PRACE ORYGINALNE Monika ŁĄTKA Tomasz DROŻDŻ Przemko KWINTA 3 Ewelina DĄBROWSKA Jacek Antoni PIETRZYK Dorota DROŻDŻ Pomiary kliniczne a 4-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego w ocenie nadciśnienia tętniczego u dzieci z rzewlekłą chorobą nerek Office and 4-hour ambulatory blood ressure measurements in hyertension assessment in children with chronic kidney disease Zakład Dializ Katedry Pediatrii Polsko- Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik: Prof. dr hab. med. Jacek A. Pietrzyk I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik: Prof. dr hab. med. Danuta Czarnecka 3 Katedra i Klinika Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik: Prof. dr hab. med. Przemko Kwinta Dodatkowe słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze rzewlekła choroba nerek 4-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego nadciśnienie tętnicze maskowane Additional key words: hyertension chronic kidney disease ambulatory blood ressure monitoring masked hyertension Badanie wykonano w ramach rojektu statutowego nr K/ZDS/003868 Adres do koresondencji: lek. med. Monika Łątka telefon: 658 59 fax: 658 59 e-mail: monika.latka@w.l Wstę: Nadciśnienie tętnicze (NT) jest jednym z głównych czynników rogresji rzewlekłej choroby nerek (PChN) oraz owikłań sercowo-naczyniowych. Celem racy była analiza wartości ciśnienia tętniczego krwi (CTK) oraz ocena rzydatności omiarów klinicznych w monitorowaniu CTK w oulacji dzieci z rzewlekłą chorobą nerek. Materiał i Metodyka: Badanie rzerowadzono u 6 dzieci (40 chłoców i dziewcząt) w wieku 4,-8,6 lat (mediana wieku,4 (9,; 6,0) lat) z PChN w stadium + (n=9), 3 (n=7), 4 (n=5) i 5 (n =). Oznaczono stężenie kreatyniny oraz wyliczono rzesączanie kłębuszkowe na odstawie wzoru Schwartza. U każdego z acjentów wykonano kliniczne omiary CTK i 4-godzinną rejestrację CTK (ambulatory blood ressure monitoring, ABPM). Wyniki: Na odstawie omiarów klinicznych odwyższone wartości CTK wykazano u 5 acjentów (40,3%), w tym: w stadium + u 33,3%, w stadium 3 u 4,%, w stadium 4 u 46,6% i w stadium 5 u 38,% acjentów. W ABPM nadciśnienie tętnicze (NT) stwierdzono u 30 acjentów (48,4%), w tym w stadium + u 3 acjentów (33,3%), w stadium 3 u 8 acjentów (47,%), w stadium 4 u 7 acjentów (46,7%) i w stadium 5 u acjentów (57,%). Tylko acjentów (9,4%) miało NT w omiarach klinicznych oraz w ABPM. U 3 dzieci (,0%) rozoznano efekt białego fartucha, a u 8 dzieci (9,0%) NT maskowane. W 4-godzinnej rejestracji CTK najwyższe wartości ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i średniego stwierdzono w gruie dzieci z maskowanym NT. W gruie NT maskowanego wykazano wyższe wartości CTK skurczowego z 4 godzin w orównaniu do omiarów klinicznych (0 vs. 05,5 mmhg, ) oraz CTK rozkurczowego (75 vs. 65 mmhg, ). Dzieci z maskowanym NT miały istotnie wyższe rozkurczowe CTK w nocy w orównaniu do gruy z NT (,43 vs. 0,74 z-score, ). Introduction: Hyertension (HT) is one of the major risk factors of chronic kidney disease (CKD) rogression and cardiovascular comlications. The aim of the study was to analyze blood ressure (BP) values and assess the usefulness of clinical measurements in BP monitoring in children with chronic kidney disease. Material and methods: The study was conducted in 6 children (40 boys and girls) aged 4,-8,6 years (median age.4 (9.; 6.0) with CKD stages + (n = 9), 3 (n = 7), 4 (n = 5) and 5. Creatinine concentration was measured and glomerular filtration rate was calculated using the Schwartz formula. Each of the atients underwent clinical BP measurements and 4-hour ambulatory blood ressure monitoring (ABPM). Results: Based on clinical meaurements elevated BP values were found in 5 atients (40.3%): in stages + in 33.3%, in stage 3 in 4.%, in stage 4 in 46.6% and in stage 5 in 38.% atients. Hyertension was diagnosed with ABPM in 30 atients (48.4% of the studied oulation): in stages + - 3 atients (33.3%), in stage 3-8 atients (47, %), in stage 4-7 atients (46.7%) and stage 5 - atients (57.%). Only atients (9.4%) had hyertension diagnosed in both clinical and ABPM measurements. White coat effect was found in 3 children (.0%) and masked HT in 8 children (9.0%). In 4-hour BP monitoring the highest values of systolic, diastolic and mean BP values were found in children with masked HT. In children with masked HT higher values of 4-hour systolic (0 vs. 05.5 mmhg, <0.00) and diastolic (75 vs. 65 mmhg, <0.00) BP comared with clinical values were detected. Children with masked HT had significantly higher nighttime diastolic BP comared with children with HT (.43 vs. 0.74 z-score, <0.00). Conclusions: The large ercentage of children with masked hyertension is an indication for frequent ABPM measurements in children with chronic Przegląd Lekarski 06 / 73 / 5 87
Wnioski: Duży rocent dzieci z NT maskowanym jest wskazaniem do rzerowadzania częstych badań ABPM u acjentów z rzewlekłą chorobą nerek. Gabinetowe omiary nie są wystarczające do wykrycia NT u dzieci z PChN. Najleszą metodą diagnostyczną do otwierdzenia i monitorowania nadciśnienia tętniczego u osób z PChN jest 4-godzinna rejestracja CTK. kidney diseses. Office measurements are not sufficient to detect HT in children with CKD. The best diagnostic method to confirm and monitor hyertension in atients with CKD is 4-hour ambulatory blood ressure monitoring. Wstę Nadciśnienie tętnicze (NT) jest szeroko rozowszechnionym roblemem u osób dorosłych, rowadzącym do wystąienia szeregu groźnych owikłań sercowo-naczyniowych. W ostatnich latach obserwuje się rosnącą częstość wystęowania NT u dzieci i młodzieży. Obecnie szacuje się, że dotyczy ono 3-3,5% oulacji dzieci młodszych, a w wieku okwitania wynosi nawet do 0% []. Wśród dzieci oniżej 6 roku życia główną rzyczyną NT jest ostać wtórna, natomiast u młodzieży, odobnie jak u osób dorosłych, ostać ierwotna []. Postać wtórna związana jest rzede wszystkim z wadami wrodzonymi układu moczowo-łciowego, malformacjami naczyń nerkowych oraz rzewlekłą chorobą nerek (PChN). Zgodnie z wytycznymi KDIGO (Kidney Disease: Imroving Global Outcomes) z 0 roku, PChN u dzieci oraz u dorosłych definiowana jest jako stan utrzymujących się owyżej 3 miesięcy nierawidłowości budowy lub czynności nerek mających znaczenie kliniczne dla zdrowia [3]. Przebieg choroby jest zwykle utajony i bezobjawowy, co u części acjentów skutkuje óźnym rozoznaniem. Nie bez odstawy PChN została uznana, obok otyłości czy cukrzycy, za chorobę cywilizacyjną XXI wieku [4]. Jednak częstość wystęowania PChN u dzieci jest znacznie mniejsza niż u dorosłych. Zgodnie z rejestrem dzieci dializowanych w Polsce schyłkowa niewydolność nerek wystęuje u około 9 osób/mln w oulacji do 9 roku życia, a wcześniejsze stadia PChN obserwuje się u około osób/mln [5]. W rzerowadzonym w Polsce, w gruie zdrowej 4-letniej młodzieży, badaniu eidemiologicznym w kierunku chorób nerek uzyskano bardzo nieokojące wyniki. Około 5% badanych dzieci miało cechy uszkodzenia nerek w ostaci albuminurii, a 6,5% białkomoczu [6]. Natomiast w skali światowej PChN wystęuje u 8-00 osób/mln oulacji dzieci i młodzieży [7]. Główną rzyczyną są wady wrodzone nerek i układu moczowego, które stanowią około 56% rzyadków dzieci z PChN, na drugim miejscu znajdują się kłębuszkowe zaalenia nerek (około 4%) [8]. Inne rzyczyny to zesół hemolityczno-mocznicowy, wrodzony zesół nerczycowy, torbielowatość nerek, martwica kory nerek czy nefronoftyza [8]. Zaadalność na PChN u dzieci utrzymuje się na względnie stałym oziomie, natomiast chorobowość wciąż wzrasta ze względu na wdrożenie wczesnego leczenia nefrorotekcyjnego oraz nowoczesnych metod leczenia nerkozastęczego [9]. U znacznego odsetka dzieci dochodzi do rogresji PChN aż do schyłkowej niewydolności nerek, wymagającej leczenia nerkozastęczego. U acjentów z PChN można zaobserwować istotny wzrost ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Z badań rzerowadzonych rzez Go i ws. [0] wynika, że liczba owikłań zwiększa się logarytmicznie wraz ze sadkiem rzesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate). Przykładem jest rzerost lewej komory serca (LVH, left ventricular hyertrohy) [], uogólniona miażdżyca tętnic, zawał serca i udar mózgu w młodym wieku oraz nadciśnienie tętnicze, które szczególnie często dotyczy dzieci z PChN. W badaniu Flynn i ws. [] NT wystęowało aż u 54% badanych z PChN i 79% acjentów hemodializowanych [3]. Wśród metod monitorowania NT wyróżniamy kliniczne i domowe omiary ciśnienia tętniczego krwi (CTK) z użyciem aarartów oscylometrycznych lub sfingomanometru oraz 4-godzinną rejestrację CTK (ABPM, ambulatory blood ressure monitoring). Dzięki zastosowaniu ABPM w raktyce klinicznej można leiej wykrywać acjentów z odwyższonymi wartościami CTK, diagnozować efekt białego fartucha oraz nadciśnienie maskowane. Kryterium diagnostycznym NT u dzieci jest wartość skurczowego i/lub rozkurczowego CTK 95 centyla dla łci, wieku i wzrostu, w rzynajmniej trzech niezależnych omiarach []. Gabinetowe omiary CTK owinny być wykonywane u dzieci owyżej 3 roku życia odczas każdej wizyty kontrolnej, natomiast oniżej 3 lat omiar jest obligatoryjny w gruach ryzyka, do których należy między innymi PChN. Należy zaznaczyć, że odwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi w dzieciństwie wiążą się z utrwaleniem takich wartości w życiu dorosłym i rozwoju rzetrwałego NT [4], dlatego bardzo ważne jest wczesne wykrycie wzrostu wartości CTK i określenie jego rzyczyny. Cel racy Celem racy była analiza wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz orównanie skuteczności omiarów klinicznych i 4-godzinnej rejestracji CTK w ocenie nadciśnienia tętniczego u dzieci z rzewlekłą chorobą nerek. Materiał i metody Badanie rzerowadzono u 6 dzieci (40 chłoców i dziewcząt) w wieku 4,- 8,6 lat (mediana wieku,4 (9,; 6,0) lat) z PChN w stadium i (n=9), 3 (n=7), 4 (n=5) i 5 (n=). Charakterystykę gruy z uwzględnieniem stonia zaawansowania PChN rzedstawiono w Tabeli I, a w zależności od rodzaju NT w Tabeli II. W badanej oulacji rzyczynami PChN były: zastawka cewki tylnej (n=3), torbielowatość Tabela I Charakterystyka badanej gruy dzieci w zależności od stadium rzewlekłej choroby nerek. Characteristic of studied children according to chronic kidney disease stage. Cecha kliniczna Stadium rzewlekłej choroby nerek + (n=9) 3 (n=7) 4 (n=5) 5 (n=) Dziewczynki/Chłocy [n] /7 5/ 5/0 0/ 0,504 Wiek [lata] Masa [kg] Masa Wzrost [cm] Wzrost BMI [kg/m ] BMI Kreatynina [umol/l] egfr [ml/min/,73m ] 0,5 (6,4; 6,) 33,5 (4,; 65,5) -0,0 (-0,8; 0,4) 44,5 (9,5; 66,0) 0,08 (-0,9; 0,50) 6,9 (5,8;,) 0,35 (-0,8; 0,7) 79,4 (66,0; 93,8) 7,4 (63,4; 75,),5 (9,; 6,3) 36,0 (3,5; 46,0) -0,98 (-,63; -0,9) 37,0 (30,0; 63,0) -0,7 (-,; 0,05) 6,7 (4,7; 9,5) -0,88 (-,63; 0,8) 6,8 (06,0; 46,4) 38,0 (36,; 43,6),4 (8,9; 6,0) 4,5 (4,5; 57,5) -0,67 (-,4; 0,0) 35,5 (5,5; 70,0) -,7 (-,46; -0,45) 8,0 (5,8; 0,4) -0,04 (-0,65; 0,64) 83,3 (0,9; 33,0) 8,0 (7,;,9),9 (9,; 5,) 3,3 (4,0; 40,3) -,57 (-3,7; -0,60) 44,0 (5,5; 53,0) -,59 (-3,49; -0,7) 6,6 (4,6; 7,) -,5 (-,49; -0,6) 496,5 (45,5; 950,) 0,8 (5,5; 3,0) 0,99 0,69 0,008 0,956 0,037 0,63 0,05 Leczenie hiotensyjne [n] 7 3 0 8 0,609 Statystycznie istotne różnice omiędzy stadium + a stadium 5 Statystycznie istotne różnice omiędzy stadium + a stadium 4 i 5 BMI indeks masy ciała egfr szacowane rzesączanie kłębuszkowe 88 M. Łątka i ws.
Tabela II Charakterystyka badanej gruy dzieci w zależności od tyu nadciśnienia tętniczego. Characteristic of studied children according to hyertension tye. Cecha kliniczna Brak NT (n=9) Ty nadciśnienia Efekt białego fartucha (n=3) Maskowane NT (n=8) NT (n=) Dziewczynki/Chłocy [n] 5/4 5/8 0/8 /0 0,3 Wiek [lata] Masa [kg] Masa Wzrost [cm] Wzrost BMI [kg/m ] BMI Kreatynina [umol/l] egfr [ml/min/,73m ] 5,3 (9,; 5,4) 38,3 (3,5; 47,5) -,4 (-3,03; 0,4) 45,5 (6,5; 69,0) -0,7 (-,7; 0,04) 6,8 (5,8; 0,0) -0,6 (-,49; 0,53) 75,3 (98,6; 45,5) 3,4 (4,0; 5,7) 3, (0,; 6,3) 43,5 (6,0; 5,7) -0,98 (-,63; -0,34) 6,5 (7,5; 66,) -0,45 (-,; 0,07) 6,4 (5,8; 9,0) -,04 (-,7; -0,5) 83,3 (64,8; 348,8) 8,5 (6,; 36,) 0,8 (8,7; 5,) 30, (4,0; 49,0) -0,75 (-,8; 0,3) 3,8 (5,5; 48,0) -0,8 (-,48; 0,06) 6,9 (4,9; 0,5) 0,5 (-,08; 0,63) 6,5 (08,6; 46,5) 3,7 (0,8; 4,8),0 (7,4; 4,3) 3,6 (,9; 40,9) -0,86 (-,06) 36,3 (9,6; 50,8) -,7 (-,8; 0,06) 7, (4,8; 8,6) -0,60 (-,58; 0,79) 33,0 (9,9; 868,9) 0,9 (5,39; 39,9) 0,36 0,593 0,7 0,387 0,769 0,954 0,599 0,806 0,70 Leczenie hiotensyjne [n] 4 (73,7%) (84,6%) 3 (7,%) 0 (83,3%) 0,788 NT nadciśnienie tętnicze BMI indeks masy ciała egfr szacowane rzesączanie kłębuszkowe ABPM 4-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego nerek (n=6), odływy ęcherzowo-moczowodowe (n=6), dyslazja nerek (n=5), zesół hemolityczno-mocznicowy (n=3), hiolazja nerek (n=), zmiany wtórne do chorób nowotworowych (n=4), agenezja nerek (n=), kłębuszkowe zaalenie nerek (n=), nefronoftyza (n=), rzyczyna nieznana (n=), nefroatia toczniowa (n=), śródmiąższowe zaalenie nerek (n=), wodonercze (n=), zesół nerczycowy (n=), ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (n=), stan o chemioteraii (n=), rzewlekła niedoczynność rzytarczyc (n=), rzewlekłe odmiedniczkowe zaalenie nerek (n=), wtórny zesół Fanconiego (n=), wynicowanie ęcherza moczowego (n=), zesół Lowe a (n=), zesół aznokciowo-rzekowy (n=). W badaniach laboratoryjnych oznaczono stężenie kreatyniny, a nastęnie na odstawie wzoru Schwartza wyliczono szacowane rzesączanie kłębuszkowe (egfr, estimated glomerular filtration rate) [5]. Wykonano omiary antroometryczne: masy ciała i wzrostu oraz wyliczono wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index). Po 0 minutowym odoczynku u każdego z acjentów wykonano w odstęach -minutowych trzy omiary CTK metodą oscylometryczną, a z uzyskanych wyników wyliczono średnie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Na odstawie siatek centylowych CTK dla wieku, łci i wzrostu rozoznawano NT [6]. W badanej gruie dzieci rzerowadzono również 4-godzinną rejestrację CTK aaratem firmy Sacelabs Healthcare. Wyodrębniono dwa kryteria diagnostyczne NT na odstawie ABPM. W ierwszym z nich rozoznawano NT u danego acjenta na odstawie ładunku CTK, gdy co najmniej 5% ojedynczych omiarów w ABPM rzekraczało 95 c dla wzrostu, łci i wieku [7]. W drugim kryterium określano NT, gdy średnie ciśnienie tętnicze (MAP, mean arterial ressure) było >95 centyla dla łci i wzrostu [8, 9]. Na odstawie owyższych definicji NT u dzieci, określono u którego z nich wystęują znamiennie odwyższone wartości CTK. Badaną oulację odzielono na cztery gruy w zależności od stadium PChN (grua : PChN stadium + (GFR>60), grua : PChN stadium 3 (GFR=30-59), grua 3: PChN stadium 4 (GFR=5-9 ml/ min/,73 m ), grua 4 dzieci dializowane). W dalszej analizie wyróżniono cztery gruy dzieci z PChN: brak NT rzy rawidłowych wynikach z omiarów klinicznych i ABPM, efekt białego fartucha rzy stwierdzeniu NT w omiarach klinicznych bez otwierdzenia w ABPM, NT maskowane rzy rawidłowych wartościach CTK w omiarze klinicznym i odwyższonych w ABPM oraz NT rzy nierawidłowych wynikach w omiarach klinicznych i ABPM. Analizę statystyczną wykonano w rogramie STATISTICA 0.0. Z uwagi na fakt, że rozkład niektórych badanych zmiennych różnił się istotnie od rozkładu normalnego, w ocenie zmiennych ilościowych oza ANO- VĄ i testem Tukey a wykorzystano analizę wariancji Kruskalla-Wallisa oraz wielokrotne orównania średnich rang. Zmienne jakościowe oceniano testem Chi-kwadrat. Różnicę rzyjęto za istotną statystycznie, gdy ryzyko oełnienia błędu I rodzaju było mniejsze niż 5% (α=0,05). Wyniki Mediana masy ciała badanej gruy dzieci wynosiła 33,6 (4,0; 47,8) kg, średni wzrost 4,95 ± 3,55 cm, mediana BMI 6,9 (5,; 9,5) kg/m. Na odstawie omiarów CTK w gabinecie lekarskim odwyższone wartości CTK >95 centyla dla łci, wzrostu i wieku, wykazano u 5 acjentów (40,3%), w tym: w stadium + u 3 acjentów (33,3%), w stadium 3 u 7 acjentów (4,%), w stadium 4 u 7 acjentów (46,6%) i w stadium 5 u 8 acjentów (38,%). W ABPM w oarciu o dwa kryteria diagnostyczne NT stwierdzono u 30 acjentów (48,4% badanej oulacji gruy dzieci), w tym w stadium + u 3 acjentów (33,3%), w stadium 3 u 8 acjentów (47,%), w stadium 4 u 7 acjentów (46,7%) i w stadium 5 u acjentów (57,%). Tylko acjentów (9,4%) miało NT w omiarach klinicznych oraz w ABPM - (,%) w stadium +; 4 (3,5%) w stadium 3; (3,3%) w stadium 4; 5 (3,8%) w stadium 5 PChN. U 3 dzieci (,0%) rozoznano efekt białego fartucha - (%) w stadium +, 3 (7,6%) w stadium 3, 5 (33,3%) w stadium 4, 3 (4,3%) w stadium 5 PChN. U 8 dzieci (9,0%) zdiagnozowano NT maskowane - (,%) w stadium +, 4 (3,5%) w stadium 3, 5 (33,3%) w stadium 4 i 7 (33,3%) w stadium 5 PChN. Charakterystykę badanych dzieci w zależności od stadium rzewlekłej choroby nerek rzedstawiono w Tabeli I. Dzieci dializowane miały istotnie mniejszą masę ciała i niższy wzrost w orównaniu do acjentów z egfr > 60 ml/min/,73 m. W badanej oulacji 78% dzieci było leczonych hiotensyjnie, z czego 35% rzyjmowało jeden lek hiotensyjny a 4% dwa leki hiotensyjne. Najczęściej stosowaną gruą leków były inhibitory konwertazy angiotensyny, diuretyki oraz blokery kanału waniowego. W Tabeli II rzedstawiono dane kliniczne acjentów w zależności od uzyskanych wartości ciśnienia tętniczego z odziałem na oszczególne tyy NT. Wykazano istotne statystycznie różnice w średnich wartościach CTK w ABPM omiędzy stadiami PChN: rozkurczowym CTK z 4 h (65, ± 4,9 vs. 65,5 ± 0,0 vs. 67,0 ± 8,3 vs. 75,3 ± 4, mmhg, =0,00, statystycznie istotna różnica omiędzy stadiami 3 a 5), średnim ciśnieniem (MAP, mean arterial ressure) z 4 h (8,0 ± 4,4 vs. 8,5 ± 0,4 vs. 83,4 ± 9,0 vs. 90,5 ± 3,3 mmhg, =0,047, statystycznie istotna różnica omiędzy stadiami 3 i 5) oraz rozkurczowym CTK z dnia (69,3 ± 5,6 vs. 69, ± 0,9 vs. 7,4 ± 8, vs. 78,8 ± 3, mmhg, =0,06, statystycznie istotna różnica omiędzy stadiami 3 a 5). Nie wykazano istotnych różnic w zakresie innych wartości ciśnień w ABPM oraz w omiarach gabinetowych w zależności od stadium PChN. Po wrowadzeniu dodatkowego odziału dzieci na 4 gruy: efekt białego fartucha, NT maskowane, NT w omiarach gabinetowych i otwierdzone w ABPM oraz rawidłowe wartości CTK, rzerowadzono kolejną analizę. Wykazano istotne statystycznie różnice w medianach wartości CTK w zależności od tyu NT. Wyniki rzedstawiono w tabelach III i IV. Ponadto wykazano wyższe wartości CTK skurczowego z 4 godzin w ABPM w Przegląd Lekarski 06 / 73 / 5 89
orównaniu do omiarów klinicznych w gruie NT maskowanego (3,7 ± 9,9 vs 05,5 ± 8, mmhg, ) oraz analogicznie CTK rozkurczowego (76,9 ± 8,8 vs 64,0 ± 4,8 mmhg, ). Natomiast w gruie efektu białego fartucha, wykazano istotnie statystycznie wyższe CTK skurczowe w omiarach gabinetowych w orównaniu do CTK skurczowego z dnia w ABPM (5,9 ± 9,9 vs 3, ± 9,9 mmhg, =0,00) oraz analogicznie CTK rozkurczowe (8,9 ± 7, vs 67,8 ± 6,6 mmhg, ). Tabela III Wartości ciśnienia tętniczego krwi w zależności od tyu nadciśnienia. Blood ressure values deending on hyertension tye. Rodzaj omiaru SCTK 4h RCTK 4h MAP 4h SCTK dzień RCTK dzień MAP dzień SCTK noc RCTK noc MAP noc SCTK kliniczne RCTK kliniczne Brak NT (n=9) 08,0 (98,0; 4,0) 6,0 (56,0; 64,0) 78,0 (7,0; 83,0) 0,0 (0,0; 0,0) 64,0 (6,0; 70,0) 8,0 (75,0; 86,0) 00,0 (9,0; 03,0) 5,0 (50,0; 56,0) 7,0 (65,0; 75,0) 06,0 (96,0; 7,0) 6,0 (55,0; 65,0) Efekt białego fartucha (n=3) 0,0 (04,0; 4,0) 65,0 (60,0; 66,0) 80,0 (78,0; 8,0) 5,0 (,0; 8,0) 68,0 (63,0; 7,0) 85,0 (8,0; 86,0) 0,0 (99,0; 0,0) 53,0 (5,0; 57,0) 73,0 (70,0; 77,0) 3,0 (,0; 9,0) 8,0 (76,0; 86,0) Dyskusja Przewlekła choroba nerek jest narastającym roblemem zdrowotnym u dorosłych, ale coraz częściej wystęuje również w oulacji ediatrycznej. Należy zaznaczyć, że wskaźnik śmiertelności u dzieci rzewlekle dializowanych jest 30-50 razy większy w orównaniu do zdrowych rówieśników [0]. Wczesne rozoznanie PChN i wdrożenie leczenia zachowawczego ozwala ograniczyć rogresję choroby, rozwój owikłań sercowo-naczyniowych i zaburzeń rozwoju sychomotorycznego. Nadciśnienie tętnicze wystęuje we wszystkich stoniach zaawansowania PChN i jest jednym z głównych czynników ryzyka rogresji choroby []. Uważa się, że nadciśnienie tętnicze u dzieci jest jednym z głównych objawów PChN, natomiast u dorosłych może rowadzić do rozwoju PChN []. W badaniach klinicznych NT stwierdzano aż u 90% acjentów z PChN i wykazano wzrost częstości wystęowania NT wraz z rogresją choroby []. Główne mechanizmy atofizjologiczne rowadzące do wzrostu CTK to aktywacja układu renina- -angiotensyna-aldosteron (retencja sodu, rzewodnienie), dysfunkcja śródbłonka naczyń, nadmierna stymulacja układu wsółczulnego, suresja syntazy tlenku azotu oraz rzewlekła nadczynność rzytarczyc []. Skuteczność rozoznawania i monitorowania leczenia nadciśnienia tętniczego ma zasadnicze znaczenie dla rokowania acjentów z uośledzeniem funkcji nerek. Liczba incydentów sercowo-naczyniowych jest około 000 razy większa u ajentów z PChN w orównaniu do zdrowych dzieci [3], co rzyczynia się do zwiększonej śmiertelności acjentów jako młodych dorosłych. Częstym owikłaniem PChN i NT jest rzerost lewej komory serca, który może się rozwinąć nawet omimo stosowania leczenia hiotensyjnego [4]. Z owodu licznych owikłań NT wartości CTK u dzieci z nadciśnieniem nerkowym nie owinny rzekraczać 75 centyla dla łci, wieku i wzrostu, a rzy wsółistniejącej roteinurii 50 centyla dla łci, wieku i wzrostu []. Ze względu na niedoszacowanie roblemu NT w PChN rowadzone są liczne badania dotyczące tego zagadnienia, wśród których jednym z większych był KEEP trial [5]. Nie bez owodu NT zostało uznane za cichego zabójcę, odobnie jak osolity chlorek sodu salt and high blood ressure: two silent killers [6]. W badanej oulacji wykazano NT w omiarach klinicznych tylko u 40% acjentów, natomiast w ABPM dotyczyło 48% dzieci. 4-godzinna rejestracja CTK zalecana jest do otwierdzenia rozoznania NT u dzieci i młodzieży oraz, między innymi, u acjentów z wtórnymi ostaciami nadciśnienia tętniczego, czy owikłaniami narządowymi. Zalecenia euroejskie, jak i Czwarty Raort, nie określają jak często omiary te należy owtarzać. Jak wynika z badań własnych jedynie u ołowy acjentów z PChN stwierdzono zgodność omiarów klinicznych i 4-godzinnej rejestracji w ocenie wartości ciśnienia tętniczego krwi. Niezmiernie istotne jest monitorowanie CTK krwi u osób z obciążonym wywiadem chorobowym, szczególnie ze zmianami w naczyniach nerkowych oraz w samych nerkach. Najleszym sosobem wczesnego rozoznawania odwyższonych wartości CTK jest 4-godzinna rejestracja CTK, która umożliwia wykrycie NT maskowanego oraz ozwala wykluczyć efekt białego fartucha [7]. W PChN ważne jest zdiagnozowanie NT maskowanego, onieważ ryzyko owikłań sercowo-naczyniowych jest znacząco wyższe w tej gruie acjentów [6]. W naszym badaniu NT maskowane stwierdzono u 8% badanych dzieci, a w zaawansowanych stadiach PChN (GFR < 30 ml/min/,73 m ) u /3 dzieci. W 4-godzinnej rejestracji CTK najwyższe wartości ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i średniego stwierdzono w gruie dzieci z maskowanym NT. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż w gruie acjentów z maskowanym Ty nadciśnienia Maskowane NT (n=8) 0,0 (8,0; 30,0) 75,0 (7,0; 80,0) 90,0 (88,0; 9,0) 5,0 (0,0; 34,0) 78,5 (75,0; 84,0) 94,0 (9,0; 98,0) 07,5 (05,0; 0,0) 65,0 (60,0; 7,0) 80,5 (78,0; 87,0) 05,5 (99,0; 3,0) 65,0 (60,0; 67,0) NT (n=) 9,5 (3,0; 4,5) 7,0 (67,5; 83,5) 88,5 (85,0; 97,5) 4,5 (8,0; 8,0) 76,0 (7,0; 87,0) 93,0 (89,5; 0,0) 04,5 (0,0; 5,0) 6,5 (58,0; 73,5) 79,0 (74,5; 90,5) 30,5 (6,0; 40,5) 80,0 (73,5; 85,5) NT, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze w ciągu nocy było istotnie wyższe od wartości zmierzonych u dzieci z nadciśnieniem tętniczym. W badaniu Mistsnefes i ws. maskowane NT zostało wykryte u 38% badanych dzieci, dodatkowo znamiennie częściej wystęowały u nich owikłania narządowe, takie jak rzerost lewej komory serca [8]. Duży rocent dzieci z NT maskowanym jest wskazaniem do rzerowadzania częstych badań kontrolnych ABPM, onieważ kliniczne omiary są niewystarczające do wykrycia NT u dzieci z PChN. W oulacji ediatrycznej szczególne znaczenie ma rawidłowa technika wykonywania omiarów CTK. Wiarygodność omiarów klinicznych ciśnienia zależy od wielu czynników. Do otencjalnych rzyczyn uzyskania błędnych wyników zaliczyć można: () Nierawidłowy srzęt omiarowy. Ciśnieniomierze srężynowe owinny być kalibrowane z rtęciowymi raz na 6 miesięcy; () Nierawidłowa ozycja w trakcie omiaru. CTK owinno być mierzone w ozycji siedzącej, z odartymi lecami, o ięciu minutach odoczynku, z ramieniem odartym na wysokości serca; (3) Niewłaściwy rozmiar mankietu. Długość mankietu owinna wynosić 80% długości ramienia, a jego szerokość stanowić co najmniej 60% obwodu ramienia; (4) Nierawidłowa technika omiaru. Mankiet owinien, 3, 3, 5, 3, 5, 3, 3 Statystycznie istotne różnice omiędzy efektem białego fartucha i NT maskowanym dla wszystkich arametrów. Statystycznie istotne różnice omiędzy brakiem NT a efektem białego fartucha Statystycznie istotne różnice omiędzy brakiem NT a NT maskowanym 3 Statystycznie istotne różnice omiędzy brakiem NT a NT 4 Statystycznie istotne różnice omiędzy efektem białego fartucha a NT 5 Statystycznie istotne różnice omiędzy NT maskowanym i NT NT nadciśnienie tętnicze MAP średnie ciśnienie tętnicze krwi SCTK skurczowe ciśnienie tętnicze krwi RCTK rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi 90 M. Łątka i ws.
Tabela IV Wartości ciśnienia tętniczego krwi w zależności od tyu nadciśnienia. Blood ressure values deending on hyertension tye. Rodzaj omiaru SCTK 4h RCTK 4h MAP 4h SCTK dzień RCTK dzień MAP dzień SCTK noc RCTK noc MAP noc SCTK kliniczne RCTK kliniczne Brak NT (n=9) -0,9 (-,64; -0,6) -,4 (-,4; -,) -0,85 (-,8; -0,8) -,8 (-,36; -0,6) -,49 (-,6; -0,98) -,05 (-,49; -0,80) -0,73 (-,67; -0,) -0,86 (-,4; -0,7) -0,49 (-,; 0,5) -,35 (-,99; -0,0) 0,3 (-0,; 0,93) zostać szybko naełniony do wartości o 0 mmhg większej niż ocenione na odstawie utraty tętnienia tętnicy romieniowej ciśnienie skurczowe. Powietrze należy wyuszczać w temie 3 mmhg/sek. Należy dokonać co najmniej omiarów w odstęie 0-5 minut [9,30]. Przewodnienie jest jednym z głównych atomechanizmów nadciśnienia tętniczego w zaawansownych stadiach PChN, zwłaszcza u acjentów dializowanych. Jak wynika z obserwacji klinicznych retencja wody skutkuje wzrostem rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi. W badanej gruie w 4-godzinnej rejestracji CTK u dzieci dializowanych stwierdzono istotnie wyższe ciśnienie rozkurczowe zarówno w ciągu dnia, nocy, jak i z 4 godzin. W omiarach klinicznych nie obserwowano istotnych różnic w ciśnieniu rozkurczowym krwi omiędzy badanymi gruami dzieci z różnym stadium PChN. Pomimo stosowania tej samej metody omiaru CTK oscylometrycznej, omiary gabinetowe nie wykrywały skutecznie odwyższonego rozkurczowego CTK. Jedynie u ołowy acjentów uzyskano zgodność w ocenie odwyższonych lub rawidłowych wartości CTK omiędzy omiarami gabinetowymi i 4-godzinną rejestracją ciśnienia tętniczego krwi. U co iątego dziecka stwierdzono efekt białego fartucha. W rzerowadzonej metaanalize Bangash i Ty nadciśnienia Efekt białego fartucha (n=3) -0,83 (-,8; -0,38) -0,8 (-,85; -0,) -0,44 (-,43; -0,0) -0,95 (-,3; -0,3) -,08 (-,46; -0,56) -0,65 (-,05; -0,) -0,58 (-,03; 0,43) -0,50 (-0,9; 0,40) -0,3 (-0,45; 0,73),07 (0,48;,47),6 (,9; 3,09) Maskowane NT (n=8),30 (0,75;,73),78 (,6;,8),08 (,;,5),4 (0,47;,7),50 (0,50;,05),63 (0,87;,97),09 (0,90;,39),43 (0,83;,85),80 (,9;,7) -0,78 (-,09; -0,08) 0,97 (0,37;,9) NT (n=) 0,68 (0,0;,98) 0,84 (0,3; 4,6) 0,97 (0,5; 3,77) 0,74 (-0,33;,3) 0,95 (-0,35; 3,6) 0,77 (0,53;,54) 0,50 (0,07;,49) 0,74 (0,39; 3,37),33 (0,90; 4,),7 (,3; 3,7),76 (,9; 3,3) ws. [3] wyniki uzyskane u osób dorosłych z PChN były orównywalne efekt białego fartucha wykazano u 8% badanych. Biorąc od uwagę nefrorotekcyjny efekt obniżenia CTK (nawet do MAP < 50 centyla) u dzieci z PChN wykrycie NT białego fartucha w tej gruie acjentów nie owinno skutkować odstawieniem leczenia hiotensyjnego czy obniżeniem dawki leków. W badaniu nie stwierdzono istotnych różnic omiędzy gruami dzieci z NT, maskowanym NT czy efektem białego fartucha względem masy ciała, wzrostu, stężenia kreatyniny czy GFR, co wskazuje na konieczność wykonywania ABPM u wszystkich dzieci niezależnie od stadium PChN. Głównym ograniczeniem rzy zastosowaniu aaratów ABPM w raktyce klinicznej na odziałach ediatrycznych jest brak wartości referencyjnych dla dzieci ze wzrostem oniżej 0cm. Dzieci z PChN często charakteryzują się niskorosłością i są leczone hormonem wzrostu, a mimo to ich wzrost nierzadko ozostaje bardzo niski w orównaniu do zdrowych rówieśników. Ważne jest oracowanie secjalnych siatek dla dzieci z niskim wzrostem, aby umożliwić odowiednią kontrolę wartości CTK u acjentów z PChN., 3, 3, 5, 3, 5, 3, 3 Statystycznie istotne różnice omiędzy efektem białego fartucha i NT maskowanym dla wszystkich arametrów. Statystycznie istotne różnice omiędzy brakiem NT a efektem białego fartucha Statystycznie istotne różnice omiędzy brakiem NT a NT maskowanym 3 Statystycznie istotne różnice omiędzy brakiem NT a NT 4 Statystycznie istotne różnice omiędzy efektem białego fartucha a NT 5 Statystycznie istotne różnice omiędzy NT maskowanym i NT NT nadciśnienie tętnicze MAP średnie ciśnienie tętnicze krwi SCTK skurczowe ciśnienie tętnicze krwi RCTK rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi Wnioski. Nadciśnienie tętnicze krwi jest szeroko rozowszechnionym roblemem wśród dzieci z rzewlekłą chorobą nerek.. W zaawansowanych stadiach rzewlekłej choroby nerek (GFR < 30 ml/ min/,73 m ) /3 acjentów ma maskowane nadciśnienie tętnicze. 3. Najleszą metodą diagnostyczną do otwierdzenia i monitorowania nadciśnienia tętniczego u osób z PChN jest 4-godzinny ambulatoryjny omiar CTK. Bibliografia:. Falkner B, Lurbe E, Schaefer F: High blood ressure in children: clinical and health olicy imlications. J Clin Hyertens. 00; : 6 76.. Flynn J: The changing face of ediatric hyertension in the era of the childhood obesity eidemic. Pediatr Nehrol. 03; 8: 059-066. 3. Eknoyan G, Lameire N, Eckardt KU, Abboud O, Adler S. et al: KDIGO 0 clinical ractice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Su. 03; 3: 50. 4. Król E, Rutkowski B: Przewlekła choroba nerek klasyfikacja, eidemiologia i diagnostyka. Forum Nefr. 008; : 6. 5. Żurowska A, Zagożdżon I, Bałasz I, Boguszewska A, Prokurat C. et al: Congenital and genetic related causes of end-stage renal disease - data from Polish Registry of Renal Relacement Theray in Children 000-004. Przegl Lek. 006; 63: 57-59. 6. Czarniak P, Szcześniak P, Krawczyk M: May modern revention of kidney diseases in adolescents exist without screening ultrasound examinations?: results of rogram SoKard 5. Ultrasonografia 008; 3: 30 34. 7. Harambat J, Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ: Eidemiology of chronic kidney disease in children. Pediatr Nehrol. 0; 7: 363 373. 8. Rutkowski B: Postęy w leczeniu nerkozastęczym w Polsce i na świecie. Przegl Lek. 00; : 64-69. 9. Tizard EJ, Verrina E, van Stralen KJ, Jager KJ: Progress with the Euroean Society for Paediatric Nehrology (ESPN)/ERA-EDTA - Registry for children with established renal failure (ERF). Nehrol Dial Translant. 009; 4: 65-67. 0. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY: Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hositalization. N Engl J Med. 004; 35: 96-305.. Drożdż D, Kordon Z, Drożdż M, Miklaszewska M, Zachwieja K. i ws: Progresja rzerostu lewej komory serca u dzieci z rzewlekłą chorobą nerek. Nehrol Dial Pol. 009; 3: 8-3.. Flynn JT, Mitsnefes M, Pierce C, Cole SR, Parekh RS. et al: Blood ressure in children with chronic kidney disease: a reort from the chronic kidney disease in children study. Hyertension 008; 5: 63-637. 3. Chavers BM, Solid CA, Daniels FX: Hyertension in ediatric long-term hemodialysis atients in the United States. Clin J Am Soc Nehrol. 009; 8: 363-369. 4. Wyszyńska T, Litwin M: Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 00. 5. Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, Mark RH, Kaskel F. et al: New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nehrol. 009; 0: 69-637. 6. National High Blood Pressure Education Program Working Grou on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth reort on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood ressure in children and adolescents. Pediatrics 004, 4: 555-576. 7. Morić VB, Delmis J, Seec PM: Ambulatory blood ressure monitoring in children and adolescents - our results. Acta Med Croatica 008; 6: 3-6. 8. Wühl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F, German Working Grou on Pediatric Hyertension: Distribution of 4-h ambulatory blood ressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. J Hyertens. 00; 0: 995-007. 9. Soergel M, Kirschstein M, Busch C, Danne T, Gellermann J. et al: Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood ressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 4 Przegląd Lekarski 06 / 73 / 5 9
subjects. J Pediatr. 997; 30: 78-84. 0. McDonald SP, Craig JC: Long-term survival of children with end-stage renal disease. N Eng J Med. 004; 350: 654-66.. Hadtstein C, Schaefer F: Hyertension in children with chronic kidney disease: athohysiology and management. Pediatr Nehrol. 008; 3: 363-37.. Freedman BI, Sedor JR: Hyertension-associated kidney disease: erhas no more. J Am Soc Nehrol. 008; 9: 047-05. 3. Parekh RS, Carroll CE, Wolfe RA, Port FK: Cardiovascular mortality in children and young adults with end-stage kidney disease. J Pediatr. 00; 4: 9-97. 4. Matteucci MC, Wuhl E, Picca S, Mastrostefano A, Rineli G: Left ventricular geometry in children with mild to moderate chronic renal insufficiency. J. Am Soc Nehrol. 006; 7: 8-6. 5. Sarafidis PA, Li S, Chen SC, Collins AJ, Brown WW. et al: Hyertension awareness, treatment, and control in chronic kidney disease. Am J Med. 008; : 33-340. 6. Ritz E: Hyertension and kidney disease. Clin Nehrol. 00; 74: 39-43. 7. Wühl E, Hadtstein C, Mehls O, Schaefer F, ESCAPE Trial Grou: Home, clinic and ambulatory blood ressure monitoring in children with chronic kidney failure. Pediatr Res. 004; 55: 49-497. 8. Mitsnefes M, Flynn J, Cohn S, Samuels J, Blydt- -Hansen T. et al: Masked hyertension associates with left ventricular hyertrohy in children with CKD. J Am Soc Nehrol. 00; : 37-44. 9. Bailey RH, Bauer JH: A review of common errors in the indirect measurement of blood ressure. Shygmomanometry. Arch Intern Med. 993; 53: 74-748. 30. Żurowska A, Zwolińska D, Roszkowska-Blaim M, Drożdż D, Antoniewicz J, Czarniak P: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące ostęowania z dzieckiem z odwyższonym ciśnieniem tętniczym. Forum Med Rodz. 05; 9: 349-375. 3. Bangash F, Agarwal R: Masked Hyertension and White-Coat Hyertension in Chronic Kidney Disease: A Meta-analysis. Clin J Am Soc Nehrol. 009; 4: 656 664. 9 M. Łątka i ws.