Trwałość stymulacji dwujamowej w długotrwałej obserwacji

PRACA ORYGINALNA Folia Cardiol. 2002, tom 9, r 6, 567 572 Copyright 2002 Via Medica ISSN 1507 4145 Trwałość stymulacji dwujamowej w długotrwałej obserwacji Jacek Majewski, Jacek Lelakowski, Kazimierz Haberka i Igor Tomala Kliika Elektrokardiologii Istytutu Kardiologii Collegium Medicum Uiwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Log-term survival of dual chamber pacig Itroductio: The aim of the study was to evaluate a log-term survival of DDD pacig ad to aalyse the reasos for reprogrammig to VVI. Material ad methods: The study group cosisted of 295 patiets (153 male, 142 female), mea age 64.6 ± 11.4 years i whom DDD pacemakers with TIR ad TIJ Biotroik leads were implated. Follow-up examiatios were performed at 4 weeks after implatatio ad the every 6 moths. Follow-up period was 67.6 ± 18.5 (48 102) moths. Results: I 53 patiets (18%) stimulatio mode was chaged to VVI. Permaet atrial fibrillatio (AF) was the most frequet reaso for reprogrammig to VVI (38 patiets subgroup I). Patiets from subgroup I compared to all other were characterised by older age (69.9 ± 9 vs. 63.8 ± 11.5; p < 0.01), higher prevalece of sick sius sydrome (84% vs. 43%; p < 0.001) ad history of paroxysmal AF prior to implatatio (74% vs. 50%; p < 0.0025). Atrial lead (TIJ) fracture was the reaso for reprogrammig to VVI i 15 patiets (subgroup II). I all the patiets from subgroup II atrial leads were iserted through left subclavia vei pucture. 8 bipolar (BP) ad 7 uipolar (UP) leads fractured. I all the study populatio the frequecy of UP leads fractures was ot sigificatly higher tha BP leads (8.5% vs. 3.8%). There was o vetricular lead fracture. Coclusios: Log-term survival of DDD-pacig is high. Persistet AF or atrial lead fracture are the reasos for reprogrammig to VVI mode. Age, sick sius sydrome ad history of paroxysmal AF before implatatio are risk factors for the developmet of persistet AF. Implatatio of TIJ lead through left subclavia vei pucture carries the risk of lead fracture i log-term follow-up. Cephalic vei cut-dow should be preffered as a access route for TIJ lead. There was o TIR vetricular lead fracture i a log-term follow-up. (Folia Cardiol. 2002; 9: 567 572) DDD pacig, atrial fibrillatio, lead fracture Wstęp Adres do korespodecji: Dr med. Jacek Majewski Kliika Elektrokardiologii, IK CMUJ ul. Prądicka 80, 31 202 Kraków Nadesłao: 14.08.2002 r. Przyjęto do druku: 14.11.2002 r. Stymulacja dwujamowa typu DDD jest określaa jako fizjologicza ze względu a zachowaą sychroizację przedsiokowo-komorową [1]. Dostępe dae wskazują, że zastosowaie tego typu stymulacji jest związae z iższym ryzykiem utrwaloego migotaia przedsioków i powikłań zatorowych w porówaiu ze stymulacją komorową VVI [2 7]. W kosekwecji, stymulacja dwujamowa jest obecie stosowaa z wyboru, szczególie u chorych z dysfukcją węzła zatokowego. Jedak u części pacjetów leczoych za pomocą stymulacji DDD rozwija się utrwaloe migotaie przedsioków (AF, atrial fibrillatio), co uiemożliwia prawidłowe 567

Folia Cardiol. 2002, tom 9, r 6 fukcjoowaie kaału przedsiokowego rozruszika i powoduje koieczość przeprogramowaia stymulatora a tryb VVI [7]. Zachowaie prawidłowej stymulacji DDD jest uzależioe rówież od itegralości elektrod stymulujących. Celem pracy była ocea trwałości stymulacji dwujamowej (DDD) w długotrwałej obserwacji oraz aaliza przyczy powodujących koieczość jej zmiay a VVI. Materiał i metody W okresie od styczia 1994 do czerwca 1997 roku u 308 pacjetów implatowao stymulatory typu DDD z elektrodami komorowymi TIR i przedsiokowymi TIJ firmy Biotroik. W badaej grupie 8 chorych ie zgłosiło się do kotroli po implatacji, a 5 iych zmarło z przyczy pozasercowych. Aalizie poddao grupę pozostałych 295 osób (153 mężczyz, 142 kobiety) w wieku średio 64,6 ± 11,4 lat (16 87 lat), którzy zgłaszali się a badaia kotrole w poradi przykliiczej miesiąc po implatacji rozruszika, a astępie co pół roku. Wskazaia do implatacji stymulatora obejmowały: zespół chorego węzła zatokowego (SSS, sick sius sydrome) 143 osób (48,5%); blok przedsiokowo-komorowy (AVB, atrio- -vetricular block) 72 pacjetów (24,4%); SSS i AVB 73 chorych (24,7%); adwrażliwość zatoki tęticy szyjej 7 osób (2,4%). Modele implatowaych elektrod oraz drogi ich wprowadzeia przedstawia tabela 1. Na podstawie dokumetacji z badań kotrolych rozruszika oceiao częstość oraz przyczyy zmiay typu stymulacji a VVI. Aalizę statystyczą przeprowadzoo z wykorzystaiem testu t-studeta oraz testu iezależości c 2. Za poziom istotości przyjęto 0,05. Wyiki W okresie obserwacji średio 67,6 ± 18,5 miesięcy (48 102) po implatacji tryb stymulacji DDD fukcjoował trwale u 242 pacjetów (82%) (ryc. 1). U 53 chorych (18%) po okresie średio 39,9 ± 20,3 miesięcy (2 85 miesięcy, mediaa 42 miesiące), po zabiegu zaistiała koieczość zmiay typu stymulacji z dwujamowej a komorową (VVI). Najczęstszym powodem przeprogramowaia rozruszika a VVI było utrwaloe AF, które rozwięło się u 38 osób (12,9%) podgrupa I. U 15 chorych (5,1%) astąpiło uszkodzeie mechaicze, polegające a całkowitym przerwaiu ciągłości (złamaie) elektrody Tabela 1. Modele implatowaych elektrod oraz techika dostępu w badaej grupie Table 1. Types of implated leads ad access route i study group Elektrody komorowe TIR 60-BP 208 (70,5%) TIR 60-UP 87 (29,5%) Droga wprowadzeia Żyła odpromieiowa (weesekcja) 201 (68,1%) Żyła podobojczykowa (pukcja) 94 (31,9%) Elektrody przedsiokowe TIJ 53-BP 213 (72,2%) TIJ 53-UP 82 (27,8%) Droga wprowadzeia Żyła odpromieiowa (weesekcja) 59 (20%) Żyła podobojczykowa (pukcja) 236 (80%) BP (bipolar leads) elektrody dwubieguowe, UP (uipolar leads) elektrody jedobieguowe Rycia 1. Trwałość stymulacji DDD w długotrwałej obserwacji (krzywa Kaplaa-Meiera) Figure 1. Log-term survaival of DDD pacig (Kapla- -Meier curve) przedsiokowej podgrupa II. W porówaiu z pozostałymi badaymi podgrupa I charakteryzowała się starszym wiekiem oraz częstszym występowaiem choroby węzła zatokowego. Poadto w podgrupie tej częściej rejestrowao apadowe migotaie przedsioków (PAF, paroxysmal atrial fibrillatio) przed implatacją (tab. 2). Utrwaloe AF rozwięło się po okresie średio 39,8 ± 21,4 miesiąca (2 85 miesięcy, mediaa 42,5 miesiąca) po zabiegu. 568

J. Majewski i wsp., Stymulacja DDD w długotrwałej obserwacji Tabela 2. Porówaie podgrupy I z pozostałymi badaymi Table 2. Compariso of subgroup I with the remaiig patiets Podgrupa I Pozostali pacjeci p Utrwaloe CAF (+) CAF ( ) ( = 38) ( = 257) Wiek [lata] 69,9 ± 9 (39 87) 63,8 ± 11,5 (16 85) p < 0,01 SSS 32 (84,2%) 111 (43,2%) p < 0,001 PAF przed implatacją 28 (73,74%) 128 (49,85%) p < 0,0025 CAF (chroic atrial fibrillatio) przewlekłe migotaie przedsioków; PAF (paroxysmal atrial fibrillatio) apadowe migotaie przedsioków; SSS (sick sius sydrome) zespół chorego węzła zatokowego U 11 chorych w podgrupie II złamaie elektrody przedsiokowej astąpiło a poziomie skrzyżowaia obojczyka i I żebra (pukt Xover). U pozostałych 4 pacjetów elektroda uległa złamaiu w żyle podobojczykowej proksymalie w stosuku do puktu Xover. U wszystkich chorych w tej podgrupie elektrodę przedsiokową wprowadzoo drogą pukcji lewej żyły podobojczykowej. Uszkodzeiu uległo 8 elektrod dwubieguowych (BP, bipolar) oraz 7 elektrod jedobieguowych (UP, uipolar). Złamaie elektrody przedsiokowej wykryto po średio 38,5 miesiąca (15 67 miesięcy, mediaa 35 miesięcy) po implatacji. Złamaie elektrody rozpozawao a podstawie badaia RTG, które wykoywao po stwierdzeiu braku prawidłowego fukcjoowaia kaału przedsiokowego rozruszika podczas kotroli stymulacji. Na podstawie aalizy całej badaej grupy stwierdzoo, że częstość złamań przedsiokowych elektrod jedobieguowych była iezamieie większa iż elektrod dwubieguowych (8,5% vs. 3,8%) (ryc. 2). Elektrody przedsiokowe wprowadzoe drogą pukcji żyły podobojczykowej ulegały zamieie częściej złamaiu w porówaiu z wprowadzoymi przez żyłę odpromieiową (6,4% vs. 0%; Rycia 2. Częstość złamań jedo- i dwubieguowych elektrod przedsiokowych Figure 2. The occurece of lead fractures amog uipolar ad bipolar atrial leads p < 0,05). Elektrody przedsiokowe ulegały zamieie częściej uszkodzeiu w porówaiu z komorowymi (5,1% vs. 0%; p < 0,001). Spośród elektrod wprowadzoych drogą pukcji żyły podobojczykowej złamało się 15 elektrod przedsiokowych (6,4%), a żada z elektrod komorowych (p < 0,0025). Dyskusja W badaej grupie stwierdzoo wysoką (82%) trwałość stymulacji DDD w długotrwałej obserwacji. Najczęstszą przyczyą zmiay typu stymulacji a VVI było utrwaloe AF. Czyikami zwiększającymi jego ryzyko były: wiek, choroba węzła zatokowego oraz apady AF przed implatacją. Uzyskae wyiki są zgode z daymi z piśmieictwa [7, 8]. W przebiegu aturalym choroby węzła zatokowego AF rozwija się u ok. 15,8% osób w czasie średio 38 miesięcy [4, 6]. Mimo korzystego wpływu stymulacji DDD a stabilizację rytmu zatokowego u części pacjetów rozwija się utrwaloe AF [5, 7]. Drugą co do częstości przyczyą zmiay typu stymulacji a VVI było w iiejszych badaiach iedające się aprawić uszkodzeie mechaicze elektrody przedsiokowej. Badaa przez autorów grupa jest szczególa ze względu a dobór chorych. Do badań włączoo tylko pacjetów z implatowaymi elektrodami komorowymi typu TIR i przedsiokowymi typu TIJ firmy Biotroik. Taki dobór chorych wyikał z faktu, że w szpitalu, w którym pracują autorzy, te modele staowiły zdecydowaą większość wszczepiaych elektrod w latach 1994 1997. Pojedycze przypadki, w których implatowao ie typy elektrod, wyłączoo z aalizy. Dzięki temu badaa grupa jest jedolita pod względem rodzaju implatowaych elektrod. Według daych z piśmieictwa kostrukcja elektrody ma istoty wpływ a zachowaie trwałości mechaiczej [9 12]. Elektrody TIR i TIJ firmy Biotroik są elektrodami o bierej fiksacji, posiadającymi biokompatybilą osłokę 569

Folia Cardiol. 2002, tom 9, r 6 silikoową oraz mikroporowatą końcówkę z powłoką tytaowo-azotkową. Z wyjątkiem jedobieguowej elektrody przedsiokowej (TIJ-53 UP), która składa się z 3 mikrofilametów, pozostałe typy (TIJ-53 BP, TIR-60 UP, TIR-60 BP) są zbudowae z 4 mikrofilametów [13]. Większość daych z piśmieictwa przemawia a korzyść elektrod z powłoką silikoową, które są miej podate a uszkodzeia iż elektrody z powłoką poliuretaową [10, 14]. Jedak Helguera i wsp. ie stwierdzili istotych różic między trwałością elektrod silikoowych i poliuretaowych [15]. W materiale własym, wszystkie złamaia dotyczyły elektrod przedsiokowych, wprowadzoych drogą pukcji żyły podobojczykowej. W piśmieictwie opisywao zespół zmiażdżeia elektrody (crush sydrome) w miejscu, gdzie przebiega oa pomiędzy obojczykiem a I żebrem, w pukcie Xover [9, 16, 17]. Ruchy tułowia powodują przemieszczeie struktur kostych, które uszkadzają elektrodę. Elektroda jest rówież uciskaa przez mięsień podobojczykowy oraz więzadło żebrowo-obojczykowe. Większość autorów rekomeduje obecie weesekcję żyły odpromieiowej jako drogę implatacji elektrod edokawitarych [18]. Istieją jedak opracowaia, w których ie stwierdzoo zależości między drogą dostępu a ryzykiem uszkodzeia elektrody [14]. W aszych obserwacjach iteresujące wydaje się porówaie awaryjości elektrod przedsiokowych i komorowych wprowadzoych drogą żyły podobojczykowej, które wykazuje, że ta techika dostępu ie wiąże się z ryzykiem uszkodzeia badaych elektrod komorowych. Prawdopodobie pewą rolę mogą tu odgrywać różice kostrukcyje elektrod przedsiokowych i komorowych, dotyczące ich długości oraz kształtu, co może wpływać a parametry mechaicze (aprężeia). W iiejszym opracowaiu elektrody jedobieguowe ulegały iezamieie częściej uszkodzeiu w porówaiu z dwubieguowymi, co jest zgode z opracowaiem Kiviiemi i wsp. [19], którzy stwierdzili, że elektrody uipolare ulegają częściej uszkodzeiom (4,5% vs. 1,9%). W ajwiększym dostępym rejestrze zawierającym dae a temat poad 33 000 elektrod [11] stwierdzoo, że elektrody jedoi dwubieguowe implatowae po 1993 roku charakteryzowały się podobym stopiem awaryjości. W czasie 5-letiej obserwacji trwałość elektrod dwubieguowych wyosiła 98,7%, a uipolarych 98,9%. Rejestr te obejmuje jedak zaledwie 5 elektrod firmy Biotroik. Na podstawie daych z piśmieictwa oraz przeprowadzoych badań wydaje się, że o trwałości elektrod decyduje wiele czyików, wśród których ajistotiejsze to kostrukcja elektrody i techika jej wprowadzeia. Uzyskae przez as wyiki moża zatem odieść tylko do badaych typów elektrod. Wioski 1. Stymulacja dwujamowa DDD charakteryzuje się dużym stopiem trwałości w długotrwałej obserwacji. 2. U części pacjetów z rozruszikami DDD występuje koieczość zmiay typu stymulacji a VVI z powodu utrwaloego AF lub uszkodzeia mechaiczego (złamaia) elektrody przedsiokowej. 3. Wiek, choroba węzła zatokowego oraz wywiad PAF przed implatacją to czyiki ryzyka wystąpieia utrwaloego AF w obserwacji odległej po zabiegu. 4. Implatacja elektrody przedsiokowej typu TIJ drogą pukcji lewej żyły podobojczykowej jest związaa z ryzykiem jej uszkodzeia mechaiczego w obserwacji odległej. 5. Weesekcja żyły odpromieiowej powia być preferowaą drogą dostępu podczas implatacji elektrody przedsiokowej TIJ. 6. W długotrwałej obserwacji ie stwierdzoo uszkodzeia mechaiczego elektrody komorowej typu TIR, iezależie od zastosowaej techiki implatacji. Streszczeie Stymulacja DDD w długotrwałej obserwacji Wstęp: Celem pracy była ocea trwałości stymulacji DDD w długotrwałej obserwacji oraz aaliza przyczy powodujących koieczość jej zmiay a VVI. Materiał i metody: Badao grupę 295 pacjetów (153 mężczyz, 142 kobiety) w wieku średio 64,6 ± 11,4 lat, u których implatowao rozrusziki DDD z elektrodami TIR i TIJ firmy Biotroik. Chorzy zgłaszali się a badaia kotrole po miesiącu od implatacji, a astępie co pół roku. Czas obserwacji w badaej grupie wyosił 67,6 ± 18,5 miesięca (48 102 miesięcy). 570

J. Majewski i wsp., Stymulacja DDD w długotrwałej obserwacji Wyiki: U 53 pacjetów (18%) zmieioo typ stymulacji a VVI. Najczęstszym powodem zmiay typu stymulacji było utrwaloe migotaie przedsioków (AF), które wystąpiło u 38 osób (podgrupa I). Pacjeci z podgrupy I w porówaiu z pozostałymi badaymi charakteryzowali się starszym wiekiem (69,9 ± 9 vs. 63,8 ± 11,5; p < 0,01), częstszym występowaiem choroby węzła zatokowego (84% vs. 43%; p < 0,001) oraz apadowego migotaia przedsioków (PAF) przed implatacją (74% vs. 50%; p < 0,0025). U 15 chorych (podgrupa II) przyczyą przeprogramowaia a VVI było złamaie elektrody przedsiokowej (TIJ). U wszystkich badaych w podgrupie II elektroda TIJ została wprowadzoa drogą pukcji lewej żyły podobojczykowej. Złamaiu uległo 8 elektrod dwubieguowych (BP) i 7 jedobieguowych (UP). W całej badaej grupie częstość złamań przedsiokowych elektrod UP była iezamieie większa iż BP (8,5% vs. 3,8%). Nie stwierdzoo złamaia elektrody komorowej. Wioski: Stymulacja DDD charakteryzuje się dużą trwałością w długotrwałej obserwacji. Przyczyy zmiay typu stymulacji a VVI to utrwaloe AF lub złamaie elektrody przedsiokowej. Wiek, zespół chorego węzła zatokowego oraz wywiad PAF przed implatacją są czyikami ryzyka utrwaloego AF. Implatacja elektrody TIJ drogą pukcji lewej żyły podobojczykowej jest związaa z ryzykiem jej uszkodzeia mechaiczego w obserwacji odległej. Weesekcja żyły odpromieiowej powia być preferowaą drogą dostępu podczas implatacji elektrody TIJ. W obserwacji odległej ie stwierdzoo uszkodzeia mechaiczego elektrody komorowej TIR, iezależie od drogi jej wprowadzeia. (Folia Cardiol. 2002; 9: 567 572) stymulacja DDD, migotaie przedsioków, złamaie elektrody Piśmieictwo 1. Aderse H.R., Nielse J.C. Pacig i sick sius sydrome eed for a prospective, radomized trial comparig atrial with dual chamber pacig. PACE 1998; 21: 1175 1179. 2. Biacoi L., Boccadamo R., Di Florio A. i wsp. Atrial versus vetricular stimulatio i sick sius sydrome: effects o morbidity ad mortality. PACE 1989; 12: 1236 (streszczeie). 3. Lamas G.A., Estes III N.M., Scheller S., Flaker G.C. Does dual chamber or atrial pacig prevet atrial fibrillatio? The eed for a radomized cotrolled trial. PACE 1992; 1109 1113. 4. Sutto S. Pacig i atrial arrhythmias. PACE 1990; 1823 1827. 5. Mattioli A.V., Vivoli D., Mattioli G. Ifluece of pacig modalities o the icidece of atrial fibrillatio i patiets without prior atrial fibrillatio. A prospective study. Eur. Heart J. 1998; 19: 282 286. 6. Sutto R., Key R.A. The atural history of sick sius sydrome. PACE 1986; 9: 1110 1114. 7. Hesselso A.B., Parsoet V., Perry G. Progressio to atrial fibrillatio from the DDD, DVI ad VVI pacig modes. PACE 1990; 13: 564 (streszczeie). 8. Dilaveris P.E., Gialafos E.J., Adrikopoulos G.K. i wsp. Cliical ad electrocardiographic predictors of recurret atrial fibrillatio. PACE 2000; 23: 352 358. 9. Boavita G., Perry G., Hesselso A.B., Parsoet V. Icidece of pacemaker lead fracture by locatio ad lead type. PACE 1990; 13: 551 (streszczeie). 10. Bogiori M.G., Verlato R., Matova R. i wsp. Log-term follow up of bipolar mixed ad polyurethae pacig leads: evaluatio of bipolar ad uipolar cofiguratio. PACE 1997; 20: 1081 (streszczeie). 11. Arsbo P., Moller M. Updated appraisal of pacig lead performace from the Daish Pacemaker Register: The reliability of bipolar pacig leads has improved. PACE 2000; 23: 1401 1406. 12. Zweibel S., Gross J., Furma S. Log-term cliical experiece of patiets implated with two types of bipolar polyurethae vetricular leads. PACE 1997; 20: 1153 (streszczeie). 13. Edocardial leads. Physicia s iformatio. Biotroik GmbH & Co, Berli 1991. 14. Furma S., Beedek M., Adrews C.A., Gross J., Ritacco R. Log-term follow-up of pacemaker lead systems: establishmet of stadards of quality. PACE 1995; 18: 271 285. 15. Helguera M.E., Maloey J.D., Piski S.L., Woscoboiik J.R., Wilkoff B.L., Castle L.W. Log-term performace of edocardial pacig leads. PACE 1994; 17: 56 64. 571

Folia Cardiol. 2002, tom 9, r 6 16. Roelke M., O Nuai S.S., Osswald S., Gara H., Harthore J.W., Ruski J.N. Subclavia crush sydrome complicatig trasveous cardioverter defibrillator systems. PACE 1995; 18: 973 979. 17. Stokes K., McVees R. Pacig lead fracture. A previously ukow complicatio of subclavia stick. PACE 1988; 11: 855 (streszczeie). 18. Parsoet V., Roelke M. The cephalic vei cutdow versus subclavia pucture for pacemaker/icd lead implatatio. PACE 1999; 22: 695 697. 19. Kiviiemi M.S., Pires M.A., Erae H.J.K., Kettue R.V.J, Hartikaie J.E.K. Complicatios related to permaet pacemaker therapy. PACE 1999; 22: 711 720. 572