Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A

LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A rec. P odpłatność % Równoważnik leku z ilością w opakowaniu cena jednostkowa brutto leku dla mieszkańca cena jednostkowa brutto leku dla Domu ilość opakowań odpłatność brutto mieszkańca zł odpłatność brutto Domu zł Razem brutto zł a b c d axc=d e bxc=e f d+e=f 1 Ac folicum 5 mg tab 30 R 30 2 Ac folicum 15 mg tab 30 R 30 3 Acard 0,075 g tab 60 100 50 4 Accupro 20 mg tab 30 R 10 5 Acidolac 3 g saszetki 10 100 25 6 Afobam 0,25 mg tab 30 100 10 7 Altacet 1 g tab 6 100 20 8 Altacet 1% 75 g żel 1 100 50 9 Amertil 10 mg tab 20 50 5 10 Amitryptylinum VP 10 mg tab 60 50 20 11 Amizepin 10 mg tab 50 P R 50 12 Amlopin 10 mg tab 30 50 30 13 Amlopin 5 mg tab 30 50 30 14 Amlozek 5 mg tab 30 50 30 15 Amoksiklav 625 mg tab 14 50 50 16 Amoksiklav 1000 mg tab 14 50 50 17 Amotaks 500 mg tab 16 R 50 18 Amotaks 1000 mg tab 16 R 10 19 Apap 500 mg tab 50 100 30 20 Apap 500 mg tab 100 100 10 21 Apap 500 mg tab 200 100 10 22 Apap noc 500 mg tab 50 100 10 23 Apo Rispenid 30 ml krople 1 100 30 24 Apo-Amlo 5 5 mg tab 30 50 4 25 Apo-Indap 2,5 mg tab 30 50 20 26 Aqua pro inj. 5 ml amp 1 30 400 27 Aqua pro inj. 10 ml amp 100 100 3 28 Aqua pro inj. 250 ml butelka 1 100 50 29 Arechin 250 mg tab 30 R 12 30 Arechin 0,25 g tab 60 R 20 31 Areplex 75 mg tab 28 50 10 32 Asamax 500 500 mg tab 100 P 30 20

33 Ascensia Entrust szt paski 50 P R 25 34 Asertin 50 50 mg tab 30 P 30 50 35 Aspargin szt tab 50 100 50 36 Atarax 25 mg tab 25 100 10 37 Atenolol 25 25 mg tab 60 R 20 38 Atoris 10 mg tab 30 30 20 39 Atoris 20 mg tab 30 30 25 40 Atrovent N 20 mcg aer 1 P R 50 41 Augmentin 1000 mg tab 14 50 40 42 Augmentin 625 mg tab 14 50 40 43 Aulin 100 mg tab 30 50 3 44 Avedol 12,5 mg tab 30 P 50 50 45 Avedol 6,25 mg tab 30 P 50 50 46 Axtil 10 mg tab 30 R 40 47 Azopt 1% 10 mg/ml krople 1 P R 24 48 Baclofen 10 mg tab 50 R 60 49 Bemecor 0,1 mg tab 30 R 60 50 Biofuroksym 750 mg fiolka 1 50 5 51 Bioprazol 20 mg kaps 28 30 80 52 Biotropil 1200 mg tab 60 P R 400 53 Biotropil 800 mg tab 60 P R 400 54 Bi-Profenid 150 mg tab 20 30 50 55 Biseptol 480 mg tab 20 50 10 56 Biseptol 960 mg tab 10 50 10 57 Bisocard 10 mg tab 30 R 30 58 Bisocard 5 mg tab 30 R 30 59 Bisoratio 5 5 mg tab 30 R 3 60 Borasol 3% 100 ml butelka 1 100 20 61 Borasol 500 ml butelka tab musujące 20 100 30 62 Calcium 300 szt 63 Captopril 12,5 mg tab 30 R 12 64 Captopril 25 mg tab 30 R 10 65 Captopril 50 mg tab 30 R 2 66 Cardilopin 5 mg tab 30 R 30 67 Cardin 20 20 mg tab 30 30 20 68 Cardonit prolongatum 40 mg tab 30 R 30 69 Carvediol 12,5 12,5 mg tab 30 50 40

70 Carvediol 6,25 6,25 mg tab 30 50 40 71 Cilan 0,5 mg tab 30 R 1 72 Cinarizinum 25 mg tab 50 100 50 73 Cipronex 250 mg tab 10 50 20 74 Cipronex 500 mg tab 10 50 15 75 Cital 0,02 g tab 30 100 15 76 Clexane 40 mg ampstrz 10 R 5 77 Clexane 60 mg ampstrz 10 R 5 78 Clexane 80 mg ampstrz 10 R 5 79 Clonazepam TZF 2 mg tab 30 P R 20 80 Coaxil 12,5 mg tab 30 P R 25 81 Cogiton 10 10 mg tab 28 P R 30 82 Controloc 20 20 mg tab 28 30 15 83 Cortineff 0,1 % 3 g maść 1 R 1 84 Coxtral 100 mg tab 30 50 10 85 Cutivate 0,05 mg/g maść 1 50 2 86 Czopki glicerynowe czopki 10 87 Deflegamin 30 mg tab 20 100 10 88 Deflegamin 120 ml syrop 1 100 20 89 Depakine Chrono 300 300 mg tab 30 P R 50 90 Depakine Chrono 500 500 mg tab 30 P R 50 91 Depo Medrol 40 mg/ml fiolka 1 30 7 92 Debridat 250 ml syrop 1 100 5 93 Dermazin 1 mg/g krem 1 30 6 94 Dexapolcort 55 ml aer 1 50 1 95 Dexaven 4 mg amp 10 R 3 96 Diaprel MR 30 mg tab 60 P R 12 97 Diaprel retard 80 mg tab 60 P R 12 98 Diaril 1 mg tab 30 P R 12 99 Diaril 2 mg tab 30 P R 12 100 Diaril 4 mg tab 30 P R 10 101 Diazidan 80 mg tab 60 P R 5 102 Diclac 75 mg amp 5 30 40 103 Diclac 50 50 mg tab 50 50 50 104 Diclac 75 Duo 75 mg tab 10 50 40 105 Diclofenac GSK 100 mg czopki 10 50 7 106 Diclofenac GSK 50 mg czopki 10 50 7 107 Dicloratio Uno 150 mg tab 10 50 24

108 Dicortineff 2,5 mg/ml maść 1 50 2 109 Difadol 0,1% 5 ml krople 1 50 10 110 Digoxin 100 mg tab 30 R 40 111 Dilatrend 6,25 mg tab 30 P R 30 112 Diosminex 500 mg tab 60 100 20 113 Diuresin SR 1,5 mg tab 30 50 12 114 Doxar 2 mg tab 30 P R 24 115 Doxycyclinum TZF 100 mg kaps 10 50 10 116 Driptane 5 mg tab 60 30 30 117 Duomox 1000 mg tab 20 R 10 118 Duomox 500 mg tab 20 R 10 119 Duomox 750 mg tab 20 R 10 120 Duracef 1000 mg tab 10 50 1 121 Effox 10 10 mg tab 60 R 12 122 Effox long 50 50 mg tab 30 R 50 123 Effox long 75 75 mg tab 30 R 12 124 Elocom 0,1% 15 g maść 1 50 6 125 Elosone 30 mg/g krem 1 50 6 126 Enarenal 10 mg tab 60 R 20 127 Enarenal 20 mg tab 60 R 20 128 Enarenal 5 mg tab 60 R 30 129 Encorton 1 mg tab 20 P R 5 130 Encorton 5 mg tab 20 P R 40 131 Estazolam 2 mg tab 20 100 150 132 Euphylin CR retard 250 mg tab 30 R 30 133 Euphylin long 200 mg kaps 30 R 30 134 Euphylin long 300 mg kaps 30 R 30 135 Euthyrox 100 100 mg tab 50 P R 30 136 Euthyrox 125 125 mg tab 50 P R 6 137 Euthyrox 25 25 mg tab 50 P R 24 138 Euthyrox 50 50 mg tab 50 P R 40 139 Euthyrox 75 75 mg tab 50 P R 24 140 Exelon 3 mg tab 28 30 7 141 Exelon 6 mg tab 28 30 7 142 Famogast 20 mg tab 30 R 6 143 Febrofen 200 mg tab 20 30 12 144 Ferrum lek 0,1 g tab 30 100 30 145 Flonidan 10 mg tab 30 50 12

146 Fluanxol 0,5 mg tab 50 P R 12 147 Flumycon 50 mg kaps 14 30 4 148 Foradil 0,012 mg kaps 60 P R 10 149 Forcid 625 625 mg tab 14 50 12 150 Fraxiparina 0,4 ml ampstrz 10 R 10 151 Fraxiparina 0,3 ml ampstrz 10 R 6 152 Fraxiparina 0,6 ml ampstrz 10 R 15 153 Fraxiparina 0,8 ml ampstrz 10 R 15 154 Fraxodi 0,6 ml ampstrz 10 R 15 155 Furaginum 50 mg tab 30 50 30 156 Furosemidum 40 mg tab 30 R 30 157 Gasec 20 Gastrocaps 20 mg kaps 28 30 6 158 Gastrolit szt sasz 15 R 6 159 Gentamycin 40 mg amp 10 50 4 160 Gentamycin 80 mg amp 10 50 4 161 Glibetic 1 1 mg tab 30 P R 10 162 Glibetic 2 2 mg tab 30 P R 12 163 GlimeHexal 1 1 mg tab 30 P R 12 164 Glucobay 100 mg tab 30 P R 24 165 Glucophage 500 mg tab 30 P R 24 166 Glucosense szt paski 50 P R 5 167 Glukoza 10% 10 ml amp 10 100 2 168 Glukoza 20% 10 ml amp 10 30 2 169 Glukoza 40% 10 ml amp 10 100 2 170 Glukoza 5% 500 ml butelka 171 Glukoza 5% 250 ml butelka 1 100 50 172 Haloperidol 1 mg tab 40 50 100 173 Helicid 20 20 mg kaps 28 30 100 174 Hemofer krople 10 ml krople 1 100 10 175 Hemofer prolongatum szt tab 30 100 20 176 Heviran 200 mg tab 30 50 12 177 Heviran 400 mg tab 30 50 5 178 Hydrochlorotiazid 12,5 mg tab 30 R 12 179 Hydrochlorotiazid 25 mg tab 30 R 10 180 Hydrocotisonum 1 % 15 g krem 1 50 6 181 Hydroxyzyna 25 mg tab 30 100 30 182 Hydroxyzyna 10 mg tab 30 100 30 183 Hydroxyzyna 250 ml syrop 1 100 40

184 Ibuprom 200 mg tab 96 100 30 185 Ibuprom zatoki 200+30 mg tab 50 100 25 186 Indapen 2,5 mg tab 20 50 10 187 Indix SR 1,5 mg tab 30 50 15 188 Inhibace 1 mg tab 30 R 6 189 Inhibace 2,5 mg tab 28 R 24 190 Inhibace 5 mg tab 28 R 15 191 Inhibace 1 mg tab 30 P R 10 192 Ins Actrapid Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 50 193 Ins Gensulin M 30 100 jm/ml wkł 5 P R 50 194 Ins Gensulin M 50 100 jm/ml wkł 5 P R 50 195 Ins Gensulin N 100 jm/ml wkł 5 P R 50 196 Ins Gensulin R 100 jm/ml wkł 5 P R 50 197 Ins Humalog MIX 25 100 jm/ml wkł 5 P R 20 198 Ins Humalog MIX 50 100 jm/ml wkł 5 P R 2 199 Ins Humulin M 3 100 jm/ml wkł 5 P R 24 200 Ins Humulin N 100 jm/ml wkł 5 P R 50 201 Ins Mixtard 30 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 60 202 Ins Mixtard 40 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 50 203 Ins Mixtard 50 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 10 204 Ins NovoMix 30 Penfi 100 jm/ml wkł 5 P R 10 205 Ins Novorapid 100 jm/ml wkł 5 P R 50 206 IPP 20 mg tab 28 30 15 207 Ipres long 1,5 mg tab 30 50 10 208 Isoptin SR 120 mg tab 40 R 30 209 Isoptin SR-E 240 240 mg tab 20 R 10 210 Kalipoz prol. 750 mg tab 60 R 50 211 Kalium effervescens 5 g sasz 12 50 10 212 Kamiren 4 mg tab 30 P R 10 213 Keflex 500 mg kaps 12 50 6 214 Ketokonazol 200 mg tab 10 50 20 215 Ketonal 50 mg/ml amp 10 30 10 216 Ketonal 50 mg tab 24 30 50 217 Ketonal 2,5% 100 g żel 1 100 20 218 Ketonal forte 100 mg tab 30 30 60 219 Ketores 100 mg kaps 20 30 2 220 Ketrel 100 mg tab 60 P R 30 221 Ketrel 25 mg tab 30 P R 30

222 Klarmin 250 mg tab 14 50 6 223 Klarmin 500 mg tab 14 50 6 224 Krople miętowe butelka 225 Krople żołądkowe butelka 226 Lacidofil szt kaps 60 100 20 227 Laremid 2 mg tab 10 228 Laticort 0,1% 15 g krem 1 50 12 229 Laticort 0,1% 20 ml lotio 1 50 12 230 Lerivon 10 mg tab 30 P 30 40 231 Lerivon 30 mg tab 30 P R 40 232 Lerivon 60 mg tab 30 P R 30 233 Letrox 150 150 mg tab 50 P R 12 234 Letrox 25 25 mg tab 50 P R 24 235 Letrox 50 50 mg tab 50 P R 24 236 Lisinoratio 10 10 mg tab 30 R 10 237 Lisinoratio 20 20 mg tab 30 R 10 238 Loperamid 2 mg tab 20 239 Loperamid WZF 2 mg tab 30 30 12 240 Lorafen 1 mg tab 25 100 50 241 Loratan 10 mg kaps 15 50 6 242 Lorista 50 mg tab 28 50 24 243 Losartic 50 mg tab 28 50 10 244 Lozap 50 50 mg tab 30 50 24 245 Madopar 125 125 mg tab 100 P R 60 246 Madopar 250 250 mg tab 100 P R 60 247 Madopar 62,5 62,5 mg tab 100 P R 12 248 Madopar HBS 125 mg kaps 100 P R 60 249 Majamil 50 mg tab 20 50 15 250 Majamil prolongatum 100 mg tab 20 50 30 251 Maść cholesterolowa 250 g maść 1 100 100 252 Maść z witaminą A 30 g maść 1 100 60 253 Mecortolon 0,5% 10 g krem 1 50 2 254 Memotropil 1200 mg tab 60 P R 680 255 Metazydyna 0,02 g tab 60 100 20 256 Metformax 500 500 mg tab 30 P R 80 257 Metformax 850 850 mg tab 30 P R 50 258 Metizol 5 mg tab 50 R 1 259 Metocard 50 mg tab 30 R 30

260 Metoclopramidum 10 mg tab 50 R 24 261 Metoprolol 50 mg tab 30 R 24 262 Metronidazol 1% 10 mg/g żel 1 50 5 263 Metronidazol 1% 10 mg/g krem 1 50 12 264 Miansemerck 10 10 mg tab 30 30 36 265 Milurit 300 mg tab 30 R 20 266 Mirtor 0,03 g tab 30 100 15 267 Mononit 10 10 mg tab 60 R 12 268 Mononit 20 20 mg tab 60 R 36 269 Mononit 40 40 mg tab 30 R 10 270 Mononit 60 60 mg tab 30 R 5 271 Mucosolvan 30 mg/5ml syrop 1 100 10 272 NaCl 0,9% 10 ml amp 1 100 150 273 NaCl 0,9% 250 ml butelka 1 100 100 274 NaCl 0,9% 500 ml butelka 1 100 50 275 NaCl 10% 10 ml amp 100 30 1 276 Naclofen Duo 75 mg kaps 20 50 4 277 Naklofen 75 mg amp 5 50 12 278 Naproxen 250 mg tab 50 50 24 279 Naproxen 500 mg tab 20 50 2 280 Naproxen 1,2% 50 g żel 1 100 50 281 Nasen 0,01 g tab 20 100 50 282 Neocardina butelka 283 Nervosol butelka 284 Neospamina 1250 g syrop 285 Neurotop retard 300 mg tab 50 P R 10 286 Nimesil 0,1 g sasz 30 50 60 287 Nitrendypina 10 mg tab 30 R 36 288 Nitroglicerynum 0,5 mg tab 20 R 4 289 No spa ampułki 20 mg/ml amp 5 50 5 290 No spa forte 80 mg tab 20 50 30 291 No spa 40 mg tab 20 292 Nolicin 400 mg tab 20 50 10 293 Nolpaza 20 20 mg tab 28 30 10 294 Nolpaza 40 40 mg tab 28 30 10 295 Octanisept 1000 ml płyn 1 100 50 296 Octanisept 250 ml płyn 297 Oftensin 0,5% 5 ml krople 1 P R 12

298 Olfen 75 mg amp 5 30 12 299 Olfen SR 75 75 mg tab 30 50 6 300 Omeprazol EGIS 20 mg kaps 14 30 12 301 Optium Xido szt paski 50 P R 5 302 Ortanol 20 mg kaps 28 30 36 303 Ostemax 70 comfort 70 mg tab 4 30 3 304 Ostenil 70 70 mg tab 4 P 30 3 305 Ostolek 70 mg tab 4 P 30 40 306 Oxodil 0,012 mg kaps 60 P R 15 307 Pentaerythritol compo20+0,5 mg tab 20 100 20 308 Pernazinum 25 mg tab 20 P R 30 309 Piramil 2,5 2,5 mg mg 30 R 8 310 Piramil 5 5 mg tab 30 R 12 311 Płyn PWE 250 ml butelka 1 100 50 312 Polocard 150 mg tab 60 100 30 313 Polopiryna S 300 mg tab 20 100 30 314 Polprazol 20 mg kaps 14 30 40 315 Polpril 5 mg kaps 28 R 10 316 Poltram 100 mg amp 5 50 10 317 Poltram 50 mg kaps 20 50 15 318 Poltram 0,1 g/ml krople 1 50 10 319 Poltram 50 50 mg amp 5 50 10 320 Poltram retard 100 mg tab 10 50 20 321 Prazol 20 mg kaps 28 30 12 322 Prenessa 4 mg tab 30 R 20 323 Prestarium 5 mg tab 30 R 20 324 Profenid 0,05 g/ml amp 10 30 6 325 Promazyna 25 mg tab 60 100 50 326 Promazyna 50 mg tab 60 100 50 327 Promazyna 100 mg tab 60 100 30 328 Propranolol 10 mg tab 50 R 4 329 Propranolol 40 mg tab 50 R 4 330 Proxacin 500 500 mg tab 10 50 6 331 Pulmicort 100 mg aer 1 P R 20 332 PWE 500 ml butelka 333 Pyoctanina roztwór sp 20 ml butelka 1 10 334 Pyoctanina roztwór w 20 ml butelka 1 10 335 Ramicor 2,5 mg kaps 30 R 20

336 Ramicor 5 mg kaps 30 R 20 337 Ranigast 150 150 mg tab 60 R 24 338 Rawel SR 1,5 mg tab 30 50 10 339 Refastin 100 mg tab 20 30 10 340 Relanium 10 mg amp 5 100 10 341 Relanium 2 mg tab 20 100 20 342 Relanium 5 mg tab 20 100 20 343 Renazol 15 mg kaps 28 100 12 344 Rifampicyna TZF 300 mg kaps 100 P R 5 345 Rispolept 1 mg tab 20 P R 40 346 Rispolept 2 mg tab 20 P R 10 347 Rivanol 100 mg tab 5 100 20 348 Rivostigmina Teva 1,5 g tab 56 100 5 349 Rytmonorm 150 150 mg tab 20 R 12 350 Selerin 5 mg tab 60 P R 24 351 Sensor Elektrodes APD szt paski 50 P R 5 352 Serewent 120 dawek 0,025 mg/d aer 1 P R 6 353 Serewent Dysk 60 da 0,05 mg/d dysk 1 P R 24 354 Simvacard 10 10 mg tab 28 30 5 355 Simvacard 20 20 mg tab 28 30 20 356 SimvaHEXAL 10 10 mg tab 30 30 20 357 SimvaHEXAL 40 40 mg tab 30 30 20 358 Simvasterol 10 mg tab 28 30 10 359 Simvasterol 40 mg tab 28 30 10 360 Siofor 500 500 mg tab 30 P R 5 361 Siofor 850 850 mg tab 30 P R 5 362 Smecta szt sasz 30 100 30 363 Sora Forte szt szampon 1 100 6 364 Sorbonit 10 mg tab 60 R 30 365 Sorbonit prol 0,02 g tab 40 R 20 366 Sortis 40 mg tab 14 30 24 367 Spiriva + aparat 18 mg kaps 30 P R 6 368 Spironol 25 mg tab 20 50 50 369 Spironol 100 100 mg tab 20 50 24 370 Spirytus salicylowy 100 g butelka 1 100 100 371 Staveran 40 mg tab 20 R 80 372 Staveran 80 mg tab 20 R 30 373 Sulpiryd 100 mg kaps 24 P R 6

374 Tegretol CR 200 200 mg tab 50 P R 24 375 Tegretol CR 400 400 mg tab 30 P R 24 376 Tertensif SR 1,5 mg tab 30 50 36 377 Theovent 300 300 mg tab 50 R 30 378 Thiocodin 10 mg tab 10 100 25 379 Tialorid 50 mg tab 50 50 40 380 Tialorid mite 25 mg tab 50 50 40 381 Ticlo 250 mg tab 20 50 10 382 Tisercin 25 mg tab 50 P R 36 383 Tolperis 50 mg tab 30 100 80 384 Torvacard 20 20 mg tab 30 30 10 385 Torvalipin 10 10 mg tab 30 30 10 386 Tramadol 50 mg tab 20 30 6 387 Tramal 0,1 g/ml amp 5 50 5 388 Tramal 50 mg kaps 20 50 50 389 Tramal 50 mg/ml amp 5 50 5 390 Tramal 10 ml krople 1 50 8 391 Tramal ret 200 mg tab 10 50 10 392 Tramal ret 100 mg tab 10 50 30 393 Tribux 100 mg tab 30 100 10 394 Tribux 100 mg tab 60 100 5 395 Tritace 10 10 mg tab 28 R 36 396 Tritace 2,5 2,5 mg tab 28 R 10 397 Tritace 5 5 mg tab 28 R 10 398 Trusopt 2% 5 ml krople 1 P R 24 399 Tulip 10 mg tab 30 30 12 400 Tulip 20 mg tab 30 30 12 401 Urinal szt kaps 30 100 10 402 Vasilip 20 mg tab 28 30 36 403 Vastan 10 mg tab 28 30 12 404 Ventolin 0,1 mg/d aer 1 R 12 405 Verospiron 100 mg kaps 30 50 36 406 Verospiron 25 mg tab 20 50 40 407 Vilpin 10 mg tab 30 50 6 408 Virlix 10 mg tab 20 50 3 409 Vitaminum B12 1000 mg amp 5 30 6 410 Vitaminum PP 50 mg tab 20 50 5 411 Vitaminum PP 200 mg tab 20 50 12

412 Vitaral szt tab 60 100 10 413 Vivace 10 10 mg tab 30 R 5 414 Vivace 2,5 2,5 mg tab 30 R 10 415 Vivace 5 5 mg tab 30 R 12 416 Vivacor 12,5 mg tab 30 P R 12 417 Vivacor 6,25 mg tab 30 P R 12 418 Xalantan 2,5 ml krople 1 P R 5 419 Zalasta 10 mg kaps 28 P R 12 420 Zalasta 5 mg kaps 28 P R 5 421 Zinacef 750 mg fiolka 10 50 2 422 Zinnat 500 mg tab 10 50 6 423 Zolaxa 5 mg tab 30 P R 10 424 Zotral 50 mg tab 28 30 15 425 Zyllt 75 mg tab 28 P 50 36 426 Zyrtec 10 mg tab 20 50 10 suma cen z poszczególnych pozycji: Cena brutto łącznie: Cena netto łącznie: podpis i pieczęć wykonawcy