Nowoczesne rozwiązania rachunku kosztów dla Podmiotów leczniczych (Zakładów opieki zdrowotnej) Nowoczesne zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej szkolenia z zakresu rachunku kosztów i informacji zarządczej oraz narzędzi restrukturyzacji i konsolidacji ZOZ Szkolenia współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zakłady opieki zdrowotnej a przepisy ustawy o działalności leczniczej Realizacja projektu Nowoczesne zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej szkolenia z zakresu rachunku kosztów i informacji zarządczej oraz narzędzi restrukturyzacji i konsolidacji ZOZ rozpoczęła się w czasie, gdy obowiązywały przepisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. W niniejszej prezentacji stosowane jest nazewnictwo powiązane z nazwą projektu. 2 Plan prezentacji Plan prezentacji c.d. 1. Przesłanki wskazujące na konieczność wprowadzenia nowoczesnego rachunku kosztów w Zakładach opieki zdrowotnej 2. Koncepcja rachunku kosztów w zakładzie opieki zdrowotnej 3. Identyfikacja obiektów kosztów w module kontrolingowym 4. Identyfikacja obiektów kosztów - przykład Kardiologia 5. Wprowadzenie do przykładu wiodącego 6. Ustalanie planowanych kosztów zasobów w module kontrolingowym 7. Ustalenie w module kontrolingowym kosztów działalności pomocniczej oraz jednostkowych kosztów usług niemedycznych 8. Ustalanie planowanych kosztów procedur medycznych i planowanych kosztów osobodni hospitalizacji w module kontrolingowym 10. Koszty produktów leczniczych i wyrobów medycznych w module kontrolingowym 11. Kalkulacja w module kontrolingowym kosztów gotowości 12. Kalkulacja planowanych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej zakończonych i niezakończonych w module kontrolingowym 13. Kalkulacja w module kontrolingowym kosztów sprzedanych świadczeń opieki zdrowotnej i kosztów sprzedanych usług niemedycznych 14. Obszary wykorzystania informacji z nowoczesnego rachunku kosztów w zarządzaniu zakładem opieki zdrowotnej 15. Ewidencja kosztów w systemie finansowo-księgowym, ustalenie i rozliczenie kosztów zarządu oraz odchyleń od kosztów planowanych 3 4 1
Przesłanki wskazujące na konieczność wprowadzenia nowoczesnego rachunku kosztów w ZOZ-ach Do dwóch głównych przesłanek można zaliczyć: Przesłanki wskazujące na konieczność wprowadzenia nowoczesnego rachunku kosztów w Zakładach opieki zdrowotnej 1. Brak prawidłowej informacji o kosztach niezbędnej w skutecznym zarządzaniu Zakładem opieki zdrowotnej. 2. Brak prawidłowych informacji dla realnej wyceny świadczeń opieki zdrowotnej. 6 Cel wprowadzenia nowych rozwiązań rachunku kosztów Przyjęto, że rachunek kosztów Zakładów Opieki Zdrowotnej powinien dostarczać informacji do: 1. Sprawnego zarządzania potencjałem zakładu 2. Oceny rentowności kontraktów 3. Planowania i kontroli kosztów 4. Realizacji innych, zdefiniowanych potrzeb Koncepcja rachunku kosztów w zakładzie opieki zdrowotnej Nowoczesny rachunek kosztów powinien charakteryzować się elastycznością i wielowymiarowością. Koncepcja takiego rachunku kosztów została wypracowana w trakcie warsztatów realizowanych w ramach projektu finansowanego ze środków Unii Europejskiej. 7 2
Koszty Koszty Zakład opieki zdrowotnej prowadzi działalność we właściwych dla niego warunkach, takich jak: lokalizacja, wyposażenie, kwalifikacje pracowników, technologia i organizacja udzielania świadczeń opieki zdrowotnej itd. Prowadzenie działalności związane jest z posiadaniem i zużywaniem zasobów. Przez zasób będziemy rozumieć czynnik ekonomiczny, który jest wykorzystywany w ZOZ w ramach prowadzonej działalności. Obecność i wykorzystanie zasobów ekonomicznych powinno zależeć od celu i zakresu tej działalności. Koszty powstają jako efekt celowego wykorzystania dostępnych w Zakładzie opieki zdrowotnej zasobów. Celowe wykorzystanie zasobów oznacza przekonanie, że przyniosą one określone korzyści pacjent zostanie wyleczony lub postawiona zostanie diagnoza, świadczone usługi zostaną sprzedane po cenach przewyższających koszty. Koszt powstaje w momencie zużycia całego zasobu lub jego części na przykład podanie pacjentowi leku lub wykorzystanie urządzenia przy wykonywaniu badania diagnostycznego. Aby ustalić wartość zużytych (wykorzystanych) zasobów ekonomicznych należy dokonać pomiaru jednorodnych elementów składających się na tę wartość. Będziemy je określać mianem kosztów prostych. 9 10 Koszty i pojęcia bliskoznaczne Rachunek kosztów Koszt Koszt jest wyrażonym w pieniądzu lub jego ekwiwalentach zużyciem czynników związanych z prowadzoną działalnością (zasobów) w celu osiągnięcia w bieżącym lub przyszłym okresie korzyści dla organizacji. Rachunek kosztów Proces identyfikowania, gromadzenia, przetwarzania, prezentacji i interpretacji informacji o kosztach dla dokonywania ocen i decyzji przez użytkowników tych informacji. Wydatek Wydatek to każde wykorzystanie (wydatkowanie lub angażowanie) środków pieniężnych bez względu na cel ich poniesienia. Systematyczny rachunek kosztów W przypadku gdy wymieniony proces rachunku kosztów powtarza się regularnie, można mówić o systematycznym rachunku kosztów. 11 12 3
Koncepcja rachunku kosztów ZOZ Podręcznik r. 1.3 Koncepcja rachunku kosztów ZOZ Podręcznik r. 1.3 W przyjętej koncepcji przyjmuje się, że w zakładach opieki zdrowotnej stosowany jest jeden rachunek kosztów, który pozwala na uzyskanie informacji niezbędnych do: przygotowania sprawozdania finansowego, podejmowania decyzji przez zarządzających, realnej wyceny świadczeń zdrowotnych. Proces identyfikacji, gromadzenie i przetwarzanie danych o kosztach odbywa się w dwóch systemach: Systemie finansowo księgowym, gdzie prowadzona jest ewidencja kosztów faktycznie poniesionych w ośrodkach kosztów działalności podstawowej, pomocniczej i zarządu. Module kontrolingowym, służącym do kalkulacji planowanych kosztów różnych obiektów. W module tym są identyfikowane i gromadzone obok finansowych także niezbędne dane niefinansowe. 13 14 Elementy kompletnego systemu rachunku kosztów w ZOZ Koszty w systemie finansowo-księgowym Podręcznik r. 1.2.1 1 Informacje medyczne o pacjentach Informacje o zużyciu leków i wyrobów medycznych istotnie różnicujących koszty pacjenta Informacje o liczbie osobodni na pacjenta Informacje o procedurach medycznych na pacjenta 2 System finansowo- księgowy Koszt rzeczywisty ośrodków kosztów zarządu Koszt rzeczywisty ośrodków kosztów działalności pomocniczej Koszt rzeczywisty ośrodków kosztów działalności podstawowej z podziałem na kategorie kosztów 3 Moduł kontrolingowy Koszt produktów leczniczych Planowany koszt hospitalizacji wraz z jego elementami składowymi Koszt leczenia pacjenta Planowany koszt procedur medycznych i ich składowych Planowany koszt zasobów ekonomicznych Koszty zarządu Koszt gotowości do udzielania świadczeń Koszt niewykorzystanego potencjału Ewidencja kosztów w systemie finansowo księgowym prowadzona jest w sposób umożliwiający sporządzenie przez ZOZ sprawozdania finansowego. W rachunku zysków i strat (wariant porównawczy) prezentowane są następujące informacje o faktycznie poniesionych: kosztach działalności operacyjnej w układzie rodzajowym, pozostałych kosztach operacyjnych, kosztach finansowych. System ten jest źródłem informacji o faktycznie poniesionych kosztach stanowiących podstawę do kalkulacji w module kontrolingowym. 15 16 4
Wynik na sprzedaży - prezentacja Wariant porównawczy Wariant kalkulacyjny A. Przychody ze sprzedaży i zrównane z nimi A. Przychody netto ze sprzedaży produktów, towarów i materiałów I. Przychody netto ze sprzedaży produktów I. Przychody netto ze sprzedaży produktów II. Zmiana stanu produktów (zwiększenie wartość dodatnia, zmniejszenie wartość ujemna) II. Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów III. Koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby jednostki B. Koszty sprzedanych produktów, towarów i materiałów IV. Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów I. Koszt wytworzenia sprzedanych produktów B. Koszty działalności operacyjnej II. Wartość sprzedanych towarów i materiałów I. Amortyzacja C. Zysk/Strata brutto ze sprzedaży (A-B) II. Zużycie materiałów i energii D. Koszty sprzedaży III. Usługi obce E. Koszty ogólnego zarządu IV. Podatki i opłaty F. Zysk/Strata ze sprzedaży (C-D-E) V. Wynagrodzenia VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia VII. Pozostałe koszty rodzajowe VIII. Wartość sprzedanych towarów i materiałów C. Zysk/Strata ze sprzedaży (A-B) Rachunek zysków i strat (c.d.) C. Zysk (strata) ze sprzedaży (C-D-E) D. Pozostałe przychody operacyjne I. Zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Dotacje III. Inne przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne I. Strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych III. Inne koszty operacyjne F. Zysk (strata) z działalności operacyjnej (F+G-H) G. Przychody finansowe I. Dywidendy i udziały w zyskach II. Odsetki III. Zysk ze zbycia inwestycji IV. Aktualizacja wartości inwestycji V. Inne H. Koszty finansowe I. Odsetki II. Strata ze zbycia inwestycji III. Aktualizacja wartości inwestycji IV. Inne I. Zysk (strata) z działalności gospodarczej (I+J-K) J. Wynik zdarzeń nadzwyczajnych (M.I. - M.II.) K. Zysk (strata) brutto (L+/-M) L. Podatek dochodowy 17 18 Ewidencja kosztów faktycznie poniesionych Podręcznik r. 1.2.1 Ewidencja kosztów faktycznie poniesionych Plan kont r. 2 Koszty według rodzaju - koszty, które w ramach ewidencji księgowej są w sposób jednoznaczny kwalifikowane do określonego rodzaju. Ewidencja kosztów w systemie finansowo-księgowym u świadczeniodawcy obejmuje wszystkie koszty ponoszone przez świadczeniodawcę, z uwzględnieniem rodzajów kosztów, ośrodków kosztów oraz kategorii kosztów prostych. Przykładowe rodzaje kosztów: Amortyzacja Zużycie materiałów i energii Usługi obce Podatki i opłaty Wynagrodzenia Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia Pozostałe koszty rodzajowe 19 20 5
Ośrodek kosztów Podręcznik r. 1.1 Instrukcja kosztów r. 2.2 Ośrodek kosztów Podręcznik r. 1.1 Plan kont r. 3 Ośrodki kosztów w ZOZ dzielą się na: Ośrodek kosztów to wyodrębniona komórka organizacyjna, kilka komórek organizacyjnych, część komórki organizacyjnej lub wyodrębniony zakres działalnościświadczeniodawcy, o którym mowa w art. 5 pkt. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004r. Nr 210, poz. 2135). ośrodki kosztów związane z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, w tym procedur medycznych, zwane ośrodkami kosztów działalności podstawowej, ośrodki kosztów związane z wykonywaniem działalności wspomagającej działalność podstawową, zwane ośrodkami kosztów działalności pomocniczej, ośrodki kosztów związane z zarządzaniem zakładem jako całością, zwane ośrodkami kosztów zarządu. Szczegółowy wykaz ośrodków kosztów ustala świadczeniodawca. Przy ustalaniu wykazu ośrodków kosztów działalności podstawowej, zakłady opieki zdrowotnej powinny wziąć pod uwagę rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych (Dz. U. 2004r. Nr 170, poz. 1797, z późn. zm.). 21 22 W ośrodkach kosztów działalności podstawowej wyodrębnia się osiem kategorii kosztów prostych Koszty w module kontrolingowym Podręcznik r. 1.3.3 Kategorie kosztów to: Produkty lecznicze (Kat. 1), Wyroby medyczne i inne materiały zużywane jednorazowo (Kat. 2), Wyroby medyczne i inne materiały używane wielorazowo niebędące środkami trwałymi (Kat. 3), Środki trwałe (w tym wyroby medyczne) i wartości niematerialne i prawne (Kat. 4), Zasoby ludzkie (Kat. 5), Pomieszczenia (Kat. 6), Usługi zewnętrzne nabywane na rzecz pacjenta (Kat. 7), Podręcznik r. 1.3.2 Usługi z innych ośrodków kosztów działalności podstawowej i pomocniczej (Kat. 8). Kategorie kosztów występują zarówno w module kontrolingowym jak i w systemie finansowo-księgowym. W module kontrolingowym kalkulowane są planowane* koszty różnych obiektów, a w szczególności: wykonywanych procedur medycznych z uwzględnieniem elementów składowych procedur, osobodni hospitalizacji z uwzględnieniem: pobytu na oddziale, opieki lekarskiej i pielęgniarskiej na oddziale, produktów leczniczych przypisanych bezpośrednio pacjentowi z uwzględnieniem ceny ich nabycia oraz kosztów apteki, gotowości do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, kosztach zarządu przypisanych pacjentowi, pacjentów obejmujących wymienione wyżej elementy, zasobów ekonomicznych z podziałem na zasoby wykorzystane do realizacji świadczeń medycznych oraz koszty niewykorzystanego potencjału. *Efektywne zarządzanie wymaga, aby informacja była znana przed podjęciem decyzji, a więc powinna mieć charakter informacji planowanej. 23 24 6
Prawidłowość informacji o kosztach zależy od wyodrębnienia właściwych obiektów kosztów i pomiaru ich kosztów Obiekt kosztów Przez obiekt kosztów w ZOZach rozumiemy każdy przedmiot kalkulacji kosztów, np. zasób ekonomiczny, procedurę medyczną, osobodzień hospitalizacji, zapewnienie gotowości do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, ośrodek kosztów, pacjenta, jednorodną grupę pacjentów, inną usługę. Wykorzystanie podejścia obiektowego pozwala na stworzenie modelu kosztów zakładu opieki zdrowotnej jako zespołu wzajemnie powiązanych obiektów kosztowych o określonej charakterystyce (atrybutach). Uzyskanie informacji o kosztach obiektów wymaga korzystania z różnych systemów informacji. Kalkulacja kosztów obiektów wymaga uzyskania informacji pochodzących z różnych systemów informacyjnych 1 Informacje medyczne o pacjentach Informacje o zużyciu leków i wyrobów medycznych istotnie różnicujących koszty pacjenta Informacje o liczbie osobodni na pacjenta Informacje o procedurach medycznych na pacjenta 2 System finansowo- księgowy Koszt rzeczywisty ośrodków kosztów zarządu Koszt rzeczywisty ośrodków kosztów działalności pomocniczej Koszt rzeczywisty ośrodków kosztów działalności podstawowej z podziałem na kategorie kosztów 3 Moduł kontrolingowy Koszt produktów leczniczych Planowany koszt hospitalizacji wraz z jego elementami składowymi Koszt leczenia pacjenta Planowany koszt procedur medycznych i ich składowych Planowany koszt zasobów ekonomicznych Koszty zarządu Koszt gotowości do udzielania świadczeń Koszt niewykorzystanego potencjału 25 26 Celem rachunku kosztów jest kalkulacja kosztu leczenia każdego pacjenta Podręcznik r. 3.1 Pacjent Pacjent Pacjent Procedura medyczna Otrzymane produkty lecznicze i wyroby medyczne Osobodni hospitalizacji Pacjent Identyfikacja obiektów kosztów w module kontrolingowym Otrzymane produkty lecznicze i wyroby medyczne + Procedura medyczna Procedura + medyczna Procedura medyczna Osobodni hospitalizacji Osobodni hospitalizacji Osobodni hospitalizacji Proces leczenia pacjenta może być różny, jednak z punktu widzenia rachunku kosztów koszt leczenia obejmuje koszty wszystkich wykonanych na rzecz pacjenta procedur (w tym porad), osobodni i podanych produktów leczniczych i wyrobów medycznych. 28 7
Finalnym obiektem kosztów jest zakończony proces leczenia każdego pacjenta Instrukcja r. 2.1 Identyfikacja obiektów wchodzących w skład każdego obiektu finalnego jest możliwe dzięki ścieżce pacjenta Instrukcja r. 2.1 Finalny obiekt kosztów zakończone świadczenie zdrowotne w ramach zakładu opieki zdrowotnej. Może obejmować jeden rodzaj obiektu kosztów lub różne obiekty. Ścieżka pacjenta - informacja medyczna o przebiegu leczenia pacjenta, pozwalająca na określenie obiektów, których koszty składają się na pełny koszt świadczenia opieki zdrowotnej. Aby zbudować model, który umożliwi kalkulację kosztu świadczenia opieki zdrowotnej, każdy zakład musi odpowiedzieć na następujące pytania: jakie wykonuje świadczenia opieki zdrowotnej, jak wygląda proces wykonywania świadczenia opieki zdrowotnej. Oddzielna identyfikacja każdego zamkniętego przypadku leczenia jest najbardziej szczegółowym i dokładnym podejściem do identyfikacji świadczeń opieki zdrowotnej. Przedstawienie procesu wykonywania świadczeń wymaga wskazania obiektów kosztów, które składają się na koszty świadczeń wykonywanych na rzecz pacjentów. 29 30 Wprowadzenie do tematyki identyfikacji obiektów kosztów Podręcznik r. 3.1 Identyfikacja obiektu finalnego kosztów jest niezależna od funkcjonującego systemu wyceny Pacjent (z rozpoznaniem) Instrukcja r. 2.1 Podstawowe grupy obiektów kosztów w zakładach opieki zdrowotnej: procedury medyczne, osobodni hospitalizacji produkty lecznicze i wyroby medyczne ewidencjonowane bezpośrednio na pacjenta. Otrzymane produkty lecznicze i wyroby medyczne Wycena w oparciu o JGP + Procedura + medyczna Wycena w oparciu o procedury Osobodni hospitalizacji Wycena w oparciu o liczbę osobodni = Koszt obiektu finalnego Możliwe przedmioty wyceny Identyfikacja obiektów kosztów wymaga analizy danych o charakterze medycznym i ekonomicznym. Informacje medyczne odgrywają istotną rolę w procesie identyfikacji obiektów kosztów. Obiekt finalny w procesie kalkulacji kosztów nie zawsze jest tożsamy z przedmiotem wyceny określonym w kontrakcie z płatnikiem. Niezależnie od sposobu wyceny, koszt świadczenia pozostaje taki sam. 31 32 8
Identyfikacja obiektu kosztów jest niezależna od funkcjonującego systemu wyceny Instrukcja r. 2.4. Podręcznik 3.2.3. Identyfikacja obiektu kosztów jest niezależna od funkcjonującego systemu wyceny Instrukcja r. 2.4. Podręcznik 3.2.3. Czy konieczne jest definiowanie oddzielnych obiektów kosztów dla każdej procedury medycznej z katalogu ICD-9 Czy konieczne jest kalkulowanie wszystkich procedur z katalogu ICD-9 W wielu przypadkach procedury różne z medycznego punktu widzenia mogą być tożsame z punktu widzenia kosztów. Wiele prostych procedur medycznych o niskim koszcie nie różnicuje w sposób znaczący kosztów pacjenta. 33 34 Identyfikacja obiektów opisujących proces realizacji świadczenia opieki zdrowotnej procedury medyczne Podstawowe zasady wyodrębniania obiektów kosztów pozwalających na odzwierciedlenie kosztów procedur medycznych Instrukcja r. 2.4 Podręcznik r. 3.2.3 Instrukcja r. 2.4 Podręcznik r. 3.2.3 Procedura medyczna jest jednym z podstawowym obiektów kosztów składających się na koszt leczenia pacjenta. Procedury medyczne powinny być wyodrębniane: w ośrodkach kosztów działalności podstawowej, które zajmują się realizacją procedur medycznych, w ośrodkach kosztów działalności podstawowej będących oddziałami szpitalnymi, jeśli dana procedura medyczna istotnie różnicuje koszt leczenia pacjenta. a) Jeden obiekt może być wykorzystany do opisania kilku procedur medycznych i określenia ich kosztu. Jakie zasoby są wykorzystywane przy wykonywaniu następujących procedur 87.22 Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego 87.23 Zdjęcie RTG kręgosłupa piersiowego 87.24 Zdjęcie RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego W zakładzie powinny być wyodrębnione takie obiekty koszów opisujące procedury medyczne, które różnicują koszt leczenia pacjenta. Taka sytuacja może mieć miejsce gdy różne procedury są wykonywane przy wykorzystaniu takich samych zasobów. 35 36 9
Podstawowe zasady wyodrębniania obiektów kosztów pozwalających na odzwierciedlenie kosztów procedur medycznych Podstawowe zasady wyodrębniania obiektów kosztów pozwalających na odzwierciedlenie kosztów procedur medycznych Instrukcja r. 2.4 Podręcznik r. 3.2.3 Instrukcja r. 2.4 Podręcznik r. 3.2.3 b) Koszt procedury stanowi sumę kilku odrębnie skalkulowanych obiektów kosztów. Z jakich czynności składają się następujące zabiegi operacyjne 47.0 Appendectomia 51.2 Cholecystectomia 53.4 Operacja przepukliny pępkowej c) Obiekt kosztów może być tożsamy z procedurą medyczną. Czy występują różnice w wykorzystywanych zasobach przy konsultacji lekarskiej (89.00 Porada lekarska, konsultacja, asysta): anestezjologicznej kardiologicznej ortopedycznej Takie podejście jest zasadne w przypadku złożonych procedur medycznych, w których można wyodrębnić kilka powtarzalnych etapów wykonywanych również w innych procedurach medycznych. Taka sytuacja wystąpi wtedy, gdy dana procedura medyczna angażuje nietypowe zasoby, a w jednostce nie wykonuje się podobnych procedur medycznych. 37 38 Podstawowe zasady wyodrębniania obiektów kosztów pozwalających na odzwierciedlenie kosztów procedur medycznych d) Można zrezygnować z wyodrębniania obiektów kosztowych dotyczących procedur o niewielkim koszcie, gdy koszt ten został uwzględniony w kosztach innych obiektów. Jakie procedury wykonuje personel oddziału na rzecz każdego pacjenta iniekcje, podanie kroplówki (99.2 Wstrzyknięcie lub wlew innych substancji leczniczych lub profilaktycznych) pomiar ciśnienia tętniczego (89.61 Monitorowanie systemowego ciśnienia tętniczego) EKG (89.52 Elektrokardiogram) Instrukcja r. 2.4 Podręcznik r. 3.2.3 Taka sytuacja wystąpi wtedy, gdy procedury medyczne są wykonywane przez personel na oddziale na rzecz każdego pacjenta przebywającego na oddziale. Identyfikacja obiektów opisujących proces realizacji świadczenia opieki zdrowotnej - procedury medyczne Relacja obiektu kosztów i procedur medycznych - przykłady a) b) Przygotowanie USG jamy brzusznej i zakończenie operacji Badanie USG wykorzystujące USG tarczycy te same zasoby Znieczulenie c) Konsultacja lekarska Badanie laboratoryjne USG głowy Konsultacja lekarska określonego rodzaju Badanie laboratoryjne X Zabieg właściwy Obiekt kosztów nie zawsze jest tożsamy z procedurą medyczną. Należy rozważyć możliwość łączenia procedur w jeden obiekt lub wydzielania powtarzających się etapów procedury. d) Monitorowanie Procedura medyczna, np. iniekcja wchodząca w osobodzień Instrukcja r. 2.4 Zabieg operacyjny 39 40 10
Identyfikacja obiektów opisujących proces realizacji świadczenia opieki zdrowotnej procedury medyczne Relacja obiektu kosztów i procedur medycznych a) b) Procedura medyczna Obiekt kosztów Instrukcja r. 2.4 Identyfikacja obiektów opisujących proces realizacji świadczenia opieki zdrowotnej osobodni hospitalizacji Instrukcja r. 2.5 Podręcznik r. 3.2.4 Osobodzień hospitalizacji jest podstawowym obiektem kosztów w oddziałach szpitalnych. Obiekt kosztów Procedura medyczna Obiekt kosztów Procedura medyczna Obiekt kosztów c) d) Obiekt kosztów Procedura medyczna Procedura medyczna Procedura medyczna Dla każdego oddziału będącego odrębnym ośrodkiem kosztów należy zidentyfikować przynajmniej jeden obiekt w postaci osobodnia hospitalizacji. Niekiedy zasadne może być utworzenie większej liczby obiektów kosztów na danym oddziale. Mogą się one różnić kosztami: pobytu na oddziale. opieki medycznej. Obiekt kosztów nie zawsze jest tożsamy z procedurą medyczną. Należy rozważyć możliwość łączenia procedur w jeden obiekt lub wydzielania powtarzających się etapów procedury. 41 42 Identyfikacja obiektów opisujących proces realizacji świadczenia opieki zdrowotnej osobodni hospitalizacji Instrukcja r. 2.5 Podręcznik r. 3.2.4 Identyfikacja obiektów opisujących proces realizacji świadczenia opieki zdrowotnej produkty lecznicze i wyroby medyczne Instrukcja r. 2.6 Podręcznik r. 3.2.1 Przypisywanie kosztów produktów leczniczych i wyrobów medycznych do kosztu leczenia pacjenta Składowe osobodnia hospitalizacji Pobyt na oddziale Opis Zakwaterowanie i wyżywienie pacjenta Funkcjonowanie oddziału Również koszty leków i pozostałych materiałów niskiej wartości otrzymywanych przez pacjenta Różnicowanie kosztów osobodnia dla pacjentów Pobyt w salach intensywnego nadzoru lub standardowych salach chorych Istotnie różne koszty wyżywienia Istotnie różnicujące koszt leczenia Koszt produktów leczniczych i wyrobów medycznych Wykorzystywane w procedurach Obiekty kosztów związane z procedurami medycznymi Nieróżnicujące kosztu leczenia Obiekty kosztów związane z osobodniami hospitalizacji Opieka medyczna Opieka lekarska Opieka pielęgniarska Opieka pielęgnacyjna Różne zaangażowanie personelu medycznego w opiekę nad pacjentem Koszt leczenia pacjenta (obiektu finalnego) Produkty lecznicze i wyroby medyczne istotnie różnicujące koszt leczenia pacjenta powinny być dopisywane bezpośrednio do kosztu jego leczenia. 43 44 11
Identyfikacja zasobów ekonomicznych Instrukcja r. 2.7 Podręcznik r. 2.5 Wyodrębnianie zasobów ekonomicznych stopień zaangażowania w wykonywanie świadczenia Instrukcja r. 2.7 Podręcznik r. 2.5 Zasoby czynniki ekonomiczne wykorzystywane w ZOZ w ramach prowadzonej działalności. Podstawowe zasoby występujące w zakładach opieki zdrowotnej: zasoby ludzkie, sprzęt medyczny, pomieszczenia oraz leki i wyroby medyczne. Przy wyodrębnianiu zasobów proponuje się stosować następujące czynniki: stopień zaangażowania w wykonywanie określonego świadczenia zdrowotnego, koszt zasobów, zakres wykonywanych świadczeń zdrowotnych, możliwość łączenia zasobów, rodzaj zasobów. Wyodrębnianie zasobów nie jest konieczne, jeśli stopień ich zaangażowania w wykonywanie procedur medycznych lub w osobodni hospitalizacji jest taki sam lub podobny. Przykłady braku konieczności wyodrębniania pojedynczych zasobów: Sala operacyjna z wyposażeniem Pracownia RTG Zestaw do procedury X Wyodrębnione zasoby zostaną dalej wykorzystane do kalkulacji innych obiektów kosztów w modelu dlatego niezwykle istotne jest ich właściwe wyodrębnienie. Wyodrębnienie zasobów ekonomicznych jest konieczne w sytuacji, gdy stopień ich zaangażowania w realizację procedur medycznych lub osobodni hospitalizacji jest inny, a koszt istotnie różnicujący. 45 46 Wyodrębnianie zasobów ekonomicznych koszt zasobów W sytuacji gdy zasoby ekonomiczne są angażowane w podobnych obiektach kosztów, a ich koszt jest zbliżony, wskazane jest łączenie zasobów i wykazywanie ich jako pojedynczy zasób ekonomiczny. Wyodrębnianie zasobów ze względu na koszt: Zasób: lekarze anestezjolodzy Lekarz anestezjolog Lekarz anestezjolog Lekarz anestezjolog Instrukcja r. 2.7 Podręcznik r. 2.5 Wyodrębnianie zasobów ekonomicznych zakres wykonywanych świadczeń zdrowotnych Wyodrębnianie zasobów ze względu na zakres wykonywanych świadczeń: Zasób: lekarze anestezjolodzy Lekarz anestezjolog Lekarz anestezjolog Lekarz anestezjolog Zasób: pielęgniarki anestezjologiczne Pielęgniarka anestezjologiczna Pielęgniarka anestezjologiczna Pielęgniarka anestezjologiczna Instrukcja r. 2.7 Podręcznik r. 2.5 Grupowanie zasobów ekonomicznych nie jest wskazane, jeśli są one dalej powiązane z różnymi obiektami w modelu. W takiej sytuacji zasadne jest wyodrębnianie każdej grupy zasobów, nawet jeśli ich koszty są zbliżone. 47 48 12
Wyodrębnianie zasobów ekonomicznych możliwość łączenia zasobów Instrukcja r. 2.7 Podręcznik r. 2.5 Identyfikacja zasobów ekonomicznych Instrukcja r. 2.7 Podręcznik r. 2.5 Grupa zasobów Identyfikacja zasobów Określenie kosztu zestawu: pozyskanie ilościowych informacji bezpośrednio od personelu medycznego na temat typowego zużycia materiałów wykorzystanie danych retrospektywnych o zużyciu materiałów i liczbie wykonanych procedur. Zalecane w ośrodkach kosztów wykonujących względnie jednorodne procedury Proponowanym podejściem w przypadku zasobów takich jak wyroby medyczne, produkty lecznicze oraz pozostałe materiały jest pogrupowanie ich w zestawy. Pozwala to na zmniejszenie pracy przy identyfikacji innych obiektów kosztów w systemie. Pracownicy Odrębne zasoby (np. lekarze konkretnej specjalności, czy pielęgniarki o różnych kwalifikacjach) Niekiedy włączenie do innych zasobów ekonomicznych (przykład: personel zarządzający oddziałem). Pomieszczenia Najczęściej odrębne zasoby ekonomiczne (np. sale operacyjne bloku X, sale chorych oddziału Y) Uwaga: koszty pomieszczeń pomocniczych powinny być rozliczone na pomieszczenia, w których wykonywane są świadczenia. Urządzenia Materiały Odrębne zasoby Element zasobu pomieszczenie Pogrupowanie w zestawy Koszt bezpośredni pacjenta Pogrupowanie w zestawy wykorzystywane w procedurach medycznych Element zasobu pomieszczenie 49 50 Obiektowe podejście w rachunku kosztów zakłada tworzenie przyczynowo-skutkowej sieci przepływu kosztów Pacjent Produkty lecznicze i wyroby medyczne Procedury medyczne Hospitalizacja w oddziałach Gotowość do udzielania świadczeń Koszty zarządu L1 L2 W1 P1 P2 P3 H1 H2 H3 H OIT Ośrodki kosztów działalności podstawowej Identyfikacja obiektów kosztów - przykład Kardiologia Przygotowanie i zakończenie operacji Znieczulenie dotchawicze Pobyt na Oddziale Opieka lekarska.. Pobyt OIT Sala chorych oddziału Personel wspierający i zarządzający oddziałem Sala chorych OIT Źródło: Podręcznik z rachunku kosztów w zakładzie opieki zdrowotnej Ośrodek kosztów działalności pomocniczej 1 Ośrodek kosztów działalności pomocniczej. Ośrodek kosztów zarządu 1 Ośrodek kosztów zarządu. 51 13
Wprowadzenie do przykładu Podręcznik r. 8 Podręcznik r. 3.4 Pacjent zgłosił się do szpitala kardiologicznego celem wykonania planowego zabiegu wymiany zastawki aortalnej. W tym celu został przyjęty na Oddział kardiochirurgii i transplantologii, na którym został przygotowany do zabiegu. W tym celu pacjentowi przeprowadzono niezbędne badania laboratoryjne. Zabieg operacyjny został przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym przez zespół kardiochirurgów. W trakcie zabiegu konieczna jest perfuzja, czyli zastosowanie sztucznego systemu krążenia pozaustrojowego. Ponadto wykonywane są badania Echo serca. Zabieg wymiany zastawki powiódł się. Wprowadzenie do przykładu wiodącego Po każdym zabiegu kardiochirurgicznym pacjent trafia bezpośrednio na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii w celu monitorowania jego stanu po zakończonym zabiegu. W tym przypadku pacjent przebywał na OAiT przez 40 godzin, w trakcie których stan pacjenta był monitorowany. Ponieważ stan pacjenta był stabilny, po tym okresie został on przeniesiony na Oddział kardiochirurgii i transplantologii, z którego następnie został wypisany. 53 Wprowadzenie do przykładu Podręcznik r. 3.4 Kobieta lat 61 zgłosiła się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z bólem w prawym podżebrzu promieniującym pod prawą łopatkę. Lekarz SOR skierował pacjentkę na badanie USG oraz badania laboratoryjne. Po otrzymaniu wyników badań, dyżurujący na SOR lekarz chirurg zakwalifikował pacjenta do zabiegu cholecystectomii w trybie pilnym. Po niezbędnych przygotowaniach i konsultacji anestezjologicznej oraz internistycznej pacjentka trafiła na blok operacyjny gdzie przeprowadzono zabieg. Pobrany w trakcie zabiegu wycinek trafił do zakładu patomorfologii celem wykonania badania patomorfologicznego. Pacjentka obciążona była kilkoma chorobami współistniejącymi. Podczas monitorowania parametrów pooperacyjnych pojawił się u pacjentki obrzęk płuc. Pacjentka została przeniesiona na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W wyniku zastosowania leczenia farmakologicznego oraz podania krwi i preparatów krwiopochodnych stan pacjentki uległ poprawie. Pacjentka została przeniesiona na Oddział chirurgii ogólnej, z którego w 3 dobie została wypisana do domu z zaleceniem leczenia ambulatoryjnego. Graficzna prezentacja przebiegu leczenia pacjenta Pacjent bóle w podżebrzu przyjęcie nagłe Oddział internistyczny Konsultacja internistyczna Pracownie diagnostyczne Pracownie laboratoryjne Szpitalny Oddział Ratunkowy (1) Badanie diagnostyczne Badanie laboratoryjne Hospitalizacja na SOR Leki, wyroby medyczne przypisane do pacjenta Oddział chirurgii ogólnej (2, 5) Hospitalizacja na oddziale chirurgii Konsultacja chirurgiczna Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii (4) Hospitalizacja Konsultacja na AOiT anestezjologiczna Leki, wyroby medyczne przypisane do pacjenta Blok operacyjny (3) Zabieg cholecystectomii Produkty lecznicze, wyroby medyczne przypisane do pacjenta 55 56 14
Podstawą do kalkulacji kosztów są informacje niefinansowe dotyczące przebiegu leczenia pacjenta Podręcznik zał. 2 i 3 Produkty lecznicze i wyroby medyczne ewidencjonowane na pacjenta Produkty lecznicze ewidencjonowane na pacjenta Wykaz Wyroby medyczne ewidencjonowane na pacjenta Wykaz Badania diagnostyczne i laboratoryjne Badanie USG jamy brzusznej 2 razy FDP 2 razy aptt 2 razy Pozostałe badania laboratoryjne i diagnostyczne Wykaz Hospitalizacja Hospitalizacja na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) 2 godziny Hospitalizacja na oddziale chirurgii ogólnej 4 dni Hospitalizacja na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAiIT) 2 dni Zabiegi operacyjne Zabieg cholecystectomii na bloku operacyjnym 1 raz Konsultacje Konsultacja anestezjologiczna 1 raz Konsultacja internistyczna 1 raz Konsultacja chirurgiczna 1 raz Pacjent bóle nadbrzusza przyjęcie nagłe Oddział chirurgii ogólnej (2, 5) Blok operacyjny (3) h Szpitalny Oddział Ratunkowy (1) osobodzień Hospitalizacja na oddziale chirurgii Zabieg cholecystectomii o-h Pobyt na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym jednostki naturalne Leki przypisane do pacjenta jednostki naturalne Leki przypisane do pacjenta liczba Konsultacja chirurgiczna Ośrodki diagnostyczne liczba Badanie USG Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii (4) o-h h Hospitalizacjana Znieczulenie ogólne Oddziale Anestezjologii i dotchawicze 2-4 h Intensywnej Terapii jednostki naturalne Leki przypisane do pacjenta liczba Bad. laboratoryjne Oddział internistyczny liczba Konsultacja internistyczna jednostki naturalne liczba Konsultacja anestezjologiczna Krew przypisana do pacjenta 57 58 Podstawą do rozpoczęcia kalkulacji kosztów leczenia są informacje niefinansowe dotyczące przebiegu leczenia pacjenta Przebieg leczenia pacjenta (informacje niefinansowe): - osobodni, - procedury medyczne, - produkty lecznicze, wyroby medyczne -... Koszt pacjenta Identyfikacja zapotrzebowania na obiekty kosztów Koszty zdefiniowanych obiektów kosztów Ustalanie planowanych kosztów zasobów w module kontrolingowym Identyfikacja zapotrzebowania na zasoby ekonomiczne Koszt zasobów wykorzystanych Ustalenie kosztów planowanych zasobów ekonomicznych Koszt zasobów niewykorzystanych Koszty gotowości Zarejestrowane koszty wg kategorii w ośrodkach kosztów działalności podstawowej Źródło: Podręcznik z rachunku kosztów w zakładzie opieki zdrowotnej Zarejestrowane koszty w ośrodkach kosztów działalności pomocniczej Zarejestrowane koszty w ośrodkach kosztów zarządu 60 15
Podręcznik r. 2.3 Koszty planowane dla ośrodków kosztów działalności podstawowej są ustalane na bazie kosztów poniesionych Ustalenie kosztów planowanych dla ośrodka kosztów działalności podstawowej następuje w dwóch etapach Identyfikacja kosztów prostych w ośrodkach kosztów działalności podstawowej w module kontrolingowym Definicja kosztu prostego w ośrodku kosztów działalności podstawowej w module kontrolingowym Podręcznik r. 2.4 Etap 1 Koszty zarejestrowane dla danej pozycji w okresie np. roku Takie podejście pozwala na zminimalizowanie wpływu sytuacji nietypowych na wysokość bazowej informacji o kosztach. Etap 2 Weryfikacja kosztów planowanych pod kątem Ich aktualności w bieżącym okresie Pozwala to przejść od kosztów historycznych do kosztów ekonomicznych Elementarny koszt, który można bezpośrednio przypisać do: Kategorii kosztów Zdefiniowanych zasobów ekonomicznych Przykłady kosztów prostych: wynagrodzeń grup chirurgów koszt remontu urządzenia, wykonany przez firmę zewnętrzną, żywienie otrzymane przez oddział szpitalny, pranie bielizny oddziału. Koszt usług innych ośrodków są kalkulowane w ośrodku, w którym została ona wytworzona. W ośrodku kosztów do którego usługa została przekazana wykazywany jest w koszt planowany wykonanej usługi, nie wyodrębnia się elementów składających się na koszt tej usługi. 61 62 Wyodrębnia się osiem kategorii kosztów prostych Kategorie kosztów to: Produkty lecznicze (Kat. 1), Wyroby medyczne i inne materiały zużywane jednorazowo (Kat. 2), Wyroby medyczne i inne materiały używane wielorazowo niebędące środkami trwałymi (Kat. 3), Środki trwałe (w tym wyroby medyczne) i wartości niematerialne i prawne(kat. 4), Zasoby ludzkie (Kat. 5), Pomieszczenia (Kat. 6), Usługi zewnętrzne nabywane na rzecz pacjenta (Kat. 7), Podręcznik r. 2.4 Instrukcja r. 5.2 Usługi z innych ośrodków kosztów działalności podstawowej i pomocniczej (Kat. 8). Kategorie kosztów występują zarówno w module kontrolingowym jak i w systemie finansowoksięgowym. Kategorie kosztów w module kontrolingowym i systemie finansowo-księgowym Gromadzenie kosztów prostych dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej w podziale na kategorie kosztów w systemie finansowoksięgowym i module kontrolingowym umożliwia: Łatwiejsze planowanie kosztów prostych. Łatwiejszą identyfikację błędów w planowaniu. Podręcznik r. 2.4 Poprawę efektywności procesu planowanie i kontroli. Poziom szczegółowości kosztów prostych w systemie finansowo-księgowym i module kontrolingowym jest różny. W systemie f-k wystarczającym poziomem szczegółowości dla kosztów prostych jest taki poziom, który pozwala prawidłowo przypisać koszty proste do danej kategorii. 63 64 16
Przypisanie planowanych kosztów prostych danej kategorii do zasobów ekonomicznych Na koszt zasobów ekonomicznych mogą się składać następujące koszty: Koszty proste danej kategorii przypisane bezpośrednio, np. wynagrodzenia danej grupy pracowników Koszty proste przypisane pośrednio za pomocą nośnika kosztów (klucza), np. koszt ubezpieczenia rozliczony wartością środków trwałych na poszczególne urządzenia lub pomieszczenia Koszty innych zasobów ekonomicznych rozliczone za pomocą nośnika kosztów, np. koszty budynku rozliczone na pomieszczenia Koszty usług z ośrodków działalności pomocniczej Podręcznik r. 2.7 PRZYKŁAD 1: Kalkulacja kosztu zasobu PRACOWNIK - lekarze anestezjolodzy W strukturze szpitala powiatowego znajduje się m.in. oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Oddział zatrudnia na umowę 6 lekarzy anestezjologów. Planowane koszty są następujące: Nazwa kosztu Sposób przypis. Nr kat. Kwota Źródło informacji Wynagrodzenie z umowy o pracę Bezpośrednio 5 92 160,00 Ubezpieczenia społeczne Bezpośrednio 5 16 588,80 Usługi obce obowiązkowe badania lekarskie Dane historyczne, np. system FK system ds. wynagrodzeń Dane historyczne, np. system FK system ds. wynagrodzeń Bezpośrednio 5 25,00 Dane historyczne, np. system FK Usługi obce szkolenia Bezpośrednio 5 100,00 Podręcznik r. 2.7.1 Dane historyczne, np. system FK, budżet szkoleń Podróże służbowe Bezpośrednio 5 178,00 Dane historyczne, np. system FK Odpis na ZFŚS Nośnik 5 523,92 Planowany odpis, liczba zatrud. Koszty telefonów komórkowych Bezpośrednio 4 160,00 Dane historyczne, np. system FK Razem 109 735,72 65 66 Podręcznik r. 3.4 Ustalenie w module kontrolingowym kosztów działalności pomocniczej oraz jednostkowych kosztów usług niemedycznych Podręcznik r. 4.4 Usługi działalności pomocniczej możemy podzielić na: Ustalenie w module kontrolingowym kosztów działalności pomocniczej oraz jednostkowych kosztów usług niemedycznych 1.Usługi jednorodne (identyczny lub podobny sposób wykonywania świadczeń danego ośrodka, np. pralnia, sterylizatornia, kotłownia, transport) 2.Usługi różnorodne (indywidualny sposób realizacji usługi, np. dział remontowy) 68 17
Usługi działalności pomocniczej - jednorodne Podręcznik r. 4.4.1 Ustalenie w module kontrolingowym kosztów działalności pomocniczej - PRZYKŁAD Do wyceny usług jednorodnych stosuje się zwykle zasady kalkulacji podziałowej, tj. dzieli się poniesione koszty przez liczbę jednostek kalkulacyjnych Koszt na jednostkę kalkulacyjną Gdzie jednostka kalkulacyjna może być: = Koszty Liczba jednostek kalkulacyjnych Faktycznie wykonaną usługą, np. kilogramem wypranej bielizny Umowną jednostką współczynnikową uwzględniającą intensywność wykonywania różnych (ale podobnych świadczeń) 1. Pralnia świadczy usługi na rzecz jednostek szpitala oraz sprzedaję część swoich usług okolicznym przychodniom. 2. Zgodnie z danymi niefinansowymi dostarczonymi przez pracowników pralni, w miesiącu wyprano 13 758 kg prania 3. Planowane miesięczne koszty Pralni są następujące: Koszty rodzajowe Amortyzacja budynku Amortyzacja urządzeń Zużycie materiałów Energia elektryczna Usługi pozostałe Wynagrodzenia ZUS z narzutami SUMA Wartość 11 746,39 zł 21 750,00 zł 3 870,00 zł 7 680,00 zł 1 226,02 zł 14 154,99 zł 2 228,60 zł 62 656,00 zł 69 70 Ustalenie w module kontrolingowym kosztów działalności pomocniczej PRZYKŁAD C.D. Ustalenie w module kontrolingowym kosztów działalności pomocniczej PRZYKŁAD C.D. Najłatwiejsze podejście zakłada przyjęcie metodologii kalkulacji podziałowej prostej, tj. podzielenie sumy kosztów przez liczbę wypranych kilogramów Dodatkowe informacje: Koszt 1 kg = 62.656,00 zł 13.758 kg = 4,55 zł / kg 1. W szpitalu wyróżnia się dwa rodzaje bielizny: brudną i zakaźną. 2. Czas prania bielizny zakaźnej jest o około 50% dłuższy. 3. Spośród 13.758 kg bielizny: 9.945 kg dotyczyło bielizny brudnej, 3.812 kg bielizny zakaźnej. Takie podejście zakłada, iż wypranie każdego kilograma bielizny kosztuje tak samo, niezależnie od jej rodzaju czy stopnia zabrudzenia Ponieważ czas prania bielizny zakaźnej jest 1,5 razy dłuższy zostanie jej nadany współczynnik 1,5. Dla bielizny brudnej współczynnik wyniesie 1. 71 72 18
Ustalenie w module kontrolingowym kosztów działalności pomocniczej PRZYKŁAD C.D. Usługi działalności pomocniczej - niejednorodne Podręcznik r. 4.4.2 Liczba jednostek współczynnikowych: 9.945 kg bielizny brudnej x 1,0 = 9.945 j.w. 3.812 kg bielizny zakaźnej x 1,5 = 5.718 j.w. Razem 15.663 j.w. Koszt jednostki współczynnikowej: 62.656,00 zł Koszt j.w. = 15.663 j.w. Jednostkowe koszty prania 1 kg bielizny brudnej = 4,0 x 1,0 = 4 zł / kg 1 kg bielizny zakaźnej = 4,0 x 1,5 = 6 zł / kg = 4,00 zł Koszty usług niemedycznych różnorodnych należy obliczać osobno dla określonej usługi lub indywidualnego zlecenia w dwóch etapach. W pierwszym etapie należy indywidualnie doliczyć koszty bezpośrednie usługi, np. koszty części zamiennych zużywanych w trakcie remontu W drugim etapie należy doliczyć pozostałe planowane kosztów ośrodka świadczącego usługę na podstawie obranego klucza rozliczeniowego, np. według liczby przepracowanych roboczogodzin remontu. 73 74 Ustalanie planowanych kosztów pomieszczeń (sale chorych, sale operacyjne, gabinety zabiegowe itp.) Podstawowe założenia przyjęte w wypracowanym rozwiązaniu: Podręcznik r. 2.7.2 1. Docelowymi obiektami kosztów są wyłącznie pomieszczenia zaangażowane bezpośrednie w proces leczenia, np. sale operacyjne, sale chorych, gabinety zabiegowe itp. 2. Nie są kalkulowane koszty pomieszczeń wspomagających, np. magazynków, pomieszczeń socjalnych, pomieszczeń personelu 3. Możliwe jest kalkulowanie pomieszczeń będących pośrednimi obiektami kosztów, np. pomieszczenie oddziału, które jest następnie rozliczane na pomieszczenia zaangażowane w proces leczenia. Ustalanie planowanych kosztów pomieszczeń (sale chorych, sale operacyjne, gabinety zabiegowe itp.) Ustalenie kosztów pomieszczeń może przebiegać 2 lub 3 etapowo: Rozliczenie kosztów w dwóch etapach 1.W pierwszej kolejności ustala się koszty i powierzchnię budynku (etap 1). 2.Następnie koszty budynku rozlicza się na pomieszczenia końcowe np. sale chorych oraz dodaje koszty typowe dla pomieszczeń (etap 2). Rozliczenie kosztów w trzech etapach 1.W pierwszej kolejności ustala się koszty i powierzchnię budynku (etap 1). 2.Następnie koszty budynku rozliczane są na oddziały oraz ustalane są koszty pomieszczeń oddziałowych (etap 2). Na tym etapie dodaje się koszty typowe dla pomieszczeń oddziału, np. remonty 3.Następnie rozlicza się koszty oddziału na poszczególne pomieszczenia, np. sale chorych i dodaje koszty typowe dla tych pomieszczeń (etap 3) 75 76 19
Ustalanie planowanych kosztów pomieszczeń (sale chorych, sale operacyjne, gabinety zabiegowe itp.) PRZYKŁAD 2: Kalkulacja kosztu zasobu POMIESZCZENIE Sale operacyjne z wyposażeniem (1) Podręcznik r. 2.7.2 Przy rozliczaniu kosztów budynku na znajdujące się w nim pomieszczenia możliwe są dodatkowo dwa podejścia: Każda pozycja kosztowa budynku rozliczana jest oddzielnie w oparciu o nośnik kosztów lub Koszty budynku są najpierw sumowane i ustalany jest koszt na jednostkę nośnika dla całego budynku, który jest wykorzystywany do rozliczenia Na bloku operacyjnym szpitala powiatowego znajdują się dwie sale operacyjne z wyposażeniem. Szpital ustala ich planowane koszty. Przyjęte zostały następujące założenia: 1.Każdy koszt prosty budynku został doliczony do pomieszczenia za pomocą nośnika kosztów (m 2 ) 2.Pomieszczenie zostało skalkulowane łącznie z wyposażeniem typowym dla sali operacyjnej, np. stół operacyjny, lampy itp. 77 78 PRZYKŁAD 2: Kalkulacja kosztu zasobu POMIESZCZENIE Sala operacyjne z wyposażeniem (2) Nazwa kosztu Sposób przypis. Nr kat. Kwota Źródło informacji Amortyzacja budynku Nośnik 6 1773,86 Koszt prosty budynku + powierz. Amortyzacja wyposażenia budynku Nośnik 6 0,19 Koszt prosty budynku + powierz. Zużycie materiałów budynku Nośnik 6 33,51 Koszt prosty budynku + powierz. Energia budynku Nośnik 6 50,11 Koszt prosty budynku + powierz. Usługi remontowe w budynku Nośnik 6 136,38 Koszt prosty budynku + powierz. Usługi pozostałe w budynku Nośnik 6 492,42 Koszt prosty budynku + powierz. Podatki i opłaty dot. budynku Nośnik 6 0,95 Koszt prosty budynku + powierz. Pozostałe koszty dot. budynku Nośnik 6 29,65 Koszt prosty budynku + powierz. Amortyzacja lampy operacyjnej Bezp. 4 3 201,92 Moduł środków trwałych Ubezpieczenie lampy operacyjnej Nośnik 4 20,00 Wartość środka trw. x stawka Przeglądy i naprawy lampy operacyjnej Bezp. 4 30,00 Umowa Amortyzacja stołu operacyjnego Bezp. 4 4 344,20 Moduł środków trwałych Ubezpieczenie stołu operacyjnego Nośnik 4 25,00 Wartość środka trw. x stawka Kontynuacja PRZYKŁAD 2: Kalkulacja kosztu zasobu POMIESZCZENIE Sala operacyjne z wyposażeniem (3) Kontynuacja Nazwa kosztu Sposób przypis. Nr kat. Kwota Przeglądy i naprawy stołu operacyjnego Bezp. 4 10,00 Umowa serwisowa Źródło informacji Amortyzacja kardiomonitora Bezp. 4 1 845,75 Moduł środków trwałych Ubezpieczenie kardiomonitora Bezp. 4 10,00 Wartość środka trw. x stawka Przeglądy i naprawy kardiomonitora Bezp. 4 20,00 Umowa serwisowa Amortyzacja stołu zabudowanego Bezp. 3 11,18 Moduł środków trwałych Energia elektryczna, woda i ścieki Nośnik 6 1 866,02 System FK Konserwacja sprzętu technicznego Bezp. 4 150,70 Umowa serwisowa Naprawy i konserwacja sprzętu niemedycznego Bezp. 6 409,07 Umowa serwisowa Salowa Nośnik 5 2 541,61 Szacunkowy czas pracy Sterylizacja Nośnik 8 4 824,83 Stawka x ilość jednostek świadcz. Pralnia Nośnik 8 2 668,28 Stawka x ilość jednostek świadcz. Kontynuacja 79 80 20
PRZYKŁAD 2: Kalkulacja kosztu zasobu POMIESZCZENIE Sala operacyjne z wyposażeniem (4) PRZYKŁAD 3: Kalkulacja kosztu zasobu POMIESZCZENIE oddziału kardiochirurgii i trasplantologii Kontynuacja Nazwa kosztu Sposób przypis. Nr kat. Kwota Źródło informacji Dział Techniczny Nośnik 8 1 858,72 Stawka x ilość jednostek świadcz. Dział Transportu Nośnik 8 1 712,88 Stawka x ilość jednostek świadcz. Kotłownia Nośnik 8 9 241,60 Stawka x ilość jednostek świadcz. Magazyn Nośnik 8 5 450,60 Stawka x ilość jednostek świadcz. Razem 42 759,43 W strukturze szpitala kardiologicznego znajduje się m.in. oddział kardiochirurgii i transplantologii. Szpital kalkuluje planowane koszty pomieszczeń oddziału. Przyjęte zostały następujące założenia: 1.Koszty budynku zostały doliczone jedną kwotą na podstawie całkowitej powierzchni oddziału (628 m 2 ) oraz kosztu metra kwadratowego (9,84) 2.Doliczono koszty usług jednostek pomocniczych 3.Doliczono koszty wyposażenia pomieszczeń pomocniczych (dyżurki, magazynki itp.), które nie są oddzielnymi obiektami kosztów w systemie rachunku kosztów 81 82 PRZYKŁAD 3: Kalkulacja kosztu zasobu POMIESZCZENIE oddziału kardiochirurgii i transplantologii PRZYKŁAD 4: Kalkulacja kosztu zasobu URZĄDZENIE Podręcznik r. 2.7.3 Nazwa kosztu Sposób przypis. Nr kat. Kwota Źródło informacji Budynek Nośnik 6 6 179,14 Rozliczone koszty budynku Usługi telefoniczne Bezpośrednio 6 2 304,26 Dane historyczne, np. system FK Usługi sprzątania Bezpośrednio 6 7 553,58 Dane historyczne, np. system FK Podróże służbowe Bezpośrednio 6 388,10 Dane historyczne, np. system FK Poligrafia Nośnik 6 1 957,14 Wg rozlicz. wydz. pomocniczych Transport Nośnik 6 3 630,86 Wg rozlicz. wydz. pomocniczych Informatyka Nośnik 6 1 438,17 Wg rozlicz. wydz. pomocniczych Dział Techniczny Nośnik 6 4 993,92 Wg rozlicz. wydz. pomocniczych Energia elektryczna Bezpośrednio 6 5 592,69 Dane historyczne, np. system FK Energia cieplna Bezpośrednio 6 8 862,69 Dane historyczne, np. system FK Amort. wypos. pom. nieoperac. Bezpośrednio 6 5 306,07 System środków trwałych Na bloku operacyjnym szpitala powiatowego znajdują się dwie sale operacyjne ze standardowym wyposażeniem. Na wyposażeniu każdej sali znajduje się dodatkowo kolumna anestezjologiczna. Szpital ustala planowane koszty kolumn anestezjologicznych: Nazwa kosztu Sposób przypis. Nr kat. Kwota Źródło informacji Amortyzacja dwóch kolumn Bezp. 4 9 940,20 Moduł środków trwałych Ubezpieczenie Nośnik 4 50,00 Wartość środka trw. x stawka Serwis Bezp. 4 500,00 Umowa serwisowa Razem 10 490,20 Zużycie materiałów eksp. Bezpośrednio 6 1 547,37 Dane historyczne, np. system FK Razem 49 753,98 83 84 21
Zasoby elastyczne i zasoby zaangażowane Podręcznik r. 2.6 Zasoby elastyczne i zasoby zaangażowane Podręcznik r. 2.6 Zasoby elastyczne Zasoby nabywane w miarę zapotrzebowania. Ich dostępna ilość w zakładzie może zostać w krótkim okresie dopasowana do zapotrzebowania, eliminując w praktyce problem ich niepełnego wykorzystania w tym okresie. Ich koszty zależą więc przede wszystkim od wielkości zużycia oraz cen Do zasobów elastycznych należą: produkty lecznicze, wyroby medyczne i inne materiały zużywane jednorazowo, pracownicy kontraktowi (zatrudniani do wykonania określonych zadań), usługi zewnętrzne nabywane na rzecz pacjenta, usługi z innych ośrodków kosztów. Zasoby zaangażowane Zasoby nabywane (angażowane) przez zakład z pewnym wyprzedzeniem w stosunku do ich wykorzystania zapewniające zakładowi określony potencjał. Ich koszty wynikają z samego faktu posiadania i dostępności, czyli możliwości wykorzystywania przy uwzględnieniu m.in. planowych remontów i przerw. Do zasobów zaangażowanych należą: wyroby medyczne i inne materiały używane wielorazowo niebędące środkami trwałymi (np. narzędzia chirurgiczne), maszyny, urządzenia (w tym wyroby medyczne), pracownicy zatrudnienie na umowę o pracę, lub kontrakty o względnie stałej liczbie godzin pomieszczenia (sala operacyjna, sale chorych na oddziałach). 85 86 Wyodrębnianie zasobów ekonomicznych rodzaj zasobów Instrukcja r. 2.7 Podręcznik r. 2.6 Nośniki kosztów zasobów Podręcznik r. 2.8 Grupa zasobów Zasoby zaangażowane Pracownicy Pracownicy zaangażowani w stałym wymiarze godzin. Pomieszcze nia Większość pomieszczeń zakładu. Zasoby elastyczne Lekarze wynagradzani za liczbę wykonanych konsultacji. Pomieszczenia podnajmowane od stron trzecich, których koszt zależy od liczby wykonywanych w nim procedur lub osobodni hospitalizacji. Urządzenia Urządzenia nabyte przez ZOZ. Urządzenia wynajmowane, których koszt zależy od czasu jego użytkowania lub ilości wykonanych procedur. Materiały Wyroby medyczne i leki zużywane w procesie leczenia. W przypadku zasobów zaangażowanych koszty są efektem nabycia i posiadania przez jednostkę zasobów. W przypadku zasobów elastycznych koszt powstaje w momencie zużycia zasobu. Nośniki kosztów są to parametry pozwalające przypisać koszty zasobów do innych obiektów kosztów. Za ich pomocą rozliczane są zasoby w sytuacji, gdy są one zużywane lub wykorzystywane przy różnych obiektach kosztów Przykładowe nośniki kosztów zasobów: Rodzaj zasobu Możliwe nośniki kosztów zasobów Pracownicy Pomieszczenia Urządzenia Produkty lecznicze Wyroby medyczne zużywane jednorazowo Wyroby medyczne zużywane wielorazowo Czas pracy w godzinach (osobogodziny), liczba etatów m 2, czas pracy w godzinach, czas pracy w dniach Czas pracy w godzinach Bezpośrednie przypisanie do pomieszczenia Zużycie w jednostkach naturalnych (szt., ml, mg, ampułki, fiołki, flakony) Sztuki, rolki, arkusze Czas pracy w godzinach, liczba użyć 87 88 22