MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.9.34.2014 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 7 sierpnia 2014 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ - PORADNIA LEKARSKA OGÓLNA - ROJEK, MARCZUK, JEDYNAK, MARCHEWKA, CINA SPÓŁKA JAWNA, ul. Matki Boskiej Bolesnej 10, 34-600 Limanowa, przedsiębiorstwie NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ - PORADNIA LEKARSKA OGÓLNA - ROJEK, MARCZUK, JEDYNAK, MARCHEWKA, CINA SP.J., ul. Matki Boskiej Bolesnej 10, 34-600 Limanowa. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Anita Dębowska, starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska na podstawie upoważnienia nr 199/14 z dnia 24 lipca 2014 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ - PORADNIA LEKARSKA OGÓLNA - ROJEK, MARCZUK, JEDYNAK, MARCHEWKA, CINA SPÓŁKA JAWNA. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego tj. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ - PORADNIA LEKARSKA OGÓLNA - ROJEK, MARCZUK, JEDYNAK, MARCHEWKA, CINA SP.J. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2013 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone w dniu 7 sierpnia 2014 r. W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały: Kierownik Przedsiębiorstwa Pan Zygmunt Rojek, Pielęgniarka gabinetu zabiegowego Maria Musiał, Pielęgniarka gabinetu zabiegowego i punktu szczepień Pani Maria Pazdan, Pielęgniarki środowiskowo-rodzinne Pani Zofia Miśkowiec i Pani Magdalena Szewczyk, Położna środowiskowo-rodzinna Pani Anna Czyrnek. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem 000000006353 do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność według księgi rejestrowej 1 stycznia 2000 r.
3. Podmiot został zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla Krakowa-Śródmieście w Krakowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego i wpisany do Rejestru Przedsiębiorców pod numerem 0000139438. Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie funkcjonuje 1 jednostka organizacyjna, tj.: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Lekarska Ogólna Rojek,Marczuk,Jedynak,Marchewka, Cina Spółka Jawna, w skład której wchodzą komórki organizacyjne m.in.: Gabinet lekarza POZ, Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinet położnej środowiskoworodzinnej, które poddano kontroli. 2. Podmiot posiada regulamin organizacyjny podpisany przez Kierownika dnia 14 maja 2012 r., w którym stwierdzono zapisy dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. W regulaminie ujęte zostały zadania lekarzy z POZ, nie ujęto natomiast zadania pielęgniarek oraz położnych POZ. 3. W trakcie kontroli przedstawiono umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawarte z TUiR Allianz Polska S.A. na okres od 1 stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. i od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2014 r., które zostały złożone do organu rejestrowego. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. W trakcie kontroli przedłożono odpis z księgi wieczystej nr 2837 Sądu Rejonowego Wydział V Ksiąg Wieczystych w Limanowej dotyczący własności budynku, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne. 5. Podmiot posiada Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Limanowej dla powiatu limanowskiego, pismo znak: ONNZ-434-16/07 z dnia 26 lipca 2007 r. dotycząca wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie poz. 6. W trakcie kontroli przedłożono paszport Elektrokardiogragu typ Mr Blue Nr 411/07/A z 2007 roku, w którym pod datą 27 kwietnia 2013 r. widnieje wpis o naprawie zasilania oraz adnotacji sprawności sprzętu. Brak jednak daty przeglądu technicznego. Ponadto przedłożono kartę gwarancyjną Elektrokardiografu typ Ascard Mr GREY nr 1332, którego gwarancja obowiązywał od 24 maja 2012 r. na okres 2 lat. Nie przedłożono paszportu technicznego powyższego aparatu. 7. Podmiot posiada umowę z dnia 12 grudnia 2012 r. zawartą z Szpitalem Powiatowym w Limanowej na wykonywanie badań: diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej, mikrobiologii, elektrofizjologii, RTG, USG, KTG, badań kolposkopowych, elektrokoagulacji, badania EEG - z aneksem na rok bieżący. 8. Transport sanitarny realizowany jest przez Szpital Powiatowy w Limanowej, na podstawie oświadczeń na realizację świadczeń transportu sanitarnego w POZ dla populacji pacjentów zadeklarowanych do Podmiotu, na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2013 r. oraz od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r. 9. Podmiot posiada umowę na odbiór, transport i utylizację odpadów medycznych zawartą 1 października 2008 r. z firmą KOBOST Bobka Piotr, Kozioł Bogdan z siedzibą w Woli Rzędzińskiej, na czas nieokreślony. 10. W trakcie kontroli przedłożono Umowę Nr 063/300007/POZ/03/2013 zawartą 31 grudnia 2012 r. z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie poz, z aneksem na rok bieżący. 11. Świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są przez 11 lekarzy: 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie reumatologii, posiadających I stopień specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych, 1 lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz geriatrii, posiadającego I stopień specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych, 2
1 lekarza specjalistę chorób wewnętrznych, 1 lekarza z I stopniem specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych, 1 lekarza z I stopniem specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych oraz w dziedzinie medycyny przemysłowej, 2 lekarzy z II stopniem specjalizacji w dziedzinie pediatrii, w tym 1 lekarz posiada również specjalizację II stopnia w zakresie chorób płuc, 2 lekarzy z I stopniem specjalizacji w dziedzinie pediatrii, 1 lekarza specjalistę medycyny rodzinnej, posiadającego I stopień specjalizacji z zakresu pediatrii oraz 2 położne i 14 pielęgniarek. Skontrolowano losowo wybrane akta osobowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych tj.: 5 lekarzy, 5 pielęgniarek (w tym 1 magistra pielęgniarstwa) oraz położnej nie wszystkie akta zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników. Stwierdzono brak prawa wykonywania zawodu 1 lekarza, brak dyplomu I stopnia specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych 1 lekarza, brak prawa wykonywania zawodu oraz dyplomu 1 pielęgniarki, brak umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych 1 lekarza. Pielęgniarki wykonujące szczepienia ukończyły kursy specjalistyczne i dokształcające z zakresu szczepień ochronnych. Pielęgniarki i położne ukończyły kursy kwalifikacyjne i dokształcające z zakresu pielęgniarstwa rodzinnego. Akta pracowników medycznych zatrudnionych na podstawie umów o pracę zawierały aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 12. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych. W ramach podstawowej opieki zdrowotnej świadczenia zdrowotne udzielane są od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Według danych statystycznych Podmiotu do lekarzy POZ zadeklarowanych było 18 637 osób, w tym od 0 do 18 roku życia 4 994 osób zamieszkałych na terenie miejscowości: Limanowa, Pisarzowa, Mordarka, Wysokie, Kanina, Stara Wieś, Sowliny, Lipowe. Do siedmiu pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych deklaracje złożyło 18 600 osób. Do dwóch położnych środowiskowo-rodzinnych zadeklarowało się 9 434 osoby. Pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne zlokalizowane są na parterze, I i II piętrze budynku, w skład których wchodzą: parter: 2 gabinety lekarskie przyjęć dzieci chorych, w tym 1 połączony z gabinetem zabiegowym, gabinet lekarski przyjęć dzieci zdrowych połączony z punktem szczepień, rejestracja, I piętro: 6 gabinetów lekarskich, gabinet zabiegowy, II piętro: gabinet pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych, gabinet położnych środowiskowo-rodzinnych. Budynek wyposażony jest w windę. Harmonogramy pracy: Lekarze POZ, pielęgniarki gabinetu zabiegowego, pielęgniarki środowiskowo-rodzinne pracują od poniedziałku do piątku w godzinach od 8 00 do 18 00 (według ustalonego harmonogramu pracy), położne środowiskowo-rodzinne pracują w poniedziałki i czwartki w godzinach od 8 00 do 18 00, wtorki, środy i piątki od 8 00 do 15 35. Rejestracja pacjentów odbywa się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich, z wyznaczeniem dnia i godziny realizacji świadczenia zdrowotnego. Świadczenia udzielane są w dniu zgłoszenia lub w terminie uzgodnionym z pacjentem. W miejscu ogólnodostępnym znajdują się informacje dotyczące m.in. numerów telefonów alarmowych, opieki całodobowej, Rzecznika Praw Pacjenta, cennik usług medycznych oraz harmonogramy pracy personelu medycznego. 13. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi 3
dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Skontrolowano 2 nesesery pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych oraz neseser położnej środowiskowo-rodzinnej w wyposażeniu znajdował się zestaw przeciwwstrząsowy oraz materiały i sprzęt niezbędny do wykonywania czynności pielęgnacyjnych. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a i 4b do listy kontrolnej. 14. Dokumentacja medyczna w przedsiębiorstwie przedstawiona została w formie papierowej. W zakresie zbiorczej dokumentacji medycznej skontrolowano Księgę przyjęć Gabinetu lekarza POZ, w której stwierdzono niepełne oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego (brak numeru prawa wykonywania zawodu) oraz brak imienia i nazwiska osoby dokonującej wpisu. Skontrolowana Księga zabiegów nie zawierała: numeru PESEL pacjenta, oznaczenia osoby wykonującej zabieg, niektóre wpisy nie obejmowały daty wykonania zabiegu. W przedsiębiorstwie prowadzone są Książki pracy terenowej pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych, Książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, Dziennik Położnej. W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej prowadzone są: Historie zdrowia i choroby, Karty uodpornienia oraz Karty wizyt patronażowych i Karty opieki środowiskowej nad pacjentem - prowadzone przez pielęgniarki i położne środowiskowo-rodzinne. Skontrolowano łącznie 20 historii zdrowia i choroby pacjentów dorosłych oraz dzieci. W historiach znajdowały się dane identyfikujące pacjenta oraz informacje dotyczące m.in. stanu zdrowia i problemów zdrowotnych pacjenta, informacje o poradach lekarskich i wizytach domowych. Historie zdrowia dzieci zawierały wpisy z wykonanych wizyt patronażowych położnej i lekarza, badań lekarskich dot. kwalifikacji do szczepień oraz badań bilansowych lekarskich. W kilku skontrolowanych historiach zdrowia i choroby brakowało oświadczeń pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielonych świadczeniach zdrowotnych i dokumentacji medycznej. W dokumentacji każdy wpis opatrzony był datą i oznaczeniem lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego. Kontroli poddano również 6 kart uodpornienia dzieci, w których znajdowały się wpisy z wykonanych szczepień ochronnych, karty nie zawierały pełnego oznaczenia osoby wykonującej świadczenie zdrowotne, tj. imienia, nazwiska, tytułu zawodowego, numeru prawa wykonywania zawodu, a jedynie podpis. Z informacji uzyskanej podczas kontroli wynika, że położne środowiskowo-rodzinne sprawują opiekę nad kobietą ciężarną, położnicą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia 2 miesiąca życia. Skontrolowano dokumentację prowadzoną przez jedną z położnych środowiskowo-rodzinnych. Adnotacje z wykonanych wizyt patronażowych u położnic, noworodków i niemowląt do końca 2 miesiąca życia (sprawdzono 10 kart wizyt patronażowych) są prawidłowo dokumentowane w indywidualnych kartach opieki położniczej. Natomiast dokumentacji medycznej z przeprowadzonych przez położną wizyt profilaktycznych u kobiet w ciąży nie przedstawiono podczas kontroli. Z informacji uzyskanej od położnej środowiskoworodzinnej wynika, że w roku 2013 r. i w okresie od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli obejmowała opieką około 35 kobiet ciężarnych, a przeprowadzone wizyty nie były odnotowane w żadnej dokumentacji medycznej. Skontrolowano dokumentację prowadzoną przez pielęgniarki środowiskowo-rodzinne tj. 10 kart wizyt patronażowych przeprowadzonych u dzieci w wieku rozwojowym (3-4 miesiąc życia, 9 miesiąc życia) oraz 10 kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej wraz z kartami środowiska rodziny - dokumentacja zawierała wymagane wpisy. Skontrolowana dokumentacja medyczna poszczególnych komórek organizacyjnych nie zawierała w oznaczeniu podmiotu (pieczęci) prawidłowej nazwy komórki organizacyjnej i jej kodu resortowego tj. części VII, a część I kodu resortowego była nieaktualna. 15. W okresie objętym kontrolą do Podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 4
16. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.). Do dnia podpisania protokołu przedłożono osobom kontrolującym dokumenty dotyczące kwalifikacji zawodowych lekarzy i pielęgniarki oraz umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza, a także paszporty 2 elektrokardiografów, w których stwierdzono aktualne przeglądy techniczne. Lista kontrolna wypełniona przez Kierownika Przedsiębiorstwa stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Regulaminu organizacyjnego. 2. Dokumentacji medycznej. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 7 sierpnia 2014 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Kierownika Podpisy osób kontrolujących jednostki kontrolowanej 1 2 3 0 (-)ZYGMUNT ROJEK lekarz INTERNISTA specjalista REUMATOLOG 34-600 Limanowa, ul.piłsudskiego 4 tel. (0 18) 3373 955 2366953 980615055 Kierownik Zakładu Starszy Inspektor (-) mgr Anita Dębowska Starszy Inspektor Wojewódzki (-) mgr Elżbieta Augustyńska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PORADNIA LEKARSKA OGÓLNA Sp. j. 34-600 Limanowa, ul. M. B. Bolesnej 10 tel. 18 3372 232 REG. 491981730-00024, NIP 737-17-99-509 (063/300007) / Icz. 12000791, V cz. 01/06R Limanowa, dnia 3.09.2014 r. * niepotrzebne skreślić 5