boku gdy zmiana leży na ścianie bocznej. Operację rozpoczyna się od zaznaczenia nożem elektrycznym marginesu zdrowej ściany o szerokości co najmniej 5 mm. Resekcja powinna polegać na wycięciu ściany odbytnicy pełnej grubości, a u chorych na nowotwór złośliwy należy usunąć również tkankę mezorektum. Wyciętą część odbytnicy z guzem rozpina się na korkowej lub styropianowej podkładce, by uwidocznić jego ułożenie przestrzenne. Ranę w odbytnicy pozostawia się otwartą lub zamyka szwem ciągłym, zaciskając końcówki nici metalowymi klipsami. Z doświadczenia autorów tego opracowania wynika, że po wycięciu ściany odbytnicy pełnej grubości zawsze należy zamknąć ubytek w ścianie jelita. Decyzję o wyborze techniki operacyjnej u chorego na nowotwór odbytnicy musi poprzedzać szczegółowa i dokładna diagnostyka, polegająca na wykonaniu badania endoskopowego połączonego z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego, przezodbytniczej ultrasonografii (TRUS transrectal ultrasonography), tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR) z użyciem cewki doodbytniczej. 3,7 Wyniki tych badań są przydatne zwłaszcza w ocenie stopnia zaawansowania nowotworu (cechy T) i obecności przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Największą, bo sięgającą 82-93%, czułością i swoistością w różnicowaniu nowotworów w stopniu zaawansowania T1 i T2 cechuje się TRUS. 8 Wskazania Zastosowanie TEM jest najbardziej wskazane w celu wycięcia gruczolaków położonych w odległości do 20 cm od brzegu odbytu (najlepiej poniżej załamka otrzewnej), których nie można usunąć podczas kolonoskopii. W randomizowanym badaniu porów-

14 chirurgia jelita grubego Rycina 2. Narzędzia endoskopowe wykorzystywane podczas TEM Rycina 3. Zabieg TEM

chirurgia jelita grubego 15 Wyniki TEM U chorych na raka odbytnicy w stopniu T1N0M0 skuteczność TEM jest równorzędna ze skutecznością operacji klasycznych. nującym przezodbytnicze podśluzówkowe wycięcie gruczolaka z metodą TEM Winde i wsp. 9 stwierdzili, że częstość nawrotów miejscowych wyniosła odpowiednio 22 i 6%. Natomiast Maslekar i wsp. 10 na podstawie analizy wycięcia gruczolaka metodą TEM u 1857 chorych obserwowali miejscowe nawroty u średnio 4,5% (0-11%) z nich. W powstawaniu miejscowych nawrotów gruczolaka odbytnicy kluczową rolę odgrywają wielkość zmiany i doszczętność resekcji. 11,12 Zdecydowana większość nawrotów powstaje u chorych, u których wycięcie zmiany było niedoszczętne. Duże gruczolaki, o średnicy przekraczającej 5 cm, również można skutecznie usuwać metodą TEM. 13,14 Należy wówczas pamiętać o zwiększonym ryzyku nawrotu miejscowego, dlatego kontrolne badania endoskopowe powinno się rozpocząć wcześniej i wykonywać częściej. Metodę tę stosuje się też podczas operacji wycięcia raka odbytnicy w wybranej grupie chorych. Decyzja o jej wyborze zależy wówczas od stopnia zaawansowania nowotworu (T1 lub T2), występowania przerzutów w węzłach chłonnych (współistnienie przerzutów jest wskazaniem do wykonania operacji resekcyjnej niskiej resekcji przedniej lub brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy) oraz od stopnia złośliwości histologicznej raka (G1 lub G2). Wśród wczesnych raków T1 jelita grubego, czyli naciekających jedynie warstwę podśluzówkową, Kikuchi i wsp. 15 wyróżnili zmiany o typie sm1, sm2 i sm3. Różnią się one głębokością naciekania warstwy podśluzówkowej. W rakach typu sm1 nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych. Opierając się na ocenie w skali sm połączonej z oceną średnicy nowotworu, stopnia jego złośliwości histologicznej (cecha G), naciekania naczyń chłonnych i krwionośnych, wśród chorych na raka odbytnicy w stopniu zaawansowania T1 wyróżniono grupę obciążoną małym i grupę obciążoną dużym ryzykiem współistnienia przerzutów w węzłach chłonnych. Do grupy małego ryzyka zalicza się chorych na nowotwór dobrze lub średnio zróżnicowany (w stopniu złośliwości histologicznej G1 lub G2), o średnicy mniejszej niż 3 cm i nienaciekający naczyń chłonnych ani krwionośnych. U pozostałych chorych ryzyko zajęcia węzłów chłonnych jest duże. Borschitz i wsp. 16 wykazali, że wśród chorych na raka w stopniu zaawansowania T1 częstość tworzenia przerzutów przez nowotwory obarczone małym i dużym ryzykiem wynosi odpowiednio 3 i 20%. Nawroty miejscowe powstawały odpowiednio u 6 i 20% chorych. W opracowaniach 17,18 porównujących częstość wznów miejscowych i powstawania przerzutów w węzłach chłonnych stwierdzono, że u chorych na raka odbytnicy w stopniu zaawansowania T1N0M0 obarczonego małym ryzykiem skuteczność operacji wykonywanych metodą TEM jest równorzędna ze skutecznością operacji klasycznych. Wśród chorych na nowotwory w stopniu zaawansowania T2 częstość powstawania miejscowych nawrotów sięga 25%, niezależnie od użytej metody operacyjnej. 8 Zastosowanie u nich wyłącznie TEM nie wystarcza, by uzyskać wyleczenie, dlatego zabieg ten poprzedza się radio- lub radiochemioterapią. W wielu badaniach oceniających przydatność leczenia neoadiuwantowego w raku odbytnicy wykazano, że korzystna odpowiedź patologiczna na jego zastosowanie, uzyskiwana nawet u 30% chorych, poprawia rokowanie także wówczas, gdy nie poddano ich leczeniu chirurgicznemu. 19 Wstępne wyniki wieloośrodkowego badania, które prowadzą w Polsce Bujko i wsp., 20 świadczą, że w wybranej grupie chorych na nowotwory złośliwe odbytnicy (G1-G2, ct1-t2n0m0 oraz graniczne ct3n0m0) miejscowe wycięcie powinno być poprzedzone terapią neoadiuwantową, przy czym lepiej radiochemioterapią niż wyłącznie napromienianiem. Zmiany o charakterze ypt2-3 cechują się znacznym odsetkiem powstawania wznowy miejscowej, dlatego zaleca się ich radykalne wycięcie. Lezoche i wsp. 21 przedstawili wyniki randomizowanego prospektywnego badania z udziałem chorych na raka jelita grubego w stopniu zaawansowania T2, u których laparoskopowo wycięto doszczętnie krezkę odbytnicy (35 chorych) lub wykonano zabieg TEM (35 chorych). Wszystkich poddano przedtem standardowemu leczeniu neoadiuwantowemu. Operacje laparoskopowe trwały znamiennie dłużej niż TEM, powodowały większą utratę krwi i częstszą konieczność jej przetaczania, a czas pobytu chorych w szpitalu był po nich dłuższy. W trakcie obserwacji trwającej co najmniej 5 lat częstość występowania nawrotów miejscowych po operacjach laparoskopowych i TEM wyniosła odpowiednio 6 i 9%. Pięcioletnie przeżycie bez objawów nowotworu wyniosło w obu grupach 94%. Na podstawie własnego doświadczenia Perez i wsp. 22 uznali, że w grupie chorych na raka odbytnicy w stopniu zaawansowania T0-T2 przeprowadzenie neoadiuwantowej radiochemioterapii i operacji TEM jest bezpieczną i skuteczną onkologicznie alternatywą dla klasycznych operacji wycięcia nowotworu wraz z całkowitym usunięciem krezki odbytnicy.

16 chirurgia jelita grubego Powikłania Naturalną zaletą wykorzystywania metody TEM jest zmniejszenie liczby powikłań okołooperacyjnych i zgonów w porównaniu do obserwowanych po operacjach klasycznych (niskiej resekcji przedniej odbytnicy lub brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy). Nastro i wsp. 23 wykazali, że po operacjach klasycznych śmiertelność wynosi około 5%, zaburzenia w oddawaniu moczu zdarzają się w 7-68% chorych, zaburzenia wzwodu prącia u 15-100%, ból podczas współżycia płciowego u 18-90%, a nieszczelność zespolenia u 5-10%. Natomiast po operacjach TEM ogólna częstość powikłań wynosi około 4%, a najczęstsze z nich to krwawienie, gorączka, rozejście się zespolenia, przedziurawienie do jamy otrzewnej oraz zatrzymanie moczu. Długotrwałe rozszerzanie mięśni zwieraczy odbytu rektoskopem operacyjnym o średnicy 4 cm wywiera niewielki, ale mający kliniczne znaczenie wpływ na czynność zwieraczy odbytu. Po 6-12 tygodniach od operacji stwierdzono znaczne zmniejszenie ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu, które jednak nie wpływa wyraźnie na występowanie objawów nietrzymania stolca. 24 Czynnikami ryzyka nietrzymania stolca po operacji są zaburzenia czynności zwieraczy odbytu występujące przed zabiegiem oraz czas trwania operacji przekraczający 2 godziny. 25 Dlatego tak ważne są dokładna ocena i diagnostyka przed zabiegiem, zwłaszcza chorych w podeszłym wieku, u których trzymanie stolca często stwarza problem. Korzyści TEM Przebieg pooperacyjny praktycznie bez bólu, krótki czas pobytu w szpitalu, szybka rehabilitacja i powrót do zwykłej aktywności sprawiają, że operacje TEM są bezpieczną i skuteczną metodą leczenia wybranych patologii odbytnicy. 26 Dodatkowe korzyści to zachowanie zwieraczy i unikanie wytworzenia przetoki kałowej. Niewielki odsetek powikłań zmniejsza koszt leczenia. Maslekar i wsp. 27 porównali koszt zabiegów TEM z kosztem operacji klasycznych i stwierdzili, że wyniosły one odpowiednio 567 oraz 4135 funtów szterlingów. Z wyliczeń tych autorów jednoznacznie wynika, że mimo znacznego kosztu zestawu do TEM zabiegi te są opłacalne, a sumarycznie przynoszą podatnikom oszczędności. Doświadczenie własne W Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpitala Bielańskiego w Warszawie od maja 2008 r. do września 2013 r. metodą TEM operowano 114 chorych. U 95 z nich wskazaniem były guzy odbytnicy, w tym u 57 polipy niekwalifikujące się do usunięcia pętlą diatermiczną podczas kolonoskopii, a u 38 raki w stopniu zaawansowania T1-T2 (T1 u 19, T2 u 10). Dwudziestu chorych przed operacją poddano radioterapii znaleźli się wśród nich wszyscy chorzy na raka w stopniu T2 oraz obciążeni dużym ryzykiem chorzy na raka w stopniu T1. Przed podjęciem leczenia chirurgicznego u żadnego z chorych nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych ani narządach odległych. U pozostałych 19 chorych operację metodą TEM przeprowadzono w celu: zamknięcia przetoki (odbytniczo-pochwowej u 2, odbytniczo-cewkowej u 2, w kikucie odbytnicy u 1, łącznie u 5 chorych), wycięcia blizny po endoskopowym usunięciu polipa odbytnicy, w którym badaniem histopatologicznym wykryto komórki raka (u 4 chorych), wycięcia nowotworu mezorektum (u 4), uruchomienia tylnej ściany odbytnicy przed niską resekcją przednią (u 2), wrzodu samotnego odbytnicy (u 1), kontroli zespolenia po resekcji przedniej odbytnicy (u 1), zszycia miejsca przedziurawienia ściany odbytnicy (u 1) oraz krwawienia po TEM. U wszystkich chorych przed operacją przeprowadzono badanie palcem przez odbyt oraz kolonoskopię z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. U chorych na nowotwór wykonano też TRUS oraz tomografię komputerową narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Badaniem histopatologicznym materiału uzyskanego w trakcie operacji rozpoznano raka in situ (Tis) u 2 chorych, raka w stopniu zaawansowania T1 u 19, w stopniu T2 u 12, a w stopniu T3 u 5. U 3 chorych z tej grupy wykonano następnie niską resekcję przednią odbytnicy, u 4 brzuszno-kroczową amputację odbytnicy, a u jednej chorej wycięcie mezorektum z dostępu okołokrzyżowego (EPMR endoscopic posterior mesorectal resection). Pozostali chorzy nie zgodzili się na radykalizację leczenia ze względu na podeszły wiek, obciążenia ze strony innych układów i narządów lub niechęć do życia z przetoką kałową. Po usunięciu mezorektum u 3 chorych stwierdzono guzy neuroendokrynne, a u jednego kamień żółciowy. Wszyscy chorzy zgłaszają się na wizyty kontrolne po 1, 3 i 6 miesiącach od operacji, a następnie co pół roku. Wykonywane w trakcie tych wizyt badania to ocena palcem przez odbyt oraz rektoskopia, niekiedy z pobraniem wycinków ściany odbytnicy. U chorych operowanych z powodu raka odbytnicy schemat obserwacji po leczeniu chirurgicznym jest następujący: stężenie antygenu karcynoembrionalnego (CEA carcinoembry- Korzyści TEM Przebieg pooperacyjny bez bólu, krótki czas pobytu w szpitalu, szybka rehabilitacja i powrót do zdrowia czynią TEM bezpieczną i skuteczną metodą leczenia wybranych patologii odbytnicy.

chirurgia jelita grubego 17 onic antigen) w surowicy oznacza się przez pierwsze 2 lata co 3-6 miesięcy, potem co 6 miesięcy przez kolejnych 5 lat, kolonoskopię wykonuje się po roku, 3 i 5 latach, TK narządów jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej co roku przez pierwsze 3 lata, badanie palcem przez odbytnicę i rektoskopię zgodnie z planem opisanym wyżej. U zdecydowanej większości chorych nie obserwowano istotnych powikłań śród- ani pooperacyjnych. U 6 chorych wystąpiło obfite krwawienie pooperacyjne wydłużające czas pobytu w szpitalu wśród nich 2 wymagało przetoczenia krwi, a 2 kontroli miejsca operowanego (u jednej z tych osób wykonano rektoskopię, a u drugiej TEM). U jednego z chorych, obciążonego zaburzeniami ze strony układu krążenia, po operacji wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. Z tego powodu był on przez 4 dni leczony na oddziale intensywnej opieki medycznej. U żadnego z operowanych nie obserwowano nietrzymania stolca mającego istotne znaczenie kliniczne. Pobyt w szpitalu po operacji trwał średnio 3 dni. Podsumowanie Metoda TEM przez blisko 30 lat od czasu jej wprowadzenia zyskała ugruntowaną pozycję w leczeniu chorych z łagodnymi zmianami środkowej i dolnej części odbytnicy. Stale zwiększa się jej rola w leczeniu chorych na raka odbytnicy we wczesnym stadium zaawansowania, zwłaszcza w połączeniu z radiochemioterapią. Metoda ta jest często wykorzystywana u osób, których nie można zakwalifikować do operacji resekcyjnej (otwartej lub laparoskopowej) z powodu schorzeń współistniejących lub braku zgody na takie leczenie. Przebieg pooperacyjny praktycznie pozbawiony dolegliwości bólowych, krótki czas pobytu w szpitalu, szybki powrót do zwykłej aktywności, niewielka liczba powikłań śród- i pooperacyjnych oraz możliwość uniknięcia wytworzenia przetoki kałowej sprawiają, że TEM jest skuteczną, bezpieczną i bardzo atrakcyjną metodą leczenia starannie wybranych chorych z nieprawidłowościami odbytnicy. Adres do korespondencji: lek. Tomasz Zieliński, e-mail: tomzielinski@ poczta.onet.pl 2013 Medical Tribune Polska Sp. z o.o. Piśmiennictwo 1. Buess G, Theis R, Gunther M, et al. Endoscopic surgery of the rectum. Endoscopy 1985;17:31-35. 2. Richter P, et al. Endoscopic treatment in colorectal adenomas and carcinomas. Surg Endosc 1998;12/5:582 (abstr.). 3. Głuszek S, Matykiewicz J, Kot M. Taktyka postępowania w nowotworach odbytnicy leczonych chirurgicznie z dostępu przez odbyt. Valetudinaria 2004;9:51-56. 4. Maslekar S, Pillinger SH, Monson JR. Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg Endosc 2007;21:97-102. 5. Drews M, Malinger S, Krokowicz P, et al. Doświadczenia własne w leczeniu guzów odbytnicy techniką TEM. Wiad Lek 1997;50/supl. 1:122-26. 6. Nakagoe T, Ishikawa H, Sawai T, et al. Surgical technique and outcome of gas less video endoscopic transanal rectal tumor excision. Eur J Surg Oncol 2004;30:638-42. 7. Iannaccone R, Catalano C, Mangiapane F, et al. Colorectal polyps: detection with low-dose multi detector row helical CT-colonography versus two sequential colonoscopies. Radiology 2005;237:927-37. 8. Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer. What is the evidence? Dis Colon Rectum 2001;44:1345-61. 9. Winde G, Schmid KW, Reers B, et al. Microsurgery in prospective comparison with conventional transanal excision or anterior rectum resection in adenomas and superficial carcinomas. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongress 1996;113:265-68. 10. Maslekar S, Beral DL, White TJ, et al. Transanal endoscopic microsurgery: where are we now? Dig Surg 2006;23:12-22. 11. McCloud JM, Waymont N, Pahwa N, et al. Factors prediciting early recurrence after transanal endoscopic microsurgery excision for rectal adenoma. Colorect Dis 2006;8:581-85. 12. Whitehouse PA, Tilney HS, Armitage JN, et al. Transanal endoscopic microsurgery: risk factors for local recurrence of benign rectal adenomas. Colorect Dis 2006;8:795-99. 13. Schafer H, Baldus SE, Holscher AH. Giant adenomas of the rectum: complete resection by transanal endoscopic microsurgery (TEM). Int J Colorect Dis 2006;21:533-37. 14. Scala A, Gravante D, Datsur N, et al. Transanal endoscopic microsurgery in small, large, and giant rectal adenomas. Arch Surg 2012;147:1093-100. 15. Kikuchi R, Takano M, Tagaki K, et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995;38:1286-95. 16. Borschitz T, Heintz A, Junginger T. The influence of histopathologic criteria on the longterm prognosis of locally exicised pt1 rectal carcinomas: results of local excision (TEM) and immediate reoperation. Dis Colon Rectum 2006;49:1492-506. 17. Amann M, Modabber A, Burghardt J, et al. Transanal endoscopic microsurgery in treatment of rectal adenomas and T1 low-risk carcinomas. World J Surg Oncol 2012;10:255. 18. Stipa F, Giaccaglia V, Burza A. Management and outcome of local recurrence following transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2012;55:262-69. 19. Habr-Gama A, de Souza PM, Riberio U Jr, et al. Low rectal cancer: impact of radiation and chemotherapy on surgical treatment. Dis Colon Rectum 1998;41:1087-96. 20. Bujko K, Richter P, Fraser M, et al. Preoperative radiotherapy and local excision of rectal cancer with immediate radical re-operation for poor responders: A prospective multicentre study. Radiother Oncol 2013;106:198-205. 21. Lezoche G, Baldarelli M, Paganini AM, et al. A prospective randomized study with a 5-year minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic microsurgery versus laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy. Surg Endosc 2008;352-58. 22. Perez RO, Habr-Gama A, Lynn PB, et al. Transanal endoscopic microsurgery for residual rectal cancer (ypt0-2) following neoadjuvant chemoradiation therapy: another word of caution. Dis Colon Rectum 2013;56:6-13. 23. Nastro P, Beral D, Hartley J, et al. Local excision of rectal cancer: review of literature. Dig Surg 2005;22:6-15. 24. Cataldo PA, O Brien S, Olser S. Transanal endoscopic microsurgery: a prospective evaluation of functional results. Dis Colon Rectum 2005;48:1366-71. 25. Herman RM, Richter P, Wałęga P, et al. Anorectal sphincter function and rectal barostat study in patients following transanal endoscopic microsurgery. Int J Colorectal Dis 2001;16:370-76. 26. Jasiński A, Szyca R, Tomaszewski S, et al. Odległe wyniki leczenia guzów odbytnicy sposobem przezodbytniczej mikrochirurgii endoskopowej. Pol Merk Lek 2007;XXII:131,379. 27. Maslekar S, Pilinger SH, Shama A, et al. Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tumours. Colorect Dis 2007;9:229-34.