WNIOSEK APLIKACYJNY O STAŻ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK APLIKACYJNY O STAŻ"

Filip Tomczyk
8 lat temu
Przeglądów:

1 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Data wpływu. (Wypełnia osoba przyjmująca formularz) WNIOSEK APLIKACYJNY O STAŻ I. INFORMACJE O PROJEKCIE Tytuł projektu Nr projektu grantprogres II program zwiększenia liczby absolwentów kierunków zamawianych POKL /11 Priorytet: Podziałanie: Podmiot realizujący: IV Szkolnictwo wyższe i nauka Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach II. Imię (imiona): DANE KANDYDATA (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) Nazwisko: Płeć: Kobieta Mężczyzna Data urodzenia: - - (DD MM RRRR) PESEL: Wykształcenie ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe III. Adres zameldowania: Ulica: DANE KONTAKTOWE (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: - Powiat:

02-00-233/11 Priorytet: Podziałanie: Podmiot realizujący: IV Szkolnictwo wyższe i nauka 4.1.2. Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach II.

2 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Województwo: Obszar zameldowania: teren wiejski teren miejski Nr telefonu stacjonarnego: ( 0 Nr telefonu komórkowego: ( Adres Jestem studentem z kierunku 0 Biotechnologia Fizyka techniczna Wzornictwo Numer indeksu IV. STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY Osoba nieaktywna zawodowo: Nie Tak, w tym: Osoba ucząca się lub kształcąca Osoba zatrudniona: Nie Tak, w tym: Rolnik osoba prowadząca na własny rachunek gospodarstwo rolne, ubezpieczona w KRUS Osoba samozatrudniona (prowadząca działalność gospodarczą) Osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie (2-9 pracowników) Osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie (10 49 pracowników) Osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie ( pracowników) Osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie (ponad 250 pracowników) Osoba zatrudniona w administracji publicznej Osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej Kielce, dnia r... (czytelny podpis )

STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY Osoba nieaktywna zawodowo: Nie Tak, w tym: Osoba ucząca się lub kształcąca Osoba zatrudniona: Nie Tak, w tym: Rolnik osoba prowadząca na własny rachunek gospodarstwo

3 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Załącznik nr 1 Nazwisko nr indeksu Imiona Student(tka) (rok, kierunek) studiów stacjonarnych I stopnia. 1. Student/tka zaliczył/ła semestr.. w roku akademickim w terminie. 2. Średnia ocen za dotychczasowy tok studiów wynosi: (dla kierunku biotechnologia I V semestr, dla kierunku fizyka techniczna: I-V semestr; dla kierunku wzornictwo I-VI)..... Potwierdzenie Dziekanatu Kielce, data podpis studenta/tki

Średnia ocen za dotychczasowy tok studiów wynosi: (dla kierunku biotechnologia I V semestr, dla kierunku fizyka

4 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Załącznik nr 2 Kandydat na staż wypełnia kolumnę: Udział w poszczególnych formach zajęć wpisując Tak/Nie oraz liczbę uzyskanych punktów Lp. Działania, umiejętności, osiągnięcia 1 Kurs język angielski techniczny Udział w poszczególnych formach zajęć Tak/Nie 2 Kurs branżowy 3 Udział w krajowej* (* za każdą odbytą konferencję udział bierny - 5 lub udział czynny - 10 pkt.) 4 Udział w zagranicznej* (*za każdą odbytą konferencję 10 lub 20 pkt.) 5 Zagraniczny wyjazd studyjny (dla studentów biotechnologii i fizyki technicznej) 6 Krajowy warsztat wyjazdowy (jeśli Tak proszę wypisać, w jakich konferencjach wzięło się udział) (jeśli Tak proszę wypisać, w jakich konferencjach wzięło się udział) Liczba punktów do przyznania bierny 10 czynny 10 bierny 20 czynny 5 5 Liczba uzyskanych punktów SUMA

- 5 lub udział czynny - 10 pkt.) 4 Udział w zagranicznej* (*za każdą odbytą konferencję 10 lub 20 pkt.

5 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PŁATNYM STAŻU Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko). (PESEL) (tel.) ( ). deklaruję udział w płatnym stażu w ramach projektu POKL /11 grantprogres II program zwiększenia liczby absolwentów kierunków zamawianych realizowanym przez Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach Zobowiązuję się do: wypełniania ankiet ewaluacyjnych zgodnie z założeniami projektu, wzięcia udziału w badaniu ewaluacyjnym po zakończeniu projektu w przypadku wylosowania mojej osoby do takiego badania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/ Warszawa, moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu POKL /11 grantprogres II program zwiększenia liczby absolwentów kierunków zamawianych ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu POKL /11 grantprogres II program zwiększenia liczby absolwentów kierunków zamawianych ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. Kielce, data podpis studenta/tki

02-00-233/11 grantprogres II program zwiększenia liczby absolwentów kierunków zamawianych realizowanym przez Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach Zobowiązuję się do: wypełniania ankiet

6 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w przypadku otrzymania przeze mnie opłaty za staż, ufundowanej z środków projektu POKL /11 grantprogres II program zwiększenia liczby absolwentów kierunków zamawianych współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Poddziałanie 4.1.2), nie otrzymam za ten staż dodatkowego wynagrodzenia pochodzącego całkowicie lub częściowo ze środków publicznych, wspólnotowych lub krajowych, tzn. nie zajdzie niedozwolone podwójne finansowanie tego samego wydatku w ramach dwóch różnych projektów dofinansowanych w ramach PO KL lub innych programów operacyjnych finansowanych z funduszy strukturalnych lub Funduszu Spójności. Kielce, data podpis studenta/tki Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. 2. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Kielce, dnia r... (czytelny podpis )

nie zajdzie niedozwolone podwójne finansowanie tego samego wydatku w ramach dwóch różnych projektów dofinansowanych w ramach PO KL lub innych programów operacyjnych finansowanych z funduszy

Podobne dokumenty

Dane osobowe uczestnika projektu

Dane osobowe uczestnika projektu osobowe uczestnika projektu uczestnika kontaktowe dodatkowe Lp. Nazwa Słowniki 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta / Mężczyzna* 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie