Znaczenie przewodnienia w powstawaniu przełomu nadciśnieniowego w zależności od stopnia wydolności nerek

Transkrypt

1 race oryginalne Marta Jagodzińska Katarzyna Murlikiewicz Michał owicki Znaczenie rzewodnienia w owstawaniu rzełomu nadciśnieniowego w zależności od stonia wydolności nerek Role of overhydration in the develoment of hyertensive crisis in relation to kidney function Klinika efrologii, Hiertensjologii i Translantologii erek, Centralny Szital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Michał owicki Dodatkowe słowa kluczowe: rzewodnienie rzełom nadciśnieniowy niewydolność nerek bioimedancja Additional key words: overhydration hyertension crisis renal insufficiency bioimedance Badania zostały sfinansowane ze środków Uniwersytetu Medycznego w Łodzi grant nr 503/ / Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano Zaakcetowano: Adres do koresondencji: Prof. n. med. Michał owicki Klinika efrologii, Hiertensjologii i Translantologii erek Centralny Szital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Pomorska 251, Łódź tel , fax nefro@w.l Wstę: Uośledzone wydalanie sodu z moczem i nadmierna retencja tego elektrolitu i wody w ustroju stanowią kluczowe ogniwa w atogenezie nadciśnienia tętniczego. Utajone rzewodnienie związane ze zwiększeniem rzestrzeni wodnej zewnątrzkomórkowej może zwiększać ryzyko gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego. Cel racy: Ocena zmian składu ciała, w tym dystrybucji wody w organizmie, u chorych hositalizowanych w ośrodku referencyjnym z owodu rzełomu nadciśnieniowego w zależności od czynności nerek Materiał i Metodyka: Do badania zakwalifikowano 76 chorych, w tym 44 chorych z egfr>60 ml/min (15M, 29K, wiek 57±13 lat, BMI 31,8±6,6 kg/ m 2 ) bez rozoznanej wcześniej rzewlekłej choroby nerek oraz 32 z egfr <60 ml/min (7M, 25K, wiek 70±13 lat, BMI 26,6±4,9 kg/m 2 ) kolejno hositalizowanych z owodu nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego >180/110 mmhg. Zawartość wody w ustroju oceniano rzy omocy wieloczęstotliwościowej bioimedancji elektrycznej. Dodatkowo oceniano stężenie T-roBP w surowicy, liidów, CRP, elektrolitów i albuminy. Wyniki: 95% chorych rzyjmowało rzewlekle leki hiotensyjne (mediana 3; zakres 0-7), 68% badanych nie rzyjmowało żadnych leków moczoędnych. Mediana liczby leków hiotensyjnych od koniec hositalizacji wynosiła 4 (zakres 0-7), u 32% chorych nie rzeisano leczenia moczoędnego. Ciśnienie tętnicze zmniejszyło się odczas hositalizacji z 207/110 do 127/74 mmhg (<0,000) jednak całkowita zawartość wody w ustroju nie uległa istotnej zmianie odobnie jak zawartość wody ozakomórkowej i śródkomórkowej w ustroju niezależnie od stonia wydolności nerek. Wnioski: ie otwierdzono wływu utajonego rzewodnienia na wystąienie rzełomu nadciśnieniowego nawet u chorych z niewy- Introduction: Imaired urine sodium excretion with its excessive retention is recognized as a key factor in the athogenesis of arterial hyertension. Occult overhydration resulting from increased extracellular fluid volume may increase a risk of sudden rise in blood ressure. Aim: To evaluate renal functiondeendent changes of body comosition and distribution of water in atients hositalized in the reference center due to hyertensive crisis. Materials and Methods: The study was conducted among 76 atients including 44 with egfr>60 ml/min (15M, 29F, aged 57±13, BMI 31.8±6.6 kg/m 2 ) not diagnosed reviously with chronic kidney disease and 32 with egfr<60 ml/min (7M, 25F, age 70±13, BMI 26.6±4.9 kg/m 2 ) consecutively hositalized due to sudden increase of blood ressure >180/110 mmhg. Fluid volume was assessed with multifrequency electrical bioimedance. Arterial blood ressure, liids, CRP, sodium, otassium, albumin concentration and T-roBP were also evaluated. Results: 95% atients were taking antihyertensive drugs before admission (median 3; range 0-7), 68% did not use any diuretic. Median number of drugs at the end of hositalization was 4 (range 0-7), 32% atients were not rescribed diuretics. Arterial blood ressure decreased during hositalization from 207/110 mmhg to 127/74 mmhg (<0.000). Total body water did not decreased as well as either extra or intracellular water content regardless of renal function. Conclusions: Occult overhydration does not seem to have any effect on the develoment of hyertensive crisis even in atients with mild to moderate kidney disease. Imroved control of blood ressure during hositalization was not related to a significant decrease of extracellular fluid volume. 68 M. Jagodzińska i ws.

2 dolnością nerek stonia umiarkowanego. Porawa kontroli nadciśnienia tętniczego odczas hositalizacji nie rowadziła do istotnego zmniejszenia ozakomórkowej rzestrzeni wodnej. Wstę Przełom nadciśnieniowy należy do tzw. stanów naglących w medycynie z uwagi na możliwość wystąienia ciężkich owikłań narządowych [1-4] i ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego [1], co wymaga wdrożenia natychmiastowego, lecz ostrożnego leczenia [3,5]. Problem gwałtownej zwyżki ciśnienia tętniczego (RR) jest coraz częściej sotykany w codziennej raktyce klinicznej, zarówno u acjentów rzyjmowanych w warunkach ambulatoryjnych jak i u hositalizowanych [3,6]. Do głównych czynników biorących udział w owstawaniu nadciśnienia tętniczego należą nadmierna retencja sodu związana z zaburzeniami regulacji wydalania drogą nerek oraz ozanerkowej redystrybucji sodu omiędzy skórą i układem krążenia [7]. Ważną rolę odgrywać może też układ renina-angiotensyna-aldosteron oraz wsółczulny [8,9]. Za kluczowe ogniwo w atogenezie nadciśnienia tętniczego uznaje się rzewodnienie związane z zaburzeniem równowagi omiędzy rzestrzeniami wodnymi zewnątrz- i wewnątrzkomórkowymi ustroju. Przewlekłe rzeciążenie objętościowe, związane ze zwiększeniem rzestrzeni wodnej zewnątrzkomórkowej, było rzedmiotem wielu badań w oulacji chorych z niewydolnością nerek, głównie jednak chorych rzewlekle hemodializowanych. Przewodnienie jest uważane za główną rzyczynę rozwoju nadciśnienia tętniczego, rzewlekłej niewydolności serca i zgonów chorych oddawanych teraii nerkozastęczej [10-13]. iewiele jest jednak wiadomo na temat zależności między hierwolemią a nadciśnieniem tętniczym u osób z rawidłową czynnością nerek [14]. Jeszcze mniej danych jest dostęnych na temat wływu utajonego rzewodnienia na rozwój rzełomu nadciśnieniowego oraz jego otymalnego leczenia [6]. Pomimo tego, odkreśla się znaczenie osiągnięcia euwolemii w teraii rzełomu nadciśnieniowego [14,15], zwracając uwagę na wzrost rzestrzeni zewnątrzkomórkowej w atogenezie gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego nawet w gruie chorych bez niewydolności nerek [14]. Poznanie mechanizmów rozwoju rzełomu nadciśnieniowego może umożliwić orawę skuteczności leczenia i zmniejszyć śmiertelność związaną z wczesnymi i óźnymi owikłaniami narządowymi [16]. Leczenie moczoędne jest jednym z głównych elementów leczenia nadciśnienia tętniczego, niezależnie od czynności filtracyjnej nerek [7,17]. admiar łynów w organizmie jest jedną z najleiej oznanych rzyczyn oorności na stosowane leczenie hiotensyjne [18]. Utrzymywanie ujemnego bilansu łynowego orzez wdrożenie leczenia moczoędnego orawia kontrolę nadciśnienia tętniczego, czynność śródbłonka oraz wskaźniki echokardiograficzne niewydolności serca u chorych z nowo rozoznanym nadciśnieniem tętniczym, jak również zmniejsza uszkodzenia narządowe w czasie odległym [18]. Wnioski łynące z dostęnych badań klinicznych ozwalają na wysunięcie hiotezy, iż w rozwoju rzełomu nadciśnieniowego ważną rolę może ełnić nadmierna retencja wody. Celem badań była ocena zmian składu ciała, w tym dystrybucji wody w organizmie u chorych hositalizowanych w ośrodku hiertensjologicznym z owodu rzełomu nadciśnieniowego w zależności od stonia wydolności nerek. Materiał i Metodyka Do rosektywnego badania obserwacyjnego zakwalifikowano 76 kolejnych chorych hositalizowanych w klinicznym ośrodku diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego z owodu nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego do onad 180/110 mmhg z objawami uszkodzenia narządów docelowych (układu sercowo-naczyniowego, układu nerwowego, nerek) [2,19]. a rzerowadzenie badania uzyskano zgodę lokalnej komisji bioetycznej. Do kryteriów dyskwalifikacji zaliczono: brak zgody na udział w badaniu, rzewlekłą chorobę nerek (PCh) stonia 5. (egfr <15 ml/min, zarówno chorzy dializowani jak i jeszcze niedializowani), stan o rzeszczeieniu narządu, ciężkie zakażenia, ostre zaalenie, ciężka niewydolność serca (YHA 3. lub 4. stonia), niewydolność wątroby, udar mózgu wymagający leczenia zabiegowego lub trombolitycznego, zawał mięśnia sercowego wymagający leczenia zabiegowego, amutacja kończyn dolnych lub górnych uniemożliwiająca rzerowadzenie badania bioimedancji, choroba sychiczna lub zaburzenia świadomości uniemożliwiające wsółracę odczas badania. Chorzy byli rzyjmowani z izby rzyjęć do oddziału w trybie ilnym w obrazie rzełomu nadciśnieniowego. Po wstęnej kwalifikacji na odstawie kryteriów kwalifikacji i dyskwalifikacji do badania oraz odisaniu isemnej świadomej zgody na udział w badaniu wykonywano badanie bioimedancji elektrycznej (utriguard-m, Data Inut, Germany). Do mierzonych arametrów stanu nawodnienia badanych za omocą bioimedancji należały całkowita zawartość wody (TBW Total Body Water), zawartość wody ozakomórkowej (ECW Extra Cellular Water), zawartość wody wewnątrzkomórkowej (ICW Intra Cellular Water), beztłuszczowa masa ciała (LBM Lean Body Mass), masa ozakomórkowa (ECM Extra Cellular Mass). Badanie bioimedancji owtarzano w dniu zakończenia hositalizacji o średnio 5 dniach leczenia (zakres czasu trwania hositalizacji wynosił 3-7 dni). Przy rzyjęciu dokonywano onadto omiarów ciśnienia tętniczego zgodnie z wytycznymi z roku 2013 Euroean Society of Hyertension/Euroean Society of Cardiology [17] na obu kończynach górnych z owtórzeniem omiarów o min. dwóch minutach o stronie, o której ciśnienie tętnicze było wyższe. Ciśnienie tętnicze mierzono w ozycji siedzącej, o 5-minutowym odoczynku, za omocą ółautomatycznego, naramiennego, kalibrowanego sfigmomanometru metodą oscylometryczną (Omron M1 Comact HE- ALTHCARE Co., Ltd. Jaonia), z wyliczeniem średniej wysokości ciśnienia tętniczego zmierzonego na kończynie o większych wartościach RR. Podczas hositalizacji w Klinice ciśnienie tętnicze mierzono codziennie, czterokrotnie w czasie doby. Za rzejściowe wartości docelowe ciśnienia tętniczego w ostatniej dobie hositalizacji uznano zgodnie z raktyką ośrodka RR 150/95 mmhg. W czasie 12 godzin od rzyjęcia do Kliniki oraz w ostatniej dobie hositalizacji oceniano morfologię krwi, dokonywano omiarów stężenia T-roBP, sodu, otasu, liidów, białka C-reaktywnego oraz albumin. a odstawie oznaczenia stężenia kreatyniny i oszacowanego wg wzoru CKD-EPI rzesączania kłębuszkowego (egfr) odzielono gruę badaną na 2 odgruy, ierwszą liczącą 44 chorych z egfr >60 ml/min bez rozoznanej wcześniej rzewlekłej choroby nerek raz drugą obejmującą 32 chorych z egfr <60 ml/min (z rzewlekłą chorobą nerek stonia 3a-4). Charakterystykę kliniczną gruy badanej oraz odgru wydzielonych od względem wielkości egfr rzedstawiono w tabeli I. Podczas hositalizacji u każdego chorego wykonywano w ramach rutynowej diagnostyki RTG klatki iersiowej, USG jamy brzusznej oraz badanie echokardiograficzne serca. Stosowaną farmakoteraię nadciśnienia tętniczego oceniano orzez określenie liczby gru stosowanych leków hiotensyjnych rzed hositalizacją oraz rzy wyisie ze szitala. Do analizy statystycznej wykorzystano odstawowe metody statystyki oisowej oraz test t dla zmiennych ołączonych i nieołączonych lub odowiednie testy niearametryczne w rzyadku braku rozkładu normalnego danej zmiennej. Dla badania korelacji omiędzy arami zmiennych wykorzystano metodę Pearsona lub Searmana w zależności od rozkładu zmiennych. Do analizy zmiennych jakościowych i dychotomicznych stosowano test chi-kwadrat. Wyniki Podczas hositalizacji w całej gruie badanej ciśnienie tętnicze (RR) zmniejszyło się z 207/110 mmhg do 127/74 mmhg (<0,000). Istotny statystycznie sadek wartości RR uzyskano także w gruach odzielonych w zależności od wielkości filtracji kłębuszkowej: RR z 203/109 mmhg do 125/73 mmhg (<0,000) w gruie z egfr >60 ml/min, RR z 213/111 mmhg do 131/74 mmhg (<0,000) w gruie z egfr <60 ml/min. Osiągnięte wartości końcowe Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 02 69

3 RR skurczowego różniły się istotnie statystycznie w zależności od oszacowanego rzesączania kłębuszkowego (RR 125±10 mmhg w gruie z egfr>60 ml/min w orównaniu z RR 131±11 mmhg w gruie z egfr<60 ml/min, =0,032). Zarówno w gruie z egfr <60 ml/min jak i w całej badanej oulacji uzyskano niewielki numerycznie, jednak istotny statystycznie sadek masy ciała i wskaźnika masy ciała w dniu wyisu w orównaniu z wartościami w dniu rzyjęcia do ośrodka (odowiednio =0,02 i =0,03). Obie odgruy nie różniły się omiędzy sobą wyjściowo od względem wskaźnika masy ciała. ie znaleziono istotnej korelacji liniowej omiędzy zmianą wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego a zmianami masy ciała i wskaźnika masy ciała, niezależnie od stonia wydolności nerek. Zmiany wskaźnika masy ciała i RR w oszczególnych gruach rzedstawiono w tabeli II. Pomimo zastosowanego odczas hositalizacji leczenia, arametry bioimedancji, w tym całkowita zawartość wody w ustroju TBW, zawartość wody zewnątrzkomórkowej ECW oraz zawartość wody wewnątrzkomórkowej ICW nie uległy istotnej statystycznie zmianie. W gruie chorych z egfr<60 ml/min stwierdzono istotnie większe TBW zarówno w ierwszej dobie hositalizacji jak i w dniu wyisu w orównaniu z chorymi z rawidłową czynnością nerek (=0,006). Ponadto wykazano znamienną, dodatnią korelację omiędzy zmianami ciśnienia tętniczego skurczowego a TBW w ierwszej dobie hositalizacji w gruie wszystkich badanych (r=0,24, =0,04), nie obserwując jednak takiej zależności o odziale na gruy wg wielkości egfr. ie stwierdzono również zależności omiędzy zmianami wartości ciśnienia tętniczego a zmianami TBW, niezależnie od klirensu kreatyniny. W gruie chorych z egfr <60 ml/min istotnie większe wartości zarówno w ierwszej dobie hositalizacji jak i w dniu wyisu w orównaniu z chorymi z rawidłową czynnością nerek zaobserwowano także w rzyadku ICW (<0,000), ICW/ECW (=0,003 dla wartości w ierwszej dobie hositalizacji, =0,005 w dniu wyisu). Ponadto stwierdzono istotną zależność omiędzy zmianami ciśnienia tętniczego skurczowego a ICW zarówno w dniu rzyjęcia (r=0,247, =0,031) jak i wyisu (r=0,24; =0,04) w całej gruie badanej. Z kolei o uwzględnieniu klirensu kreatyniny tylko w gruie z egfr>60 ml/min obserwowano istotną zależność omiędzy zmianami ICW i zmianami wartości ciśnienia tętniczego rozkurczowego (r=0,03; =0,02). ie stwierdzono istotnych statystycznie różnic ECW omiędzy gruami chorych zależnie od stonia wydolności nerek. W całej badanej gruie oraz w odgruie z egfr>60 ml/min obserwowano ujemną korelację omiędzy zmianami ECW a zmianami wartości RR rozkurczowego (odowiednio r=- 0,33; =0,003 i r=-0,42; =0,005). U chorych z PCh obserwowano natomiast większą beztłuszczową masę ciała (LBM) w orównaniu z badanymi z rawidłową czynnością nerek (=0,003 dla wartości w ierwszej dobie hositalizacji, =0,002 w dniu wyisu). W całej badanej gruie stwierdzono znamienną dodatnią korelację omiędzy zmianami wartości RR skurczowego a LBM zarówno w ierwszej dobie hositalizacji, jak i w dniu wyisu (odowiednio r=0,254; =0,027 i r=0,244; =0,034), zależności takiej jednak nie obserwowano dla zmian LBM w trakcie hositalizacji. Z kolei w gruie z PCh mniejsze wartości w orównaniu z gruą z egfr>60 ml/ min uzyskano analizując zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie - FM (=0,021 w ierwszej dobie hositalizacji i =0,040 w dniu wyisu) oraz kąt fazowy - PhA (=0,010 w dniu wyisu). Wartości oszczególnych arametrów bioimedancji rzedstawiono w tabeli III. ie wykazano istotnych zmian stężenia T-roBP, niezależnie od stonia wydolności nerek. Istotnie większe stężenia T-roBP w dniu wyisu stwierdzono w gruie z egfr >60 ml/min (=0,011). ie stwierdzono istotnej korelacji omiędzy stężeniem T-roBP a wartościami RR i arametrami stanu nawodnienia ocenianymi metodą bioimedancji. We wszystkich gruach badanych obserwowano istotne statystycznie zmniejszenie stężenia cholesterolu w surowicy (w gruie z egfr>60 ml/min z 220,3 ± 51,3 mg/dl do 192,3 ± 45,1 mg/dl, <0,000 a w gruie z egfr<60 ml/min z 206,1 ± 46,2 mg/dl do 189,1 ± 46,0 mg/dl, =0,002). ie wykazano istotnych statystycznie różnic stężenia cho- Tabela I Charakterystyka kliniczna wszystkich badanych oraz odgruy z egfr >60 ml/min i <60 ml/min. Clinical characteristics of all atients and subgrous with egfr >60 ml/min and <60 ml/min. Wszyscy badani egfr>60 ml/min egfr<60 ml/min Liczba acjentów, łeć (M/K) 76 (22M, 54K) 44 (15 M, 29K) 32 (7M, 25K) Wiek [lata] 63±15 57±13 70±13 <0,01 BMI [kg/m²] 29,6±6,4 31,8±6,6 26,6±4,9 <0,01 egfr [ml/min/1,73 m²] 74,2±34,3 96,9±26,4 43,1±12,2 <0,01 Liczba acjentów rzyjmujących co najmniej 1 lek moczoędny rzed rzyjęciem do szitala (% liczby acjentów danej gruy) 24 (32%) 14 (32%) 10 (31%) średnia ± SD, oziom istotności statystycznej Tabela II Zmiany wskaźnika masy ciała i wartości ciśnienia tętniczego (RR) skurczowego i rozkurczowego w gruie badanej oraz w odgruach z egfr >60 ml/min i <60 ml/ min w ierwszej dobie hositalizacji i w dniu wyisu. Changes of body mass index and blood ressure systolic and diastolic in all atients and subgrous with egfr> 60 ml/min and <60 ml/min on admission to the hosital and at discharge. Grua badana w ierwszej dobie w dniu wyisu hositalizacji egfr>60 ml/min w ierwszej dobie w dniu wyisu hositalizacji egfr<60 ml/min w ierwszej dobie w dniu wyisu hositalizacji Wskaźnik masy ciała [kg/m 2 ] 29,5±6,1 29,3±6,0 0,003 31,7±5,9 31,5±5,8 0,06 26,5±5,0 26,3±4,0 RRs wartości ciśnienia tętniczego skurczowego [mmhg] 207±26 127±11 0, ±25 125±10 0, ±27 131±11 RRr wartości ciśnienia tętniczego 110±13 74±9 rozkurczowego [mmhg] 0, ±13 73±10 0, ±13 74±8 0,000 średnia ± SD, oziom istotności statystycznej, brak istotności statystycznej, *grua z egfr>60 ml/min względem gruy z egfr<60 ml/min w ierwszej dobie hositalizacji, ** grua z egfr>60 ml/min względem gruy z egfr<60 ml/min w dniu wyisu 0,02 0,000* 0,000** 0,000 0,032** 70 M. Jagodzińska i ws.

4 lesterolu w surowicy omiędzy odgruami odzielonymi wg egfr. W całej badanej gruie oraz u chorych z egfr>60 ml/min obserwowano ujemną zależność omiędzy zmianami FM a stężeniem cholesterolu w dniu rzyjęcia do szitala (r=-0,247; =0,032; r=-0,325; =0,031 odowiednio). W gruie z egfr >60 ml/min obserwowano także zależność omiędzy zmianami LBM a stężeniem cholesterolu w dniu rzyjęcia (r=0,30; =0,049). W całej gruie wykazano istotną, dodatnią korelację omiędzy zmianami ICW a stężeniem cholesterolu zarówno w ierwszej dobie hositalizacji jak i w dniu wyisu (r=0,29; =0,01 i r=0,28; =0,01). Zależność taką obserwowano również w odgruie z egfr <60 ml/min jednak tylko dla stężenia cholesterolu w dniu wyisu (r=0,43; =0,015). Stężenie triglicerydów nie zmieniło się istotnie w trakcie hositalizacji (Tab. IV). U chorych z egfr >60 ml/min obserwowano istotnie większe stężenia TG w dniu rzyjęcia w orównaniu z chorymi z egfr <60 ml/min (=0,04), takiej zależności nie obserwowano już w dniu wyisu. Stężenie albuminy w surowicy zmniejszyło się w całej badanej gruie (z 41,9 ± 4,5 g/l wyjściowo do 40,9 ± 5,0 g/l w dniu wyisu, =0,04), nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic stężenia albuminy omiędzy gruami wydzielonymi wg wielkości egfr. Podczas badania nie stwierdzono zmian stężenia sodu i otasu w surowicy, obserwując jedynie tendencję do zwiększania się stężenia otasu w surowicy krwi w całej gruie badanej (z 4,2 ± 0,5 mmol/l do 4,3 ± 0,4 mmol/l, =0,06). Stężenie otasu w surowicy było większe w gruie z egfr <60 ml/min (=0,04 w ierwszej dobie hositalizacji, =0,004 w dniu wyisu). W tej gruie oraz w całej badanej gruie stwierdzono także dodatnią korelację omiędzy zmianami stężenia otasu a zmianą LBM w trakcie hositalizacji (r=0,36; =0,045; r=0,26; =0,03, odowiednio). ie stwierdzono innych zależności omiędzy stężeniem otasu a arametrami stanu nawodnienia ocenianymi za omocą bioimedancji. W całej gruie badanej oraz w gruie z egfr>60 ml/min zmiany stężenia otasu ujemnie korelowały ze zmianami RR skurczowego (r=-0,24, =0,03 i r=-0,41, =0,006). Ponadto w gruie z egfr >60 ml/min stężenie otasu w surowicy w ierwszej dobie hositalizacji korelowało ze zmianami RR skurczowego. W całej gruie badanej obserwowano dodatnią korelację omiędzy stężeniem sodu w ierwszej dobie hositalizacji a zmianami ciśnienia tętniczego skurczowego (r=0,25; =0,03). Ujemną korelację obserwowano omiędzy zmianami stężenia sodu a zmianami RR skurczowego (r=-0,263; =0,022). W gruie chorych z egfr >60 ml/min stwierdzono zależność omiędzy zmianami stężenia sodu a zmianami ciśnienia tętniczego rozkurczowego i skurczowego (r=-0,31; =0,04 dla RR rozkurczowego; r=-0,45; =0,002 dla RR skurczowego), u chorych z egfr<60 ml/ min takiej zależności nie obserwowano. ie stwierdzono żadnej istotnej korelacji omiędzy stężeniem sodu w surowicy a arametrami bioimedancji. Stwierdzono istotnie statystycznie większe stężenie Hb w dniu wyisu w gruie chorych z egfr <60 ml/min (=0,02). Wartość hematokrytowa uległa istotnemu zmniejszeniu tylko w gruie wszystkich chorych (z 40,5±3,9% w dniu rzyjęcia do szitala do 39,9 ± 3,9% w dniu wyisu, <0,05), bez istotnych różnic o uwzględnieniu klirensu kreatyniny. Obserwowano również istotnie mniejsze wartości hematokrytowej w gruie chorych z niewydolnością nerek w dniu wyisu w orównaniu z gruą chorych z egfr >60 ml/min (=0,014) (Tab. IV). Tabela III Parametry bioimedancji w gruie badanej oraz w odgruach z egfr >60 ml/min i <60 ml/min w ierwszej dobie hositalizacji i w dniu wyisu. Parameters of bioimedance in all atients and subgrous with egfr> 60 ml/min and <60ml/min on admission to the hosital and at discharge. Total body water TBW [%masy ciała] całkowita zawartość wody w ustroju Extracellular water ECW [%masy ciała] zawartość wody zewnatrzkomórkowej Intracellular water ICW [%masy ciała] zawartość wody wewnątrzkomórkowej w ierwszej dobie hositalizacji Grua badana w dniu wyisu egfr>60 ml/min w ierwszej dobie hositalizacji w dniu wyisu egfr<60 ml/min w ierwszej dobie hositalizacji w dniu wyisu 51±8 50±7 48±6 48±6 54±9 53±8 21±4 21±4 21±3 21±3 21±6 21±6 30±6 30±6 28±5 28±5 33±6 33±6 ICW/ECW wskaźnik 1,5±0,5 1,5±0,4 1,4±0,3 1,4±0,3 1,7±0,6 1,7±0,5 Fat mass FM [%masy ciała] masa tkanki tłuszczowej Fat mass FM % [%] wskaźnik % zawartości masy tkanki tłuszczowej w organizmie Lean body mass LBM [%masy ciała] beztłuszczowa masa ciała Extracellular mass ECM [%masy ciała] masa ciała zewnatrzkomórkowa Body cel mass BCM [%masy ciała] masa ciała komórkowa 32±10 32±9 34±10 34±9 29±9 30±8 31,7±8,7 32,0±8,5 33,9±8,3 33,9±8,3 28,7±8,4 29,3±8,2 69±10 69±10 66±9 66±8 73±10 73±11 0,006* 0,006** 0,000* 0,000** 0,003* 0,005** 0,021* 0,040** 0,010* 0,021** 0,003* 0,002* 34±6 34±6 33±5 33±5 36±8 37±7 0,09 35±7 34±7 34±6 34±6 36±8 35±8 ECM/BCM wskaźnik 1,0±0,2 1,1±0,3 1,0±0,2 1,0±0,2 1,1±0,3 1,1±0,3 C % wskaźnik zawartości masy ciała komórkowej w masie ciała beztłuszczowej (%) 50,1±6,2 49,4±6,0 50,5±5,3 50,9±5,4 49,5±7,3 47,4±6,1 Kąt fazowy (1/1) 5,7±1,5 5,6±1,1 5,8±1,1 5,9±1,1 5,7±1,9 5,2±1,1 0,040** 0,014** 0,010** średnia ± SD, oziom istotności statystycznej, brak istotności statystycznej, *grua z egfr>60 ml/min względem gruy z egfr<60 ml/min w ierwszej dobie hositalizacji, ** grua z egfr>60 ml/min względem gruy z egfr<60 ml/min w dniu wyisu Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 02 71

5 Tabela IV Parametry laboratoryjne w gruie badanej oraz w odgruach z egfr >60 ml/min i <60 ml/min w ierwszej dobie hositalizacji i w dniu wyisu. Laboratory tests in all atients and subgrous with egfr >60 ml/min and <60ml/min on admission to the hosital and at discharge. WBC liczba krwinek białych [tys/mm³] RBC liczba krwinek czerwonych [mln/ul] Hb stężenie hemoglobiny [g/dl] Grua badana w ierwszej dobie w dniu wyisu hositalizacji egfr>60 ml/min w ierwszej dobie w dniu wyisu hositalizacji egfr<60 ml/min w ierwszej dobie w dniu wyisu hositalizacji 7,6±2,1 6,9±1,9 0,000 7,7±2,1 7,2±2,1 0,019 7,5±2,1 6,6±1,7 0,009 4,6±0,6 4,5±0,6 0,006 4,7±0,5 4,6±0,5 0,099 4,4±0,6 4,3±0,5 13,7±1,5 13,4±1,5 0,005 14,0±1,4 13,7±1,4 0,08 13,4±1,6 13,0±1,4 Ht hematokryt [%] 40,5±3,9 39,9±3,9 0,049 41,2±3,2 40,9±3,7 39,6±4,5 38,7±3,9 PLT liczba łytek [tys/mm³] Alb stężenie albumin [g/l] CRP stężenie białka C reaktywnego [mg/l] CHOL stężenie cholesterolu [mg/dl] TG stężenie triglicerydów [mg/dl] a stężenie sodu w surowicy [mmol/l] K stężenie otasu w surowicy krwi [mmol/l] końcowy rohormon etydu natriuretycznego tyu B [g/ml] 236,0±61,3 237,7±65,6 238,3±60,9 243,4±69,1 232,8±62,6 229,9±60,7 41,9±4,5 40,9±5,0 0,035 42,5±3,7 41,3±5,0 41,0±5,4 40,3±5,0 5,4±8,0 5,4±6,4 6,3±9,8 5,7±6,4 4,3±4,3 4,9±6,4 0,03 0,022* 0,004** 0,03 0,024** 0,075 0,097* 0,014** 214,4±49,4 191,0±45,2 0, ,3±51,3 192,3±45,1 0, ,1±46,2 189,1±46,0 0, ,7±98,2 177,9±110,3 187,4±93,9 192,4±90,9 140,5±98,8 158,0±131,5 138,2±6,6 138,9±2,2 138,8±5,4 139,0±2,3 137,4±8,0 138,8±2,0 4,2±0,5 4,3±0,4 0,056 4,1±0,4 4,2±0,4 4,3±0,6 4,5±0,4 747,6±405,8 719,9±373,9 840,5±492,4 824,0±447,3 628,9±216,9 560,2±99,6 średnia ± SD, oziom istotności statystycznej, brak istotności statystycznej, *grua z egfr>60 ml/min względem gruy z egfr<60 ml/min w ierwszej dobie hositalizacji, ** grua z egfr>60 ml/min względem gruy z egfr<60 ml/min w dniu wyisu 0,07 0,041* 0,038* 0,004** 0,074* 0,011** Zaobserwowano, iż rzed hositalizacją 95% chorych rzyjmowało rzewlekle leki hiotensyjne (średnia liczba 3; zakres 0-7), 68% badanych nie rzyjmowało żadnych leków moczoędnych. Średnia liczba leków hiotensyjnych na zakończenie hositalizacji wynosiła 4 (zakres 0-7), u 32% chorych nie zalecono rzewlekłego leczenia moczoędnego. W dniu wyisu chorzy z egfr >60 ml/min rzyjmowali istotnie statystycznie częściej leki z gruy antagonistów recetora angiotensyny 2 niż chorzy z PCh (=0,032). Dyskusja iewielka liczba ublikacji na temat zmian dystrybucji wody w oszczególnych rzestrzeniach ustroju w rzełomie nadciśnieniowym [9] stanowiła owód odjęcia rzedstawionych w tej racy badań. Wyniki badania nie ozwalają na otwierdzenie wływu rzewodnienia na wystąienie rzełomu nadciśnieniowego. Pomimo licznych doniesień z iśmiennictwa otwierdzających istotne znaczenie rzeciążenia objętościowego w rozwoju nadciśnienia tętniczego [8,14,18,20-24] w gruie rzebadanej rzez nas nie wykazano istotnego zwiększenia arametrów stanu nawodnienia ocenianych metodą bioimedancji. Po zastosowanym leczeniu hiotensyjnym uzyskano jednak istotny sadek RR i stabilizację stanu klinicznego wszystkich chorych, nie zaobserwowano jednak równolegle istotnej statystycznie zmiany objętości rzestrzeni wodnych zewnątrzkomórkowej i wewnątrzkomórkowej. Podobne wyniki uzyskano o odziale chorych od względem czynności wydalniczej nerek. Badanie miało charakter obserwacyjny a rotokół badania nie obejmował modyfikacji leczenia hiotensyjnego dla jego otrzeb. Do badania kwalifikowano wszystkich chorych kolejno rzyjmowanych w różnych orach doby do ośrodka hiertensjologicznego sełniających wyszczególnione w rotokole kryteria kwalifikacji, co ozwoliło na uniknięcie subiektywnego doboru chorych na odstawie dodatkowych kryteriów wrowadzonych rzez badacza. W kryteriach dyskwalifikacji musiano uwzględnić ostre stany internistyczne oraz istotną niewydolność narządów, jako możliwe rzyczyny nagłego wzrostu RR [11,25]. Przerowadzenie omiarów bioimedancji w jak najkrótszym czasie od rzyjęcia miało na celu w sosób jak najbardziej wiarygodny ocenić stan nawodnienia chorych. W charakterystyce klinicznej gruy badanej zwraca uwagę wyraźna rzewaga liczby kobiet nad liczbą mężczyzn (22M, 54K), łeć żeńska rzeważała również w odgruach owstałych o uwzględnieniu klirensu kreatyniny. Potwierdzają to dane z iśmiennictwa, które ujmują łeć żeńską, jako dodatkowy czynnik ryzyka wystąienia rzełomu nadciśnieniowego [26]. Badane gruy o odzieleniu wg wielkości filtracji kłębuszkowej różniły się wyjściowo od względem m.in. wieku. Średnia wieku badanych była istotnie statystycznie większa w oulacji chorych z egfr<60 ml/min. Z uwagi na owszechnie znany wływ rocesu starzenia na zmiany objętości rzedziałów łynowych, w tym zmniejszenie całkowitej zawartości wody w organizmie oraz beztłuszczowej masy ciała [27] nie można wykluczyć, że mogło to mieć wływ na uzyskane wyniki [28]. Istotne różnice omiędzy gruami dotyczyły także wyjściowej średniej masy ciała i BMI z mniejszymi wartościami dla gruy z PCh. Wartości średnie BMI w gruie z egfr <60 ml/min sełniały kryterium nadwagi, zaś w gruie z rawidłową czynnością nerek odowiadały kryterium otyłości wg. klasyfikacji WHO [29]. Również i te wyjściowe różnice omiędzy odgruami należy uwzględnić rzy analizie uzyskanych rzez nas wyników. Według danych z iśmiennictwa otyłość zwiększa 2-3 krotnie ryzyko nagłej zwyżki RR [26]. W rzerowadzonym badaniu sadek wskaźnika masy ciała był istotny statystycznie, ale rzy braku zmian arametrów stanu nawodnienia ocenianych metodą 72 M. Jagodzińska i ws.

6 bioimedancji. Całkowita zawartość wody w ustroju wykazywała jedynie tendencję do sadku w całej gruie (=0,05). ie udało się zatem otwierdzić hiotezy utajonego rzewodnienia u chorych z rzełomem nadciśnieniowym. Warto jednak zauważyć, że są na to ośrednie dowody, gdyż onad 2/3 chorych nie stosowało rzed rzyjęciem żadnego leku moczoędnego a znaczny sadek ciśnienia tętniczego, jaki uzyskaliśmy w czasie hositalizacji można, wydaje się, rzyisać m.in. zastosowaniu w czasie hositalizacji leków moczoędnych. Do badania zawartości wody w rzestrzeniach ustroju wykorzystano nieinwazyjną metodę wieloczęstotliwościowej bioimedancji elektrycznej (BIA). Metoda ta jest obecnie często wykorzystywana do oceny stanu nawodnienia u chorych z rozoznaniem rzewlekłej choroby nerek, w gruie acjentów dializowanych czy o rzeszczeieniu nerki [13,30-32]. Liczne doniesienia z badań klinicznych otwierdzają użyteczność tej metody omiarów dla otymalizacji leczenia moczoędnego u chorych z nadciśnieniem tętniczym [20]. Metoda bioimedancji elektrycznej ozwala rzerowadzić dokładny omiar oszczególnych rzestrzeni wodnych ustroju zwłaszcza, gdy badanie jest owtarzane u danego acjenta tak jak w rzyadku naszego badania [33]. W badaniu dokonano także omiaru stężenia w surowicy -końcowego rohormonu etydu natriuretycznego tyu B. Jest to owszechnie oznaczany osoczowy biomarker niewydolności serca, ale może również stanowić czuły wskaźnik rzeciążenia łynowego [34]. Zwiększone stężenie T-roBP jest obserwowane także u chorych z niewydolnością nerek, jest u nich miarą stonia rzewodnienia i jest związane ze zwiększoną śmiertelnością niezależnie od klirensu kreatyniny [35,36]. Znaczenie ma nie tylko sama wartość bezwzględna, ale również sam sadek wartości. W badaniu nie udało się w trakcie hositalizacji uzyskać istotnego statystycznie zmniejszenia T-roBP. ie otwierdzono zatem roli T-roBP jako dodatkowego markera rzewodnienia rzydatnego w ocenie chorych rzyjmowanych do szitala z owodu wysokiego ciśnienia tętniczego. ależy również wsomnieć, że stężenie tego wskaźnika jest trudne do interretacji, gdyż wływa na nie orócz stonia wydolności serca dużo zmiennych takich jak wiek, masa ciała, łeć i czynność wydalnicza nerek [37]. Z uwagi na niewielką liczbę badań oceniających rofil zmian laboratoryjnych u chorych z nagłym wzrostem RR [38] w naszym badaniu oddano również dodatkowej analizie rutynowo oznaczane arametry liidowe, stwierdzając istotne statystycznie zmniejszenie stężenia cholesterolu w dniu wyisu w orównaniu z oznaczeniami wyjściowymi, niezależnie od klirensu kreatyniny. Zmiany te były rzeciwne do oczekiwanych, gdyż z uwagi na dołączenie do teraii hiotensyjnej w czasie hositalizacji leków mogących wływać niekorzystnie na rofil liidowy takich jak diuretyki i betaadrenolityki można się było raczej sodziewać wzrostu liidów w surowicy. ależy zauważyć, iż średnie stężenie cholesterolu całkowitego rzy rzyjęciu do szitala było owyżej wartości rawidłowej we wszystkich gruach, rzy czym najniższe było w gruie z egfr<60 ml/min. Wyniki dotychczasowych analiz otwierdzają, iż cechami charakterystycznymi rofilu liidowego u chorych z PCh jest stężenie cholesterolu całkowitego lub LDL-cholesterolu często w zakresie normy lub oniżej, obniżone stężenie HDL-cholesterolu a zwiększone stężenie triglicerydów [39,40]. a odstawie rzerowadzonego badania nie stwierdzono istotnych statystycznie zmian stężenia triglicerydów, obserwując jednak tendencję do jego wzrostu u chorych z egfr<60 ml/min (=0,07). W badaniu Andrade i ws.[38] stwierdzono, iż dysliidemia wystęuje częściej u chorych z nagłym stanem nadciśnieniowym w odróżnieniu od ilnego stanu nadciśnieniowego, charakteryzującego się gwałtowną zwyżką RR, ale bez owikłań narządowych. agły wzrost ciśnienia tętniczego u chorych był związany także z hierglikemią oraz większym stężeniem otasu w orównaniu do gruy chorych z rawidłowym ciśnieniem tętniczym lub dobrze kontrolowanym nadciśnieniem. W naszym badaniu natomiast zaobserwowano granicznie znamienne zwiększanie się stężenia otasu o zastosowanym leczeniu hiotensyjnym w gruie wszystkich chorych (=0,056), wynikają rawdoodobnie z zastosowania leków hiotensyjnych z gruy blokerów układu renina-angiotensyna-aldosteron, czyli układu regulującego wydalanie z ustroju jonów otasowych. Mając na uwadze stwierdzone w wielu wcześniejszych badaniach zwiększone stężenie wskaźników stanu zaalnego jak CRP, cytokiny, cząsteczki adhezyjne u chorych na nadciśnienie tętnicze oraz związek czynników rozaalnych z ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego i jego owikłań [41,42], jak również zależność omiędzy stężeniem CRP a ryzykiem wystąienia uszkodzenia narządów u chorych z rzełomem nadciśnieniowym [43], w naszym badaniu oznaczono również stężenie CRP, jednak nie wykazując jego istotnych zmian. Do zalet rzerowadzonego badania niewątliwe należą jego nieinwazyjność, kwalifikowanie kolejno rzyjmowanych do szitala acjentów z cechami rzełomu nadciśnieniowego. Z kolei słabą stroną badania jest kwalifikowanie acjentów tylko z jednego ośrodka hiertensjologicznego oraz nieduża liczba chorych włączonych do badania. a uwagę zasługują również istotne różnice w wyjściowej charakterystyce klinicznej omiędzy gruami o uwzględnieniu klirensu rzesączania kłębuszkowego takie jak wiek, BMI, mogące utrudniać interretację oceny składu ciała metodą bioimedancji. Podsumowując, należy odkreślić niewykazanie zależności omiędzy gwałtownym wzrostem wartości RR a zmianami objętości rzestrzeni wodnej śródkomórkowej i ozakomórkowej. ie wykazano obecności utajonego rzewodnienia u chorych rzyjmowanych do szitala z owodów znacznie zwiększonego ciśnienia tętniczego, co wskazuje na udział innych atomechanizmów w rozwoju kryzy nadciśnieniowej. Wyniki naszego badania mogą mieć znaczenie dla doboru leków stosowanych u takich chorych do doraźnego zmniejszania ciśnienia tętniczego, jednak mogą służyć jedynie do generacji hiotez. Weryfikacja skuteczności rotokołów ratunkowego leczenia obniżającego ciśnienie oartych w większym stoniu na lekach moczoędnych u chorych z uośledzoną czynnością nerek wymagać będzie orównawczych badań interwencyjnych z randomizacją. Piśmiennictwo 1. Viau DM, Sala-Mercado JA, Sranger MD, O Leary DS, Levy PD: The athohysiology of hyertensive acute heart failure. Heart 2015; 101: Janke AT, Mcaughton CD, Brody AM, Welch RD, Levy PD: Trends in the incidence of hyertensive emergencies in US emergency deartments from 2006 to J Am Heart Assoc. 2016; 5: e Paadooulos DP, Mourouzis I, Thomooulos C, Makris T, Paademetriou V: Hyertension crisis. Blood Press. 2010; 19: Rodriguez MA, Kumar SK, De Caro M: Hyertensive crisis. Cardiol Rev. 2010; 18: Tuncel M, Ram VC: Hyertensive emergencies. Etiology and management. Am J Cardiovasc Drugs 2003; 3: Weder AB: Treating acute hyertension in the hosital: A lacuna in the Guidelines. Hyertension 2011; 57: Agarwal R, Sinha AD: Thiazide diuretics in advanced chronic kidney disease. J Am Soc Hyertens. 2012; 6: Gavras I, Gavras H: Volume-exanded hyertension: the effect of fluid overload and the role of the symathetic nervous system in salt-deendent hyertension. J Hyertens. 2012; 30 : Blumenfeld JD, Laragh JH: Management of hyertensive crises: the scientific basis for treatment decisions. Am J Hyertens. 2001; 14: Zoccali C, Moissl U, Chazot C, Mallamaci F, Triei G. et al: Chronic fluid overload and mortality in ESRD. J Am Soc ehrol. 2017; 28: Voroneanu L, Gavrilovici C, Covic A: Overhydration, underhydration, and total body sodium: A tricky ménage a trois in dialysis atients. Semin Dial Oct 1. [Eub ahead of rint] 12. Taolyai M, Faludi M, Réti V, Lengvárszky Z, Szarvas T, Berta K: Dialysis atients fluid overload, antihyertensive medications, and obesity. ASAIO J. 2011; 57: Ohashi Y, Tai R, Aoki T, Mizuri S, Ogura T. et al: Associations of malnutrition and aging with fluid volume imbalance between intra- and extracellular water in atients with chronic kidney disease. J utr Health Aging 2015; 19: Hür E, Özişik M, Ural C, Yildiz G, Mağden K. et al: Hyervolemia for hyertension athohysiology: a oulation-based study. Biomed Res Int. 2014; 2014: Corry DB, Tuck ML: Hyertensive crises. Curr Treat Otions Cardiovasc Med. 1999; 1: Suneja M, Sanders ML: Hyertensive emergency. Med Clin orth Am. 2017; 101: Mancia G, Fagard R, arkiewicz K, Redon J, Zanchetti A. et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hyertension: The Task Force for the management of arterial hyertension of the Euroean Society of Hyertension (ESH) Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 02 73

7 and of the Euroean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015; 34: Yeşiltee A, Dizdar OS, Gorkem H, Dondurmacı E, Ozkan E. et al: Maintenance of negative fluid balance can imrove endothelial and cardiac functions in rimary hyertensive atients. Clin Ex Hyertens. 2017; 39 : Varon J, Marik PE: The diagnosis and management of hyertensive crises. Chest. 2000; 118: Taolyai M, Faludi M, Dossabhoy R, Barna I, Lengvárszky Z. et al: Diuretics and bioimedance-measured fluid saces in hyertensive atients. J Clin Hyertens. 2014; 16: Cianci R, Citro F, Miqneco A, Baldoni F, Minisci MC. et al: Body fluid comartments in hyertension. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006; 10: Lang F, Guelinckx I, Lemetais G, Melander O: Two liters a day kee the doctor away? Considerations on the athohysiology of subotimal fluid intake in the common oulation. Kidney Blood Press Res. 2017; 42: Titze J: Water-free sodium accumulation. Semin Dial. 2009; 22: Titze J: Water-free a+ retention: interaction with hyertension and tissue hydration. Blood Purif. 2008; 26: Vilela-Martin JF, Vaz-de-Melo RO, Kuniyoshi CH, Abdo A,Yugar-Toledo JC: Hyertensive crisis: clinical- eidemiological rofile. Hyertens Res. 2011; 34: Saguner AM, Dür S, Perrig M, Schiemann U, Stuck AE. et al: Risk factors romoting hyertensive crises: evidence from a longitudinal study. Am J Hyertens. 2010; 23: Ferry M: Strategies for ensuring good hydration in the elderly. utr Rev. 2005; 63: S Sergi G, De Rui M, Stubbs B, Veronese, Manzato E: Measurement of lean body mass using bioelectrical imedance analysis: a consideration of the ros and cons. Aging Clin Ex Res. 2017; 29: Kurisu S, Ikenaga H, Watanabe, Higaki T, Shimonaga T. et al: Imlications of World Health Organization classification for body mass index on the correlations between common electrocardiograhic indexes for left ventricular hyertrohy and left ventricular mass. Clin Ex Hyertens. 2016; 38: Covic A, Ciumanghel AI, Siriool D, Kanbay M, Dumea R: Value of bioimedance analysis estimated dry weight in maintenance dialysis atients: a systematic review and meta-analysis. Int Urol ehrol. 2017; 49: GueutinV, Ficheux M, Châtelet V, Lecouf A, Henri P. et al: Hydration status of atients with end-stage renal disease after kidney translantation. Clin Translant. 2011; 25: E Sezer S, Gurlek Demirci B, Guliyev O, Sayin CB, Colak T. et al: Graft function and arterial stiffness: can bioimedance analysis be useful in renal translant reciients? Translant Proc. 2015; 47: Covic A, Voroneanu L, Goldsmith D: Routine bioimedance-derived volume assessment for all hyertensives: a new aradigm. Am J ehrol. 2014; 40: Koratala A, Kazory A: atriuretic etides as biomarkers for congestive states: the cardiorenal divergence. Dis Markers 2017; 2017: Schaub JA, Coca SG, Moledina DG, Gentry M, Testani JM, Parikh CR: Amino-terminal ro-b-tye natriuretic etide for diagnosis and rognosis in atients with renal dysfunction: a systematic review and meta-analysis. JACC Heart Fail. 2015; 3: ongnuch A, Panorchan K, Davenort A: Predialysis TroBP redicts magnitude of extracellular volume overload in haemodialysis atients. Am J ehrol. 2014; 40: Schou M, Gustafsson F, Kistor C, Corell P, Kjaer A, Hildebrandt PR: Effects of body mass index and age on -terminal ro brain natriuretic etide are associated with glomerular filtration rate in chronic heart failure atients. Clin Chem. 2007; 53: Andrade DO, Santos SPO, Pinhel MAS, Valente FM, Giannini MC. et al: Effects of acute blood ressure elevation on biochemical-metabolic arameters in individuals with hyertensive crisis. Clin Ex Hyertens. 2017; 39: Vaziri D: Dysliidemia of chronic renal failure: the nature, mechanisms, and otential consequences. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 290: F262 F Reiss AB, Voloshyna I, DeLeon J, Miyawaki, Mattana J: Cholesterol metabolism in CKD. Am J Kidney Dis. 2015; 66: Tsounis D, Bouras G, Giannooulos G, Paadimitriou C, Alexooulos D, Deftereos S: Inflammation markers in essential hyertension. Med Chem. 2014; 10: Derhaschniq U, Testori C, Riedmueller E, Aschauer S, Wolzt M, Jilma B: Hyertensive emergencies are associated with elevated markers of inflammation, coagulation, latelet activation and fibrinolysis. J Hum Hyert. 2013; 27: Karabacak M, Yigit M, Turkdogan KA, Sert M: The relationshi between vascular inflammation and target organ damage in hyertensive crises. Am J Emerg Med. 2015; 33: M. Jagodzińska i ws.