STANISŁAW MALINGER, MICHAŁ DREWS, RYSZARD MARCINIAK, PIOTR KROKOWICZ, TOMASZ KOŚCIŃSKI PRZEZODBYTNICZA MIKROCHIRURGIA ENDOSKOPOWA.

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2000, 69, 5, STANISŁAW MALINGER, MICHAŁ DREWS, RYSZARD MARCINIAK, PIOTR KROKOWICZ, TOMASZ KOŚCIŃSKI PRZEZODBYTNICZA MIKROCHIRURGIA ENDOSKOPOWA Z III Katedry i Kliniki Chirurgii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Streszczenie SŁOWA KLUCZOWE: gruczolak odbytnicy rak odbytnicy wycięcie przezodbytnicze wskazania i technika przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa (TEM) Przezodbytnicze wycięcie łagodnych i wybranych przypadków złośliwych guzów odbytnicy jest obecnie zabiegiem powszechnie akceptowanym. Zastosowanie stereoskopowej techniki mikrochirurgicznej (TEM Transanal Endoscopic Microsurgery), wprowadzonej przez Buessa i współpracowników w 1983 roku, pozwoliło na poprawę wyników dotychczas stosowanych standardowych resekcji przezodbytniczych, poprzez umożliwienie precyzyjnego wycięcia pełnej grubości ściany odbytnicy i końcowego odcinka esicy na głębokości od 5 24 cm od brzegu odbytu. Do chwili obecnej wykonano 15 zabiegów, w tym również usuwanie raków odbytnicy pt l, G 1. Uzyskane wyniki są bardzo zachęcające. Chorzy opuszczali szpital w czwartej dobie pooperacyjnej a po 14 dniach wracali do pracy. Wszyscy chorzy operowani techniką TEM pozostają w kontroli pooperacyjnej: z gruczolakami raz w roku a z rakami PT l low risk w pierwszym roku co trzy miesiące i dalej co sześć miesięcy. Miejscowe wycięcie gruczolaków oraz wczesnych raków odbytnicy techniką TEM jest dobrą metodą leczenia dla wybranej grupy chorych. TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY OUR EXPERIENCE Summary KEY WORDS: Rectal adenoma Rectal carcinoma Transanal excision Indications and technique Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) Transanal resection of benign and selected malignant rectal tumors is a well accepted surgical technique. The use of a stereoscopic microsurgical technique, as introduced to clinical practice by Buess et al in 1983, has been shown to improve the results of conventional transanal resection by allowing precise, full thickness resection of the rectum and distal portion of the sigmoid colon from 5 to 24 cm from the anal orifice. 15 patients have so far been operated on using the TEM method. The group also includes patients with rectal cancers classified as pt l and G 1. Preliminary results are encouraging. The patients left the hospital four days after the procedure and returned to work two weeks postoperatively. All the patients have been followed up: the patients who had had adenomas once a year and those with pt l low risk rectal cancer every three months for their first postoperative year and then at six monthly intervals. Local excision of adenomas and early cancers of the rectum with the use of TEM proves to be an effective method in the surgical treatment of patients with these particular neoplasms.

2 440 S. Malinger i inni Wstęp Gruczolaki o szerokiej podstawie, umiejscowione w środkowym i bliższym odcinku odbytnicy, dość często ze względu na wielkość, nie nadają się do usunięcia pętlą elektroresekcyjną w sigmoidoskopii. Stanowią one zatem często wskazanie do leczenia operacyjnego. Konwencjonalny dostęp przezodbytniczy do tego odcinka jelita grubego nie daje dobrego wglądu w pole operacyjne, nie zapewnia więc dostatecznego poziomu bezpieczeństwa i skuteczności operacyjnej. Techniki chirurgiczne wykorzystujące dostęp okołokrzyżowy (zarówno około, jak i przezzwieraczowe) oraz niska przednia resekcja są bardziej inwazyjne i wiążą się z istotnie większą ilością powikłań [8, 11, 13]. Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa opracowana przez Buessa i współpracowników [3, 5], jest względnie nową, minimalnie inwazyjną techniką operacyjną, pozwalającą na usunięcie zmian w obrębie odbytnicy i końcowego odcinka esicy, na głębokości od 5 24 cm od brzegu odbytu, przy bardzo dobrej kontroli wzrokowej. Wykorzystuje ona specjalnie w tym celu opracowany wziernik endorektalny o średnicy 40 mm i długości 12 lub 20 cm, umocowany do stołu operacyjnego za pomocą specjalnego ramienia i połączonego ze stereoskopowym układem optycznym, pozwalającym chirurgowi na obserwację pola operacyjnego w obrazie trójwymiarowym o sześciokrotnym powiększeniu (ryc. 1). Dodatkowo podłączona kamera umożliwia również oglądanie obrazu na ekranie monitora. Insuflacja dwutlenku węgla pod stale kontrolowanym ciśnieniem zapewnia dobre uwidocznienie wnętrza odbytnicy. Zastosowanie endoskopowych narzędzi chirurgicznych [2], takich jak: noża elektrycznego wysokiej częstotliwości, kleszczyków, nożyczek oraz urządzenia do ssania i spłukiwania pola operacyjnego pozwala na precyzyjne wycięcie zmiany oraz dokładne zeszycie rany (ryc. 2). Rycina 1. TEM rektoskop operacyjny.

3 Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa 441 Rycina 2. Narzędzia chirurgiczne do TEM. W ostatnim czasie wprowadzono złożone urządzenie łączące funkcje jednobiegunowej koagulacji, dwubiegunowego cięcia oraz ssania i płukania pola operacyjnego [7, 10]. Urządzenie to znacznie ułatwia resekcję guza i skraca czas zabiegu. Wskazaniami do wykonania zabiegu w technice TEM są: 1. gruczolaki o szerokiej podstawie, 2. rak odbytnicy: chorzy z pt l low risk carcinoma (G 1 lub G 2). chorzy z dużym ryzykiem operacyjnym lub starsi wiekiem z pt 2 low risk carcinoma chorzy leczeni objawowo lub z przerzutami i obciążeni schorzeniami towarzyszącymi aż do stadium pt 3 guza i średnicy do 4 cm i CS III wg Masona chorzy z rakami incydentalnymip T l low risk carcinoma stwierdzanymi po wycięciu guza (nie wymagają oni poszerzenia zabiegu operacyjnego).

4 442 S. Malinger i inni 3. rzadkie łagodne guzy odbytnicy (tłuszczaki, mięśniaki), 4. rzadkie schorzenia odbytnicy (wypadanie, krwawienia, korekcja zwężeń). Rozróżnia się cztery techniki operacyjne stosowane w transrektalnej mikrochirurgii endoskopowej: mokosektomia, częściowe wycięcie ściany odbytnicy, wycięcie pełnej grubości ściany oraz resekcja odcinkowa jelita (ryc. 3). Ubytek ściany jelita zamyka się szwem ciągłym PDS 3 0 (ryc. 4). Rycina 3. Technika cięcia w TEM. Na wstępie wyznacza się granicę cięcia a następnie rozpoczyna preparowanie od prawego dolnego brzegu. Rycina 4. Technika szycia w TEM. Szew ciągły zakłada się od prawej do lewej strony. Na początku i końcu szwu zakłada się srebrny klips.

5 Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa 443 Materiał i metody W III Katedrze i Klinice Chirurgii Akademii Medycznej w Poznaniu, za pomocą techniki TEM, leczono 15 chorych z powodu guzów odbytnicy i dolnego odcinka esicy. Było wśród nich 9 kobiet i 6 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 28 do 72 lat, średnio wynosił 60,5 lat. U 6 chorych stwierdzono polipy mnogie a u 7 chorych polipy pojedyncze. U 8 chorych stwierdzono schorzenia współistniejące w postaci chorób serca, kamicy pęcherzyka żółciowego, żylaków odbytu i jaskry. W badaniu histologicznym u 3 chorych rozpoznano gruczolaka cewkowego (adenoma tubulare) u 8 chorych gruczolaka kosmkowego (adenoma villosum) i u 2 chorych gruczolaka cewkowo kosmkowego (adenoma tubulo villosum). U dwóch dalszych chorych rozpoznano gruczolako raka (adenocarcinoma tubulare) w stopniu zaawansowania pt l, G 1 (tab. l). U jednego z tych ostatnich chorych, obecność raka stwierdzono dopiero w badaniu pooperacyjnym. Tabela 1. Rozpoznanie histologiczne ROZPOZNANIE L. CHORYCH Adenoma tubulare 3 Adenoma villosum 8 Adenoma tubulo villosum 2 Adenoca tubulare pt1, G1 2 Dolna krawędź guza znajdowała się przeciętnie w odległości 9 cm (5 15 cm) od linea anocutanea a górna krawędź około 12,6 cm (7 16 cm). U 11 chorych wykonano resekcję pełnej grubości ściany a u 4 chorych częściową resekcję ściany odbytnicy (tab. 2). Nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych. Brzegi rany zeszyto szwem ciągłym PDS 3 0, rozpo- czynając szycie od prawej strony ubytku, mocując szew na obu końcach za pomocą srebrnych klipsów. Rozległe rany szyto od prawej i lewej strony, po uprzednim założeniu czasowych szwów zbliżających. Chorych uruchamiano w dniu operacji. Przebieg pooperacyjny bez powikłań, nie obserwowano wzrostu temperatury i zaburzeń w oddawaniu moczu. W pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej podawano kroplówkę oraz herbatę do picia, w trzeciej dobie dietę płynną a w czwartej dobie dietę lekką i wypisywano chorych do domu. Po upływie dwóch tygodni wracali do pracy.

6 444 S. Malinger i inni Tabela 2. Rozległość wykonanych zabiegów ROZLEGŁOŚĆ L. CHORYCH Resekcja śluzówkowa 0 Częściowa resekcja ściany 4 Resekcja pełnej grubości ściany 11 Resekcja odcinkowa jelita 0 Prawidłową czynność zwieraczy obserwowano już po tygodniu od zabiegu. Po upływie miesiąca kontrolowano wszystkich chorych, stwierdzono pełne trzymanie gazów i stolca a rektoskopowo obserwowano prawidłowo gojące się zespolenie. Wszyscy chorzy pozostają w kontroli zgodnie z przyjętym harmonogramem: z gruczolakami raz w roku a z rakami pt l low risk w pierwszym roku co 3 miesiące i dalej co 6 miesięcy. Dotychczasowe obserwacje chorych są zadowalające. Trudno jednak, ze względu na małą liczbę przypadków dokonywać szczegółowych analiz i porównań. Dyskusja Do chwili obecnej na świecie wykonano już ponad 2000 zabiegów za pomocą techniki TEM [15]. Wciąż rośnie zainteresowanie tym sposobem leczenia. W porównaniu z innymi metodami przezodbytniczymi daje najlepszy dostęp do całej odbytnicy. Natomiast techniki posługujące się dostępem okołokrzyżowym wiążą się z istotnie większym obciążeniem chirurgicznym i powiązanymi z nim powikłaniami [8, 11, 13]. Dotychczas nie odnotowano żadnego przypadku śmiertelności okołooperacyjnej w związku z powikłaniami miejscowymi po TEM. Ogólny wskaźnik śmiertelności po tych zabiegach wynosi 0,2% (3/1900) [4]. Wskaźnik powikłań okołooperacyjnych wynosi od 5 do 6,3% (4,7a,14) i zależy w dużej mierze od doświadczenia chirurga. Jednak częstotliwość powikłań okołooperacyjnych i powikłań późnych po TEM jest znacznie niższa niż po innych zabiegach przezodbytniczych i okołokrzyżowych [11, 12]. Częstość nawrotów po zabiegach TEM wynosi 4,9% [14] i jest znamiennie niższa niż po innych zabiegach przezodbytniczych [1, 5, 6, 16] oraz okołokrzyżowych [11]. Dodatkowym pozytywnym czynnikiem jest niski odsetek śmiertelności okołooperacyjnej, który sprawia, że chorzy ci żyją i mogą być poddawani dalszym zabiegom. Z onkologicznego punktu widzenia technika TEM pozwala na uzyskanie porównywalnych a nawet lepszych wyników w stosunku do kon-

7 Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa 445 wencjonalnych metod przezodbytniczych i okołokrzyżowych w zakresie nawrotów i przeżyć 5-letnich [1, 16]. TEM stanowi postęp w dziedzinie leczenia chirurgicznego wybranych guzów odbytnicy. Daje doskonały wgląd w pole operacyjne w całym zakresie wypełnionej gazem odbytnicy pozwalając na dokładne wycięcie guzów łagodnych oraz raków w stopniu zaawansowania pt l. Technika ta jest dobrze tolerowana przez obciążonych chorych w podeszłym wieku z wysokim ryzykiem operacyjnym. Piśmiennictwo 1. Adair H.M., Ewerett W.G.: Villous and tubulo villous adenomas of the large bowel. J.R. Coll. Surg. Edinb. 1983, 28, Boebel M.: Instruments for Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM). End. Surg. 1993, Buess G., Huterer F., Theiss R., Boebel M., Iselhard W., Pichlmeier H.: Das System fuer die transanale endoskopische Rektumoperation. Chir. 1984, 55, Buess G., Kayser J.: Technik und Indication zur sphinctererhaltenden, transanalen Resection beim Rectumcarcinom. Chirurg. 1996, 67, Buess G., Mentgess B., Manncke K., Starłinger M., Becker H.D.: Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am. J. Surg. 1992, 163, Chin Y.S.: Spencer R.J. Villous lesions of the colon. Dis. Colon Rectum 1978, 22, Farin G: Pneumaticaly controlled bipolar cuting instrument. End.Surg. Allied Techn. 1993, 1, a. Fluee M., Harder F.: Die transanalen endoskopische Microchirurgie (TEM): Indikation und Grenzen. Schweiz. Med. Wochenschr. 1994, 124, Gemsenjaeger E.: Transverse pelvic floor division for the posterior approach to the rectum and anus. INT. J. Colorect. Dis. 1989, 4, Kenehira E., Reastrup H., Schurr M.O., Wehrmann M., Manncke K., Buess G.F.: Transanal endoscopic microsurgery using a nawly designed multifunctional bipolar cuting and monopolar coagulating instrumant. End. Surg. 1993, 1, Mason A.Y.: Surgical access to the rectum a transsphincteric exposure. Proc. R. Soc. Med. 1970, 65, Mason A.Y.: Transsphincteric surgery of the rectum. Prog. Surg. 1974, 13, Mason A.Y.: The transsphincteric approach. In Welvaart R. (Hrsg): Colorectal cancer. Boston: Martinus Nikoff, 1980, Perry E.G., Hinrichs B.: A new translation of Professor Dr. P. Kraske s Zur Extirpation hochsitsender Mastdarmkrebse Aust. NZJ Surg. 1989, 59, Said S., Huber P., Pichlmeier H.: Technique and clinical results of endorectal Surgery. Surgery, 1993, 113, Salm R., Lampe H., Bustos A., Marten U.: Experience with Tem in Germany. Endosc. Surg. Allied. Technol.; 1994, 2, Southwood W.F.M.: Villous tumours of the large intestine: their pathogenesis, symptopathology diagnosis and management. Ann. R. Coll. Engl 1992, 30, 23. Adres autora: Dr med. Stanisław Malinger III Katedra i Klinika Chirurgii ul. Przybyszewskiego Poznań