Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+ 1. Dane przedsiębiorstwa Nazwa: Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa: Ulica: Miejscowość: Powiat: Numer budynku: Kod pocztowy: Województwo: Numer lokalu: Telefon kontaktowy: Adres poczty elektronicznej: Adres filii/ oddziału* (wpisać jeśli posiada): Miejscowość/ ulica/ kod pocztowy:.. Gmina/ powiat/ województwo:.. Telefon kontaktowy:... Adres e-mail:... Numer NIP: Numer REGON: Adres e-mail: Numer telefonu: Nr PKD Branża: Forma prawna 2. Wielkość przedsiębiorstwa* (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu): Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające do 9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR przedsiębiorstwo zatrudniające do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR przedsiębiorstwo zatrudniające do 249 pracowników włącznie i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw *Powyższe definicje przedsiębiorstw przyjęto zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. (weszło w życie 1 stycznia 2009 r.) uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych). 3. Osoba do kontaktów roboczych ze strony przedsiębiorstwa Imię i nazwisko Funkcja / stanowisko pełnione w firmie
Strona2 Telefon kontaktowy Adres e-mail 4. Informacje dodatkowe o przedsiębiorstwie Ilu pracowników powyżej 50 roku życia zatrudnia Państwa firma? ogółem: w tym kobiet: w tym mężczyzn: Czy posiadają Państwo strategię zarządzania wiekiem w przedsiębiorstwie? Jeżeli tak, proszę napisać od kiedy. Czy podejmowali Państwo jakiekolwiek działania na rzecz pracowników 50+? Jeżeli tak, proszę krótko napisać czego one dotyczyły. 5. Pracownicy oddelegowani przez przedsiębiorstwo do udziału w testowaniu WAK50 L.p. Imię i nazwisko pracownika L.p. Imię i nazwisko pracownika 1. 16. 2. 17. 3. 18. 4. 19. 5. 20. 6. 21. 7. 22. 8. 23. 9. 24. 10. 25. 11. 26. 12. 27. 13. 28. 14. 29. 15. 30. 6. Pracownicy oddelegowani przez przedsiębiorstwo do monitorowania przebiegu testowania (pracownicy działów ds. osobowych/hr, kadra zarządzająca, właściciele) L.p. Imię i nazwisko pracownika Numer telefonu Adres e-mail 1. 2. 3. 4. 5.
Strona3 7. Oświadczenie przedsiębiorstwa Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. zapoznałem/łam się z Regulaminem projektu, akceptuję jego warunki i zapewniam, że podmiot, który reprezentuję, spełnia opisane w nim warunki udziału w przedsięwzięciu, 2. zostałem/łam poinformowany/a, że ww. projekt innowacyjny testujący jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 3. podmiot, który reprezentuję, jest pracodawcą, prowadzi działalność gospodarczą i posiada siedzibę lub oddział lub filię lub delegaturę na terenie województwa lubelskiego, 4. jestem świadomy/a, że przedłożenie aplikacji zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem podmiotu do uczestnictwa w projekcie, jednocześnie nie mam prawa żądać zwrotu przedłożonych dokumentów rekrutacyjnych, 5. po pozytywnej decyzji Komisji Rekrutacyjnej o zakwalifikowaniu przedsiębiorstwa do udziału w projekcie: z przedsiębiorstwem zostaną podpisane umowy na przeprowadzenie testowania produktu WAK50, przedstawiciele przedsiębiorstwa oddelegowani do monitorowania procesu testowania wezmą udział w 16- godzinnym szkoleniu składającym się z 2 modułów: 1) dot. wstępnej wersji produktu WAK50 i 2) Szkolenie z zakresu zarządzania wiekiem i przekazywania wiedzy pracownikom. w testowaniu wezmą udział oddelegowani pracownicy 50+ oraz przedstawiciele firmy (kadra zarządzająca/ pracownicy działów HR), przedsiębiorstwo niezwłocznie poinformuje Organizatora o wszelkich zmianach danych wskazanych w formularzu zgłoszeniowym (w szczególności danych teleadresowych) w ciągu 7 dni od ich zaistnienia. Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.. Miejscowość/ data czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za reprezentowanie przedsiębiorstwa/ Pieczęć przedsiębiorstwa
Strona4 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WIRTUALNY ASYSTENT KARIERY 50+ Ja, niżej podpisany/a... deklaruję uczestnictwo w Projekcie PI Wirtualny Asystent Kariery 50+ realizowanym przez Poznański Akademicki Inkubator Przedsiębiorczości (PAIP) w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie 8.2.2 Regionalne strategie innowacji. Jednocześnie poświadczam, iż: świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmian dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą, zostałem(am) poinformowany(na), że projekt PI Wirtualny Asystent Kariery 50+ współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zapoznałem się z Regulaminem projektu PI Wirtualny Asystent Kariery 50+ i zobowiązuję się do jego stosowania. Na dzień przystąpienia do Projektu: jestem przedsiębiorcą z województwa lubelskiego, posiadam status mikro / małego / średniego przedsiębiorstwa* i deklaruję, że moje o mikroprzedsiębiorstwo zatrudnia do 10 osób, a jego roczny obrót / bilans roczny nie przekracza 2 mln euro; o małe przedsiębiorstwo zatrudnia do 50 osób, a jego roczny obrót / bilans roczny nie przekracza 10 mln euro; o średnie przedsiębiorstwo zatrudnia do 250 osób, a jego roczny obrót / bilans roczny nie przekracza 43 mln euro. Miejscowość, data... Imię i nazwisko... Podpis... * Niepotrzebne skreślić
Strona5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu PI Wirtualny Asystent Kariery 50+ realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa. Oświadczam ponadto, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa]; 2. Moje dane osobowe oraz dane reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu PI Wirtualny Asystent Kariery 50+, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. Moje dane osobowe oraz dane reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu PI Wirtualny Asystent Kariery 50+, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz danych reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa i ich poprawiania. 6. Oświadczam, że upoważniam Poznański Akademicki Inkubator Przedsiębiorczości i wyrażam zgodę na: Przetwarzanie swoich danych oraz danych reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa przez PAIP, Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą oraz ich następców prawnych, audytorów, prawników i doradców lub inne osoby trzecie wskazane przez nich, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002r.; Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), celem realizacji projektu, w tym także przetwarzania danych osobowych w celu monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu oraz przeprowadzania badań skuteczności i efektywności wykorzystania środków; Gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101); Sprawdzenie zgodności z prawdą złożonych oświadczeń w uprawnionych do tego instytucjach, Mój udział w badaniach ewaluacyjnych, Upowszechnienie wizerunku w publikacji projektowej oraz dokumentacji fotograficznej projektu,. miejscowość i data. Czytelny podpis