Periatologia, Neoatologia i Giekologia, tom, zeszyt, 215-222, 21 Wystęowaie wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć o oeracjach korygujących statykę arządów miedicy JOANNA BOROWIAK, JOLANTA RUTKOWSKA, BERENIKA WIŚNIEWSKA, AGNIESZKA BRODOWSKA, IWONA SZYDŁOWSKA, ELIZA MIECZKOWSKA, KATARZYNA BITTEL, ALEKSANDRA MARCINIAK, ANDRZEJ STARCZEWSKI Streszczeie Zaburzeia statyki arządów miedicy (Pelvic Orga Prolase) to schorzeie, w którym dochodzi do obiżeia ścia ochwy, ęcherza moczowego i odbyticy. Wyadaie arządów miedicy dotyczy główie kobiet w okresie omeoauzalym. Czyikami redysoującymi do obiżeia arządów miedicy są: ciąża i orody drogami atury, wiek, iedobór estrogeów, wystęowaie zaburzeń statyki w rodziie, czyiki zwiększające ciśieie w obrębie jamy brzuszej. Stoień obiżeia arządów miedicy oceia się według skali POPQ (Pelvic Orga Prolase Quatificatio). Zaburzeia statyki arządów miedicy i wysiłkowe ietrzymaie moczu leczy się zachowawczo lub oeracyjie. Zawsze dąży się do rzywróceia statyki arządów miedicy miejszej i rawidłowej fukcji dolych odcików dróg moczowych, dystalego odcika rzewodu okarmowego, a także fukcji seksualych. Po oeracjach z owodu obiżeia arządów miedicy często wystęują zaburzeia czyościowe dolego odcika układu moczowego takie jak: wysiłkowe ietrzymaie moczu, aglące arcia, okturia oraz zalegaie moczu. Celem racy było określeie wływu rodzaju zabiegu oeracyjego wykoaego z owodu wyadaia arządów miedicy a czyość ęcherza i cewki moczowej, a także czy wływ te zależy od zmia aatomiczych i czyościowych dolego odcika dróg moczowych wystęujących rzed zabiegiem. Badaiem objęto 58 acjetek oerowaych z owodu obiżeia arządów miedicy w III i IV stoiu według skali POPQ. Pacjetki oerowao drogą brzuszą lub ochwową. U acjetek oerowaych drogą brzuszą wykoao usuięcie trzou macicy z lub bez rzydatków, odwieszoo ozaotrzewowo szyjkę macicy wzdłuż więzadeł obłych do owłok rzediej ściay jamy brzuszej a taśmie oliroyleowej, wykoao oerację sosobem Burcha i lastykę krocza. U acjetek oerowaych drogą ochwową wykoao usuięcie macicy, lastykę rzeoy moczowo-łciowej sosobem Prochorowa lub wykoao oerację sosobem Neugebauera-La Forte i lastykę krocza sosobem Labhardta. Oceioo częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć rzed oraz i miesięcy o oeracjach brzuszych i ochwowych. Parametry te oceioo w zależości od czasu, jaki ułyął od wystąieia ostatiej miesiączki (> lub < 1 lat), wieku acjetek oraz BMI (> lub < 25). Wykazao istoty sadek częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu o oeracjach brzuszych. Zarówo u acjetek starszych (owyżej 5 r.ż.) jak i młodszych (oiżej 5 r. ż.), a także u acjetek z większą i miejszą masą ciała stwierdzoo istoty sadek wysiłkowego ietrzymaia moczu o oeracjach brzuszych. Wioski: Oeracje brzusze owodują zmiejszeie częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu. Oeracje brzusze wływają korzystie a wysiłkowe ietrzymaie moczu zarówo u acjetek młodszych, jak i starszych, a dodatkowo u acjetek z większą masą ciała owodują miejszą częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu. Zarówo oeracje ochwowe, jak i brzusze ie wływają a aglące arcia. Słowa kluczowe: zaburzeia statyki arządów miedicy, wysiłkowe ietrzymaie moczu, aglące arcia Wstę Zaburzeia statyki arządów miedicy (Pelvic Orga Prolase) to schorzeie, w którym dochodzi do obiżeia ścia ochwy, ęcherza moczowego i odbyticy. W zależości od stoia zaawasowaia POP rzeukliy ochwy od ostacią cystocoele, rectocoele czy eterocoele mogą być widocze w szarze sromowej lub rzed ią. Cystocoele to rzeuklia ochwy, która zawiera ęcherz moczowy. Rectocoele to rzeuklia widocza w ochwie zawierająca odbyticę, a eterocoele ętle jelita ciekiego. Wyadaie arządów miedicy może wystęować awet u blisko 5% kobiet w oulacji. Jest owszechą chorobą, której częstość wystęowaia wzrasta wraz z wiekiem [19]. Szacuje się, iż kobiety w ciągu całego życia mają 11% ryzyko leczeia oeracyjego w celu skorygowaia wyadaia arządów miedicy i (lub) ietrzymaia moczu [25]. Wyadaie arządów miedicy dotyczy głów ie kobiet w okresie omeoauzalym, choć wystęuje rówież w młodszym wieku [24]. Główymi czyikami wływającymi a wystęowaie obiżeia arządów miedicy są: liczba orodów drogami atury dużych dzieci oraz okres omeoauzaly [2, 27], a także osobiczo wystęująca iewydolość tkaki łączej, ciężka raca fizycza, otyłość, iedobór estrogeów o meoauzie, rzewlekłe zaarcia, rzewlekła obturacyja choroba łuc, astma, cukrzyca, rzebyty uraz miedicy, usuięcie macicy [15, 1]. Obecość ciąży rówież rzyczyia się do ietrzymaia moczu i wyadaia arządów miedicy. Niewątliwie wystęowaie POP jest dużo częstsze o orodach drogami atury iż o elektywym cięciu cesarskim. Liczba orodów zacząco zwiększa częstość wystęowaia wyadaia arządów miedicy odowiedio o 18,4%, o jedym orodzie, o 24,% o dwóch oraz o 2,4% dla $ orodów [24]. Kliika Giekologii i Urogiekologii, Pomorski Uiwersytet Medyczy
21 J. Borowiak, J. Rutkowska, B. Wiśiewska i ws. Podczas orodu może dojść do uszkodzeia aczyń zaoatrujących mięśie i arządy miedicy miejszej oraz do bezośrediego urazu dróg wyrowadzających mocz. Ze względu a uszkodzeie włókie erwowych w obrębie miedicy miejszej dochodzi do zaburzeia rzewodictwa, które ustęuje zazwyczaj w ierwszych dwóch miesiącach o orodzie []. U 2% kobiet w czasie orodu fizjologiczego drogami atury dochodzi do uszkodzeia mięśia biodrowo-guziczego i łoowo-odbyticzego. Nacięcie krocza redukuje oór tkaek wewętrzych co zmiejsza ryzyko urazu łodu, ale także chroi rzed uszkodzeiem mięśi rzeoy moczowo-łciowej. Wydawałoby się, że cięcie cesarskie może rozwiązać roblem zaburzeń statyki arządów miedicy. Niewątliwie dolegliwości ze stroy układu moczowego wystęują istotie rzadziej o cięciu cesarskim, ale warukiem jest określeie wskazań do leczeia oeracyjego. Elektywe cięcie cesarskie jedyie częściowo zmiejsza ryzyko obiżeia arządów miedicy. Cięcie cesarskie wykoae w trakcie zaawasowaego orodu ie chroi rzed wystąieiem obiżeia arządów miedicy [18]. Ryzyko zaburzeń statyki i ietrzymaia moczu wzrasta wraz z wiekiem. Obecość wysiłkowego ietrzymaia moczu koreluje z charakterystyczym dla okresu omeoauzalego hioestrogeizmem. Obiżeie arządów miedicy związae jest ze zmiejszeiem rodukcji kolageu u kobiet o meoauzie. Niedobór estrogeów u kobiet o meoauzie asila efekt starzeia się tkaek. Dochodzi do zmiejszeia uaczyieia okołocewkowego, zmia związaych z atrofią śluzówki cewki moczowej, a także do zmia troficzych w obrębie arządów miedicy oraz układu moczowego. Mięsień wyieracz ęcherza moczowego obrasta kolageem i rzez to staje się o słabszy i miej odaty a skurcze. Mięsień zwieracz cewki moczowej rówież ulega osłabieiu [5, 17, 2]. Czyikiem ryzyka wyadaia arządów miedicy jest rówież dziedziczość. Blisko ołowa (47,%) kobiet z objawami wyadaia arządów miedicy ma dodati wywiad rodziy [2]. Do czyików zwiększających ciśieie w obrębie jamy brzuszej ależą otyłość i adwaga, które wływają iekorzystie a arządy miedicy miejszej rzez wzrost ciśieia w obrębie jamy brzuszej oraz rzewlekłe zaarcia, które wływają egatywie a czyość mięśi da arządów miedicy i mogą rowadzić do objawów wysiłkowego ietrzymaia moczu [11, 1]. Usuięcie macicy drogą ochwową z owodu obiżeia lub wyadaia często dorowadza do awrotów i koieczości wykoaia oowego zabiegu oeracyjego []. Usuięcie macicy drogą brzuszą w 5% rowadzi do wystąieia zaburzeń statyki arządów miedicy. W rzyadku usuięcia macicy drogą ochwową ryzyko to jest 4-krotie większe. Zabieg usuięcia macicy drogą ochwową staowi więc czyik ryzyka wystąieia zaburzeń statyki [7, 9]. Stoień obiżeia arządów miedicy oceia się od 199 roku według skali POPQ (Pelvic Orga Prolase Quatificatio). Pozwala oa określić stoień obiżeia orzez roste badaie rzedmiotowe. Stoień obiżeia arządów miedicy oceiay jest w stosuku do oziomu strzęków błoy dziewiczej, które są stałym uktem odiesieia. Wyzaczoo sześć aatomiczych uktów odiesieia (tzw. ukty zdefiiowae). Są to ukty Aa, Ba, C, D, A, B. Zdefiiowae ukty mogą być ozaczae w ostaci liczb ujemych lub dodatich w zależości od obiżeia ścia ochwy. Wartości ujeme są wówczas, gdy wystęują oe roksymalie w stosuku do strzęków błoy dziewiczej, atomiast wartości dodatie, gdy ukt zajduje oiżej oziomu błoy dziewiczej. Jeżeli ukt zajduje się a wysokości błoy dziewiczej określamy go w ozycji. Klasyfikację wyadaia arządów miedicy dzielimy a szeregową i rówoległą. Klasyfikacja rówoległa uwzględia ukty Aa, Ba, C, D, B, A, tvl, gh, b. Klasyfikacja szeregowa wyadaia arządów miedicy miejszej służy do oisu wyików i orówywaia skuteczości metod leczeia i uwzględia stoie od do IV. C Stoień ie stwierdza się obiżeia. Pukty Aa, A są w ozycji!, a ukty Ba i B zajdują się w ozycji! C Stoień I kryteria ie są sełioe, ale wartości uktów Aa, A, Ba, B są <!1. C Stoień II wartości uktów Aa, A, Ba, B mieszczą się w zakresie od!1 do 1. C Stoień III wartości uktów Aa, A, Ba, B są > +1, lecz są < o 2 cm od całkowitej długości ochwy. C Stoień IV ełe wyicowaie ścia ochwy i szyjki macicy. Najbardziej dystala część ochwy zajduje się co ajmiej 2 cm oiżej łaszczyzy błoy dziewiczej [22, 29]. Główymi objawami wyadaia lub obiżeia arządów miedicy są: ból w obrębie miedicy, ból okolicy krzyżowo-lędźwiowej kręgosłua, ietrzymaie bądź zatrzymaie moczu, dolegliwości dysurycze związae z rzewlekłym staem zaalym ęcherza moczowego, zaburzeia w oddawaiu stolca ietrzymaie stolca lub zaarcia, dysareuia [15]. Leczeie ietrzymaia moczu u kobiet ależy zawsze zaczyać od metod ieiwazyjych. Zalecaymi formami leczeia zachowawczego są: zmiaa stylu życia, teraia behawiorala, ćwiczeia mięśi da miedicy, elektrycza stymulacja mięśi da miedicy miejszej, zmiee ole magetycze, kulki lub stożki doochwowe, essary doochwowe, estrogeoteraia. Możliwości i techik oeracyjych korygujących statykę arządów miedicy miejszej jest wiele. Duża liczba tyów oeracji świadczy o tym, iż żada metoda ie jest ideala i wciąż oszukuje się tej ajleszej. Bez względu jedak a rodzaj zabiegu cele leczeia oeracyjego są takie same. Zawsze dąży się do rzywróceia statyki a-
Wystęowaie wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć o oeracjach... 217 rządów miedicy miejszej i rawidłowej fukcji dolych odcików dróg moczowych, dystalego odcika układu okarmowego, a także fukcji seksualych. Wybór metody leczeia oeracyjego zależy od stoia obiżeia arządów miedicy. Zaburzeiem czyościowym wystęującym o oeracjach z owodu obiżeia arządów miedicy jest zesół ęcherza adreaktywego (OAB). Jest to zesół objawów kliiczych do których ależą: aglące arcia, częstomocz, okturia. Przebiegają oe z ietrzymaiem moczu lub bez. Parcia aglące defiiuje się jako iemożliwą do owstrzymaia, silą otrzebę oddaia moczu. Częstomocz to zbyt częste oddawaie moczu w ciągu dia, atomiast okturię moża rozozać wtedy, gdy acjet więcej iż dwa razy w ciągu ocy rzerywa se z owodu koieczości oddaia moczu [4, 2, 4]. Patofizjologia OAB jest wieloczyikowa, ie w ełi zrozumiała i ozaa [, 2]. Częstość wystęowaia w oulacji dorosłych wyosi około 17% [28]. Zachorowalość a OAB wzrasta wraz z wiekiem [12]. Jest to schorzeie bardziej owszeche u kobiet iż u mężczyz [21]. Materiał i metody Badaiem objęto 58 acjetek oerowaych z owodu obiżeia arządów miedicy w III i IV stoiu według skali POPQ. Kryteria włączeia do badań obejmowały III i IV stoień obiżeia arządów miedicy. Z badań wyłączoo kobiety, u których rozozao: cukrzycę, astmę oskrzelową, rzewlekłą obturacyją chorobę łuc, adciśieie tęticze, choroby tkaki łączej, rozszcze kręgosłua, choroby eurologicze, cewkę iskociśieiową oraz te acjetki, które w rzeszłości były oerowae z owodu zaburzeń statyki. Pacjetki zakwalifikowao do leczeia oeracyjego i odzieloo według astęującego schematu: oeracje brzusze ( = 9) acjetki oerowae ( = 58) oeracje ochwowe ( = 19) acjetki iemiesiączkujące Ryc. 1. VS orówaie statystycze Wszystkie acjetki oerowae odzieloo a 2 gruy oerowae metodą brzuszą i metodą ochwową. Średi wiek acjetek wyosił 59, lat, średia masa ciała 8,5 kg, średia wartość BMI 25,7 a średia liczba orodów 2,. Średia liczba ciąż wyosiła 2,5. Wiek kobiet, u których wykoao oeracje brzusze mieścił się w rzedziale od do 9 lat i wyosił średio 52 lata, atomiast rzedział wieku acjetek oerowaych metodą ochwową mieścił się od 5 do 91 lat i wyosił średio 74 lata. W zakresie wieku badae różiły się istotie ( =,1). Porówao częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć. Parametry te oceioo rzed oraz i miesięcy o oeracjach: brzuszych i ochwowych. U wszystkich acjetek orówao częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć rzed oraz miesięcy o leczeiu oeracyjym w zależości od: C czasu jaki ułyął od wystąieia ostatiej miesiączki (> lub < 1 lat), C wieku acjetek, C BMI (> lub < 25). U acjetek oerowaych metodą brzuszą wykoao usuięcie trzou macicy z (lub) bez rzydatków, odwieszoo ozaotrzewowo szyjkę macicy wzdłuż więzadeł obłych do owłok rzediej ściay jamy brzuszej a taśmie oliroyleowej, wykoao oerację sosobem Burcha i lastykę krocza. U acjetek oerowaych metodą ochwową wykoao usuięcie macicy, lastykę rzeoy moczowo-łciowej sosobem Prochorowa lub oerację sosobem Neugebauera-La Forte i lastykę krocza sosobem Labhardta. Oeracje wykoao w Kliice Rozrodczości i Giekologii w latach 24-28. Przed oeracją u wszystkich acjetek rzerowadzoo badaie odmiotowe, w którym uwzględioo czas wystąieia ierwszej i ostatiej miesiączki, rzebyte ciąże i orody z uwzględieiem masy oworodka, rzebyte zabiegi oeracyje, charakter wykoywaej racy, wsółistieie chorób takich jak: cukrzyca, astma oskrzelowa, dyskoatie oraz rzyjmowae leki, w tym teraia hormoala. Każda acjetka rzed zabiegiem oeracyjym oraz miesiące o leczeiu odczas ierwszej kotroli wyełiała owszechie stosoway kwestioariusz Gaudeza, który służy do ocey ietrzymaia moczu. Na odstawie kwestioariusza Gaudeza rzerowadzoo wywiad ze zwróceiem uwagi a wsółwystęowaie objawów wysiłkowego ietrzymaia moczu i (lub) ietrzymaia moczu z aglącego arcia. Pacjetki odawały czas wystąieia ierwszych objawów ietrzymaia moczu, okoliczości ouszczaia moczu, koieczość stosowaia wkładek, ilości mikcji w ciągu dia i w ocy, ilości sożywaych łyów w ciągu doby. Poadto rzerowadzoo badaie giekologicze ze szczególym uwzględieiem statyki arządów miedicy. Badaie wykoao w ozycji ółsiedzącej i stojącej, w soczyku i w czasie arcia (róba Valsalvy). Celem obiektywizacji badaia wykorzystao zmodyfikowaą i zalecaą rzez Międzyarodowe Towarzystwo Kotyecji (Iteratioal Cotiece Society, ICS) skalę szeregową POPQ.
218 J. Borowiak, J. Rutkowska, B. Wiśiewska i ws. Poza badaiem odmiotowym i rzedmiotowym u każdej acjetki rzed oraz miesięcy o oeracji wykoao badaie urodyamicze aaratem MMS Libra Plus. Przed badaiem urodyamiczym u każdej acjetki wykoao badaie ogóle i osiew moczu. Podczas badaia urodyamiczego ęcherz moczowy wyełiao,9% NaCl o temeraturze okojowej w ilości, do której acjetki odawały SD (strog disare sila otrzeba oddaia moczu). Nastęie w ozycji ółsiedzącej acjetki oddawały mocz do ojemika umiejscowioego a wadze. W ołączeiu z aaratem Libra Plus umożliwiało to oceę zalegaia moczu o mikcji. Podczas ierwszej kotroli o miesiącach od zabiegu oeracyjego u acjetek wykoao badaie ultrasoograficze głowicą doochwową celem ocey zalegaia moczu o mikcji. Obliczeia statystycze Aalizy statystyczej dokoao rzy omocy akietu statystyczego Statistica v. 9., firmy StatSoft Polska. Mierzoe arametry rzedstawioo odając dla zmieych ciągłych (ilościowych) średie arytmetycze, odchyleia stadardowe, wartości miimale i maksymale, liczbę rzyadków. Dla zmieych dyskretych (jakościowych) były to liczby rzyadków i odowiadające im rocety. Zgodość rozkładów zmieych z rozkładem ormalym weryfikowao testem Shairo-Wilka. Średie arytmetycze dwóch gru orówywao testem t-studeta, dla daych sarowaych lub iesarowaych. Procetowy rozkład rzyadków w odgruach (i otecjaly wzajemy wływ tych rozkładów), czyli aalizę zmieych jakościowych, rzerowadzoo testem chi 2 Pearsoa, testem chi 2 Pearsoa z orawką Yatesa lub dokładym testem Fishera. Możliwe owiązaia między zmieymi ciągłymi aalizowao orzez korelację rostą Pearsoa, obliczając wsółczyik korelacji r i jego istotość statystyczą. Istotość statystyczą dla wszystkich testów rzyjęto a oziomie <,5. Wyiki badań Wykazao istoty sadek częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu i miesięcy o leczeiu. Pozostałe arametry ie różiły się istotie. Nie wykazao istotych różic w częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu oraz arć aglących i miesięcy o oeracjach ochwowych. Zależości rzedstawioo oiżej. Wykazao istoty statystyczie sadek częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu w gruie acjetek z BMI > jak i < 25. Różice częstości wystęowaia aglących arć w obu gruach acjetek oerowaych drogą brzuszą ie były zamiee. Zależości rzedstawioo oiżej. Oceioo częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć w zależości od BMI u acjetek oerowaych drogą ochwową. Różice częstości oceiaych arametrów w obu gruach acjetek oerowaych drogą ochwową ie były istote. Wyiki rzedstawioo oiżej. Tabela 1. Częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu, aglących arć, rzed oraz i miesięcy o oeracjach drogą brzuszą i ochwową Ty oeracji Oeracje brzusze Oeracje ochwowe = 9 = 9 = 19 = 19-1 17,22 <,1 1 17 22 s s 8 5 s s 7 8 5 s s liczba acjetek; wysiłkowe ietrzymaie moczu; aglące arcia; rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego; - rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego Tabela 2. Częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu, aglących arć wśród acjetek oerowaych drogą brzuszą z odziałem a BMI > 25 oraz BMI < 25 Oeracje brzusze BMI < 25 = 18 MI > 25 = 21 BMI < 25 = 18-12 8 4 s,17 19 9 2,25 <,1 4 8 s s BMI > 25 12 9 s s = 21 liczba acjetek; wysiłkowe ietrzymaie moczu; aglące arcia; BMI wskaźik masy ciała; rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego; - rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego Tabela. Częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu, aglących arć wśród acjetek oerowaych drogą ochwową z odziałem a BMI > 25 oraz BMI < 25. Oeracje ochwowe BMI < 25 = BMI > 25 = 1 BMI < 25 = BMI > 25 = 1-2 1 s s 5 2 s s 2 s s 4 5 s s liczba acjetek; wysiłkowe ietrzymaie moczu; aglące arcia; BMI wskaźik masy ciała; rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego; - rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego
Wystęowaie wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć o oeracjach... 219 Oceiając częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć w zależości od wieku acjetek wykazao istoty statystyczie sadek częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu zarówo w gruie acjetek owyżej, jak i oiżej 5. r. ż. oerowaych drogą brzuszą. Różice częstości wystęowaia ozostałych arametrów ie były zamiee. Zależości te rzedstawioo w oiższych tabelach. Tabela 4. Częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu, aglących arć wśród acjetek oerowaych drogą brzuszą w zależości od wieku (> lub < 5 r. ż.) Oeracje brzusze < 5 r. ż. =1 > 5 r. ż. = 2 < 5 r. ż. = 1 > 5 r. ż. = 2-1,2 <,1 18 11,5 <,1 7 5 5 s s 9 12 7 s s liczba acjetek; wysiłkowe ietrzymaie moczu; aglące arcia; rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego; - rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego Gruę acjetek oerowaych drogą ochwową ie dzieloo od względem wieku. Wszystkie acjetki miały więcej iż 5 lat. Czas, jaki ułyął od ostatiej miesiączki (> i < 1 lat), u acjetek oerowaych drogą brzuszą ie wływał a wystąieie istotych różic w zakresie wysiłkowego ietrzymaia moczu, aglących arć rzed, i miesięcy o leczeiu oeracyjym. Tabela 5. Częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu, aglących arć u acjetek oerowaych drogą brzuszą, u których mięło więcej (miej) iż 1 lat od ostatiej miesiączki Oeracje brzusze > 1 lat = 17 < 1 lat = 22 > 1 lat = 17 < 1 lat = 22-14 2 s s 17 1 4 s s 8 5 5 s s 8 4 7 s s liczba acjetek; wysiłkowe ietrzymaie moczu; aglące arcia; rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego; - rzed i o miesiącach od leczeia oeracyjego; >/<1 lat od ostatiej miesiączki Pacjetki oerowae drogą ochwową ie były odzieloe a gruy od względem czasu wystąieia ostatiej miesiączki, oieważ u wszystkich mięło więcej iż 1 lat od ostatiej miesiączki. Zależości wyżej wymieioych arametrów rzedstawioo oiżej. Porówao rówież oba tyy oeracji od względem częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć. Tabela. Porówaie częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu, aglących arć w obu gruach acjetek rzed leczeiem oeracyjym, i miesięcy o leczeiu Parametry badae oer. brzusze = 9 Ty oeracji oer. ochwowe = 19 (%) (%) 1(79,4%) 8(42,1%),4 17(44,%) 5(2,%),2 (1,%) (1,%),98. 1(41,%) 7(,8%),759. 17(4,5%) 8(42,1%),914. 12(,8%) 5(2,%),72 C test χ 5; wysiłkowe ietrzymaie moczu rzed oeracją; wysiłkowe ietrzymaie moczu miesiące o oeracji; wysiłkowe ietrzymaie moczu miesięcy o oeracji; aglące arcia rzed oeracji; aglące arcia miesiące o oeracji; aglące arcia miesięcy o oeracji Częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu jedyie rzed leczeiem oeracyjym w obu tyach oeracji różiła się istotie ( =,4). Dyskusja Istieje wiele metod korygujących statykę arządów miedicy, ale drogi dostęu są dwie: ochwowa i brzusza. Każda droga dostęu ma swoje zalety i wady. Większość autorów uważa, iż ie ma wielu daych a temat otymalej drogi oeracji zaburzeń statyki arządów miedicy. Aby uzyskać jak ajlesze wyiki leczeia oeracyjego obiżeia lub wyadaia arządów miedicy, ależy odczas kwalifikacji wziąć od uwagę między iymi wiek acjetki, choroby wsółistiejące, masę ciała oraz stoień obiżeia arządów miedicy [1]. Według iśmieictwa oeracje ochwowe wykoywae z owodu zaburzeń statyki arządów miedicy zarezerwowae są raczej dla kobiet starszych [1]. W aszej racy kwalifikacja do oeracji ochwowych dotyczyła rówież acjetek starszych o meoauzie. III stoień obiżeia arządów miedicy rzeważał u acjetek oerowaych drogą brzuszą, atomiast acjetki kwalifikowae do oeracji ochwowych miały główie wyadaie arządów miedicy w stoiu IV. Dolegliwości, które towarzyszą zaburzeiom statyki arządów miedicy zaczie ogarszają jakość życia acjetek. Wraz z objawami wyikającymi z samego obiżeia arządów miedicy często wystęują zaburzeia fukcji ęcherza moczowego (wysiłkowe ietrzymaie moczu, *
22 J. Borowiak, J. Rutkowska, B. Wiśiewska i ws. aglące arcia, okturia, trudości w oddaiu moczu lub awet jego zatrzymaie), a także zaburzeia w oddawaiu stolca. Po oeracjach korygujących statykę arządów miedicy dochodzi często do owstaia objawów, które ie towarzyszyły obiżeiu arządów miedicy rzed leczeiem. Powstają aglące arcia, wysiłkowe ietrzymaie moczu, a także okturia. Właściwa diagostyka zaburzeń fukcji ęcherza moczowego, a rzede wszystkim wykoaie badaia urodyamiczego ozwala a rozozaie wysiłkowego ietrzymaia moczu rzed oeracją korygującą statykę arządów miedicy i jedoczasowe wykoaie oeracji z owodu ietrzymaia moczu. Tak wykoaa oeracja według iektórych autorów redukuje ietrzymaie moczu o zabiegu. Ii twierdzą, iż zabieg wykoyway z owodu ietrzymaia moczu owiie być rzerowadzoy kilka miesięcy o oeracjach korygujących statykę, gdyż acjetki arażoe są a miej owikłań, czas oeracji jest krótszy oraz koszty są miejsze. W aszej racy jedoczasowo wykoao oerację korygującą obiżeie arządów miedicy i oerację sosobem Burcha, która leczy wysiłkowe ietrzymaie moczu u acjetek oerowaych drogą brzuszą o wykluczeiu cewki iskociśieiowej. Obiżeie (wyadaie) arządów miedicy często maskuje ietrzymaie moczu, a oeracja korygująca zaburzeia statyki owodująca zmiaę ołożeia ęcherza moczowego i zmiaę kąta cewkowoęcherzowego schorzeie to ujawia. Mówimy wówczas o ukrytym ietrzymaiu moczu. Jest to wyciek moczu rozozaway rzy wysiłku o reozycji wyadaia arządów miedicy. W badaiach własych ukryte ietrzymaie moczu rozozaliśmy wykoując badaie urodyamicze rzed oeracją. Wyiki, jakie uzyskaliśmy oceiając częstość wystęowaia ukrytego ietrzymaia moczu w badaiu urodyamiczym rzed oeracją, wyosiły odowiedio 82% u acjetek kwalifikowaych do oeracji brzuszych i 42% rzed oeracjami ochwowymi. Reea i ws. oceili odsetek ukrytego ietrzymaia moczu rzed oeracją usuięcia macicy drogą ochwową z jedoczasowym odtworzeiem da miedicy, a także odsetek wysiłkowego ietrzymaia moczu o zabiegu. U 8% acjetek rozozao ukryte ietrzymaie moczu rzed oeracją, atomiast u 4% wysiłkowe ietrzymaie moczu o leczeiu oeracyjym [79]. W badaiach własych o oeracjach ochwowych odsetek wysiłkowego ietrzymaia moczu sadł iezamieie z 42 do 1% sześć miesięcy o zabiegu oeracyjym. Gordo D. i ws. oceili częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu o jedoczasowym leczeiu oeracyjym z owodu obiżeia arządów miedicy i ietrzymaia moczu. Częstość ta ie rzekroczyła 1% [1]. De Tayrac i ws. oceili częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu wśród acjetek leczoych jedyie z owodu zaburzeń statyki za omocą siatki oliroyleowej bez rofilaktyczego leczeia ietrzymaia moczu, jak rówież u acjetek, u których jedoczasowo założoo siatkę z oliroyleu i taśmę TVT. Wykazali oi orówywaly odsetek wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu o oeracji w obu gruach badaych acjetek [8]. W aszych badaiach częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu zmalała zamieie o oeracjach zawieszeia boczego szyjki macicy lub macicy i oeracji sosobem Burcha. Według Burgio i ws. wykoaie rofilaktyczej oeracji sosobem Burcha wraz z oeracją korygującą statykę arządów miedicy (sakrokoloeksja brzusza) u acjetek bez wysiłkowego ietrzymaia moczu rzed oeracją redukuje częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu oraz aglących arć o oeracji []. Podobe wyiki uzyskali Maher i ws. [19]. Badaia włase ie wykazały istotego sadku częstości aglących arć o oeracjach brzuszych, być może dlatego, że dolegliwość ta wystęowała rzadko. Visco i ws. oceiali częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu o oeracji sosobem Burcha i odwieszeiu ochwy do kości krzyżowej drogą brzuszą u acjetek, które w badaiu urodyamiczym wykoaym rzed oeracją miały rozozae wysiłkowe ietrzymaie moczu. Stwierdzoo, iż wyciek moczu rozozay w badaiu urodyamiczym rzed oeracją wiąże się z większym ryzykiem wystąieia wysiłkowego ietrzymaia moczu miesiące o zabiegu [5]. Bai i ws. badali skuteczość jedoczasowo wykoaej oeracji korygującej statykę arządów miedicy drogą ochwową i oeracji sosobem Burcha. Wysiłkowe ietrzymaie moczu wystąiło jedyie u,5 % acjetek, a u 18% acjetek rozozao obiżeie arządów miedicy rok o zabiegu. Ryzyko oowego wystąieia wysiłkowego ietrzymaia moczu o oeracji drogą ochwową według Bai i ws. jest iskie [2]. Korzyści z jedoczasowej oeracji z owodu obiżeia arządów miedicy i ietrzymaia moczu wykazali w swoich badaiach. Objawy ęcherza adreaktywego od ostacią aglących arć i częstomoczu u kobiet z obiżeiem rzediej ściay ochwy sowodowae są uciskiem obiżających się arządów miedicy miejszej a cewkę i ęcherz moczowy. Digesu i ws. wykazali wływ leczeia oeracyjego wykoaego z owodu obiżeia rzediej ściay ochwy ($ II stoień POPQ) a częstość wystęowaia objawów ęcherza adreaktywego. Pacjetkom usuięto macicę drogą ochwową oraz jedoczasowo wykoao lastykę rzediej lub tylej ściay ochwy. Rok o oeracji odsetek aglących arć był zamieie iższy. Poadto wykazao brak mimowolych skurczów wyieracza ęcherza moczowego w badaiu urodyamiczym o oeracji u 5% kobiet, które rzed leczeiem w badaiu urodyamiczym miały rozozaą adreaktywość wyieracza ęcherza moczowego [1].
Wystęowaie wysiłkowego ietrzymaia moczu i aglących arć o oeracjach... 221 Badaia włase ie wykazały zamieego sadku odsetka aglących arć o leczeiu oeracyjym drogą ochwową. Prawdoodobie było to związae z małą liczebością gruy i krótkim czasem obserwacji. Według Gustafsso i ws. usuięcie macicy iezależie jaką drogą brzuszą czy ochwową ie jest związae ze wzrostem częstości wystęowaia aglących arć i wysiłkowego ietrzymaia moczu o zabiegu [14]. Powszechie wiadomo, że usuięcie macicy drogą brzuszą czy ochwową często owoduje o ewym czasie wystąieie obiżeia arządów miedicy. Oeracja Prochorowa, która olega a usuięciu macicy drogą ochwową i lastyce rzeoy miediczej zabeziecza rzed wyadaiem kikuta ochwy, co stwierdziliśmy w aszych badaiach. Nie sotkaliśmy daych w iśmieictwie, jak oeracja ta wływa a wysiłkowe ietrzymaie moczu i aglące arcia. W badaiach własych oeracja Prochorowa była wykoywaa z owodu wyadaia arządów miedicy. Sowodowała rówież sadek częstości wysiłkowego ietrzymaia moczu. Wioski 1) Oeracje brzusze owodują zmiejszeie częstości wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu. 2) Oeracje brzusze wływają korzystie a wysiłkowe ieotrzymaie moczu zarówo u acjetek młodszych, jak i starszych, a dodatkowo u acjetek z większą masą ciała owodują miejszą częstość wystęowaia wysiłkowego ietrzymaia moczu. ) Zarówo oeracje ochwowe, jak i brzusze ie wływają a aglące arcia. Piśmieictwo [1] Arbel R., Lavy Y. (25) Vagial vault rolase: choice of oeratio. Best Pract. Res. Cli. Obstet. Gyaecol. 19: 959-977. [2] Bai SW., Kim BJ., Kim SK. (24) Comariso of outcomes betwee Burch colosusesio with ad without cocomitat abdomial hysterectomy. Yosei Med. J. 45: 5-7. [] Burgio K.L., Nygaard I.E., Richter H.E. (27) Bladder symtoms 1 year after abdomial sacrocoloexy with ad without Burch colosusesio i wome without reoerative stress icotiece symtoms. Am. J. Obstet. Gyecol. 197: 47. [4] Carr L.K. (28) Overactive bladder. Ca. J. Urol. 15: 2-. [5] Chug da J., Bai S.W. (2) Roles of sex steroid recetors ad cell cycle regulatio i athogeesis of elvic orga rolase. Curr. Oi. Obstet. Gyecol. 18: 551-554. [] Cheug W.W., Kha N.H.,Choi K.K. (29) Prevalece, evaluatio ad maagemet of overactive bladder i rimary care. BMC Fam. Pract. 1: 8. [7] Dällebach P., Kaeli-Gambirasio I., Jacob S. (28) Icidece rate ad risk factors for vagial vault rolase reair after hysterectomy. It. Urogyecol. J. Pelvic Floor Dysfuct. 19: 12-129. [8] de Tayrac R., Gervaise A., Chauveaud-Lamblig A. (24) Combied geital rolase reair reiforced with a olyroylee mesh ad tesio -free vagial tae i wome with geital rolase ad stress uriary icotiece: retrosective case-cotrol study with short- term follow-u. Acta Obstet. Gyecol. Scad. 8: 95-954. [9] Dema M.A., Gregory W.T., Boyles S.H. (28) Reoeratio 1 years after surgically maaged elvic orga rolase ad uriary icotiece. Am. J. Obstet. Gyecol. 198: 555. [1] Digesu A., Salvatore S., Chaliha Ch. (27) Do overactive bladder symtoms imrove after reair of aterior vagial wall rolase? It. Urogyecol. J. 18: 149-144, 27. [11] Diez-Itza I., Aizitarte I., Becerro A. (27) Risk factors for the recurrece of elvic orga rolase after vagial surgery: a review at 5 years after surgery. It. Urogyecol. J. Pelvic. Floor Dysfuct. 18: 117-124. [12] Estei L.B., Goldberg R.P. (25) The overactive bladder ad quality of life. It. J. Fertil. Womes Med. 5:. [1] Gordo D., Gold R.S., Pauzer D., Lessig J.B., Groutz A. (21) Combied geitouriary rolase reair ad rohylactic tesio-free vagial tae i wome with severe rolase ad occult stress uriary icotiece: relimiary results. Urology 58: 547-55. [14] Gustafsso C., Ekström A., Brismar S. (2) Uriary icotiece after hysterectomy- three year observatioal study. Urology 8: 79-774. [15] Jelovsek J.E., Maher C., Barber M.D. (27) Pelvic orga rolase. Lacet 9: 1789-179. [1] Jeo M.J., Chug S.M., Jug H.J. (28) Risk factors for the reccurece of elvic orga rolase. Gyecol. Obstet. Ivest. : 28-27. [17] Lag J.H., Zhu I., Su Z.J. (2) Estroge levels ad estroge recetors i atiets with stress uriary icotiece ad elvic orga rolase. It. J. Gyaecol. Obstet. 8: 5-9. [18] Larsso C., Källe K., Adolf E. (29) Cesarea sectio ad risk of elvic orga rolase: a ested case-cotrol study. Am. J. Obstet. Gyecol. 2: 24. [19] Maher C., Baessler K., Glazeer C.M. (28) Surgical maagemet of elvic orga rolase i wome: a short versio Cochrae review. Neurourol. Urody. 27: -12. [2] Mc Lea M.T., Harris J.K., Kariuki B. (28) Family history as a risk factor for elvic orga rolase. It. Urogyecol. J. Pelvic. Floor Dysfuct. 19: 1-19. [21] Milso I., Stewart W., Thüroff J. (22) The revalece of overactive bladder. Curret Urology Reorts 44-48. [21] Mouritse L. (25) Classificatio ad evaluatio of rolase. Best Pract. Res. Cli. Obstet. Gyaecol. 19: 895-911. [22] Nowara A., Witek A., Wilk K. (27) Overactive bladder- defiitio, eidemiology, athogeesis. Giekol. Pol. 78: 484-487. [2] Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L. (28) Prevalece of symtomatic elvic floor disorders i US wome. JAMA. : 111-1. [24] Palma P., Riccetto C., Heradez M. (28) Urogeitals rolas: revisio of cocets. Actas. Urol. Es. 2: 18-2. [25] Rechberger T., Skoruski P. (27) The cotroversies regardig the role of estroges i urogyecology. Folia Histochem Cytobiol. 45: 17-21. [2] Rodriguez-Colorado S., Alvarez-Mercado R.L., (199) Escobar-del Barco L. Cliical characteristic of woma with geital rolase. Giecol. Obstet. Mex. 4: 5-58. [27] Schumacher S. (2) Eidemiology ad athohysiology of overactive bladder. Urologe A. 45: 822-825. [28] Scotti R.J., Flora R., Gresto W.M. (2) Characterizig ad reortig elvic floor defects: the revised New York classificatio system. It. Urogyecol. J. Pelvic Floor Dysfuct. 11: 48-. [29] Segev T., Auslader R., Lavie O. (28) Post hysterectomy vagial vault rolase: diagosis, revetio ad treatmet. Harefuah. 147: 4-412, 478. [] Stato S.L., Hilto P., Norto C. (1982) Cliical ad urodyamic effects of aterior colorrhahy ad vagial hysterectomy for rolase with ad without icotiece. Br. J. Obstet. Gyaecol. 89: 459-4.
222 J. Borowiak, J. Rutkowska, B. Wiśiewska i ws. [1] Steers W.D. (22) Pathohysiology of overactive bladder ad urge uriary icotiece. Rev. Urol. 4: 7-18. [2] Sze E.H., Hobbs G. (29) Relatio betwee vagial birth ad elvic orga rolase. Acta Obstet. Gyecol. Scad. 88: 2-2. [] Tubaro A. (24) Defiig overactive bladder: eidemiology ad burde of disease. Urology. 4: 2-. [4] Visco A.G., Brubaker L., Nygaard I. (28) The role of reoerative urodyamic testig i stress- cotiet wome udergoig sacrocoloexy: the Coloexy ad Uriary Reductio Efforts (CARE) radomized surgical trial. It. Urogyecol. J. Pelvic Floor Dysfuct. 19: 7-14. J Joaa Borowiak Kliika Giekologii i Urogiekologii Pomorski Uiwersytet Medyczy 7-252 Police, ul. Siedlecka 2 Stress uriary icotiece ad urge icotiece after surgical treatmet of elvic orga rolase Pelvic orga rolase is disorder whe descet of the vagial walls, bladder ad rectum are observed. Descesus of the elvic orgas cocers maily ostmeoausal wome. Predisosig factors are: regacy ad delivery age, estroges deficiecy, familiar history of elvic orga rolase ad icrease of abdomial ressure. The degree of elvic orga rolase is evaluated by Pelvic Orga Prolase Quatificatio (POPQ). Treatmet methods of elvic relaxatio ad uriary icotiece are coservative or surgical. The aim of the study was the assessmet of the surgical method i treatmet rolas ad its ifluece o bladder ad urethra fuctio. Ad the questio was if reoerative aatomical ad fuctioal disorders of lower uriary tract have ostoerative imlicatio. The examiatio icluded 58 atiets oerated because of elvic orga rolase i III or IV degree accordig to Pelvic Orga Prolase Quatificatio. Oeratios were carried out from vagial or abdomial aroaches. Abdomial oeratio was cosisted of suracervical hysterectomy with or without adexectomy ad susestio of cervix o the olirohylee tae to aterior abdomial wall, Burch rocedure ad koloerieolasty. Vagial rocedures were vagial hysterectomy with lastic oeratio of urogeital diahragm (Prochorow method) or obliteratio of the vagial caal (Le Fort rocedure) with Labhardt erieolasty. The ostrocedure examiatios takig lace ad moths after abdomial or vagial oeratio ad frequecy of stress uriary ad urge icotiece. The arameters were evaluated deedig o time from last mestruatio (< or > 1 years), atiet age ad BMI (< or > 25). Urodyamics arameters were assessed reoeratively ad moths ost vagial or abdomial oeratio. Sigificat decrease i frequecy of stress uriary icotiece was observed after abdomial oeratio. Both i older (> 5 years) ad youger (< 5 years) atiets such as with lower ad higher body mass sigificat reductio of stress uriary icotiece symtoms after abdomial oeratio were observed. Accordig to study results followig coclusios were draw: Abdomial oeratio causes additioally reductio of stress uriary icotiece. Abdomial oeratios are effective i reductio of stress uriary icotiece both i youger as i older atiets ad i the same atiets decreased frequecy of stress uriary icotiece. Both abdomial ad vagial rocedures had o ifluece o urge icotiece. Key words: elvic orga rolase, stress uriary icotiece, urge icotiece